POSEE CARNET

FECHA DE LA PATRIA
N° DE REGISTRO APELLIDO NOMBRE EDAD N° DE CEDULA ESTADO MUNICIPIO N° DE TELEFONO

SI NO

1 8/2/2022 HERRERA DIAMONT NOERMIS ELENA 20 31376871 SI APURE SAN FERNANDO 4261543034
2 SI APURE SAN FERNANDO
3 SI APURE SAN FERNANDO
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
### 14
15
16
17
### 18
19
20
21
22
23
24
 ANTECEDENTE
OBSTETRICO ESTAS EN TIENE RECIBES
CONTROL ENFERNEDAD ANTECEDENES MICRONUT
N° DE TELEFONO DE FUR FECHA DE ULTIMA TIEMPO DE EMBARAZO AL MOMENTO FPP PRENATAL ¿DONDE? PUBLICO O ASOCIADA IMPORTANTES RIENTES
FAMILIAR REGLA DEL REGISTRO FECHA PROBABLE DE PRIVADO CUAL? EN OTROS
PARTO EMBARAZOS

N° P N°C N° A SI/NO SI/NO SI/NO

22 SEMANAS + 5 DIAS SI PUBLICO NO NO

SI PUBLICO NO NO
SI PUBLICO NO NO
 ESTAS INSCRITA
CONOCE EL EN EL PROGRAMA PERTENECES A UN
ASIC DE SU
TERRITORIO PARTO ETNIA/GRUPO SOCIAL/OTROS
HUMANIZADO

SI/NO SI/NO SI CUAL

NO NO
SI NO
NO NO