Perspectiva

Enfoque por etapas para la clasificación de

rehabilitación: trastornos del hombro
(ESTRELLA – Hombro)
Philip W. McClure, Lori A. Michener

PW McClure, PT, PhD, FAPTA,

Departamento de Terapia Física,
Los trastornos del hombro son un problema musculoesquelético común que causa dolor y pérdida funcional.
Universidad de Arcadia, 450 S Easton Rd,
Tradicionalmente, las categorías de diagnóstico se basan en un modelo médico patoanatómico destinado a identificar
Glenside, PA 19038 (EE. UU.). Dirija toda
los tejidos patológicos. Sin embargo, es posible que el modelo patoanatómico no proporcione categorías de la correspondencia al Dr.
diagnóstico que orienten eficazmente la toma de decisiones de tratamiento en rehabilitación. Se propone un sistema de McClure a: mcclure @

clasificación ampliado que incluye el diagnóstico patoanatómico y una clasificación de rehabilitación basada en la arcadia.edu.

irritabilidad de los tejidos y las deficiencias identificadas. Para la clasificación de la rehabilitación, se proponen y LA Michener, PT, PhD, ATC, SCS,
definen 3 niveles de irritabilidad, con las estrategias correspondientes que orientan la intensidad del tratamiento en División de Biokinesiología y Terapia
función de la teoría del estrés físico. Las deficiencias comunes se identifican y se utilizan para guiar tácticas de Física, Universidad del Sur de California,
Los Ángeles, California.
intervención específicas con distintos niveles de intensidad. El sistema propuesto es conceptual y debe probarse su
confiabilidad y validez. Este sistema de clasificación puede ser útil clínicamente para guiar la intervención de
rehabilitación y proporciona un método potencial para identificar subgrupos relevantes en estudios de investigación [McClure PW, Michener LA. Enfoque por
etapas para la clasificación de la
futuros. Aunque el sistema fue desarrollado y aplicado a los trastornos del hombro, puede ser aplicable a la
rehabilitación: trastornos del hombro
clasificación y rehabilitación de trastornos musculoesqueléticos en otras regiones del cuerpo.
(ESTRELLA – Hombro). Phys El r.
2015; 95: 791–800.]

© 2015 Asociación Estadounidense de Terapia

Física

Publicado antes de impresión: 11 de

diciembre de 2014
Aceptado: 25 de noviembre de 2014
Recibido: 14 de abril de 2014

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Mayo de 2015 Volumen 95 Número 5 Fisioterapia F 791

escargado de https://academic.oup.com/ptj/article-abstract/95/5/791/2686487 por invitado
 Enfoque por etapas para la rehabilitación de los trastornos del hombro
S
mon problema musculoesquelético 1
causando dolor
Los trastornos del yhombro
funcional
son un
pérdida. Tradicionalmente, las categorías de
diagnóstico se basan en un modelo médico
patoanatómico destinado a identificar los tejidos
patológicos. Se ha publicado mucho trabajo sobre
la precisión diagnóstica de la historia y las pruebas
del examen físico. 2 utilizado para diagnosticar a
pacientes con trastornos del hombro. Sin embargo,
es posible que el modelo patoanatómico no
proporcione categorías de diagnóstico que orienten
eficazmente la toma de decisiones de tratamiento
en la rehabilitación. 3,4 Evidencia reciente sugiere
muestra una mala relación entre la etiqueta de
diagnóstico y las intervenciones de
rehabilitación elegidas entre los fisioterapeutas
ortopédicos. 5 Creemos que una clasificación
alternativa podría ser más relevante y útil para
orientar específicamente la rehabilitación. El
propósito de este artículo es proponer un nuevo
sistema de clasificación que amplíe la
clasificación diagnóstica patoanatómica
tradicional para guiar la rehabilitación. Esta
clasificación ampliada está diseñada para
adaptarse a la rehabilitación
intervenciones
subgrupos y etapas de pacientes para facilitar una
atención más eficaz.
En el modelo médico tradicional, los trastornos
musculoesqueléticos del hombro
se clasifican con base en un diagnóstico
patoanatómico para guiar las decisiones de
tratamiento y pronóstico. Ejemplos de estos
diagnósticos son desgarro o tendinopatía del
manguito rotador, capsulitis adhesiva,
inestabilidad anterior glenohumeral y labrum
superior anteriorposterior.
(BOFETADA) lesiones.
El diagnóstico patoanatómico infiere que los
pacientes con la misma patología tisular forman un
grupo homogéneo. También está implícito en este
modelo que los pacientes con la misma patología
deben ser tratados de la misma manera y tener
pronósticos similares y que el diagnóstico
permanece estático durante un episodio de
atención. Sin embargo, los médicos que guían a los
pacientes durante la rehabilitación son muy
conscientes de que los signos y
792 F Volumen de fisioterapia 95 Número 5
escargado de https://academic.oup.com/ptj/article-abstract/95/5/791/2686487 por invitado
los síntomas a menudo cambian a lo largo de un
episodio de atención, que requiere un paciente B moderado, con deficiencias específicas
i fi cación de la intervención y puede cambiar
el pronóstico. El modelo patoanatómico
también implica que la patología explica los
síntomas y la discapacidad del paciente
(limitaciones de actividad y restricciones de
participación) y que la corrección de la
patología mejorará los síntomas y la
discapacidad. Aunque el sistema de
diagnóstico patoanatómico puede ser muy
apropiado para la toma de decisiones
quirúrgicas, puede ser inadecuado para guiar
la rehabilitación. 3 Pathoanat-
Las categorías de diagnóstico ómico pueden
abarcar pacientes con patología tisular similar,
pero dentro de cada categoría patoanatómica,
es probable que exista un grupo heterogéneo
de pacientes que tienen grados diferentes o
variables de deterioro (pérdida de la estructura
y función del cuerpo) y dolor que justifican
diferentes estrategias de rehabilitación.
Para ilustrar, considere 2 pacientes
diagnosticados con precisión patoanatomi-
Generalmente con “tendinopatía del manguito
a rotador” basada en pruebas de pinzamiento,
arco doloroso y dolor con prueba resistiva
isométrica pero que presentan dolores y
deficiencias muy diferentes. El paciente A, con
altos niveles de dolor agudo después de un
período reciente de uso excesivo,
probablemente se trataría con modificación de
la actividad, hielo, medicación antiinflamatoria
y ejercicios de amplitud de movimiento (ROM)
indoloros, con consideración de una inyección
subacromial. El paciente B, con dolor crónico
de bajo nivel provocado principalmente por
una actividad aérea prolongada o extenuante,
los muestra alteraciones primarias de la tensión
del hombro posterior y debilidad de los
músculos escapulares. Este paciente
probablemente sería tratado de manera muy
diferente, con énfasis en el estiramiento del
hombro posterior frecuente y prolongado y el
fortalecimiento de los músculos escapulares
con resistencia a la fatiga. Adicionalmente,
rehabilitación para parecerse a los de
ser identi fi cados y tratados con precisión. En
ambos casos, el diagnóstico patoanatómico de
tendinopatía del manguito rotador podría apoyarse
y permanecer acertado durante el episodio de
atención; sin embargo, el dolor, los síntomas y las
deficiencias específicas imponen estrategias e
intervenciones de rehabilitación muy diferentes.
La clasificación patoanatómica puede permitir
parcialmente la toma de decisiones de
rehabilitación mediante la aplicación de principios
de curación de tejidos que guían las decisiones
de tratamiento y el pronóstico de los trastornos
del hombro. Por ejemplo, el diagnóstico
patoanatómico de capsulitis adhesiva indica un
tratamiento para restaurar el ROM del hombro y
que la recuperación generalmente se prolonga
durante meses. 6 Sin embargo, no indica qué
movimientos del hombro están alterados, ni
indica la intensidad apropiada del tratamiento.
Del mismo modo, saber que un paciente ha
sufrido una lesión de Bankart del rodete anterior
sugeriría un período inicial de limitación del ROM
de rotación externa, pero no informaría
completamente las intervenciones de
rehabilitación dirigidas a posibles deterioros
concomitantes como debilidad o control
escapular deficiente. Relaciones inconsistentes
entre patología tisular y alteraciones 3,7–10
limitar el uso exclusivo de la patología para la toma de
decisiones clínicas en rehabilitación. El diagnóstico
patoanatómico por sí solo no puede dirigir
completamente la intensidad y las tácticas de
intervención específicas utilizadas en el tratamiento
de pacientes con trastornos musculoesqueléticos del
hombro. 3,4,11 Proponemos un sistema de clasificación
que incluye el diagnóstico patoanatómico, pero se
amplía para considerar la irritabilidad de los tejidos y
las deficiencias individuales. Creemos que los
conceptos de irritabilidad tisular y la identificación de
deficiencias específicas, integrados con el
conocimiento disponible de la patoanatomía del
paciente, pueden utilizarse para guiar la rehabilitación
de manera más eficaz. Además, este sistema de
clasificación ampliado
Mayo de 2015
 Enfoque por etapas para la rehabilitación de los trastornos del hombro

Queja de "síntoma del hombro"

Nivel 1: Detección
Historia, examen físico básico, banderas rojas o amarillas

Apropiado para
Apropiado para
Terapia física No apropiado para
Terapia física y remisión Terapia física

Nivel 2: Diagnóstico patoanatómico

Examen físico específico

Origen de los síntomas del hombro Origen de los síntomas fuera del hombro

Dolor subacromial Glenohumeral

Capsulitis adhesiva Otro
Síndrome Inestabilidad

Nivel 3: Clasificación de rehabilitación

(1) Irritabilidad del tejido (guía la intensidad del estrés físico) (2) Deficiencias
(guía las tácticas de intervención específicas)

Alta irritabilidad y Irritabilidad moderada y Irritabilidad baja y

Deficiencias identificadas Deficiencias identificadas Deficiencias identificadas

Figura.
Sistema general de clasificación que incorpora clasificación de detección, diagnóstico patoanatómico y rehabilitación. Los diagnósticos patoanatómicos específicos que se muestran en el
nivel 2 se dan sólo como ejemplos comunes; estos no pretenden representar una lista completa. Para mayor claridad, el diagnóstico patoanatómico y la clasificación de rehabilitación se
enumeran secuencialmente. Sin embargo, ambos se derivan principalmente de la anamnesis y el examen físico y, en la práctica, es probable que se produzcan en paralelo en lugar de
secuencialmente.

podría facilitar mejores resultados y reducir los costos
generales de atención médica.
Los sistemas de clasificación tienen como objetivo
principal guiar la toma de decisiones sobre el
tratamiento e informar el pronóstico. Además, las
categorías de diagnóstico son importantes para la
comunicación entre los pagadores, los proveedores
de atención médica, los investigadores y aquellos que
utilizan los hallazgos de la investigación. Para lograr
estos diversos objetivos, un sistema de clasificación
debe tener categorías mutuamente excluyentes que
identifiquen subgrupos dentro de una población de
pacientes que requieren un enfoque de tratamiento
único. Existen múltiples sistemas de clasificación para
el hombro, pero carecen de categorías relevantes
para guiar la rehabilitación, las categorías no son
mutuamente excluyentes y se basan en gran medida
en la patología. 5,12 Tratamiento específico
Se han desarrollado sistemas de clasi fi cación
basados en el dolor de cuello y espalda que van
más allá de un diagnóstico anatomopatológico. 13,14 con rehabilitación para el dolor de hombro
los pacientes agrupados en subgrupos en función
de su historial, deficiencias y respuestas
sintomáticas específicas al estrés mecánico. La
evidencia indica mejores resultados evaluados por
los pacientes cuando los pacientes recibieron el
tratamiento correspondiente a su categoría de
clasificación en comparación con los pacientes que
no recibieron el tratamiento correspondiente para el
dolor de cuello y espalda. 15,16 Además, el costo de la
atención para la rehabilitación fue menor en
aquellos que recibieron un tratamiento combinado. 17
Rehabilitación
guiados por sistemas de clasi fi cación, o atención
estratificada, 18,19 puede mejorar
resultados calificados por el paciente y reducir los
costos de atención médica inmediatos y posteriores. 20-23
El propósito de esto
El comentario clínico es proponer un enfoque por
etapas para el sistema de clasificación de
(STAR-Shoulder). Proponemos un enfoque por
etapas para la clasificación que incluye: (1)
cribado, (2) diagnóstico patoanatómico y (3) una
clasificación de rehabilitación basada en el índice
de irritabilidad y deficiencias primarias (Figura).
También proponemos un sistema que empareja
las estrategias y tácticas de intervención con las
categorías de clasificación. La clasificación de la
rehabilitación de los pacientes basada en la
irritabilidad y las deficiencias de los tejidos
permite el desarrollo de un tratamiento de
rehabilitación dirigido
programa.

Mayo de 2015 Volumen 95 Número 5 Fisioterapia F 793

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 Enfoque por etapas para la rehabilitación de los trastornos del hombro
Enfoque por etapas para
Clasi fi cación
Visión general
Después de un cribado apropiado, el diagnóstico
patoanatómico se utiliza para clasificar a los
pacientes en el sistema de clasificación por
etapas. Este diagnóstico se deriva de una
combinación de antecedentes, pruebas especiales
específicas y resultados de imágenes, si están
disponibles. Evidencia de revisiones sistemáticas
y guías de práctica 20-23 indicar que las
intervenciones recomendadas son
a menudo similar para algunos diagnósticos
patoanatómicos del hombro. La clasificación de
rehabilitación se utiliza para orientar la intensidad y el
enfoque específico de la rehabilitación. La intensidad
del programa de rehabilitación se basa en el nivel de
irritabilidad del tejido, y las intervenciones específicas
se seleccionan en función de las deficiencias clave
observadas (es decir, aquellas que se hipotetizan
para relacionarse con las limitaciones de actividad del
paciente y las restricciones de participación). Para
mayor claridad, el diagnóstico patoanatómico y la
clasificación de la rehabilitación se describen
secuencialmente (Figura). Sin embargo, ambos se
derivan principalmente de la anamnesis y el examen
físico y, en la práctica, es probable que se obtengan
en paralelo en lugar de secuencialmente.
Nivel 1: detección
El cribado incluye la obtención de un historial y la
realización de un examen físico básico para
obtener una impresión general del problema e
identificar posibles "banderas rojas" y "banderas
amarillas". Para las banderas rojas, los hallazgos
de la anamnesis y el examen físico se utilizan para
determinar si hay signos y síntomas compatibles
con un problema musculoesquelético susceptible
de ser tratado.
a rehabilitación en lugar de un trastorno más
grave que requiera una evaluación adicional y
atención médica. 24-26
Es fundamental para el cribado la identificación
de banderas rojas que pueden indicar una
patología grave, como un tumor o una infección,
que requiere la derivación a un profesional de la
salud adecuado. Aunque un debate completo
794 F Volumen de fisioterapia 95 Número 5
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Tabla 1.
Condiciones de bandera roja potenciales para el hombro (modificado de Mitchell et al. 25)
Condición potencial Hallazgos del historial y del examen
Tumor Historia de cáncer
Síntomas y signos de cáncer, que incluyen pérdida de peso inexplicable, dolor no
relacionado con estrés mecánico y fatiga inexplicable Masa, hinchazón o deformidad
inexplicables
Infección Piel roja
Fiebre
Enfermedad sistémica
Fractura o no reducido Trauma significativo
dislocación Incautación
Dolor agudo incapacitante
Pérdida aguda de movimiento.
Deformidad o pérdida del contorno normal.
Lesión neurológica Déficit sensorial o motor inexplicable
Patología visceral Dolor que no se reproduce con la tensión mecánica del hombro.
Dolor o síntomas con esfuerzo físico o estrés respiratorio Dolor asociado con
síntomas gastrointestinales
Dolor escapular asociado con la ingestión de alimentos grasos.
sión de la detección de la bandera roja está más naire han demostrado una relación con una
allá del alcance de este artículo, Mitchell et al. 25 sugirió
recuperación más prolongada, síntomas crónicos y
una lista básica de elementos, incluyendo tumor, pérdida de trabajo en pacientes con dolor de
infección, trauma agudo que sugiere fractura o hombro. 27-29 Los hallazgos de la anamnesis y la
dislocación, y síntomas neurológicos exploración física obtenidos durante el cribado
inexplicables (Tabla 1). Hemos agregado el dolor también se utilizan para ayudar a la clasificación
de origen visceral a esta lista propuesta por posterior en el nivel 2 (diagnóstico patoanatómico) y
Mitchell y colegas. Los ejemplos de dolor de el nivel 3 (clasificación de rehabilitación).
hombro de origen visceral incluyen la vesícula
biliar y la patología cardíaca. Buen hombre 26
Nivel 2: diagnóstico patoanatómico
El diagnóstico patoanatómico se realiza a partir
describieron un enfoque de detección más de la identificación de la presunta patología
extenso y enfatizaron la posibilidad de dolor tisular que genera los síntomas. Los hallazgos
referido desde las estructuras de la anamnesis y el examen físico del nivel 1 se
cardiopulmonares y las vísceras torácicas. utilizan junto con los resultados de las pruebas
especiales basadas en tejidos, así como
cualquier procedimiento de imagen para hacer
La detección de banderas amarillas se realiza para un diagnóstico patoanatómico. El primer paso es
determinar problemas psicosociales como el estilo de verificar que los síntomas sean atribuibles a la
afrontamiento pasivo, el dolor catastrófico, el miedo al patología del hombro y no a un dolor referido de
movimiento y la angustia psicológica general que puede una fuente más proximal, como la columna
afectar la rehabilitación. Específicamente, estos cervical o la salida torácica. 30
factores pueden afectar el resultado de la atención,
cómo se administran las intervenciones de tratamiento y
estrategias directas de educación del paciente La distribución de los síntomas, el ROM de rotación de
específicas. Los pacientes con estos factores también la columna cervical, la prueba de Spurling y las
pueden estar indicados para una derivación directa para pruebas de tensión neural son los hallazgos más útiles
tratamiento por parte de otros proveedores de atención del examen para distinguir el dolor de la columna
médica. Puntuaciones elevadas en la escala de cervical. 31,32
kinesiofobia de Tampa y en la pregunta sobre creencias Aunque estos problemas más proximales aún
para evitar el miedo. pueden ser susceptibles de rehabilitación,
están más allá del alcance del STAR-Shoulder.
Mayo de 2015

Tabla 2.
Ejemplos de diagnósticos patoanatómicos comunes basados en la historia y los hallazgos de la exploración física
Medida Síndrome de dolor subacromial
Hallazgos positivos clave Signos de pinzamiento (pruebas de Neer, Hawkins,
"Gobernar": Jobe)
Arco doloroso
Dolor con resistencia isométrica
Debilidad
Atrofia (desgarro)
Hallazgos negativos clave Pérdida significativa de movimiento Signos
"descartar": de inestabilidad
Los hallazgos del examen físico básico realizado
durante el examen se utilizan junto con una
amplia gama de pruebas especiales disponibles
para intentar identificar los tejidos específicos
responsables de los síntomas del hombro. Como
ejemplos, los hallazgos clave positivos y
negativos asociados con las patologías del
hombro más comunes se muestran en la Tabla
2. Aunque se han realizado muchos estudios de
precisión diagnóstica para diversas pruebas y
patologías especiales, existe una variación
considerable en los hallazgos entre los estudios. 2
Seleccionamos pruebas para definir cada
categoría con base en la evidencia actual. 2 Es
importante señalar que la mayoría de los
estudios de precisión diagnóstica realizados en
pruebas especiales del hombro utilizan
imágenes o visualización directa durante la
cirugía como estándar de oro para determinar la
precisión. Por lo tanto,
el patrón oro se basa en la patología tisular
identificada más que en la evidencia directa de
que el tejido patológico realmente está
produciendo los síntomas. Los procedimientos
de imagen como la radiografía, la ecografía y la
resonancia magnética también encajarían con
este nivel de diagnóstico, ya que ayudan a
identificar directamente la patología tisular.
Una de las decisiones de intervención primarias
que se toman en este nivel es la cirugía versus
la no cirugía, que puede incluir medicación,
corticosteroides
inyección, descanso y rehabilitación. Este es un
punto de decisión apropiado
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escargado de https://academic.oup.com/ptj/article-abstract/95/5/791/2686487 por invitado
Enfoque por etapas para la rehabilitación de los trastornos del hombro
Capsulitis adhesiva
Dolor progresivo espontáneo
Pérdida de movimiento en múltiples
planos: rotación externa
más limitado
Dolor al final del rango de movimiento
Movimiento normal
40 años
porque la intervención quirúrgica está diseñada para
abordar patologías anatómicas específicas. Aunque
las indicaciones específicas para un abordaje
quirúrgico en lugar de uno no quirúrgico a menudo
no están claras y son objeto de un debate
considerable, 23 este nivel es donde ocurre esa
decisión. Entidades como los desgarros agudos o
traumáticos del manguito de los rotadores de
espesor total, las luxaciones glenohumerales
recurrentes en pacientes activos más jóvenes o la
artritis glenohumeral grave a menudo pueden
tratarse satisfactoriamente con cirugía. 33–37 Cómo-
Sin embargo, algunos pacientes con déficits tisulares
claramente comprobados, como desgarros del
manguito rotador de espesor parcial o total, pueden
responder bien sin intervención quirúrgica. 38 Las
investigaciones futuras que identifiquen
características específicas que predicen el éxito de la
intervención quirúrgica o no quirúrgica serán
importantes para mejorar la clasificación.
El patoanatómico basado en tejidos
La clasificación del diagnóstico médico del dolor
musculoesquelético del hombro tiene un gran
número de categorías que consisten en un solo
diagnóstico o una combinación de diagnósticos. 11 adaptar directamente a la etapa de irritabilidad. No
Hemos elegido ilustrar solo algunas de las incluimos intencionalmente umbrales específicos
entidades más comunes que los fisioterapeutas
ven como ejemplos. La categoría de "síndrome
de dolor subacromial" es particularmente
desafiante 3
e incluye etiquetas patoanatómicas
comunes como pinzamiento subacromial,
tendinopatía bicipital
tu, tendinopatía y desgarros del manguito rotador,
bursitis subacromial, segunda
Volumen 95 Número 5 Fisioterapia F 795
Otros comunes
Inestabilidad glenohumeral Diagnósticos
Suele tener 40 años Postoperatorio
Historia de dislocación o Artritis glenohumeral
subluxación Fracturas
Prueba de aprehensión Articulación acromioclavicular
Prueba de reubicación Atrapamiento neuronal
Laxitud generalizada Dolor miofascial
Fibromialgia
Sin antecedentes de dislocación o
subluxación
Sin aprensión con las pruebas
inestabilidad aria y lesiones SLAP. El uso actual
de una cantidad tan grande de categorías de
diagnóstico patoanatómico que no se diferencian
fácilmente mediante un examen físico no es
práctico y probablemente no facilite la toma de
decisiones sobre el tratamiento para la
rehabilitación.
Nivel 3: rehabilitación
Clasificación / Irritabilidad tisular
y deterioros
Las categorías de rehabilitación se basan en la etapa
de irritabilidad del tejido para guiar la intensidad del
tratamiento, y las deficiencias se utilizan para guiar la
selección de técnicas de rehabilitación específicas. El
concepto de "irritabilidad" de los tejidos tiene por
objeto reflejar la capacidad del tejido para manejar el
estrés físico y, en teoría, se relaciona con su estado
físico y el grado de actividad inflamatoria presente.
Tres fases de irritabilidad, desarrolladas por
consenso, 6 se definen operativamente en la Tabla 3
utilizando los niveles de dolor, la relación entre el
dolor y el movimiento y el autoinforme de
discapacidad. Estas etapas de irritabilidad están
destinadas a ser mutuamente excluyentes y, por lo
tanto, son el medio principal de clasificación en este
nivel. La intensidad física de la intervención se puede
para cada criterio de discapacidad para la irritabilidad
tisular mediante el uso de instrumentos de resultado
calificados por el paciente, ya que no existe un único
instrumento estándar aceptado de resultado
calificado por el paciente ni una base actual para el
umbral específico.
 Enfoque por etapas para la rehabilitación de trastornos del hombro Tabla 3.
Definiciones operativas para 3 etapas de irritabilidad tisular derivadas por consenso un
Resultados de la historia y el examen
Enfoque de intervención
un Rango de movimiento ROM, rango de movimiento activo AROM, rango de movimiento pasivo PROM.
viejos. Esperamos fomentar la identificación de
umbrales a través de futuras investigaciones
apropiadas.
La estadificación de la irritabilidad del tejido es útil
para guiar la rehabilitación que tiene como
objetivo colocar el estrés físico apropiado en el
tejido en cada etapa. Los pacientes con alta
irritabilidad no están preparados para un estrés
físico significativo en los tejidos afectados. Por lo
tanto, el tratamiento enfatizaría la modificación de
la actividad y las modalidades apropiadas,
medicación y terapia manual para aliviar el dolor
y la inflamación, con niveles bajos de estrés físico
a través del ejercicio. La educación del paciente
durante esta etapa normalmente enfatizaría cómo
evitar el estrés dañino en los tejidos afectados
mientras se mantiene el estrés adecuado en los
tejidos no afectados. La estrategia de tratamiento
para los pacientes con irritabilidad moderada es
el estrés físico controlado en forma de terapia
manual progresiva, ejercicios leves de
estiramiento y control motor y actividad funcional
básica. los
bajo irritabilidad
describe a aquellos pacientes que tienen poco
dolor y cuyos tejidos están listos para el estrés
físico progresivo en forma de estiramiento,
terapia manual, ejercicio de resistencia y
actividad física de mayor demanda. La
categorización de la etapa de irritabilidad de los
tejidos permite seleccionar una intensidad de
intervención adecuada.
796 F Volumen de fisioterapia 95 Número 5
escargado de https://academic.oup.com/ptj/article-abstract/95/5/791/2686487 por invitado
Etapa de irritabilidad
Alto Moderar
Dolor alto (7/10) Dolor moderado (4 a 6/10)
Dolor constante durante la noche o en reposo Dolor nocturno o en reposo intermitente Dolor
Dolor antes del final de ROM AROM PROM al final del ROM
PROM DE AROM
Alta discapacidad Discapacidad moderada
Minimizar el estrés físico Estrés físico leve a moderado
Modi fi cación de actividad Abordar las discapacidades
Monitorear discapacidades Restauración de la actividad funcional de nivel básico Restauración de la actividad funcional de alta demanda
Una guía más específica en rehabilitación se basa
en deficiencias identificadas que se consideran
relevantes porque se cree que perpetúan la
patología o causan pérdida funcional y
discapacidad. La Tabla 4 describe las deficiencias
comunes del hombro y las estrategias de
tratamiento correspondientes asociadas. Las
categorías de deficiencias no son mutuamente
excluyentes y un paciente específico puede tener
múltiples deficiencias; por lo tanto, las deficiencias
deben considerarse solo como un medio
secundario de clasificación. Una explicación
completa de la mejor manera de identificar cada
una de estas deficiencias en un examen está
fuera del alcance de este artículo. Sin embargo,
creemos que la lista proporcionada en la Tabla 4
captura las deficiencias comunes relacionadas
con la disfunción del hombro que se utilizan para
seleccionar la rehabilitación adecuada.
intervenciones. Identificación de discapacidad
es una parte esencial del examen porque los
pacientes con el mismo diagnóstico
patoanatómico y el mismo nivel de irritabilidad
pueden tener diferentes deficiencias y, por lo
categoría tanto, requieren diferentes estrategias de
intervención. Por ejemplo, un paciente puede
tener un "síndrome de dolor subacromial"
asociado con laxitud glenohumeral y otro
paciente puede tener el mismo "síndrome de
dolor subacromial" con una contractura
posterior del hombro. El estiramiento en varias
formas sería crítico para este último paciente,
pero probablemente empeoraría la condición.
Bajo
Dolor leve (3/10)
Ausencia de dolor nocturno o en reposo
Dolor mínimo con sobrepresión AROM
PROM
Baja discapacidad
Estrés físico moderado-alto
Abordar las discapacidades
ción del paciente con laxitud glenohumeral. Del
mismo modo, es probable que se aborde de
manera diferente a 2 pacientes que informan
niveles altos de dolor si la historia y el examen
físico sugieren una lesión tisular real en un
paciente frente a la evitación del miedo y la
angustia psicológica en el otro paciente.
Aunque un protocolo de rehabilitación estándar
de "talla única" es el enfoque más limpio en
términos de metodología de investigación, 39–43
es poco probable que produzca resultados óptimos
a menos que se puedan suponer deficiencias muy
similares en todos los pacientes.
Discusión
El sistema de clasificación STAR se basa en el
diagnóstico patoanatómico y luego se amplía
para ayudar en la toma de decisiones sobre el
tratamiento de rehabilitación mediante la
clasificación del nivel de irritabilidad y la
identificación de deficiencias. Aunque hemos
argumentado que la clasificación de la
rehabilitación es esencial para orientar la
rehabilitación específica, creemos que el
diagnóstico patoanatómico sigue siendo un
elemento esencial del proceso. Considere, por
ejemplo, 3 pacientes con una alteración primaria
de la movilidad glenohumeral limitada atribuida a
cambios capsulares. El paciente 1 tiene 30 años
y 8 semanas después de la fractura humeral
proximal, el paciente 2 tiene 50 años con
capsulitis adhesiva en etapa inicial y el paciente
3 tiene 70 años con
Mayo de 2015

Cuadro 4.
Deficiencias comunes del hombro asociadas con tácticas de intervención progresivamente intensivas en un espectro de irritabilidad tisular un
Discapacidad
Dolor asociado con lesión tisular local
Dolor asociado con la sensibilización
central
Movilidad pasiva limitada:
articulaciones / músculos / tejidos neurales
Movilidad pasiva excesiva
Debilidad neuromuscular
asociado con atrofia, desuso y
desacondicionamiento
Debilidad neuromuscular
asociado con un control motor
deficiente o activación neural
Intolerancia a la actividad funcional
Falta de comprensión del paciente que conduce a
una actividad inapropiada
evitación de la actividad)
un Rango de movimiento ROM, rango de movimiento activo AROM.
dolor y rigidez debidos a artritis glenohumeral
identificados radiográficamente. La estrategia de
rehabilitación para los 3 pacientes
probablemente sería similar, es decir, impartir
estrés físico a la articulación glenohumeral en
forma de estiramiento activo y pasivo y terapia
manual consistente con la etapa de irritabilidad.
Sin embargo, el curso de tiempo esperado de la
recuperación y el pronóstico probablemente
sería muy diferente en función de la anatomía
patológica
diagnóstico ómico. El paciente 1 sería Comparación de características entre el diagnóstico patoanatómico y la rehabilitación
se espera que recupere la mayor parte del ROM
dentro de los 3 a 4 meses posteriores a la lesión,
mientras que se espera que el paciente 2 recupere el
movimiento mucho más lentamente durante un
período de 1 a 2 años. El paciente 3 puede recuperar
el movimiento con rehabilitación, pero probablemente
se le ofrecerá una opción quirúrgica de reemplazo
total de hombro si no logra una mejoría satisfactoria
dentro de 2 a
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escargado de https://academic.oup.com/ptj/article-abstract/95/5/791/2686487 por invitado
Enfoque por etapas para la rehabilitación de los trastornos del hombro
Irritabilidad alta Irritabilidad moderada Irritabilidad baja
Modi fi cación de actividad Modi fi cación de actividad Sin modalidades
Terapia manual Terapia manual
Modalidades Uso de modalidad limitada
Exposición progresiva a la actividad
Manejo médico
ROM, estiramiento, terapia manual: solo sin dolor, ROM, estiramiento, terapia manual: ROM, estiramiento, terapia manual: sensación de
por lo general no de rango final estiramiento cómodo de rango final, estiramiento tolerable en el rango final,
típicamente intermitente generalmente más largo
duración y frecuencia
Proteja la articulación o el tejido del rango final Desarrollar un control activo a mediados de Desarrollar un control activo durante el funcionamiento de
rango evitando el rango final en la alto nivel y rango completo
actividad básica actividad
Abordar la hipomovilidad de las articulaciones o tejidos Abordar la hipomovilidad de las articulaciones o tejidos
adyacentes. adyacentes.
AROM dentro de rangos indoloros Resistencia ligera o moderada a Resistencia moderada o alta a la fatiga
fatiga
Rangos medios Incluir rangos finales
AROM dentro de rangos indoloros Considere el Entrenamiento de movimiento básico con énfasis Entrenamiento de movimientos de alta demanda
uso de biorretroalimentación, en la calidad / precisión con énfasis en la calidad en lugar de la
estimulación eléctrica neuromuscular, en lugar de resistencia según los principios resistencia de acuerdo con los principios del
u otras estrategias de activación del aprendizaje motor aprendizaje motor
Proteger la articulación o el tejido del rango final, Participar progresivamente en la actividad Participar progresivamente en actividades
fomentar el uso de regiones no afectadas funcional básica funcionales de alta demanda.
Educación adecuada del paciente Educación adecuada del paciente Educación adecuada del paciente
3 meses. Del mismo modo, un paciente etiquetado pronóstico y ser alentado más rápidamente a
como con “síndrome de dolor subacromial” con un explorar opciones quirúrgicas si no responde a la
desgarro conocido del manguito rotador podría rehabilitación. Por lo tanto, el manejo y el
tratarse de manera similar en rehabilitación a un pronóstico del paciente podrían variar
paciente con tendinopatía y sin desgarro debido a sustancialmente en función de la patología
deficiencias identificadas (p. Ej., Debilidad del presente a pesar de tener deficiencias similares.
hombro). Sin embargo, el paciente con un desgarro La Tabla 5 resume las características esenciales
conocido puede tener una peor de
Cuadro 5.
Clasi fi cación
Diagnóstico patoanatómico Clasificación de rehabilitación
Identifica la patología tisular primaria Se mantiene estable Identifica el nivel de irritabilidad y las deficiencias clave. Por lo general,
durante un episodio de atención cambia durante un episodio de atención.
Guía una estrategia de tratamiento general Guías de intervención de rehabilitación específica
● ¿Cirugía o cuidados no quirúrgicos? ● ¿Intensidad apropiada de estrés físico?
● ¿Precauciones clave para los tejidos y el ● ¿Deficiencias clave que provocan síntomas y pérdida de
movimiento? función?
Informa el pronóstico Puede informar el pronóstico
Volumen 95 Número 5 Fisioterapia F 797
 Enfoque por etapas para la rehabilitación de los trastornos del hombro
tanto el diagnóstico patoanatómico como la
clasificación de rehabilitación.
Creemos que las condiciones
postoperatorias encajan perfectamente en
este sistema. En el paciente posoperatorio,
el diagnóstico anatomopatológico es
bastante claro y se define por qué tejidos se
han desbridado o reparado, así como la
extensión de la reparación quirúrgica (p. Ej.,
Desgarro pequeño de espesor completo del
manguito rotador reparado directamente
versus desgarro grande o masivo del
manguito rotador que requiere movilización
sustancial de tejido). Con una lesión y
reparación tisular conocida, el índice de
irritabilidad y la intensidad correspondiente
del estrés físico o la protección frente al
estrés se definirían más fácilmente
mediante índices conocidos de curación del
tejido. El postoperatorio temprano
equivaldría a una alta irritabilidad con los
correspondientes niveles bajos de estrés
físico y una modificación significativa de la
actividad.
Hay varias características potencialmente
atractivas de la propuesta STAR: hombro
clasi fi cación
Aunque este sistema se desarrolló para guiar la
rehabilitación de trastornos del hombro, creemos
que el sistema básico es conceptualmente simple y
podría aplicarse ampliamente para guiar la
rehabilitación de otros trastornos
musculoesqueléticos en otras regiones. El concepto
de irritabilidad tisular es independiente de la región
del cuerpo; sin embargo, es probable que sea
necesario desarrollar de fi niciones operativas
apropiadas para cada región para la irritabilidad
alta, moderada y baja. Además, este sistema ha
sido adoptado por un grupo de médicos e
investigadores experimentados que representan
una variedad de regiones geográficas de los
Estados Unidos, cada una con múltiples
publicaciones relacionadas con los trastornos del
hombro. Asimismo, hemos presentado este sistema
en múltiples ocasiones a médicos a nivel nacional y
en pequeños grupos en una variedad de
ubicaciones.
798 F Volumen de fisioterapia 95 Número 5
escargado de https://academic.oup.com/ptj/article-abstract/95/5/791/2686487 por invitado
con comentarios muy positivos. La creencia es
que esta clasificación captura el proceso de
pensamiento utilizado por médicos
experimentados. Otra característica es que
STAR simplemente expande el modelo
patoanatómico actual y predominante. Por lo
tanto, no está separado del marco médico
predominante existente y no requiere el
aprendizaje de un sistema completamente
único y novedoso. La inclusión del diagnóstico
patoanatómico en el sistema también facilita la
comunicación dentro de la comunidad de
atención médica en general.
También existen varias limitaciones
importantes para el sistema de clasificación
STAR-Shoulder. Es evidente que se
encuentra sólo en una etapa conceptual y
requiere una investigación sistemática para
ser refinada y validada. Nuestros criterios
para las etapas de irritabilidad solo fueron
concebidos por consenso de un grupo de
médicos experimentados involucrados en la
práctica clínica y la investigación. La
clasificación de la irritabilidad se basa en
gran medida en los informes de dolor para
estimar la capacidad del tejido para manejar
el estrés, lo que, dada la naturaleza
compleja del dolor y el potencial de
sistema. sensibilización central, puede ser
problemático. Los pacientes con
sensibilización central tienen un dolor
amplificado que no es proporcional a la
lesión tisular atribuida a cambios dentro del
sistema nervioso central. Recientemente, 44;
Es posible que los pacientes con esta afección no se
ajusten bien al sistema STAR propuesto. Es probable
que nuestros criterios y definiciones operativas para
cada etapa deban ser modificados y refinados.
Asimismo, es posible que se presente una
combinación de características utilizadas para definir
la irritabilidad, que impidan una clasificación limpia y
exclusiva. A pesar de que,
En última instancia, este problema podría
abordarse mediante el desarrollo de criterios bien
validados, mientras tanto, recomendamos utilizar
la clasificación de irritabilidad más conservadora o
más alta.
para la intervención inicial. Otras características
determinadas clínicamente, como la extensión
más distal del dolor percibido o la naturaleza de
la sensación final con ROM pasiva, pueden
resultar útiles para determinar el nivel de
irritabilidad. Actualmente, las relaciones entre
patología tisular, síntomas y pérdida funcional
en el hombro son poco conocidas.
No hemos ofrecido de fi niciones operativas
específicas para cada una de las categorías de
deterioro delineadas en la Tabla 4. Estas de fi
niciones deben desarrollarse basándose en la
historia y el examen clínico de manera que se
puedan registrar datos precisos con respecto a su
presencia o ausencia en un paciente específico.
A medida que se disponga de más datos, las
categorías y las deficiencias clave identificadas
en este sistema pueden requerir modificaciones.
Asimismo, nuestro conocimiento sobre qué
pacientes son los mejores candidatos para
intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas
mejorará e informará el sistema STAR-Shoulder.
Otra limitación del sistema es que se centra
principalmente en el examen físico y las
deficiencias y no aborda completamente los
factores personales o ambientales identificados
en el Clasificación internacional de
funcionamiento, discapacidad y salud 45 ( ICF)
modelo. Estos son aspectos importantes que a
menudo influyen en las decisiones o el resultado
del tratamiento y, en última instancia, es posible
que deban incorporarse.
Pasos siguientes recomendados
Se necesitan varios pasos para evaluar,
perfeccionar y validar el modelo propuesto que
creemos que se pueden lograr fácilmente con
el tiempo con un enfoque sistemático y la
recopilación de datos apropiados. Estos pasos
incluyen:
1. Es necesario determinar la confiabilidad y
validez de la definición propuesta para la
clasificación de irritabilidad.
Mayo de 2015

2. Es necesario desarrollar de fi niciones operativas
estándar basadas en la historia del paciente y
los procedimientos de examen clínico para
identificar con precisión cada una de las
deficiencias propuestas descritas en la Tabla 4.
3. Es necesario desarrollar procedimientos de
tratamiento específicos que se correspondan con
las deficiencias definidas, con niveles de
intensidad definidos operativamente, de modo que
el tipo de tratamiento y la intensidad puedan
evaluarse con precisión.
4. La utilidad o validez de los niveles de
irritabilidad y la clasificación de
discapacidades específicas podría
ser juzgados en estudios que comparan el
resultado en pacientes que reciben atención
combinada (tipo e intensidad de la intervención)
con aquellos que reciben atención no
combinada.
5. Es necesario evaluar el valor real (beneficio /
costo) de utilizar el enfoque de clasificación
STAR. Este valor podría determinarse
comparando el costo de la atención, incluida
la utilización actual y posterior de la
atención médica para la afección tratada
inicialmente con la clasificación STAR, así
como los resultados en pacientes que
reciben atención combinada con aquellos
que reciben atención no combinada.
Resumen
Nuestro objetivo era proponer un sistema de
clasificación comprobable que sea consistente con
los marcos existentes y la práctica actual, al
mismo tiempo que proporciona una clasificación
de rehabilitación para guiar específicamente la
intervención de rehabilitación. El sistema
propuesto se basa en la creencia de que el
modelo de diagnóstico patoanatómico, aunque
útil, es insuficiente para guiar la intervención de
rehabilitación. El modelo propuesto amplía el
modelo patoanatómico clasificando la irritabilidad
del tejido y las deficiencias específicas. La
irritabilidad tisular está destinada a orientar la
intensidad del tratamiento y a identificar
Mayo de 2015
escargado de https://academic.oup.com/ptj/article-abstract/95/5/791/2686487 por invitado
Enfoque por etapas para la rehabilitación de los trastornos del hombro
las deficiencias orientan las tácticas específicas
utilizadas para la intervención. Aunque se aplica
específicamente a los trastornos del hombro, creemos
que el modelo puede ser útil para clasificar los
trastornos musculoesqueléticos en otras regiones del
cuerpo. El sistema se encuentra sólo en una etapa
conceptual y se necesita investigación para evaluar,
perfeccionar y validar el modelo propuesto.
Ambos autores proporcionaron diseño y redacción del
concepto / idea / proyecto. Los autores agradecen a
Martin Kelley, Amee Seitz, Mike Shaffer y Tim Uhl por
sus aportes al desarrollo inicial del sistema de
clasificación presentado. También reconocen la valiosa
aportación de un grupo reunido para crear la Base de
datos nacional de resultados de fisioterapia ortopédica
para el hombro.
DOI: 10.2522 / ptj.20140156
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