Anexo N°3: Instrumento de recoleccion de datos

Ficha 01 : Ficha de evaluacion de Obras de captacion

EVALUACI$N Y MEJORAMIENTO DEL SISTEMA OE ABASTEClMtENTO DE AGUA POTABLE EN kL

CASERIO DE CARMEN TACALPO DEL DISTRITO DE AYABACA, PROVTNCIA DE AYABACA.
REGION PIURA, PARA EU INCIDENCIA EN LA COUD1CI$N SANITARIA DE LA POBLACION — 2022

FICHA DE EVALUACION DE OBRAS DE CAPTACION

Filtro al tanque o Estrato acuirero Caja de filtro

punto de coleccion
Description: Description: Descripcion: Descrip cion:

b) HDPE
c) Fierro galvanizado

Cuenta con Câmara de Cuenta con caja de valvula Cuenta con dado de Cuenta con e1 sello de Cuenta con taps con
recolecciñn protecci6n protecciñn candado
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Descripcion: Description: Descripcion: Descripcion: Descripcion:

Estado de la evaluaciñn:

Bueno

Regular

Malo
Fuente: Elaboracion propia — 2022
Ficha 02: Ficha de evaluacion de llnea de

EVALUAC1 N Y MEJCrRAMIENTO ORL SISTEMA DE ABASTECIJVIIENTO DE AGUA POTABLE EN

EL CAS0 DE CABMEN TACALPO DEL DISTRfTO D‘£ AYABAC'A, PROVINCIA BE AYABACA,
RSOIAN PIURA, PARA SU INCIDRNCIA RN LA COHO1C1$N SANITARIA D£ LA POBLACIQN —
2022

FICHA DE EVALUACI N DE LINEA DE COAWUCCI N

Tipo de tuberia empleada en Clase de tuberia ernpleada Longitud de linea de Antigiiedad Didmetro
la linea de conducciñn en la linea de conducciñn conducciñn
Descripcion. Descripcion: Descripcion: Descripcion:
a Pvc

b) HDPE
c) Fierro galvanizado

Cuenta con Camara de recolecciñn Cuenta con v:ilvula de Cuenta con valvula de Cuenta con valvula de
Cuenta con caja de vdlvula aire purge control
SI NO SI NO SI NO SI NO
Descripcion: Descripcion: Decoiipcton: Descripcion:

Estado de la evaluacion:

Bueno

Regular

Malo
Fuente: Elaboracion propia — 2022

‘ - ' ›‘‹ , J' ', -r , ‘

Ficha N° 3: Flcha de evaluacion de Red de

EVARUACION Y lvtE)ORAJ iJENTO DEL SISTEMA D.I› ABASTECIMIENTO DB AGUA BLE EN EL

POTA CAS5R1O DE CARfvlEN IACALPO DCL DJSTRITO DE AYABACA, PROVINCIA DE A, REGION
AYABAC — 2022
PiURA, PARA SU INCIDEJfA EN LA CONDLCIAN SANtTARlA DE LA
PRBLACISN

mCHA DE EVALUACION DE RED DE DISTRIBUCI N

Almacenamiento y S uminlStr0 Comunidad de V:i1vuIas de purga

tratamiento
Descripcion: Descripcion Descripcion:
a) M etalicas

c) Cemento
Medidor de volumen Tanqiies de almacenamiento Estaciñn de bombeo

Descripcion: Desci ipciñn- Descripciñn:

Estado de la evaluacion:

Bueno
Regular

Malo

Fuente: El aboracion propia — 2022

Ficha N°4: Ficha de evaluacion de conexiones

SVALU ATION Y MEJORnIvtIENTO DEL SISTEntS DE ABASYECIMIENTO OE ACiUA POTABLE EN

LL CASERIO DE CARMRA TACALPO DCL DJSTRITD DE AYABAOA, PB.OVJNC1A DE AYABACA,
REOION PIUEA, I QA SU fNCIDENElA EN LA €OND1CION SANITARIA DE LA POBLACI IN 2022

FICTIA DE EVALUACION DE CONEXIONES DOMICILIARIAS

Tuberia de agna Colector pu6lico Uniñn domiciliaria Tubo matriz de Caja de registro de
desagiie publico salida de desa@iie
Descripcion: Descripcion: Descripcion: Descripciñ n:
a) PVC

b) HDPE
c) Fierro galvanizado

Cuenta con el caudal Cuenta con tapa de Cuenta con vâlvula de Cuenta con cama de Cuenta con medidor
especificado coleetor retencion inspeccidn de agna
domicilia ria
SI NO SI TO SI TO SJ NO
Descripcion: Descripcion: Descripcion: Descripciñ n:

Estado de la evaluacion:

Bueno

Regular

Malo

Fuente: Elaboracion propia - 2022

Ficha N°5: Ficha de plan de mejoramiento de la obra de

EVALUACION Y MEJORAMIENTA DEL SJSTRMA DE ABASTECIMIENTO DE AOUA

PCiYABLE EN EN CASINO DE CARMEN TACALPO DCL OISTRITO DE AYABACA,
PROVINCIA DE AYABACA, REOIBN PIU PARA 8U iNclD£NClA EN LA
OONOICIQN SANITARIA DE LA POBLAU1 N — 2022

FICHA DE PLAN DE MEJORAMIENTO DE OBRAS DE CAPTACION

Malta tipo mosquitero Filtro al tanque o Estrato acuifero Caja de filtro

punto de coleccién
Observacion: Observacion: Observacion: Observation:
a) Bueno

b) Regular Mejora: Mejora: Mejora: Mejora:

c) Malo
Cfir•ara de recoleccifin caja de vfilvula dado de protecciñn sello de protecciñn Manantial
Observacion: Observacion: Observacion: Observacion: Observacion:

Mejora. Mejora. MejOra: Mejora: Mejora:

Comentario:

Fuente: Elaboracion propia — 2022

Ficha N°6: Ficha de plan de mejoramiento de la ltnea de

EVALUACION Y MEJORAMIENTO DOE SSTEMA DE ABASTBCit tIEMO DE AGUA

PHTABLE EN EL CATERIO DE CARMEN TACALPO OEL OISTRITO DB AYABAcA,
PROVINCIA DE AYABACA, REGION PIURA, PARA SU IN'C1DE HA EN LA
CONDUCIVE SANITARIA DE LA POBLACJ#N — 3fi22

FICHA DE PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA LINEA DE COND U CCION

Estado actual (datos Tipo de tuberia empleada Clase ae tnberia empleada Longitud de linea de Didmetro
recolectad en la linea de conducciñn en la lines de eonducci6n condueciñn
Observaciñn: Observacion: Observacion: Observacion:
a) Bueno

b) Regular Mejora: Mejora: Mejora: Mejora:

c) Malo

Camara de recolecciñn vñlvula de aire vñlvuia de purga Antigiiedaa

Cuenta con caja de vfilvula
Observacion: Observacion: Observacion: Observaciñn: Observacion:

Mejora: Mejora: Mejora: Mejora:

Comentario:

Fuente: Elaboracion propia — 2022

Ficha N°7: Ficha de plan de mejoramiento de la red de

EVALUACjQN Y MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE ABASTECIMTENTO DC- AGUA POTABLE EN

EL CASERfO DE CARMEN TACALPO DSL D1STR1’FO DE AYABACA, PROVINCIA DE AYA8ACA,
RSGtQN PIURA, PARA SU INCIDENCIA RN LA CLDUlE'N SAN.lTAiUA DE LA PO8LAC10N 30?2

FICHA DE PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA RED DE DI8TRIBUCION

Estado actual (datos Comutiidad de servicio Valvulas de purga Tuberias

recolectados)
Observacion: Observacion: Observacion: Observacion:
a) Bueno

b) Regular Mejora: Mejora: tvtejora:

c) Malo

Medidor de volumes Tanques de almacenamiento Estacion de bombeo Almacenamiento y tratamientc

Observacion: Observacion: Observacion: Observacion:

Mejora: Mejora: Mejora: Mejora:

Comentario:

Fuente: Elaboracifin propia— 2022

Ficha N°8: Ficha de plan de mejoramiento de conexiones

EVA1-UACION Y MEJORAMIENTO TEL SISTEMA D'E ABASTEN1MI£NTO DE AGUA POTABtE EN

EL CASEO DE CWMEN TACALPO DEL DISTRITO DE AYABACA, PROVINCIA OE AYABACA,
REGfON PIURA, PARA SU INCIDENCIA EN LA CONDiC!IN sANlT.ARIA DE LA POBLACI‘ON —
2022

FICHA DE PLAN DE MEJORAMIENTO DE CONEXIONES DOMICILIARIAS

Estado actual (datos Tuberia de agna Colector publico Tubo matriz de Caja de registro de
recoleetados) desagiie pub Eco salida de desagiie
Observacion: Observacion: Observacion: Observaciñ n:
a) Bueno

b) Regular Mejora: Mejora: Mejora: Mejora:

c) Malo

Caudal especificado Tnpa de colector vâlvula de retention Caina de inspecciñn M cdidor de agua
domieiliaria
Observacion: Observacion: Observacion: Observacion. Observacion:

Mejora: Mejora: Mejora: Mejora: Mooa:

Comentario:

Fuente: Elaboracion propia — 2022