Reporte de Incidente

Versión 02 – COD 0021

Elab 01-2021
Vig. 12-2021

REPORTE DE INCIDENTE
INFORMACIÓN DEL INCIDENTE
FECHA OBRA

HORA EMPRESA

MOTIVO DE
LUGAR
INCIDENTE
EXISTEN DAÑOS SI NO N/A FALTA A LOS PROCEDIMIENTOS
(MARQUE CON UNA X)

TIPO DE DAÑOS FALLA DE MAQUINA/EQUIPO

(ESPECIFICAR)

PROBABILIDAD DE OTRO INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE VOLCAMIENTO

(MARQUE CON UNA X)

ATRAPAMIENTO /
BAJA
PROBABILIDAD DE APRISIONAMIENTO
NUEVO INCIDENTE
MEDIA INCIDENTE SIN LESIÓN

OTRO INCIDENTE
ALTA
(ESPECIFICAR)

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

QUÉ :

DÓNDE :

CÚANDO :

CÓMO :

PORQUÉ :

Manuel Antonio Romo N°421, Quilicura | www.cristcam.cl

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MEDIDAS INMEDIATAS Y PREVENTIVAS

N° ¿QUÉ MEDIDAS INMEDIATAS SE REALIZARAN PARA IMPEDIR OTRA OCURRENCIA SIMILAR? RESPONSABLE FECHA

2
FECHA
N° ¿QUÉ MEDIDAS PREVENTIVAS SE REALIZARAN PARA IMPEDIR OTRA OCURRENCIA SIMILAR? RESPONSABLE
PROPUESTA

MATERIAL DE APOYO A REPORTE

IMAGENES DESCRIPCIÓN

NOMBRE QUIEN REALIZA

REPORTE Sayanna Arriaza Gómez

CARGO QUIEN REALIZA

REPORTE Prevencionista de Riesgos

FIRMA Y TIMBRE

Manuel Antonio Romo N°421, Quilicura | www.cristcam.cl