Subdirección auditada:  

Activo/Gerencia auditado:  

Depto. auditado:   Fecha:   Hora:  

Tipo de instalación:   Nombre de la instalación:

               
Compañía:                   Área de la instalación:  

Formato de Auditorías Efectivas

FOLIO:

Línea de
Tipo de Auditoría: Gerencial Referencia Cruzada CLMSH Externa
mando

Registro de actos inseguros Evaluación del desempeño en seguridad

Número de personas observadas

Totales
PEMEX:
Compañía:
Resultado
Número de personas contactadas

PEMEX: Totales

IAI ∑
¿ ¿¿¿
Compañía:

Índice de Actos Inseguros Resultado

(IAI)

Índice de Actos Seguros

(IAS)
IAS=100−IAI
Criterios del desempeño en SSPA
Seguro, si IAS es mayor a 98%
Preventivo, si IAS es mayor a 95% y hasta 98%
Inaceptable, si IAS es menor o igual a 95%
Observaciones

Factor de severidad
0.33: Actos inseguros bajo potencial a lesión
1: Actos inseguros medio potencial a lesión
3: Actos inseguros alto potencial a lesión
  
1.-  

2.-
 
3.-  
 
4.-  
 
5.-  
 
1.-  

2.-
 
3.-  
 
4.-  
 
5.-  

Personal Infractor de Pemex por cometer AI con FS 3

Nombre:
Ficha:

Personal Infractor de compañía por cometer AI con FS 3

Nombre:
RFC:
Empresa:

Fecha de
No. AI Recomendaciones Responsable Acción Correctiva inmediata
compromiso

         

         

           

         

         

Actos Inseguros corregidos Núm.

Formato de Auditorías Efectivas
Acciones y Reacciones de las Personas  
Equipo de Protección Personal   Actos Inseguros
Posiciones de las Personas  
Herramienta y Equipo  
Procedimientos, Orden y Limpieza