MÓDULO VI

AUDITORÍA DE LAS ATENCIONES FINANCIADAS POR EL SOAT

AUDITORIA MÉDICA Y LA GESTIÓN DE SEGUROS EN
HOSPITALES E INSTITUTOS DEL MINSA
AUDITORÍA DE LAS ATENCIONES
FINANCIADAS POR EL SOAT
I. GENERALIDADES DEL SOAT
MARCO LEGAL
MARCO LEGAL
MARCO LEGAL
 ¿QUÉ ES EL SOAT?
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito

• Póliza que cubre riesgos de muerte y lesiones, tanto de ocupantes como de

terceros no ocupantes (peatones), que hayan resultado afectados como
consecuencia de un accidente de tránsito en el que dicho vehículo haya
participado.

¿Por qué SOAT en el Perú?

• Creación: Tiene un fin netamente social.
• Objetivo: Asegurar la atención de manera inmediata e incondicional de las
víctimas de un accidente de tránsito por lesiones y/o muerte.
 CARACTERÍSTICAS

6
¿QUÉ CUBRE EL SOAT?
 BENEFICIOS DEL SOAT
Motivo de cobertura Límite por persona

Invalidez permanente Hasta 4 UIT

Incapacidad temporal (a razón de 1/30 de

Hasta 1 UIT
la RMV por cada día)

Gastos de atención médica, hospitalaria,

Hasta 5 UIT
quirúrgica y farmacéutica

Muerte Hasta 4 UIT

Sepelio Hasta 1 UIT

OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE Y/O ASEGURADO
 EXCLUSIONES DEL SOAT
Están excluídas de cobertura, la muerte y/o lesiones:

e
 ¿Quiénes están obligados a adquirir el SOAT y
quién es responsable?

Adquirir: Todo vehículo automotor que circule por el territorio nacional

(automóviles, camionetas, ómnibus, camiones, mototaxis, motocicletas y
demás) cualquiera sea el uso al que están destinados. También los que no
llevan placa de rodaje (tractores, aplanadoras, etc).

Responsable:
Propietario del vehículo.
Prestador del servicio de transporte (conductor).
¿Quiénes están obligados a adquirir el SOAT y
quién es responsable?
 DEFINICIONES EN SOAT
Accidente de Tránsito:
Evento súbito, imprevisto y
violento (incluyendo
incendio y acto terrorista)
en el que participa un
vehículo automotor en
marcha o en reposo en la
vía de uso público,
causando daño a las
personas, sean ocupantes
o terceros no ocupantes
del vehículo automotor,
que pueda ser
determinado de una
manera cierta. (TÍTULO I,
Artículo 5º, Ley SOAT).
Vehículo automotor: Aquel Compañía de Seguros:
que se desplaza por las vías Empresa autorizada por la
de uso público terrestres Superintendencia de Banca y
con propulsión propia Seguros que otorga la Póliza
(TÍTULO I, Artículo 5º, Ley de Seguro Obligatorio por
SOAT). Accidentes de Tránsito
(TÍTULO I, Artículo 5º, Ley
SOAT).
Vehículo NO automotor:
Aquel que no cuenta con
propulsión propia tal como Vía de uso público: Carretera,
remolque, acoplado, casa camino o calle abierta al
rodante, que circula por la tránsito de peatones y
vía de uso público, halado vehículos automotores
por un vehículo automotor (TÍTULO I, Artículo 5º, Ley
o vehículo menor no SOAT).
motorizado u otro similar
(TÍTULO I, Artículo 5º, Ley
SOAT).
 TIPOS DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Choque Volcadura
Colisión de un
vehículo en Vuelco que
movimiento experimenta un
contra un vehículo en
elemento fijo o Atropello movimiento
momentáneame Caída de
Es el encuentro (tonel / ocupante
nte fijo (vehículo violento de un
estacionado o en campana). Dentro o fuera
vehículo o una
movimiento). parte del mismo, del vehículo en
con el cuerpo o movimiento.
parte de él, de
una persona.
Completo o
incompleto.
 II. FINANCIADORES DE
ACCIDENTE DE TRÁNSITO
RELACIÓN ENTRE ELEMENTOS DEL SISTEMA DE
SEGUROS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO

FINANCIADOR REGULADOR PRESTADOR

COMPAÑÍAS DE SEGUROS SBS / SUSALUD * EsSalud

* MINSA
* Privados
AFOCAT SBS SUSALUD * Sanidad FFAA y PNP
* Otros

FONDO MTC MTC

COMPAÑÍAS DE SEGUROS
COMPAÑÍAS DE SEGUROS QUE OFERTAN EL SOAT

VIGENTES FUSIONES POR ABSORCIÓN

SULAMERICA

GENERALI PERÚ LATINA MAPFRE

ROYAL & SUNALLIANCE RIMAC

 CERTIFICADO SOAT
HOLOGRAMA N° CERTIFICADO PLACA TIPO DE VEHÍCULO
COMPAÑÍA DE SEGUROS
MOTORIZADO

TELÉFONOS DE
EMERGENCIA

USO DEL
VEHÍCULO

PERIODO DE
VIGENCIA

PRIMA

CONTRATANTE SELLO CON LETRAS PARA

BANDA
LECTURA LUZ U.V.
TERMOSENSIBLE
 APESEG
ASOCIACION PERUANA DE EMPRESAS DE SEGUROS
FONDO DE COMPENSACIÓN SOAT - MTC
AFOCAT
III. PROCEDIMIENTOS Y
CONTROL DEL SOAT
CONTROL Y SUPERVISIÓN DE LA AFOCAT
PROCEDIMIENTO SOAT EN GENERAL
 ATENCIÓN DE UN CASO SOAT PERSPECTIVA: FINANCIADOR
PROCEDIMIENTO PARA ATENCIÓN
1. Reciben llamada de un prestador
informando que están atendiendo un
asegurado de ellos. Proveen N° de Póliza
SOAT / CAT.
2. Verifican en su base de datos: N° Póliza,
correspondencia y vigencia de la Póliza.
3. Envían un Procurador Vehicular y/o Auditor
Médico, el primero para verificar in situ que
se trata de un caso regular y el segundo
para recoger información de la primera
atención médica. Otorgarán una Carta de
Garantía, por un determinado monto.
4. Harán seguimiento del caso. Enviarán otras
CG. <05UIT
5. Cuando les soliciten el reembolso,
recepcionan el expediente SOAT y realizan
una Auditoria Médica.
6. Aprueban o rechazan el expediente.
Reembolsan o devuelven el expediente.
AUDITORÍA DE SEGUROS
1. Verificar de manera remota (vía
telefónica) si el accidentado es
asegurado de su compañía de
seguros o AFOCAT. Consultar en
base de datos, placa del auto, n°
póliza y vigencia del mismo.
2. Verificar de manera presencial (in
situ) si el accidentado tendrá
cobertura de su Compañía de
seguros o AFOCAT. Enviar
procurador vehícular. Verificar
correspondencia, autenticidad y
vigencia de la póliza.
3. Asimismo el procurador investigará
el siniestro, la participación del
vehículo asegurado, la presencia de
fraude, etc.
4. Ver el tema de adscripción para el
caso de las AFOCAT.
AUDITORÍA MÉDICA
1. Auditoría médica concurrente:
Verificar de manera presencial
la atención del paciente y
recoger información de la
misma (historia clínica o libros
de registro de emergencia).
2. Auditoría médica de planta
(expedientes): Revisar de
manera metódica y sistemática
la documentación enviada por
los prestadores (clínicas,
hospitales) como evidencia de
la atención médico-quirúrgica
para aprobar el reembolso.
 ATENCIÓN DE UN CASO SOAT PERSPECTIVA: PRESTADOR
PROCEDIMIENTO PARA ATENCIÓN
1. Identificación del accidente de tránsito como
un caso SOAT: Presentación de la Póliza SOAT
o CAT (AFOCAT).
2. Atención Médico-Quirúrgica.
3. Comunicación inmediata con el Financiador
para que confirmen que es un asegurado de
ellos. Enviarán a un Procurador Vehicular y/o
Auditor Médico, otorgarán una carta de
garantía. Se recepciona CG con monto
mínimo de acuerdo a la prestación.
4. Continúa prestaciones de salud.
5. Elaboración del Expediente SOAT
(documentos administrativos y médicos).
6. Auditoría Médica de expedientes SOAT.
7. Solicitar reembolso.
AUDITORÍA DE SEGUROS
1. Atender al paciente grave – Ley de
emergencia.
2. Verificar in situ la correspondencia,
autenticidad y vigencia de la póliza.
Solicitar carta de garantía.
3. Ver el tema de adscripción para el
caso de las AFOCAT.
4. Coordinar cartas de garantía para
posteriores atenciones (ambulatoria
y hospitalaria).
AUDITORÍA MÉDICA
1. Auditoría médica concurrente:
Verificar de manera presencial
la atención del paciente y
recoger información de la
misma (historia clínica o libros
de registro emergencia).
2. Auditoría médica de planta
(expedientes): Revisar el
expediente SOAT, para remitirle
al financiador un expediente
con cero errores para el
correspondiente reembolso.
ATENCIÓN DE PACIENTES SOAT EN IPRESS PÚBLICA
DERECHOS DEL PACIENTE SOAT ATENDIDO EN IPRESS PÚBLICA

6
 RESPONSABILIDADES DE LA IPRESS PÚBLICA
1

9
 DERECHOS DE LA IPRESS PÚBLICA

6
 OFICINA/UNIDAD DE SEGUROS DE LA IPRESS PÚBLICA

OBJETIVOS:

Asegurar un proceso eficiente en la Gestionar el reembolso por la

operatividad de los seguros de salud. prestación brindada a los asegurados.

Es dependiente estructuralmente de la Dirección General/Dirección Ejecutiva de la

IPRESS pública, y debe implementar una unidad orgánica o funcional, denominada
sección SOAT, encargada de los aspectos relacionados a la atención de los
pacientes SOAT.
 RESPONSABILIDADES DE LA SECCIÓN SOAT

3
 ACCIONES ESPECÍFICAS DE LA SECCIÓN SOAT

E
PERFIL DEL PERSONAL DE LA SECCIÓN SOAT

c
PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE UN PACIENTE SOAT
 a) Datos del Paciente
• Nombre(s).
• Apellidos.
• Sexo.
• Edad.
• Fecha y lugar de nacimiento.
• Dirección del paciente.
• Documento de identidad.
• Teléfono (fijo y móvil si lo tuviere).
• Nombre, parentesco, dirección
teléfono de persona responsable.
• N° de Historia Clínica.
FICHA DE REGISTRO
DE PACIENTE
c) Datos del Financiador
SOAT
• Tipo de financiador.
• Nombre de la IAFAS: Empresa de
Seguros o AFOCAT.
• N° de Póliza SOAT o del CAT.
• Fecha de caducidad del certificado
(CAT).
• Placa de rodaje del vehículo que
generó el accidente.
• Nombres y apellidos completos del
asegurado titular de la póliza SOAT o
CAT que cubrirá la prestación (no
necesariamente es el conductor).
b) Datos sobre el Ingreso
• Fecha de ingreso.
• Hora de ingreso.
• Modalidad de ingreso.
• Causa externa de morbilidad.
• Lugar y hora del accidente.
• Tipo de accidente: Choque, atropello,
volcadura, caída pasajero, despiste,
entre otros.
y
• Comisaría de la jurisdicción del
accidente.
• Nombres y apellidos completos del
conductor.
• N° de Licencia de Conducir.
• Fecha, hora y persona de la IAFAS a la
que se comunica el accidente de
tránsito y se solicita la carta de
garantía.
• Nombre y teléfono del procurador de
la IAFAS que trae la carta de garantía.
• Monto de la carta de garantía.
• N° de cuenta corriente de atención
para el paciente SOAT.
Accidente de tránsito

Transporte asistido

Admisión y Triaje

NO
Confirmación de Atención por Ley
SOAT de Emergencia

SI

Código de
confirmación

Atención médica
EXPEDIENTE DE FACTURACIÓN PARA LA
SOLICITUD DE REEMBOLSO
Tipo y orden de los documentos para organizar el expediente de facturación para
solicitud de reembolso
Documento Número de Orden Emisor
Oficio de solicitud de reembolso 1 Director Administrativo

Comprobantes de pago 2 Jefe de la Oficina/Unidad de Economía

Carta de garantía (siempre que la IAFAS la

3 Responsable de la Empresa de Seguros o AFOCAT
entregue en los plazos establecidos)

Formato de Registro de Accidentes de Tránsito 4 Policía Nacional del Perú

Jefe del Servicio designado por la Oficina/Unidad

Ficha de Registro de Pacientes SOAT 5
de Seguros
Hoja de Atención de Emergencia
Epicrisis 6 Médico tratante
Hoja de Atención Ambulatoria

Estado de Cuenta o Formato de Liquidación de

Sección SOAT de la Oficina/Unidad de Seguros
servicios, procedimientos médicos y 7
Jefe de la Oficina/Unidad de Economía
exámenes de apoiyo al diagnóstico

Guía de entrega de Medicamentos o Formato

de liquidación de medicamentos y material 8 Jefe de Farmacia
médico quirúrgico
TARIFARIO SOAT
 ASPECTOS GENERALES

4
 RUBROS DE FACTURACIÓN
• Consulta ambulatoria. • Unidad Cuidados Intermedios.
• Consulta de emergencia. • Procedimientos médicos, de enfermería,
• Interconsultas. odontológicos y quirúrgicos.
• Sala de observación en el servicio de • Medicina física y rehabilitación.
emergencia menor de 12 horas. • Colocación de inyectable mediante la vía.
• Sala de observación en el servicio de • Exámenes de ayuda al diagnóstico,
emergencia entre 12 y 24 horas. incluidos diagnóstico por imágenes.
• Hospitalización general. • Gastos de farmacia, material médico
• Unidad de Cuidados Intensivos. quirúrgico, insumos y prótesis.
• Servicio de Trauma shock. • Uso de oxígeno — Farmacia.
• Recuperación post anestésica. • Uso de ambulancia.
• Unidad de Cuidados Intensivos • Visita domiciliaria de seguimiento.
Neonatales. • Junta Médica.

*Los servicios administrativos relacionados a la expedición de certificados, reportes especiales y fotocopias serán facturados de acuerdo al TUPA.
 Atención médica

NO
Alta Preparación de
Referencia
documentos de referencia

Liquidación

NO
Expediente
Revisión de
clínicamente
documentación clínica
conforme

SI

NO SI
Expediente
Revisión de Facturación
financieramente
documentación financiera
conforme

Cobranza
PROBLEMAS MÁS FRECUENTES PARA EL
REEMBOLSO DE LOS EXPEDIENTES SOAT
 EXPEDIENTE INCOMPLETO

FALTA DE DOCUMENTACIÓN ADMINISTRATIVA FALTA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

Documentación Administrativa: Documentación Médica:

• Póliza SOAT o CAT. • Alguna hoja de la Historia Clínica,
• Denuncia Policial (Copia certificada (epicrisis, informe operatorio,
de la Denuncia Policial). evoluciones, hojas de terapéutica).
• Carta de Garantía / Constancia de • Órdenes para exámenes auxiliares.
Auditoría. • Recetas médicas (en casos de
• Boletas de Farmacia, de consultas ambulatorias)
Laboratorio o impresiones del • Informes de resultados de
Sistema de Gestión. exámenes de imágenes y de
• Solicitud de reembolso, facturas, laboratorio.
hoja de liquidación, nota de
crédito, pagaré, etc.
NO CONFORMIDADES DETECTADAS DURANTE LA
AUDITORÍA DE EXPEDIENTES
• Incongruencia entre diagnósticos • Exceso de placas radiográficas.
planteados y exámenes auxiliares • Exceso de insumos utilizados (suturas,
solicitados. yesos, entre otros).
• Incongruencia entre diagnósticos • Exceso en días de hospitalización.
planteados y tratamiento brindado (Dx • Exceso en días en observación
Radiólogo diferente a Dx Médico quirúrgica (máximo 24 horas)
tratado). • Consumo de oxígeno.
• Solicitud de exámenes auxiliares no • Facturación indebida por uso de
justificados. equipos.
• Expedientes sin informes de • Historia clínica sin firma o sin sello del
radiografías. médico tratante.
• Expedientes sin resultados de • Registro de la información en forma
exámenes de laboratorio. poco legible, incompleta o
• Expedientes de pacientes excesivamente escueta (no sustentan
hospitalizados sin epicrisis. adecuadamente la prestación).
• Expedientes de pacientes de consulta
ambulatoria, con procedimientos
realizados sin informe médico.
GRACIAS