CLÍNICA Y DROGUERÍA NUESTRA SEÑORA DE TORCOROMA S.A.S.

NIT: 890.506.459 – 9
Carrera 14 # 11 – 81 PBX: 5636333 Ocaña, Norte de Santander
“Comprometidos con su salud y su seguridad”
PROCESO: ASISTENCIAL GENERAL Código: GPM-AG-07-FM-02
PROCEDIMIENTO: GUIAS Y PROTOCOLOS DE PRACTICA ASISTENCIAL Versión: 02-30012018
FORMATO: LISTA DE CHEQUEO EVALUACIÓN DE ADHERENCIA A GUIAS CLÍNICAS Página: 1 de 2

INFORMACIÓN DEL DOCUMENTO A EVALUAR

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INFORMACIÓN DEL AUDITOR Y AUDITADO

Fecha y hora auditoria:
Servicio/área:
Nombre y apellidos auditado: Cargo:
Nombre y apellidos auditor: Cargo:

LISTA DE CHEQUEO POR HISTORIA CLÍNICA

CUMPLE NO CUMPLE PORCENTAJE
Anamnesis
Enfermedad
actual
Antecedentes
personales
SUBTOTAL
Examen físico
Valoracion de
signos vitales

Exploracion de
maniobras
orientadoras
SUBTOTAL
Examenes de
apoyo
diagnostico

SUBTOTAL
Plan de manejo

SUBTOTAL
Criterios de
hospitalización
SUBTOTAL
Recomendacio
nes brindadas
al paciente

TOTAL

CALIFICACIÓN
 CLÍNICA Y DROGUERÍA NUESTRA SEÑORA DE TORCOROMA S.A.S.
NIT: 890.506.459 – 9
Carrera 14 # 11 – 81 PBX: 5636333 Ocaña, Norte de Santander
“Comprometidos con su salud y su seguridad”
PROCESO: ASISTENCIAL GENERAL Código: GPM-AG-07-FM-02
PROCEDIMIENTO: GUIAS Y PROTOCOLOS DE PRACTICA ASISTENCIAL Versión: 02-30012018
FORMATO: LISTA DE CHEQUEO EVALUACIÓN DE ADHERENCIA A GUIAS CLÍNICAS Página: 2 de 2

Sume el número de preguntas afirmativas en la lista de chequeo, divídalo por el total de preguntas formuladas y luego
multiplique el resultado por cien (100), el resultado se expresa con una cifra decimal.

RESULTADOS
Evaluación Criterio Resultado Firma auditado Firma auditor
Excelente 90% a 100%
Bueno 79% a 89%
Aceptable 70% a 79%
Deficiente Menos de 70%