UNIDAD DE SALUD COMUNITARIA

DIRECCIÓN NACIONAL DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Municipio: Departamento: Región: SIBASI: Fecha: Supervisor especifico:
Aspectos relacionados a la vivienda
Material de las paredes Material del piso Material del techo Servicio sanitario
Nº de la Tiene Tipo
Familia. Ladrillo/
Ladrillo/ Duralita o
blok, Bahareque Adobe Otros
cerámico
Cemento Tierra Otros
lámina
Teja Otros Inodoro Letrina
otros. Sí No Abonera
(lavar) hoyo seco
 UNIDAD DE SALUD COMUNITARIA
DIRECCIÓN NACIONAL DEL PRIMER NIVEL DE ATENCI
Promotor: Municipio: Departamento: Región: SIBASI:
Situación de la educación y la salud en general
Educación Situación de salud. MEF.(10-49 años)

No. Personas que

Sabe leer No. Personas con No. Personas con
No. Personas con Personas con padecen de
(Personas estudios de estudios de 1ro. a No. Personas con Utilizan algún método de Embarazadas
Nº de la estudios menos estudios técnicos alguna (s)
mayores de 6 séptimo a noveno 3er. año de Discapacidad planificación familiar. actualmente
Familia. de Séptimo grado o universitarios enfermedad (s)
años). grado Bachillerato
crónica (s)

Método
Método
SI NO M F M F M F M F M F M F SI Permane SI
Tempor
nt
al
 UNIDAD DE SALUD COMUNITARIA
DIRECCIÓN NACIONAL DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Promotor: Municipio: Departamento: Región: SIBASI: Fecha: Supervisor especifico:
POBLACIÓN.

< 1 año 1 a 2 años 2 a 3 años 3 a 4 años 4 a 5 años 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 De 60 a TOTAL

Nº de Nº de la Nombre del jefe de familia años años años años años años años años años años mas
Viv. Fam. 5 a 7 años 8 a 9 años
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 UNIDAD DE SALUD COMUNITARIA
DIRECCIÓN NACIONAL DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Municipio: Departamento: Región: SIBASI: Fecha: Supervisor especifico:

Características de la vivienda que influyen en la salud de quienes la habitan

Trata el agua para consumo Tenencia de
Cocina Fuente de abastecimiento de agua Dispone de Manejo de basura Presencia de vectores
Cocina con humano mascotas
dentro de la energía
Nº de la leña?
vivienda? eléctrica? La Recolecció Perros Gatos
Familia.
Cañ ería No le da depositan La n
Cloro/ No se
intradomici Cantarera Pozo Otra tratami Hierve Otro en entierra domiciliaria La queman Otros Zancudos Chinches Roedores Otros
Puriagua observan
SI NO SI NO liar ento. SI NO cualquier n / tren de Total Total
lugar aseo