Fecha: 26/11/2021

FORMATO DE INSPECCION PREOPERACIONAL PARA EXTENSIONES ELECTRICAS Version: 01

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IDENTIFICACION: LONGITUD (Mts): FECHA: Inspector:

PROXIMA FECHA DE INSPECCIÓN:

TIPO: Carrete ( ) Extensión ( ) Con diferencial ( ) Sin deferencial ( )

ESTADO GENERAL
LUN MAR. MIÉ. JUE. VIE. SÁB. DOM.
Condición Comentarios
B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA

Estado fisico del cableado

Estado fisico del diferencial/ Toma corriente

Estado fisico del enchufe/ Clavija

Estado del polo a tierra

Continuidad del cableado

Estado de la caja F/S

Estado del protectos del toma corriente

Visto bueno profesional HSE

PRUEBAS GENERALES
LUN MAR. MIÉ. JUE. VIE. SÁB. DOM.
Condición Comentarios
B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA

Prueba del diferencial /Reset

Prueba de la extensión con carga

Medicion de voltaje

Visto bueno profesional HSE

Elementos de proteccion personal debe usar:

Casco ( ) P. Auditiva ( ) Botas de Seg ( ) Guantes ( ) Gafas ( ) Otros__________________

Comentarios o Observaciones:

PLAN DE ACCION RESPONSABLE StATUS FECHA

Firma del inspector: _________________________________