Código: SGSST.FO.

02

Sistema de Gestión Seguridad y Salud en el

Trabajo Versión: 1.0

Encuesta Perfil sociodemográfico Fecha: Febrero de 2024

Esta encuesta hace parte del Sistema de Gestión de Seguridad en el Trabajo y es de carácter confidencial
Nombres y apellidos:

Tipo DI: CC: CE: TI: RC: PA: Numero DI:

Fecha de Nacimiento: Cargo: Nivel:

Gerencia: Área: Turno:

Fecha de ingreso: Dirección residencia:

Indique con una x en cada una de las preguntas que contiene opciones, en las preguntas 4, 6 y 7 por favor diligenciar todos los espacios

1. Genero: 2. Tipo de afiliación a seguridad social 3. Tipo de Cotizante:

Masculino Dependiente Dependiente

Femenino Independiente Independiente
Otro Aprendiz del Sena
Estudiante

4. Seguridad Social: (Diligencie todos los espacios) 5. Tipo de vinculación: 6. Lugar de ento: ie todos los espacios)
Nacimi (Diligenc
EPS Directo País
AFP Temporal Departamento
ARL Asociado Municipio
Contratista
Cooperativa
Independiente

7. Lugar de Residencia:(Diligencie todos los espacios) 8. Grupo o: 9. Escolaridad

Etnic
País Indígena Primaria
Departamento Rom o Gitanos Secundaria
Municipio Raizal del archipiélago Técnico
Palenquero San Basilio Tecnólogo
Afrocolombiano Profesional
Ninguna de las anteriores Especialista

10. Estado civil: 11. Cabeza familia: 12: Indicar No hijos

de
Soltero Si Cantidad de hijos
Casado No
Unión libre
Separado
Viudo

13. Personas a cargo: 14. No de personas en el hogar: 15. No de personas discapacitadas

Cantidad personas a cargo Si No personas

16. Ingresos F amiliares uales: 17: Los ingresos cubren gastos mínimos: 18: Tipo de Vivienda:
Mens
Menos de 1 SMMLV Si Casa
Entre 1 y 2 SMMLV No Apartamento
Entre 2 y 3 SMMLV Otro
Entre 3 y 4 SMMLV
Entre 4 y 5 SMMLV
Más de 5 SMMLV
 Codigo: SGSST.FO.02
Sistema de Gestión Seguridad y Salud en el
Trabajo Versión: 1.0

Encuesta Perfil sociodemográfico Fecha: Febrero de 2024

Esta encuesta hace parte del Sistema de Gestión de Seguridad en el Trabajo y es de carácter
confidencial
Nombres y apellidos:

Tipo DI: CC: CE: TI: RC: PA: Numero DI:

19. Características de la vivienda: 20: Zona de la vivienda: 21: Tipo de transporte usado:

Propia Rural Caminando

Arrendada Urbana Bicicleta
Familiar Suburbana Moto
Otra Particular
Trasnporte Público

22. Estrato: 23: Señale los serv. Públicos que tiene:

1 Energía eléctrica
2 Alcantarillado
3 Acueducto
4 Gas natural
5 Recolección basuras
6 Teléfono fijo

MARQUE CON UNA X SEGÚN APLIQUE SI/NO

HÁBITOS SI NO
Ha sentido alguna vez que debe ingerir menor cantidad de bebidas alcohólicas?

Le ha molestado que la gente lo critique por su forma de ingerir bebidas alcohólicas?

Alguna vez se ha sentido mal por su forma de ingerir bebidas alcohólicas?

Alguna vez ha sentido la necesidad de ingerir bebidas alcohólicas en la mañana?

Ptractica actividad física por lo menos 3 veces a la semana por 30 minutos mínimo?

Usted es fumador?

Usted es exfumador?

Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la regulación vigente para la protección del derecho fundamental que tienen todas las personas naturales
a autorizar la información personal que es almacenada en bases de datos o archivos, así como su posterior actualización y rectificación.

Consentimiento Informado

Si
No

Observaciones:

elaborado por: Asesor SG SST Carolina Saldaña