SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y R- 067

MEDIO AMBIENTE
ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
OBRA:

EMPRESA:
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en el lugar de trabajo hasta que
la tarea se haya completado.
FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO

NOMBRE SOLICITANTE AREA

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales
identificados en la planificación del trabajo?
¿El sistema de ventilación y extracción es de tipo industrial y se encuentra operativo?

¿La iluminación es adecuada para la labor a realizar?

¿La atmósfera del espacio confinado se encuentra libre de gases tóxicos?

¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?

¿Cuénta con el EPP específico (arnés, líneas de vida y otros)

¿Las condiciones de accesibilidad al espacio confinado reune la seguridad necesaria?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras
actividades en el espacio confinado?
EQUIPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA
BUENO (B) /
N° EQUIPO OBSERVACION
MALO (M)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
 FIRMA SOLICITANTE FIRMA ING JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSOMA

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MEDIO AMBIENTE
ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.

PERSONAL INVOLUCRADO

N° NOMBRE COMPLETO DNI FIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17

18

19

20

Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá

ser devuelto al Departamento de Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio Ambiente (Firmado)
Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá
ser devuelto al Departamento de Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio Ambiente (Firmado)