FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN DE CLIENTES

PERSONA FÍSICA

Fecha 31 01 22

DIEGO AUGUSTO YALUK LURAGHI

762090 CI
ASUNCIÓN 29/05/1971 PARAGUAYA
SOLTERO
diego@parasursa.com.py
293012 0971-201677
Avda. Ñu Guazu Nro.207 Mbocajaty
Asunción Central
Licenciado en Administración de Empresas
PARASUR S.A. 80015541-6
Venta de equipos y servicios tecnologicos
Avda. Ñu Guazu Nro. 207 Mbocajaty
293012

Lic. Diego Yaluk

762090 762090-0

El/la que suscribe, en cumplimiento de la Ley N° 1015/97, modificaciones y reglamentaciones emitidas en

consecuencia, declara bajo fe de juramento:

Es Usted una Persona Expuesta Políticamente (PEP) o está vinculado a una, hasta el 2°grado de
consanguinidad/afinidad? Si No x

Nombre del PEP:

Institución:
Cargo: Periodo:
Vínculo con el PEP:
En caso de ser PEP, favor completar los datos siguientes:

Apellidos, Nombres del Cónyuge: C.I. N°

Apellidos, Nombres del Padre: C.I. N°
Apellidos, Nombres de la Madre: C.I. N°
Apellidos, Nombres de los Hijos: 1- C.I. N°
2- C.I. N°
3- C.I. N°

Apellidos, Nombres y C.I. del PEP: Empresa: % de participación:

Apellidos, Nombres y C.I. del PEP: Empresa: % de participación:
Apellidos, Nombres y C.I. del PEP: Empresa: % de participación:

En carácter de Solicitante de la Póliza o Representante del Solicitante, declaro que los fondos a ser utilizados para el pago de Prima, provendrán de una fuente lícita
y no tienen relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos, producto de las actividades a las que se refiere la Ley Nº1015/97 “Que Previene
y reprime los actos ilícitos destinados a la legitimación de dinero o bienes”.

Por la presente declaro bajo Fe de Juramento y para lo que hubiere lugar en derecho, que la rúbrica estampada en este documento corresponde a la firma con la que
acostumbro suscribir mis actos públicos y privados, de conformidad con lo establecido en el Art.43 del Código Civil Paraguayo, “Toda persona tiene derecho a suscribir
con su nombre sus actos públicos y privados, en la forma que acostumbre a usarlo. También tiene derecho a adoptar la forma que prefiera”.