Revista Cubana de Medicina.

2009; 48(4):204-212

TEMAS ACTUALIZADOS

Mecanismos fisiopatlogicos en la muerte enceflica

Physiopathologic mechanisms in brain death

Calixto Macha doI; Jess P rez-Ne lla rII; Cla udio Sche rleIII Especialista de II Grado en Neurologa y Neurofisiologa Clnica. Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular. Instituto de Neurologa y Neurociruga. La Habana, Cuba. II Especialista de II Grado en Neurologa. Doctor en Ciencias. Hospital "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba. III Especialista de I Grado en Neurologa. Hospital "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
I

RESUMEN La muerte enceflica se basa en un diagnstico clnico, y se acepta como sinnimo de muerte del individuo. Se llega a este estado cuando una lesin catastrfica provoca un coma irreversible, con ausencia de reflejos de tronco enceflico y apnea. La muerte enceflica se define como la prdida irreversible de las funciones de todo el encfalo, incluyendo los hemisferios cerebrales y el tronco enceflico. Las causas que llevan a la prdida irreversible de las funciones del encfalo son las mismas descritas que provocan un coma, las cuales se han agrupado en: estructurales y multifocales-metablicas-difusas. Las causas estructurales se subdividen en compresivas y destructivas. Las lesiones compresivas causan conflictos de espacio en la cavidad intracraneana dando lugar a un aumento de la presin intracraneana y herniaciones. Las causas destructivas que llevan a la muerte enceflica afectan el diencfalo, tronco enceflico y hemisferios cerebrales. Las etiologas multifocales- metablicas-difusas constituyen un grupo muy variado de causas que provocan la prdida irreversible de las funciones del encfalo a travs de diversos mecanismos bioqumicos y fisiopatolgicos. No obstante, las etiologas descritas provocan la ausencia irreversible del flujo sanguneo cerebral, que es la causa final que da lugar a la destruccin de las estructuras intracraneales. Aunque la muerte enceflica se basa en un diagnstico clnico, el conocimiento de la fisiopatologa de este estado permite estudiar los posibles mecanismos que llevan a que un enfermo evolucione hacia una muerte enceflica, lo que da la certeza acerca de la irreversibilidad de este diagnstico. Palabras clave: Muerte, muerte enceflica, fisiopatologa, coma, presin intracraneana.

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ABSTRAC T Brain death is a clinical diagnosis and it is accepted like a synony m of human death. The patient arrives to this stage when a catastrophic lesion leads to an irreversible coma, absent brainstem reflexes, and apnea. Brain death is defined as the irreversible loss of brain functions including the cerebral hemispheres and the brainstem. The different causes of irreversible loss of brain functions are the same described causing coma, which are grouped in: structural and diffuse- metabolic multifocal. The structural causes are subdiv ided in compressive and destructives. The compressive ones cause space problems in the intracranial structures leading to an increase of intracranial pressure and herniations. The destructive lesions leading to brain death affect the diencephalon, the brainstem and the cerebral hemispheres. The diffuse- metabolic multifocal etiologies comprise a group of causes provoking the irreversible loss of brain functions through diverse biochemical and physiopathologic mechanisms. However, these etiologies cause an irreversible stoppage of cerebral blood flow, leading to a destruction of intracranial structures. Although brain death is based on a clinical diagnosis, know ing its pathopysiologic mechanisms permits to study the potential mechanisms leading this state, and to assure irreversibility with this diagnosis. Key words: Death, brain death, physiopathology, coma, intracranial pressure.

INTRODUCCIN
La muerte enceflica (ME) se basa en un diagnstico clnico, y se acepta como sinnimo de muerte del individuo.1-5 Se llega a este estado cuando una lesin catastrfica provoca un coma irreversible, con ausencia de reflejos de tronco enceflico y apnea. El mantenimiento de la hemodinamia y la oxigenacin mediante vasopresores, vasopresina y la ventilacin mecnica, permiten que se mantenga la viabilidad de rganos y tejidos, mientras el encfalo sufre un proceso de necrosis total.4-15 Ingvar seal que en la ME exista un infarto enceflico total.16 La ME se define como la prdida irreversible de las funciones de todo el encfalo, incluyendo los hemisferios cerebrales y el tronco enceflico. A pesar de un apoyo vital vigoroso en un paciente en ME, la prdida de la funcin cerebral provoca una falla circulatoria sistmica, con el consiguiente para cardiaco en horas, das o, raramente, despus de varias semanas.17 ,18 No obstante, se han descrito casos que se han mantenido en ME por largos perodos de tiempo.19 ,20

ETIOLOGAS QUE LLEVAN A LA MUERTE ENCEFLICA

Las causas que llevan a la prdida irreversible de las funciones del encfalo son las mismas descritas que provocan un coma. Plum y Posner han descrito 2 grandes grupos: estructurales y multifocales-metablicas-difusas.21,22

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Las causas estructurales se subdiv iden en compresivas y destructivas. Las lesiones compresivas causan conflictos de espacio en la cavidad intracraneana dando lugar a aumento de la presin intracraneana (PIC) y herniaciones, tales como tumores, hematomas y abscesos (figs. 1 y 2).

Las causas destructivas que llevan a la ME afectan el diencfalo, el tronco enceflico y los hemisferios cerebrales, tales como tumores, hemorragias, infartos, traumas e infecciones. Tanto las causas compresivas como destructivas pueden

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provocar compresin adicional de las estructuras nerv iosas, dando lugar a la produccin de edema cerebral. Las etiologas multifocales- metablicas-difusas constituyen un grupo muy variado de causas que provocan la prdida irreversible de las funciones del encfalo a travs de diversos mecanismos bioqumicos y fisiopatolgicos. No obstante, dentro de estos 2 grandes grupos de etiologas se pueden enunciar las principales causas que llevan al estado de ME (tabla).21 ,23

AUSENCIA IRREVERSIBLE DEL FLUJO SANGUNEO CEREBRAL

La causa final que provoca la destruccin de las estructuras intracraneales es la ausencia irreversible del flujo sanguneo cerebral (FSC). Esto ha conllevado a que un grupo de pruebas confirmatorias para el diagnstico de la ME son aquellas que determinan la ausencia irreversible del FSC.24-26 Bernat ha enfatizado que la manera ms segura de probar la ausencia irreversible de funciones integradas en el encfalo es demostrar la ausencia total de FSC.27 Como promedio el FSC debe mantenerse alrededor de 50 mL de sangre por 100 g de tejido del cerebro por min (50 mL/100g/min). Con la progresiva reduccin del FSC ocurre un aumento de la extraccin de oxgeno de la sangre, hasta que con una disminucin de un 50 % se comienza un metabolismo anaerbico, con la consiguiente produccin de lactato y la aparicin de signos clnicos en el paciente. Por debajo de 10 mL/100 gm/min se producen daos isqumicos irreversibles en el tejido nervioso, con fallas permanentes de la funcin de la membrana plasmtica y la consiguiente muerte celular.24

Causas que determinan la ausenc ia de circulacin intrac raneal Fisiopatolgicamente dos mecanismos pueden causar el cese de la circulacin cerebral.24 En primer lugar, un aumento de la PIC ms all del valor de la presin arterial media (PAM), de modo que la presin de perfusin cerebral (PPC) neta es cero, lo que provoca dao citotxico permanente del tejido nervioso (fig. 3).25

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El segundo mecanismo es una prdida progresiva del FSC que acompaa la muerte del tejido nervioso, sin elevacin de la PIC. Para que ocurra dicho mecanismo tiene que existir una patologa intrnseca que afecte todo el encfalo a nivel tisular, provocando la muerte celular, con la produccin subsecuente de edema, de tal modo que la presin tisular sobrepasa la presin de perfusin de los capilares, lo que da lugar a una estasis de sangre, mayor edema y mayor estasis. En este mecanismo como hay estasis sanguneo intracraneal, las pruebas confirmatorias para determinar la ausencia de FSC pueden dar falsos negativos. 24

PARADA RESPIRATORIA
El control de la ventilacin pulmonar es automtico, y se ejerce a travs de la formacin reticular en las vas descendentes bulbares que inervan las motoneuronas alfa de los segmentos espinales C2-C4; aunque tambin existe la posibilidad de hacer movimientos respiratorios voluntarios por la va crticoespinal.28 ,29 Es bien conocido que el encfalo se destruye si no existe un adecuado aporte de oxgeno a travs de la respiracin. El encfalo debe recibir el aporte apropiado, constante, de oxgeno y glucosa para satisfacer los requerimientos energticos necesarios para el mantenimiento de la funcin cerebral. Bajo condiciones normales, casi 90 % de la energa necesaria para la transmisin de impulsos nerviosos y el mantenimiento de los gradientes inicos, a travs de la membrana neuronal, se obtienen de la oxidacin de glucosa.24 Por tanto, una deprivacin de oxgeno de unos segundos provoca cambios y trastornos funcionales del encfalo, y en minutos la muerte neuronal. Cuando el enfermo evoluciona del coma a la ME se produce una parada respiratoria que conlleva a la necesidad de un soporte ventilatorio. De esto se desprende que la prueba de apnea es crucial para el diagnstico de la ME.30-35

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La causa ms frecuente que lleva al paro respiratorio en el coma es el aumento de la PIC con los consiguientes procesos de herniacin que comprimen el tronco enceflico. Aunque, las lesiones destructivas que afecten el tronco enceflico, as como otras causas multifocales-metablicas-difusas, pueden provocar una parada respiratoria.21 , 23

ANATOMA PATOLGICA EN LA MUERTE ENCEFLICA

Las primeras descripciones sealaban caractersticas anatomopatolgicas particulares que llevaron a enunciar un trmino: encfalo del respirador. Los hallazgos necrpsicos describan un encfalo edematoso, de coloracin gris oscura, con zonas licuadas. Los estudios histolgicos demostraban necrosis cerebral de variada intensidad y extensin, desde necrosis laminar en la neocorteza hasta total destruccin del encfalo, que se relacionaba con el tiempo de permanencia en el ventilador.31 ,36 Sin embargo, Wijdicks ha enfatizado que en la era de los trasplantes de rganos, el tiempo para la realizacin de la autopsia se ha acortado considerablemente, por lo que la fijacin y la preservacin de los encfalos ha cambiado los hallazgos anatomopatolgicos, comparados con la poca del "encfalo del respirador".37 En series recientes se han descrito cambios isqumicos neuronales importantes, aunque tambin se encontraron cambios ligeros en una tercera parte de los hemisferios cerebrales y en la mitad de los troncos enceflicos. Por tanto, no existen actualmente rasgos anatomopatolgicos caractersticos que identifiquen la ME.15 ,37

CONSIDERACIONES FINALES
Aunque la ME se basa en un diagnstico clnico, el conocimiento de la fisiopatologa de este estado permite monitorizar a los pacientes comatosos y quizs evitar que lesiones catastrficas provoquen un coma irreversible, con ausencia de reflejos de tronco enceflico y apnea. Por otro lado, al estudiar los posibles mecanismos que llevan a que un enfermo evolucione hacia una ME, da la certeza acerca de la irreversibilidad de este diagnstico.

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Recibido: 3 de julio de 2009. Aprobado: 20 de julio de 2009.

Dr.C. Calixto Machado. Instituto de Neurologa y Neurociruga. 29 y D, Vedado, Ciudad de La Habana. CP 10400, Cuba. Correo electrnico: braind@infomed.sld.cu

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