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Volumen 5
Número 2
Noviembre 2005
Indice
3 Comité
4 Editorial
5 Editorial (English)
58 Índice de Revistas
60 Últimos libros
61 Reglamento de publicaciones
IAEPD 3 | PERSONA
Comité
Editor Fundador: Comité Editorial:
Prof. Dr. Néstor M. S. Koldobsky Prof. Ricardo Angelino (Argentina)
Prof. Edgar Belfort (Venezuela)
Editores Asociados: Prof. Jorge Folino (Argentina)
Prof. Dra. Claudia Astorga Prof. Eduardo Gastelumendi (Perú)
Prof. Dra. Adhelma Pereira Prof. Eduardo Mata (Argentina)
Prof. Hilda Morana (Brasil)
Colaboradores: Prof. José Rivas Recaño (Cuba)
Dr. Alvaro Galeano Prof. Danilo Rolando (Uruguay)
Lic. Jimena Monti Prof. Roberto Sivak (Argentina)
Prof. Dante Warthon (Perú)
Corresponsales:
Prof. Julio Acha (Perú)
Prof. Juan Maass (Providencia, Chile)
Lic. Silvina Hollidge (Rosario, Argentina)
Prof. Javier Irastorza (Madrid, España - Spain)
Prof. Fernando Linares (Mendoza, Argentina)
Prof. Raúl Masino (Tucumán, Argentina)
Prof. Danilo Rolando (Montevideo, Uruguay)
IAEPD 4 | PERSONA
Editorial
El número 4 de PERSONA va marcando un nuevo ritmo de publicación, vamos incorpo-
rando más entregas a lo largo del año (números de la revista y suplementos). La mayor
frecuencia y el interés se reflejan en la muy importante cantidad de lectores de todas
partes del mundo que solicitan su clave para acceder a la publicación. Esto es indicador
indirecto del interés despertado, pero sería muy de nuestro agrado recibir críticas y
comentarios, así como el incremento del ya numeroso grupo de colaboradores que nos
envía una gran cantidad de trabajos que abarcan diferentes aspectos de la problemáti-
ca de la personalidad y sus trastornos. Estamos intentando mantener el enorme esfuer-
zo que significa la publicación traducida de algunos de los artículos. Nos llena de orgu-
llo contar en este número con el aporte de expertos de Italia, España, y Argentina. PER-
SONA incorpora trabajos en inglés, portugués y castellano (hemos obtenido autoriza-
ción para realizar la traducción de alguno de los artículos al castellano). Si bien es una
publicación científica, seguimos con la costumbre de publicar artículos de interés gene-
ral en el campo. También seguimos con la costumbre de incorporar índices de publica-
ciones de interés y la presentación de algunos de los libros dedicados a la personalidad,
de publicación reciente. Queremos agradecer a todos los que han contribuido o prome-
tido aportar trabajos, y a todos aquellos que en el futuro nos envíen sus trabajos y su
crítica.
Editorial
PERSONA number 4 shows a new publication timing, we are incorporating more issues
along the year (Journal and supplements issues). The increase of frecuency and interest
are reflected in the important number of readers of all the world that ask for the pass-
word to acces the publication. This is an indirect indicator of the arisen interest, but it
would be very much appreciated to receive critics, comments, and as well as the incre-
ment of the already numerous group of colaborators that are sending a big amount of
material that encopass diferent topics of personality disorders problematics. We are
trying to maintein the great effort that signifies the translated publication of some of
the articles. We are proud to have in this issue contributions from Italy, Spain and
Argentine. PERSONA introduces articles in English, Portuguese and Spanish- we had got
authorization to translate some articles to Spanish-. Even though PERSONA is a scienti-
fic Journal, we continue with the custom to publish general interest articles in this
ground. This number introduces the incorporation of summaries of great interest
Journals and there will be presented some personality books, of recent edition. We´d like
to thank to all the contributors, those that promised articles, and to all that in a future,
will send articles and their reviews..
Oasi Osmano.
The matter of the stability and continuity of clear and well-defined personality traits
is well kept in the mind of the researchers who deal with both adolescence and PD.
For a long time adolescence has been considered a developmental stage without a
peculiar identity, or even characterized by a continuously changing identity: this was
the point of view of some classic psychoanalytic authors (Anna Freud, 1957, 1966
[22,23]; Winnicott, 1965a, 1965b [71,72]) and of many researchers in the develop-
mental and social field (Erikson, 1950, 1968 [16,17]; Coleman, Hendry, 1990 [15];
Marcia, 1980 [50]).
PDs have been mentioned by the mental disease classification (see DSM-III, 1980
[1]) more recently than other psychological disorders: the related etiologic hypotheses
are sometimes neither certain nor satisfactory (Kroll, 1993) [43].
1- In the article there are the following abbreviations: PD for Personality Disorders, PDs for Personality Disorders, BPD for
Borderline Personality Disorder, BPO for Borderline Personality Organization, NPD for Narcissistic Personality Disorders,
HPD for Histrionic Personality Disorders.
ARTÍCULOS ORIGINALES 7 | PERSONA
This situation influences primarily the current debate about the diagnostic issue:
can we talk of PD, and particularly of BPO, in adolescence? Is what we can notice in
some psychopathological outlines in adolescence just a sign of a fore coming PD or
BPD, or should it be interpreted as a real mental disease, as a separated nosologic
outline itself?
In order to answer the questions about the identification and diagnosis of PD in
adolescence in a not confused way, the debaters have introduced some new concepts
(see Ammaniti, Muscetta, 2001) [2]. Paris (1996) [56] highlighted the great utility of
the concept of multidimensional diagnosis to consider the different factors which cha-
racterize the mental disease, i.e. the affective, cognitive and behavioural aspects.
Meissner (1984) [53] stated that the concept of psychopathological spectrum is very
effective to label a group of different clinical outlines with a common pathogenetic
basis. The concept of co-morbidity is very helpful too: it identifies the contemporary
presence of one or more disorders indicated in the DSM (Clarkin, Kendall, 1992) [13].
The recent concept of heterotypical continuity (Kernberg P.F. et al., 2000, Maffei et al.,
2002) [39, 49] is very effective to better highlight the continuity of the psychopatho-
logical development. According to this concept, two variables apparently dissimilar
and measured in two different times can correlate, so that we are able to link different
symptomatic behaviours: their changes are related to particular developmental sta-
ges, but there is only one construction or personality trait at their core.
Nevertheless, there have been several attempts to identify some specific diagnostic
criteria for the PDs in adolescence, especially for the BPD, with the purpose to distin-
guish them from the normal adolescent development. This involves the identification
of possible BPD antecedents in infancy, and the search of continuity of these signs
from infancy to adolescence and adulthood.
Under this aspect, some of the most studied factors are linked to a mistreating
living environment, where traumatic episodes or even actual sexual abuses are likely
to play a leading role in the constitution of the BPO and, later in one’s life, of a PD (Van
Der Kolk et al., 1994) [65].
Despite the theoretical considerations and the experimental results, the possibility
to certainly diagnose a PD, and particularly a BPD, in adolescence is still controversial:
the researches on adolescence came in fact to conflicting findings. We can mention a
significant longitudinal study by Bernstein et al. (1993, 1996) [6,7]: they demonstra-
ted that a PD diagnosis during childhood or early and middle adolescence will remain
unchanged two years later only in 30% of patients, and that a Personality Disorder on
Axis II diagnosed during adolescence predicts future disorders on both Axes I and II.
Garnet et al. (1994) [27] studied a sample of inpatient adolescents aged 15 to 19,
confirming the lack of stability of a PD diagnosed in adolescence: the authors highlight
the usefulness of the multiaxial approach (see the concept of co-morbidity) to set a
correct psychopathological profile. Meijer et al. (1998) [52] in the same way noticed
the lack of stability in the PD diagnoses.
On the other hand, some other authors have recently reached very different results
(see Masterson, Costello, 1980; Johnson et al., 1995, 1999) [51,35,36]. First of all, they
tried to identify some psychopathological signs being both stable in time and notice-
able at different stages of personality development. They also verified the possible
continuity of the mental order of borderline adolescents and the corresponding order
in their adulthood, particularly referring to the quality of their mental functioning.
The matter of the continuity between adolescence and PDs is put forward one
more time, paying particular attention to identifying what biological, environmental
and relational factors should be assessed.
Up till now, experimental studies - usually longitudinal - on the development of the
PDs have led to some early interesting results. The relationship between the Conduct
Disorder in childhood and the Antisocial PD in adolescence and adulthood is now well
documented (see Rey, 1996) [59]. At the moment, some other identified links are still
more generic and in need for further research. Anyway, Bernstein et al. (1996) [7]
pointed out the probable association between PDs and some disorders in the regula-
tion of the affective basic dimensions in childhood and adolescence. Caspi (1999) [11]
highlighted the link between inhibition in the developmental age and the lack of asser-
tiveness or depression in adulthood, as well as the link between the lack of self-con-
trol in childhood and impulsiveness and the highly conflictual relationships in adul-
thood. Lastly, Goodman et al. (1999) [29] showed that some of the precociously noti-
ARTÍCULOS ORIGINALES 8 | PERSONA
ced criteria of the Antisocial PD – in particular, breaking the rules, aggressiveness and
sadism – influence future diagnoses on Axes I and II.
We can stress that this approach lets us get over the simplistic equivalence betwe-
en developmental disorders diagnosed on Axis I and PDs diagnosed on Axis II in adul-
thood, and take into consideration the progressive aspects of the psychopathological
development, which are taken into little consideration by the recent classification by
Rapaport and Ismond (1996) [58].
The progressiveness of psychopathology raises a crucial question: can we talk of
stable behavioural and relational patterns referring to an age – adolescence - which is
intrinsically characterised by changes? When we deal with adolescents, can we use the
same descriptive criteria we use for adults’ disorders?
Many researchers (see Bemporad, 1982; Rinsley, 1980; Bleiberg, 1984; Lubbe,
2000; P.F. Kernberg, 2000) [3,60,8,47,39] point out an important finding of the deve-
lopmental studies, i.e. that some personality traits are precociously constructed, so
that representational models of the Self and of the significant other are already present
in the adolescent’s or even the child’s minds. The recent contribution of
Developmental Psychopathology tends to confirm this hypothesis: part of the signs
and symptoms of a PD are in fact due to precocious maladaptive interactions in one’s
environment (Millon, 1995) [54], or to the lack of a developed metarepresentational
function (Lorenzini, Sassaroli, 1995; Semerari, 1999) [46,61] or reflexive function
(Fonagy, Target, 1997) [20], or even to the self-perpetuating internalised dysfunctio-
nal patterns (see IWM by Bowlby, 1969; IPIR by Benjamin, 1994; Schema Persona by
Horowitz, 1991) [9,4,32]. In conclusion, the psychopathological aspects which rise in
infancy and can be found in adulthood are already noticeable in adolescence.
In support of this argument we can mention the convincing attempts by Westen et
al. to build an instrument for the assessment of PDs in adolescence, the SWAP-200-A
(2003) [70]. The need for an empiric assessment rises not only from the critiques to
the DSM-III and DSM-IV criteria (Westen, Arkowitz-Westen, 1998; Westen, Shedler,
1999a; Westen, Shedler, 1999b) [67,68,69], but also from a careful psychoanalytic eva-
luation of the object relations in PD patients (Westen, 1990) [66], in particular when
they are adolescents. Beyond the reliability of the seven descriptive personality groups
identified in the version for adolescents, the SWAP-200-A is the result of a long expe-
rience in identifying specific diagnostic criteria of PDs in adolescence (besides
Bernstein et al., 1996, see also Ludoloph et al., 1990; Meijer et al., 1998; James et al.,
1996) [7,48,52,33].
This kind of diagnostic reformulation extends to adolescence, while the previous
attempt by Benjamin (19962) [5], the SABS model, is limited to PDs’ assessment in
adulthood. It also enables to overcome the clusters subdivision, which under this pers-
pective would be reductive. This suggestion is greatly valuable for it gives the clinical
practice a stronger base than the semiologic base coming from the DSM, and it takes
into consideration the kind of mental functioning laying behind the symptoms. We
can stress that the study and the analysis of the defence mechanisms can give a great
contribution to the diagnostic process.
in PDs, as noticed later. In particular, Kernberg and his colleagues (Kernberg, 1993,
1996; Clarkin et al., 1998) [37,38,14] stressed that the presence of “primitive defences”
is discriminant to put a BPO diagnosis, and set this condition on a continuous line
from the neurotic to the psychotic organization.
Nevertheless, in 1937 [26] Freud already intuitively noted that the defence mecha-
nisms have a dual function: they are both tools to defend oneself from the danger of
anguish and a reactional modality which, if successfully used in one’s infancy, beco-
mes usual. It follows that the defensive order is related to both the psychopathologi-
cal profile and the stage of life in which it constituted, and they can be perpetual in
time.
Some of the behaviours noticed in adolescents appeared for the first time during
infancy, and they sometimes resemble the defensive styles typical of some PDs. Let’s
consider, for example, the acting-out. This is one more point that shows us the con-
nections and superimpositions between adolescence and PDs. By means of the DIB-R
(Revised Diagnostic Interview for Borderline) Chabrol et al. (2002) [12] tried to extract
some homogeneous factors studying a sample of 118 borderline adolescents. They
looked for impulsiveness, connected to acting in and acting out; aggressiveness, asso-
ciated to maniacal or narcissistic defences (hypomania and devaluation); painful and
melancholic feelings, linked to dissociative defences (splitting and projective identifi-
cation). In fact, despite many attempts to classify the defence mechanisms (measured
with several different tools), it was impossible to find some unambiguous discrimina-
tive criteria, and it seems reasonable and clinically more effective to refer to a both hie-
rarchical and evolutive classification. Some experts, like Vaillant (1994, 1998) [63,64],
recently reaffirmed the really interesting meeting of temporal dimension (immaturity
– maturity) and pathologic dimension (psychopathology – sanity), referring to the
possibility to subdivide or group together the defence mechanisms.
This distinction is linked to the two groups we are talking about: adolescents, on
their road to adulthood, and PD patients, with their mental functioning continuously
waving between sanity and insanity. Are there any criteria to help us discriminating
when a defence mechanism is part of a sane mental functioning during adolescence
from when it expresses a real PD? For this purpose, some criteria are particularly use-
ful.
The present paper focuses on some defence mechanisms such as acting out, pro-
jective identification and idealization, which seem particularly suitable to this matter,
adopting a psychoanalytic point of view and referring to some specific case histories.
In general, we can define acting out as the expression of impulses or conflicts by a
drive lacking self-control and care for the possible consequences on the Self or on the
other. It often leads to other and self-inflicted injuries, sometimes even to attempting
suicide. This defensive modality is well known by clinicians who deal with adolescen-
ce or with PDs. We can think for example of how adolescents sometimes react to the
very first love disappointments, or to events which they experience as unbearable frus-
trations. We can cite the story of M., a female patient who received a serious BPD diag-
nosis. She came to the SPDC (Psychiatric Hospital) in consequence of a severe suicide
attempt, which brought her close to death, because she had thrown herself down the
second floor. Gunderson (2001) [31] recently added some new considerations about
self-damaging drives, but he still confirms that it is a basic marker of PDs. He also
underlined that borderline patients are really aware of the consequences of their sui-
cide attempts on the people they wait an answer from: they just don’t take into the
right consideration the outcome of their actions (idem, 2001).
Impulsiveness is a typical trait of both adolescents and borderline patients: it may
bring them to dangerous acts, but it serves two different needs. Beyond the common
wish for attention, an adolescent’s suicide may be an extreme case of the Ego’s strug-
gle for the achievement of its own goals. It can be an extreme attempt to emancipate
from both the strength of the drives which reappear during puberty and the oppres-
sive Super-ego issues of parental origin. Under this perspective, Winnicott (1965a) [71]
had the illuminating intuition that suicide in adolescence may serve the aim to save
the real Self. In Jeammet’s words (2003) [34], inside an adolescent’s mind just “[…]
thinking of suicide sometimes gives self-mastery back to the Ego”, replacing a deep
anguish crisis, while in the mind of a borderline patient the suicidal conception is not
worth a “redemption”, and becomes pretty destructive. In other words (see Ferrara
and Pallagrosi, 1992) [19], in a structured borderline pathology acting expresses no
ARTÍCULOS ORIGINALES 10 | PERSONA
more than the feeble need which is kept during adolescence, but becomes an obliga-
tory and crystallized way of discharge.
Reflecting on projective identification helps us differentiating even better what is
already distinguished. Grinberg (1968) [30] mostly supposed a link between acting
out and projective identification, which would be at the basis of acting out, permitting
to evacuate into the other the unbearable parts of the Self. Now I need to speak about
the person whom this defence is destined to, and about his counter-transference expe-
rienced or his projective counter-identifications. What a psychotherapist feels is diffe-
rent whether the patient is an adolescent or a borderline subject. Borderline patients,
in fact, tend to renew and propose again their relationship schemata which are patho-
logical, and have been interiorized. Benjamin summarized this by stating that “every
psychopathology is a gift of love” (idem, 19962) [5]: by means of his disorder the
patient shows his entire strong tie with his interiorized oppressor and, for love of him,
will trait himself as he has been treated. M., the borderline patient I mentioned befo-
re, after her suicide attempt went on with her self-damaging drive, which was evident
in both several bulimic attacks characterized by self-inducted vomiting, and in cutting
her forearms with different degrees of depth. We can notice some repeated behaviour
in adolescents too, but it feels like being in touch with a floating energy, which can
have different targets, for it has not taken a clear direction yet.
Also idealization seems to play different roles in adolescents or borderline patients.
We can define idealization as the attribution of exaggerated qualities to both the Self
and the others; this defence applies to different psychic issues whether the patient is
adolescent or borderline. For example, some adolescents consider incontrovertible
their own behaviours, beliefs, relationships, for they judge them the best ever. On the
other side, an example of idealization in borderlines is offered by F., a HIV-positive and
addicted to drugs borderline patient. She idealized in turns her therapist at the
Outpatients Psychiatric Service, the one at the SertT22 Ser.T. stands for Sanitary
Service for drug addiction.
, the men she had stormy love-affairs with. Idealization in borderline patients is so
massive that we can rightly suppose a link with a more primitive defence like splitting
or projective identification. This condition makes one think of a persecutory Super-
ego, from which the patient protects herself through different strategies (see
Kernberg, 1993, 1996) [37,38]. Instead, beyond its defensive task, idealization in ado-
lescents refers to an ego ideal fulfilled with his hopes and expectations. As stated by
Giaconia (1997) [28], if idealization works to link the Ideal Ego, the Super-ego and the
Ego, we can consider it as deriving from narcissism, but it is far away from the narcis-
sistic malignancy of the borderlines (Kernberg, 1996) [38].
My brief observations prove in a satisfactory, but not exhaustive, way that defence
mechanisms give us clear signs of the level of mental functioning; anyway, this level is
not necessarily linked to a pathological personality organisation, but it may be part of
the normal developmental process. In confirmation of this, I can mention the matter
of impasse within psychotherapeutic process. Etchegoyen (1986) [18] stated that
impasse has these essential features: “[…] psychoanalytic impasse is a technical con-
cept, which means an insidious standstill of the process […], originating from the
patient’s pathology and involving analyst’s counter-transference.” (ibidem, p. 880).
Thus, impasse is not necessarily a pathological temporary stop. To this point, A.
Freud (1957, 1966) [22,23] stated that a crisis is inevitable and necessary in an adoles-
cent, because he has to work through the detachment from previous libidinal cathe-
xes, not having any new love object yet. It follows that many adolescents show fre-
quent developmental standstills. For his part, Winnicott (1965b) [72] highlighted that
time is often an adolescent’s best cure: a partially paradoxical statement, which shows
both Winnicott’s belief in the absolute subjectivity of adolescents’ time, and his
understanding of adolescents’ frequent feelings of anxiety and suspension between
the longing for growth and emancipation and the fear of the loss of dependence. On
the other side, the clinical practice with adolescents often confronts the psychothera-
pist with sudden unexpected moving along or regression. In these cases the best thing
is to show up the advantage of the “wait”, a dimension which allows the adolescent
to appropriate again of his own time, with its flowing and limits. Such situations are
someway similar to impasse, but lose some of its main features which, instead, deeply
permeate the treatment of PD patients. Talking once more of M., she perceives time as
linear between two consecutive sessions, and complains about her lack of a serious
job while she is already thirty years old, but she tends to turn time into a confused cir-
cle within every single session, repeatedly talking of similar subjects and feelings.
Another example is offered by G. too, a patient diagnosed with NPD: he was not able
to end his love-affair with another patient -affected by HPD- in the same Outpatients
Psychiatric Service, even if he knew that their story was over. G.’s life seemed to go
through a deep emotional impasse, which risked involving some other important
aspects of his life, like his job. So, impasses in the treatment of adolescents intervene
on a naturally developing process; differently, they are a further obstacle in the treat-
ment of PD patients.
Our observations on defence mechanisms and on impasse allow some important
considerations about mental functioning and the consequent personality organisa-
tion. It is clear that adolescents and PD patients can work in a similar way, for they
sometimes use some analogous defence mechanisms. Anyway, we can reasonably be
convinced that adolescents with defensive styles quite similar to the PD patients are
not affected by the same disorders.
Conclusion remarks
The theoretical and clinical outline of the PDs in adolescence, particularly the BPD,
is actually complex and not well defined.
The researches about the defence mechanisms and impasse can now explain both
the differences and continuity between adolescents and PDs patients, particularly the
borderline ones. Beginning from infancy, Fonagy and Target (2002) [20] described the
graduate steps to the possible constitution of a BPO. They mostly remark the frequent
(cluster A) or occasional (cluster B) loss of the mentalization or reflective functioning
during the development, and notice a kind of attachment leading to interiorize only
terrifying, seductive or humiliating models. A developmental breakdown might hap-
pen even in a normal growing process, causing the adolescent to lose the previous
level of mental functioning (Fonagy et al., 2002)33 An important intuition of Laufers
(1984) [44] enlarged the cognitive and affective areas outlining biological and sexual
aspects.
[21]. The point is to assess if such a breakdown is part of a normal stage of adoles-
cence or the prelude of a constituting pathological personality organization.
When we deal with adolescents, some of the variables at the basis of the DSM lose
the usual relevance – like present age or age at the symptomatology onset – becau-
se the purpose is no more only putting the adolescent’s pathology into a diagnostic
category (categorial approach). Now we need to place the patient’s diagnosis – wha-
tever aged – along some dimensions, identifying the one which best describes the cli-
nical outline (dimensional approach). We are not trying to establish the most reliable
approach, because “every single model has its advantages and drawbacks” (Phillips,
Gunderson, 1999) [57]. Nevertheless, this way of dealing with this problem is the best
answer to the difficult definition of the PDs in adolescence, and we can notice the first
steps towards its empiric foundation (Westen et al., 2003) [70].
In conclusion, in my opinion the defence mechanisms are some of the most effec-
tive tools to assess not just the level of mental functioning of a patient, but also to bet-
ter clarify the matter of PDs of adolescence.
Since 1938 [62], when Stern first identified a border area between neurosis and
psychosis, the studies on the borderline condition increasingly developed, using many
interpretative models and procedures to clarify the nature of the PDs. Anyway, it is
likely to take much more time to develop an empiric approach which could explore all
of the clinical areas and suggestions until now.
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ARTÍCULOS ORIGINALES 15 | PERSONA
Oasi Osmano.
1- Osmano Oasi, Ph.D.- Psicoterapeuta, Departmento de Psicología, Universidad Católica del Sagrado Corazon, Milan
(Italia).
1- En el artículo aparecen las siguientes abreviaturas: TP para Trastornos de la Personalidad, TBP para Trastorno Borderline
de la Personalidad, OBP para Organización Borderline de la Personalidad, TNP para Trastorno Narcisista de la Personalidad,
THP para Trastorno Histriónico de la Personalidad.
ARTÍCULOS ORIGINALES 16 | PERSONA
Sería muy útil que los operadores de servicios psiquiátricos adoptaran un criterio
de observación además del interpretativo para la evaluación de pacientes y para esta-
blecer el tratamiento apropiado. Bajo esta perspectiva, el estudio y evaluación de los
mecanismos de defensa del paciente podría ser muy útil para definir la calidad de su
funcionamiento mental. Este resultado puede conectarse con la organización de per-
ARTÍCULOS ORIGINALES 18 | PERSONA
intentos de suicidio sobre las personas de las que esperan una respuesta: pero no dan
una consideración apropiada al resultado de sus acciones (idem, 2001).
La impulsividad es un rasgo típico de los adolescentes y también de los pacientes
borderline: puede llevarlos a actos peligrosos, pero sirve a dos necesidades diferentes.
Más allá del deseo común de captar atención, el suicidio adolescente puede resultar
un caso extremo de la lucha del Ego para obtener sus propios objetivos. Puede ser un
intento extremo para emanciparse de ambos, la fuerza de los impulsos que reapare-
cen durante la pubertad y los temas del Super-ego opresivo, de origen parental. Bajo
esta perspectiva, Winnicott (1965a) [71] tuvo la clara intuición que el suicidio en la
adolescencia puede servir al objetivo de preservar el Self verdadero. En palabras de
Jeammet (2003) [34], en la mente adolescente solo” [...] pensar en suicidio devuelve
a veces el auto-control al Ego”, reemplazando una profunda crisis de angustia extre-
ma, mientras que en la mente de un paciente borderline la concepción del suicidio no
se valora como “redención” y se torna bastante destructiva. En otras palabras (ver
Ferrara y Pallagrosi, 1992) [19], en una patología borderline estructurada el accionar
expresa nada más que la necesidad débil que es mantenida durante la adolescencia,
pero se convierte en una forma de descarga obligatoria y cristalizada.
La reflexión en la identificación proyectiva nos ayuda a diferenciar aún más lo que
ya ha sido observado. Grinberg (1968) [30] supuso mayormente, un vínculo entre
el acting out y la identificación proyectiva, que estaría en la base del acting out, per-
mitiendo la evacuación de las partes intolerables del Self sobre los demás. Ahora,
necesito hablar de la persona a la cual está destinada esta defensa y sobre su experien-
cia de contra-transferencia o sus contra-identificaciones proyectivas. Lo que el
Psicoterapeuta siente es diferente si el paciente es adolescente o si es un sujeto border-
line. Los pacientes Borderline, de hecho, tienden a renovar y proponer nuevamente
sus esquemas de relación que son patológicos y han sido internalizados. Benjamín
resumió esto afirmando que: “cada psicopatología es un obsequio de amor” (idem,
1996²) [5]: a través de su trastorno el paciente muestra su fuerte atadura con su opre-
sor interno y, por amor a él, se trratará a sí mismo como él ha sido tratado. M., la
paciente borderline mencionada anteriormente, luego de su intento de suicidio conti-
nuó con sus episodios de auto-lesión, lo que se hizo evidente en varios ataques bulí-
micos caracterizados por el vómito autoinducido y por en cortes en sus brazos con
diferentes grados de profundidad.
Podemos notar algunas conductas repetidas también en adolescentes, pero estas
se sienten como estando en contacto con una energía flotante que puede tener dife-
rentes objetivos, porque aún no han tomado una dirección clara.
También la idealización parece tener roles diferentes en los adolescentes o en
pacientes borderline. Podemos definir la idealización como la atribución de cualidades
exageradas, tanto al Self como a los demás; esta defensa apela aplica a temas psíqui-
cos diferentes si el paciente es adolescente o si es borderline. Por ejemplo, algunos
adolescentes consideran sus comportamientos, creencias, relaciones, son incontrover-
tibles, dado que creen que son los mejores. Por el otro lado, un ejemplo de idealiza-
ción en borderlines es el de F., una paciente borderline, HIV positivo, adicta a las dro-
gas. Ella idealizaba por turnos a su terapeuta en el Servicio Psiquiátrico Externo, al del
Servicio Sanitario para Adicción a Drogas, a los hombres con los que había tenido rela-
ciones tormentosas. La idealización en los pacientes borderline es tan masiva que
podemos suponer ciertamente que hay un vínculo con defensas más primitivas como
el splitting o la identificación proyectiva. Esta condición nos hace pensar en un Super-
ego persecutorio, del cual el paciente se protege a través de diferentes estrategias (ver
Kernberg, 1993, 1996) [37,38]. Más allá de su tarea defensiva, la idealización en ado-
lescentes se refiere a un ego ideal lleno con sus esperanzas y expectativas. Como esta-
bleció Giaconia (1997) [28], si la idealización trabaja para vicular al Ego ideal, el Super-
ego y el Ego, podemos considerarla como derivada del narcisismo, pero está muy lejos
de la malignidad narcisista de los borderline (Kernberg, 1996) [38].
Mis breves observaciones probaron de manera satisfactoria pero no exhaustiva,
que los mecanismos de defensa proveen signos claros del nivel de funcionamiento
mental; de todas formas, este nivel no está necesariamente ligado a una organización
patológica de la personalidad, pero puede ser parte del proceso de desarrollo normal.
Como confirmación de esto, puedo mencionar el tema del impasse dentro del proce-
so psicoterapéutico. Etchegoyen (1986) [18] estableció que el impasse tiene estas
características esenciales: “[...] impasse psicoanalítico es un concepto técnico que
ARTÍCULOS ORIGINALES 20 | PERSONA
implica un detenimiento insidioso del proceso [...], que se origina en la patología del
paciente e involucra la contra-transferencia del analista.” (ibidem, p. 880).
De esta forma, el impasse no es necesariamente un detenimiento temporario pato-
lógico. En este punto, A. Freud (1957, 1966) [22,23] estableció que una crisis es inevi-
table y necesaria en un adolescente, porque tiene que trabajar la desvinculación de las
energías libidinales previas, sin tener aún un nuevo objeto de afecto. Sigue con que
muchos adolescentes muestran detenimientos del desarrollo con frecuencia. Para
esto, Winnicott (1965b) [72] resaltó que el tiempo es a menudo, la mejor cura para
el adolescente: una afirmación parcialmente paradójica, que muestra la creencia de
Winnicott en la absoluta subjetividad del tiempo en los adolescentes, así como su
comprensión de los frecuentes sentimientos de ansiedad y suspensión entre el deseo
de crecer y emanciparse y el miedo a la pérdida de la dependencia. Por el otro lado,
la práctica clínica con adolescentes confronta a menudo al psicoterapeuta con movi-
mientos de avance o regresión, súbitos e inesperados. En estos casos lo mejor es mos-
trar la ventaja de la “espera”, una dimensión que permite al adolescente apropiarse
nuevamente de su propio tiempo, con sus oscilaciones y límites. Estas situaciones son
de alguna forma, similares al impasse pero carecen de algunas de sus características
principales, las que en cambio penetran profundamente en el tratamiento de los
pacientes con TP. Hablando nuevamente de M., ella percibe el tiempo como lineal
entre dos sesiones consecutivas, y se queja por la falta de un trabajo serio teniendo ya
30 años de edad, pero tiende a mover el tiempo en un círculo confuso en cada sesión
individual, hablando repetitivamente de temas y sentimientos similares. Otro ejemplo
es el de G., también, un paciente con diagnóstico de TPN: él no podía terminar su rela-
ción con otra paciente- afectada de TPH- en el mismo Servicio Psiquiátrico Externo,
aún sabiendo que su relación ya estaba terminada. La vida de G. parecía atravesar un
profundo impasse emocional que ponía en riesgo algunos otros aspectos importan-
tes de su vida, como su trabajo. Por ello, los impasses en el tratamiento de adolescen-
tes intervienen sobre el proceso de desarrollo natural; a diferencia, ellos son un obstá-
culo más en el tratamiento de pacientes con TP-
Nuestras observaciones sobre los mecanismos de defensa y el impasse permiten
algunas consideraciones importantes sobre el funcionamiento mental y la consecuen-
te organización de la personalidad. Está claro que los adolescentes y pacientes con TP
pueden trabajar en forma similar porque utilizan a veces, algunos mecanismos de
defensa análogos. De todas formas, podemos estar razonablemente convencidos que
los adolescentes con estilos defensivos bastante similares a los de los pacientes con TP,
no se ven afectados por los mismos trastornos.
Conclusiones
4- Una intuición importante de Laufers (1984) [44] aumentó las áreas cognitivas y afectivas delineando aspectos biológicos
y sexuales.
IAEPD 21 | PERSONA
te- cualquiera sea su edad- en varias dimensiones, identificando la que mejor describe
el cuadro clínico (enfoque dimensional). No estamos tratando de establecer el enfo-
que mas confiable porque “todo modelo tiene sus ventajas y desventajas” (Phillips,
Gunderson, 1999) [57]. Más allá de ello, esta forma de enfrentar este problema es la
mejor respuesta a la difícil definición de los TP en la adolescencia, y podemos notar
los primeros pasos hacia su fundación empírica (Westen et al., 2003) [70].
Concluyendo, en mi opinión los mecanismos de defensa son algunas de las herra-
mientas más efectivas para evaluar no solo el nivel de funcionamiento mental del
paciente, sino también para clarificar mejor el tema de los TP en la adolescencia.
Desde 1938 [62], cuando Stern identificó por primera vez un área límite entre la
neurosis y la psicosis, aumentó el desarrollo de los estudios sobre la condición border-
line, utilizando muchos modelos y procedimientos interpretativos para clarificar la
naturaleza de los TP - No obstante, es probable que lleve mucho mas tiempo desarro-
llar un enfoque empírico que pueda explorar todas las áreas clínicas y sugerencias
hasta la actualidad.
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Family and Individual Development. London: Tavistock.
ARTÍCULOS ORIGINALES 25 | PERSONA
Dolores Mosquera.
tados se pueden empezar a ver con relativa rapidez (el paciente puede dejar de lesio-
narse durante los primeros meses, puede aprender a pedir ayuda de una forma más
efectiva, puede estar más tranquilo y centrado en la terapia y el tratamiento, etc.). Sin
embargo, en los casos de pacientes “menos funcionales” o que ya llevan años a trata-
miento, sin resultados, que acuden totalmente desmotivados y casi resignados, nues-
tra labor se hace más difícil y es fácil perder la perspectiva y dar el caso por imposible.
En este artículo, intentaré describir a grandes rasgos, algunos aspectos que pueden
resultar útiles a la hora de tratar a las personas con este diagnóstico.
Para permanecer constantes como terapeutas, no perder la perspectiva y poder
ayudar al paciente que acude a vernos, es importante tener muy presente la extrema
sensibilidad y desconfianza que caracteriza a muchos de estos pacientes (especialmen-
te los que llevan años en tratamiento, cambiando de terapeuta, de diagnóstico y de
objetivos), ser cautos y mantener la calma por muy alterado o enfadado que acuda el
paciente. Si tenemos en cuenta que esta actitud forma parte de los problemas que
presenta la persona y que es información significativa y valiosa para la terapia, nues-
tra capacidad para ayudarle se verá incrementada. La clave está en no tomarse los
comportamientos del paciente de forma personal y mantener una postura objetiva en
todo momento. En este sentido será importante no transmitir nuestras dudas y sobre
todo, no juzgar lo que el paciente nos está contando. Es fundamental ser objetivos y
no dejarse contaminar por preferencias, ideologías o valores personales.
Hay pacientes que llevan años a tratamiento y cuya mejoría evoluciona a paso de
tortuga. Obviamente, esto puede generar una sensación de incompetencia tremenda
en el terapeuta pero creo que, incluso en los casos más complicados y en los que apa-
rentemente no se puede hacer mucho, es importante intentarlo. Para reducir la frus-
tración y no perder la perspectiva, es importante revisar los objetivos de forma perió-
dica y recordar aquellos pasos que el paciente sí ha dado (por pequeños que nos
parezcan a nosotros).
Por supuesto, habrá casos en los que la calidad de vida de la persona mejore muy
poco pero hay muchos otros, en los que la recuperación es posible. Además, incluso
para aquellos que la recuperación es más complicada, mejorar algunos aspectos,
puede ser de gran ayuda para el paciente y aquellos que le rodean.
En estos momentos atiendo a un paciente que desde hace unos 3 años, acude
semanalmente a consulta. Hay momentos en los que la mejoría es evidente pero hay
otros, en los que tengo la sensación de que la situación se ha estancado y dudo de si
realmente puedo ofrecerle recursos que le resulten efectivos para seguir mejorando.
Hay meses en los que acude para hacerme prácticamente las mismas preguntas y para
escuchar, nuevamente lo que hemos abordado en la sesión anterior.
En alguna ocasión, he distanciado las sesiones pensando que no tenía sentido y
que era lo mejor para el paciente pero me he dado cuenta de que realmente la que
estaba incómoda era yo y no él. Se lo dije y en lugar de molestarse, el paciente agra-
deció la sinceridad con la que abordé el tema. Le expliqué que me sentía impotente,
que pensaba que no le estaba ayudando y que me había dado cuenta de que había
permitido que eso interfiriese en la terapia. Él me explicó que acudir a consulta man-
tenía su esperanza y que necesitaba que alguien le recordase sus avances, ya que por
sí mismo, no era capaz de verlos y cuando lo hacía, les quitaba importancia. También
me dijo que se notaba más sereno, más centrado, menos impulsivo y mucho más tran-
quilo que al inicio de la terapia.
Reconozco que a veces me gustaría grabar una cinta y dársela para que la escuche
pero me estaría dejando llevar por mis necesidades, no por las del paciente.
En ocasiones, me resulta difícil aguantar la risa porque me parece una situación
totalmente irreal pero lo cierto es que a su ritmo, el paciente mejora. Y aunque sea
más lentamente de lo que me gustaría (y a él por supuesto), el cambio está ahí. Y ade-
más, es percibido por sus familiares y los de su entorno.
No sabría explicar en qué le ayudo pero tengo claro que hay cuatro aspectos bási-
cos en el tratamiento de este paciente:
1. la constancia, que creo que es fundamental en estos casos
2. la paciencia para repetir lo mismo una y otra vez cuando es necesario
3. no desviarse de los objetivos por la sensación de no avanzar
4. el mantenimiento de la mejoría por pequeña que parezca
Conseguir que este paciente utilizase su teléfono nos llevó unos 5 meses y ahora
ARTÍCULOS ORIGINALES 27 | PERSONA
lo utiliza para realizar y recibir llamadas. Aunque puede parecer un objetivo ridículo,
a él le ha ayudado a relacionarse de manera más efectiva. Ha aprendido a comunicar-
se de una manera más directa, menos agresiva; a escuchar, a tener en cuenta la situa-
ción desde la perspectiva de los que viven con él y ha comprendido que las cosas
dependen de él también, que tiene un margen de maniobra importante. Cuando
acude a terapia por primera vez piensa que todo depende de los demás, de lo que
“otros” hagan o dejen de hacer. Así mismo, cuando empezó era muy impulsivo (lle-
gando a ser agresivo), no escuchaba y estaba encerrado en su mundo. Repetía las que-
jas una y otra vez. Su enfado con el mundo era evidente. Actualmente, digamos que
no es una persona excesivamente sociable pero tiene contacto con otras personas y
hace cosas que antes serían impensables para él.
En definitiva, creo que además de los aspectos que menciono para este caso en
concreto, hay otros básicos pero de gran importancia y muy relacionados a la cons-
tancia y la paciencia:
z Ser extremadamente cautos
z No juzgar
z Mantener la calma
Además de esto creo que hay otro aspecto esencial y es creer en las posibilida-
des de mejoría del paciente. No podemos olvidarnos de la transferencia y creo
que si pensamos que el caso es imposible, transmitiremos que lo es.
En una ocasión, intercambiando opiniones con un psicólogo que realiza supervi-
sión de terapia breve, me comentó que no creía que un tratamiento a largo plazo
fuese efectivo. Me explicaba que para él, una persona que avanza a un ritmo tan lento
es un fracaso, que la terapia no está siendo efectiva. Aunque yo lo pienso en numero-
sas ocasiones, en realidad, no estoy de acuerdo. Creo que a veces, nos olvidamos, de
que cada persona necesita su propio ritmo. Con un paciente como el que mencioné
hace un momento, lo primero que me puede apetecer es que otro se haga cargo del
caso pero en realidad, ¿a quien ayudaría esto?…. ¿a mí o al paciente?
El ejemplo que le puse a este compañero es el de los niños con problemas de
aprendizaje. Cuando un niño tiene un problema de aprendizaje ¿qué se hace?, ¿Se les
dice a los padres que es un fracaso y se le deja de atender o se intenta adaptar el ritmo
de aprendizaje a las necesidades del niño? Creo que todos conocemos algún caso de
niños que han sufrido problemas de aprendizaje y que con una atención personaliza-
da y adaptada a sus necesidades han conseguido salir adelante y terminar sus estu-
dios. Algunos, incluso han superado a sus compañeros de clase. En estos casos, el pro-
fesor intenta adaptarse al ritmo del niño porque de otra forma, el alumno no avanza-
ría. Creo que en los trastornos de la personalidad, este ejemplo es aplicable: podemos
darlos por imposibles o intentar adaptarnos a sus necesidades para ayudarles de
forma efectiva.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Autores:
Marcelo Della Mora. - Licenciado en Psicología, Especialista en Epidemiología y Salud
Pública (UBA) - Investigador científico y becario del Gabinete de Investigación y Vinculación
Tecnológica de la UAJFK ·- Profesor Adjunto del Departamento de Psicología, Cátedra Psicología
Evolutiva I y II Universidad Kennedy - Docente Adscripto de la Cátedra Investigación y Estadística
Educacional II, Departamento de Ciencias de la Educación, Facultad de Filosofía y Letras, UBA
Universidad de Buenos Aires
Alejandra Landoni. - Licenciada en Psicología, Profesor universitario - Doctorando en
Psicología Social - Presidente de Prisma, Asociación Argentina de Psicología Integral - Profesor
Asociado del Departamento de Psicología, Cátedra Psicología Evolutiva I y II Universidad Kennedy
Estrategias de Afrontamiento
en adolescentes embarazadas
de la Ciudad de Buenos Aires
(Resultados de una investigación científica llevada a cabo en el marco del Programa de
Becas de Investigación para Docentes, Gabinete de Investigación y Vinculación
Tecnológica, Universidad Kennedy)
Resumen El afrontamiento ha sido definido como "los Palabras clave afrontamiento- ACS - adolescentes emba-
esfuerzos cognitivos y conductales efectuados para contro- razadas.
lar, tolerar o reducir las demandas externas e internas y los
conflictos entre ellas" (Lazarus, 1984). El propósito de estos Abstract Coping has been defined as "the cognitive and
esfuerzos es manejar o alterar la fuente de estrés (afronta- behavioural efforts made to master, tolerate, or reduce exter-
miento enfocado en el problema) o regular las emociones nal and internal demands and conflicts among them"
estresantes (enfocado en la emoción). Este estudio descripti- (Lazarus, 1984). The purpose of these efforts is to manage
vo examinó los estilos de afrontamiento y estrategias especí- or alter the source of stress (problem-focused) or regulate
ficas utilizadas por un grupo de adolescentes embarazadas. the stressful emotions (emotion-focused). This descriptive
La investigación de las estrategias de afrontamiento permite study examined the coping styles and specific strategies
la evaluación de patrones de afrontamiento, adecuados o used by a group of pregnant adolescents. The investigation
inadecuados, que impactan en la salud del individuo. of coping strategies allows for the assessment of appropriate
Trescientos adolescentes, en diferentes períodos post-parto, or inadequate coping patterns which impact on the health
completaron la versión en español de la Escala de of the individual. Three hundred adolescents, in different
Afrontamiento Adolescente (ACS), adaptada por Pereña y postnatal periods, completed the Spanish version of the
Seisdedos (1997). Los hallazgos demostraron que el estilo de Adolescent Coping Scale (ACS), adapted by Pereña &
afrontamiento en adolescentes embarazadas era diferente Seisdedos (1997). The findings demonstrated that the coping
que el de otro grupo de no embarazadas. style in pregnant adolescents was different from another
Se recomienda una combinación de estilos enfocados en el group of ever-pregnant adolescents.
problema y enfocados en la emoción, con un énfasis cre- A combination of problem-focused and emotion-focused
ciente en los acercamientos enfocados en el problema. El styles is recommended, with an increased emphasis on pro-
enfoque adolescente de acercamiento optimista sugiere una blem-focused approaches. The focus' by the adolescents on
falta de comprensión de los desafíos que implicará la mater- optimistic approaches is suggestive of a lack of understan-
nidad precoz, pero es consistente con su edad y estadio de ding of the challenges that early motherhood will place
desarrollo. Se recomienda un estudio longitudinal sobre upon them, but is consistent with their age and develop-
estilos de afrontamiento y cambios en el estilo en adolescen- mental stage. A longitudinal study of coping styles and
tes embarazadas. changes in style throughout pregnant adolescents is recom-
Método La Escala de Afrontamiento Adolescente (ACS) mended.
provee una lista de 18 estrategias de afrontamiento. Se utili- Method The Adolescent Coping Scale (ACS) lists 18 coping
zó la prueba "t" para establecer las diferencias entre medias strategies. T-test was used to establish statistical mean diffe-
de las adolescentes embarazadas y el grupo de las no rences between pregnant adolescents and ever-pregnant
embarazadas. También se utilizó el coeficiente Alfa de adolescents groups. Cronbach's alpha was also used to
Cronbach para establecer la confiabilidad de los componen- establish reliability on components of the scale, with a mean
tes de la escala, con índice alfa across de 0.722 y se recabó alpha across index of 0.722. Demographic data were also
información demográfica. El análisis del estudio se efectuó collected at this time. The analysis of this study was under-
utilizando el Pack Estadístico para las Ciencias Sociales. taken using the Statistical Package for the Social Sciences.
Resultados Los estilos de afrontamiento serían diferentes Results Coping styles would be different between the two
entre los dos grupos en la utilización de estrategias especí- groups in specific strategies used.
ficas. Key words coping - ACS - pregnant adolescents.
IAEPD 29 | PERSONA
En la actualidad, la mayoría de los estudios empíricos indican que la mayoría de los ado-
lescentes parecen ser capaces de ganar en autonomía sin poner en riesgo los lazos socioe-
mocionales con sus padres. Las sólidas relaciones familiares se convierten en requisito
para el óptimo desarrollo adolescente. En este balance entre autonomía y conexión afec-
tiva se han de mover con particular habilidad los padres con los hijos. La ambigüedad
generada en el sistema familiar y escolar se traslada a los progenitores que vivencian, con
mayor o menor intensidad, el replanteamiento vital propio de la mediana edad. El pre-
sente estudio ayuda a clarificar este hecho genérico y a relacionarlo con una población
que atraviesa por una situación preocupante: el embarazo adolescente. Con un funda-
mento teórico sólido y una selección empírica pertinente, los autores elaboraron varias
investigaciones científicas para responder a lo que en definitiva se podría resumir así: ¿De
qué sirve conocer la manera en que un adolescente afronta situaciones que le resultan
conflictivas? ¿Existen diferencias significativas en el estilo de afrontamiento entre las ado-
lescentes embarazadas y las no embarazadas? ¿Qué pueden hacer los padres? ¿Qué
puede hacer la Escuela?
Introducción
1- El verbo «to cope» y el sustantivo «coping» son términos que se refieren a la forma en que un sujeto se
enfrenta con los problemas que se le plantean. En muchos escritos en idiomas distintos del inglés se usa la
palabra «coping» sin traducir. Por nuestra parte preferimos utilizar las palabras españolas «afrontar» y «afron-
tamiento» que en los últimos tiempos parecen haberse consolidado en la literatura psicológica.
IAEPD 30 | PERSONA
Uno de los modos de prevenir es informar. La información que se les brinda a los
adolescentes puede ser muy interesante, pero en el momento de tomar decisiones la
información no alcanza, porque debe ir acompañada de la educación que van reci-
biendo paulatinamente de la familia y otros agentes: los medios de comunicación
social, la escuela, la iglesia y los servicios de salud. Cada uno de ellos actúa de diver-
sos modos y con diferentes niveles de profundidad en la formación de la personalidad.
Cuando tienen que tomar decisiones recurren a aquellas estructuras primarias, esca-
las de valores, creencias y costumbres que fueron consolidándose durante toda la vida
(Vázquez S, Calandra N & Berner E., 1994; De Seta F, Riccoli M, Sartore A, Grimaldi E
& Ricci G., 2000; Della Mora, M. & A. Landoni, 2003).
Para que la información sexual tenga eficacia debe constituirse en formación. Es
decir, debe incluir la formación de actitudes hacia lo sexual. Dichas actitudes tienen
como base el sistema de valores, ideales, normas, pautas e ideologías que sobre la
sexualidad tiene la cultura en la que el sujeto vive. Mientras que la información per-
manece en el nivel intelectual, la formación se inserta en la personalidad, manifestán-
dose en la conducta. Para que esto suceda, la información tiene que motivar a los suje-
tos para que estos puedan trasladarla a sus propias vivencias, compararla con sus
conocimientos previos y relacionarla con hechos actuales (Litwin, E., 2000; Pozo
Municio, I., 2001). En este sentido, la información debe producir conflictos y al mismo
tiempo estar acorde con sus intereses, de manera que no permanezca sólo en el plano
intelectual sino también afectivo, convirtiéndose en formación, formativa de la perso-
nalidad.
Las preguntas que formulan los adolescentes presuponen un cierto conocimiento
sobre lo que cuestionan y alguna hipótesis elaborada sobre el tema. Para Piaget &
IAEPD 31 | PERSONA
las embarazadas
Procedimiento
Se administró, en forma individual, la versión española de la Escala ACS.
Trabajamos con alumnas de segundo a quinto año del ciclo secundario. Recolectamos
datos en los tres turnos: mañana, tarde y noche de los citados establecimientos.
Nuestra intervención se hizo efectiva gracias a la colaboración de docentes y precep-
tores preocupados por el gran número de casos de adolescentes embarazadas en la
población. No creemos que las respuestas estén sesgadas por el medio en el que se
realizó la encuesta, ya que ésta fue autoadministrada, anónima y sin la presencia de
personas del colegio. Sin embargo, la influencia del medio escolar no puede desechar-
se completamente.
Instrumentos
1. La Adolescent Coping Scale (ACS) fue diseñada por Frydenberg y Lewis en
1990. Según los autores, la Escala brinda información acerca de 18 estrategias que se
agrupan en tres estilos básicos: dirigido a la resolución del problema, en relación con
los demás e improductivo. Pereña y Seisdedos, en 1997, realizaron la versión españo-
la de esta escala.
Estructura conceptual de las sub-escalas de afrontamiento
Acción social (So): Se refiere al hecho de dejar que otros conozcan el problema y
tratar de conseguir ayuda escribiendo peticiones u organizando actividades como reu-
niones o grupos.
Autoinculparse (Cu): Incluye conductas que indican que el sujeto se ve como cul-
pable o responsable de su problema o dificultad.
Buscar apoyo espiritual (Ae): Compuesto por elementos que reflejan una tendencia
a rezar y a creer en la ayuda de Dios o de un líder espiritual.
Buscar apoyo social (As): Incluye elementos que indican una inclinación a compar-
IAEPD 32 | PERSONA
mismo tiempo, para que dichas preguntas pudieran ser mejor comprendidas por las
encuestadas. Por ello, antes de la administración definitiva de los instrumentos de
medición emprendimos una prueba piloto en la que participaron 50 adolescentes.
Esto nos permitió repensar el orden de algunas preguntas y al mismo tiempo reformu-
lar otras que explorasen con mayor exactitud los datos que pretendíamos recabar.
Análisis de los resultados:
De los resultados cuantitativos de la Encuesta se desprenden las siguientes
apreciaciones: la edad promedio en años del total de la muestra se distribuye de la
siguiente manera:
Grupo EMBARAZADAS:
Edad de la joven: Media: 16.55 años; SD: 1.34.
Edad de la menarca: Media 12 años; SD: 0.57.
Edad de la 1ra relación sexual: Media 14.82; SD: 1.46.
Grupo NO EMBARAZADAS:
Edad de la joven: Media 15.86 años; SD: 1.80.
Edad de la menarca: Media 11.69 años; SD: 0.90.
Edad de la 1ra relación sexual: Media: 13.71; SD: 0.70
16
15
14
13
EDAD
12 EDAD MENARCA
Media
11 EDAD 1° RELACION
EMBARAZADAS NO EMBARAZADAS
Grupos
75
65
55
45
Estrategias de las Embarazadas
Estrategias de las No Embarazadas
35
As Rp Es Pr Ai Bp Hi Na Rt So Ip Cu Re Ae Po Ap Di Fi
Embarazadas No Embarazadas
IAEPD 34 | PERSONA
Discusión
Las sub-escalas que muestran diferencias significativas entre las medias a favor del
Grupo Embarazadas son: Hacerse ilusiones (Hi), Falta de afrontamiento (Na),
Autoinculparse (Cu) y Buscar apoyo profesional (Ap).
El estado de gestación pone en evidencia hechos que por sus propias característi-
cas impiden a las jóvenes la posibilidad de esconder su mirada ante los mismos. Aún
cuando el psiquismo se esforzara por negarlos, la negación no podría ser exitosa ya
que los signos y transformaciones físicas que se producen convocarían al encuentro
con la situación, ante ello la evasión fracasaría. Como consecuencia, la responsabili-
dad e implicación de las adolescentes en los hechos podría expresarse como culpa,
tornándolas pasivas (Na). Los sentimientos de culpa (Cu) suelen ocasionar efectos de
inhibición, generando angustia y preocupación, pudiendo conducirlas a la búsqueda
de apoyo de apoyo profesional (Ap) que pudiera asistirlas y acompañarlas en sus acti-
vidades, teniendo en cuenta que también necesitan reemplazar las figuras parentales
por las de otros adultos, en búsqueda de su identidad y separación con ellos. La nega-
ción, junto con la omnipotencia, facilitaría un estado de ilusión (Hi) que les permitiría
sostener la creencia de una salida positiva, creencia que además podría indicar una
tendencia a producir cierto alejamiento de los temores y preocupaciones que la situa-
ción les presenta.
Las sub-escalas que muestran diferencias significativas entre las medias a favor del
Grupo No Embarazadas son: Buscar apoyo Social (As), Invertir en amigos íntimos
(Ai) y Fijarse en lo positivo (Po). Evidentemente las jóvenes que no estaban embaraza-
das no presentaban los temores, presiones y confusiones que experimentaban las que
estaban gestando. En consecuencia pudieron permitirse experimentar vivencias y pro-
yecciones más optimistas (Po), compartiendo las situaciones que la vida puede ofre-
cerles (As), y a su vez con mayor libertad para poder establecer relaciones más íntimas
(Ai). Los adolescentes aprenden a conocerse a sí mismos acercándose a los otros, las
relaciones íntimas permiten al adolescente establecer su identidad sexual, explorar
nuevas características de su cuerpo, desplazar la dependencia infantil con sus proge-
nitores a la de su pareja para compartir planes futuros y prepararse para la vida filial.
Ellos otorgan un importante valor a la comunicación verbal, la utilización de la pala-
bra y el pensamiento son preparativos para la acción.
Conclusiones
El proceso del embarazo podría haber estado confrontando a las jóvenes de este
Grupo con la importancia de este hecho y la consecuente responsabilidad de la
misma. Con frecuencia los adolescentes actúan más en términos de consecuencias
próximas o inmediatas que distantes o mediatas. Es probable que a partir de la mani-
festación de la gestación hayan desarrollado conductas que indiquen culpabilidad o
responsabilidad frente a la situación. El hecho de autoinculparse las sumiría probable-
mente en una posición pasiva, limitando las capacidades para afrontar.
Probablemente el sentimiento de culpa y responsabilidad podría haber inhibido las
tendencias más activas de afrontamiento. El estado de gestación evidenciaría el even-
to estresante que las inclinaría a la búsqueda de apoyo profesional. Al mismo tiempo
parecería que necesitan ignorar el problema creyendo que todo podría resultar bien,
tendencia que expresaría cierta contradicción con las estrategias de afrontamiento
consideradas, pero en el período de la adolescencia, las contradicciones sucesivas
constituyen una de las conductas más observables, hecho que podría verse incremen-
tado en estas jóvenes ante la necesidad de huir de la situación.
Las estrategias Buscar apoyo social, Invertir en amigos íntimos y Fijarse en lo posi-
tivo se hallan disminuidas en relación con el Grupo de adolescentes no embarazadas,
relación que podría sugerir que las jóvenes de este último Grupo pudieron haber
experimentado un mayor grado de libertad para relacionarse con los otros y de esta
manera pudieron haber establecido una mirada más optimista de sus proyectos de
vida.
Las adolescentes de hoy en día tienen escasa valoración de los riesgos a los cuales
están expuestos. Esto nos hace reflexionar sobre la necesidad de revisar los programas
de instrucción y educación sexual, pues lamentablemente los conocimientos en esta
esfera los están adquiriendo de forma distorsionada y fundamentalmente a través de
IAEPD 35 | PERSONA
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IAEPD 37 | PERSONA
Diagnóstico integrativo
del paciente psiquiátrico
según criterios del Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (D.S.M. IV)
Introducción
Resumen
Objetivo: la autora examinó un grupo de Los modernos estudios sobre las conductas humanas,
pacientes internados con diagnóstico de crean modelos integrativos, que superan antiguas concep-
Desorden de Personalidad en búsqueda de
ciones restringidas solo a lo observable en el momento de la
completar el perfil clínico, mediante el estudio
multiaxial de DSM IV. evaluación. Esta integración se basa en la interrelación entre
Método: se utilizó una entrevista estructurada el sistema nervioso central, el cuerpo y el entorno, de mane-
que permitió detectar la presencia o ausencia ra bidireccional, aferente como estímulo, eferente como
de comorbilidad entre eje II y el resto de los conducta. (6).
ejes, en una muestra de 50 pacientes. Las conductas desadaptativas, se ponen de manifiesto
Resultados: los pacientes con Desorden de
como expresión de una vulnerabilidad cognitiva, que estaría
Personalidad mostraron asociación con eje I en
una frecuencia del 70% ( desordenes del relacionada con creencias rígidas, extremas e imperiosas,
humor y adicciones). El eje IV mostró que más sumadas a una predisposición genética y a acontecimientos
del 60% de la muestra había presentado estre- traumáticos específicos. (7).
sores psicosociales, mientras que el eje V pre- Se estima que entre el 10 y el 13% de la población pre-
sentó un GAF de entre 41-50. senta características conductales que se expresan de forma
Conclusiones: los resultados muestran que la
rígida y desadaptativa a diferentes estímulos, constituyéndo-
comorbilidad entre desorden de personalidad y
patología del eje I es altamente frecuente. La se en lo que denominamos Desorden de Personalidad. (8).
complejidad de estos pacientes se amplía El análisis multifactorial de las causas del Desorden, lle-
cuando se incluyen los estresores psicosociales van a considerar condiciones medioambientales negativas
crónicos, que plantean nuevos desafíos en la que afectan el desarrollo del Yo. Cualquier situación de
integración de los diferentes tipos de abordaje abuso o abandono temprano, determina el encendido cere-
para arribar a un tratamiento exitoso. bral, que es la base de la alta reactividad de los individuos
Palabras claves: trastorno de personalidad,
desorden de personalidad, multiaxial, comorbi- con Desorden de Personalidad, frente a situaciones que per-
lidad, GAF. ciben como amenazadoras. (9).
Por otro lado, la investigación de factores constituciona-
Abstract les biológicos, como la intoxicación por drogas, la epilepsia
Objective: The author examined inpatients del lóbulo temporal, los estados post-encefalíticos, algunas
with personality disorder, looking for complete alteraciones metabólicas (fenilcetonuria), constituyen los
clinical profile with DSM IV diagnosis axis.
Method: a structured interview was used to “síntomas blandos” o disfunción cerebral mínima; condi-
assess presence or absence of comorbidity ción de vulnerabilidad para el desarrollo de alteraciones de
associated between axis II and the other axis in la personalidad. (10).
50 inpatients. La importancia fundamental de tener un enfoque inte-
Results: the patients with personality disorder grativo del paciente psiquiátrico radica en poseer un conoci-
showed association with axis I over than 70% miento lo suficientemente completo y estructurado, de fácil
( mood disorder and substance addiction ).
Axis IV over than 60% psychosocial stress, evaluación, como para llegar a la adecuada elección del
while Axis V 50% patients showed GAF betwe- abordaje terapéutico (psicofarmacol ógico, psicoterapéu-
en 41-50. tico, psicoeducacional), y asimismo poder establecer un
Conclusions: the results suggest that comorbi- pronóstico evolutivo, y el grado de peligrosidad que reviste
dity between personality disorder and axis I ese individuo.
pathology is very frequent. The complexity of Para cumplimentar esa estrategia, nuestra especialidad
these patients amplifies when including chro-
nic psychosocial stress. It shows new challenge cuenta con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
to integrate the various approaches to arrive to Trastornos Mentales (D.S.M. IV) ( 1) que clasifica las enfer-
successful treatment. medades psiquiátricas, los Trastornos de la Personalidad y
Key words: Personality Disorders, multiacial, Retraso Mental, las patologías clínicas que completan el cor-
comorbidity, GAF tejo asintomático de la condición psiquiátrica subyacente,
las alteraciones en el medio social, familiar, y laboral, que
IAEPD 38 | PERSONA
Objetivo
Material y método
Resultados
tal, maltrato, manipulación del paciente hacia terceros familiares y viceversa) y haber
realizado conductas suicidas (ingesta masiva de medicación, autolesiones). Figura 1.
El estudio multiaxial, comenzando por el eje I puso en evidencia la alta tasa de aso-
ciación de los Desórdenes de Personalidad con trastornos por consumo de sustancias
y del estado de ánimo, muchos de los cuales operaron como puerta de entrada al des-
arrollo de episodios micropsicóticos. Figura 2
IAEPD 40 | PERSONA
Trast: trastorno.
Los trastornos del eje III mayoritariamente representados por síndromes de reper-
cusión general, cuadros asteniformes, con hiporexia, ligera disminución de peso, y la
percepción de debilitamiento y quebrantamiento general. Figura 3.
El estudio del eje IV registró la influencia de factores estresores que tenían que ver
con problemáticas del medio familiar o grupo de apoyo primario, (tener en cuenta el
alto grado de disfuncionalidad familiar de estos individuos), fricciones, robos, fugas,
manipulación interindividual, heteroagresividad manifiesta. Figura 4.
da, robos, imposibilidad para mantener un empleo, imposibilidad para mantener una
red de amigos). Figura 5.
Comentario
Autores:
Dr. Gustavo Bustamante, Dr. En psicología. Vicepresidente Fundación Fobia Club
TE: 4806-1119 Email: bustamante@fobiaclub.com
Pacheco de Melo 1827 Piso 5. Ciudad Autonoma de Buenos Aires
Lic. Valeria Marzucco, Lic. En Psicología.
TE: 4806-1119 Email: vmarzucco@hotmail.com
Pacheco de Melo 1827 Piso 5. Ciudad Autonoma de Buenos Aires
Lic. Mariela Gómez, Lic. En Psicología
TE: 4806-1119 Email: mcgomez@uba.edu.ar
Pacheco de Melo 1827 Piso 5. Ciudad Autonoma de Buenos Aires
Lic. Maria Gómez Ferreyra, Lic. En Psicología
TE: 4806-1119 Email: mgf@uolsinectis.com.ar
Pacheco de Melo 1827 Piso 5. Ciudad Autonoma de Buenos Aires
FUNDACIÓN FOBIA CLUB
Métodos
Todos los pacientes han sido evaluados con entrevistas estructuradas ADIS-R,
MINI, y LAS, PASS, BCQ, ACQ, MI, YBOCS e Inventario Multifacético de
Personalidad de Minnesotta MMPI-2.
El total de la muestra fue de 483 pacientes, divididos en 3 subgrupos específi-
cos acordes a su diagnóstico: Trastorno de Ansiedad Social, Trastorno de Pánico
y Trastorno Obsesivo- Compulsivo. Puesto que la evaluación a través del MMPI
nos permitió ver el Estilo de Personalidad, se podrá observar que en muchos
casos hay una comorbilidad de dos o más rasgos importantes de la personalidad;
dadas su cronicidad, persistencia y rigidez, los que alcanzan un fuerte impacto en
todos los ordenes de la vida.
Resultados
Desarrollo
cosas irrelevantes, que los hace perder tiempo importante para su recuperación,
haciéndolos sentir impotentes ante determinadas actividades. Son más productivos
que otros, a veces tanto, que no dejan tiempo para disfrutar.
z Extremadamente rígidos en su moral, presentan dificultades para adaptarse a
mejorar el TAS comórbido al TOCP. Si bien, las sesiones pre-grupales son un proce-
dimiento habitual, en estos casos deben llevarse a cabo especialmente.
Para que el paciente pueda integrarse paulatinamente al grupo, las técnicas que
se aconseja utilizar son las de la desensibilización sistemática, que implicarían guiar al
paciente a que pueda expresar su dificultad ante los vínculos afectivos y a su vez, soli-
citarle a sus compañeros de grupo que lo expongan de manera gradual y progresiva
a esas emociones. Por otro lado, el grupo recibe límites por parte de pares, siendo
esto muy eficaz cuando hay pacientes que interpretan las sugerencias del terapeuta
como órdenes.
En este tipo de personalidad es útil instrumentar, sistemáticamente, la flexibiliza-
ción cognitiva, mediante la cual el grupo detecta las posturas extremistas del obsesi-
vo y despliega estilos de respuestas más acordes. Al mismo tiempo, se reforzarán las
demostraciones de plasticidad y adaptación que vaya esbozando el paciente, a través
del entrenamiento.
Es de esperar, que al comienzo tienda a involucrarse con el grupo más desde lo
racional que desde lo afectivo. El objetivo a alcanzar en un mediano plazo, será el
logro de cierto equilibrio entre ambas áreas.
-Suele reclamar, permanentemente, recetas mágicas para solucionar problemas
vinculados a sus dificultades sociales. Es muy importante no reasegurar estos rasgos,
dejar que el paciente mismo pueda experimentar, identificar e implementar las herra-
mientas que le resultaron más eficaces, dicho en otras palabras, que él mismo pueda
descubrir cuál es la llave que le permitirá liberarse de sus pensamientos irracionales.
-Es altamente probable, que el paciente sea insistente y repetitivo en su discurso,
incluso cuando el tema en cuestión ya ha sido abordado en distintas oportunidades,
mostrándose reticente a recibir lecturas diversas. Puede decirse, que el grupo se nutre
de esta experiencia, ya que al intentar exponer posturas diferentes y defenderlas,
ensaya y aprende nuevas habilidades sociales. Es importante no dejar pasar por alto
este tipo de situaciones y señalarle al paciente el desgaste que genera su actitud reite-
rada, invitándolo a reflexionar acerca de cómo su comportamiento podría deteriorar
sus vínculos sociales.
Una forma de plasmar esto, será a través del rol-playing, donde el paciente obse-
sivo será observador y sus compañeros modelaran o parodiarán su actitud (el humor
y la metáfora, utilizados cuidadosamente, permiten abrir nuevas puertas).
Otra alternativa, es prescribir como tarea un registro por escrito de las sugeren-
cias e intervenciones grupales que fueron mencionadas, solicitándole que acepte la
información disponible, sin oponerse automáticamente, y que durante la semana
pueda procesar y revisar lo conversado en la sesión. La intención de esta actividad será
poder desplazar el foco de atención, y el ejercicio de recordar lo charlado para luego
anotarlo, le permitiría postergar sus pensamientos rígidos y habilitarlo para la escu-
cha.
El terapeuta, no debe exigir al paciente un cambio inmediato, sino expresarle que
puede barajar diversas alternativas y luego ir eligiendo la propia.
Si bien, el trabajo con este tipo de personalidades, implica un esfuerzo terapéutico
dedicado y cambios lentos, generalmente los resultados que se obtienen son alenta-
dores.
por el miedo a que los abandonen. No confían en sus propias habilidades, para des-
empeñarse en la vida (que a veces existen y a veces no las han desarrollado, ya que no
han tenido la necesidad e hacerlo).
afío en esta fase, sería que intente afrontar la vida sin el reaseguro del tratamiento.
z La reticencia a confiar, creyendo que la información que dan, podrá ser utilizada
z Sospechan infidelidades.
z No confían en nadie, por ende, nadie puede entenderlos no ayudarlos.
z Toman todo como una crítica destructiva.
Conclusiones
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CASO CLÍNICO 52 | PERSONA
Desorden Paranoide
de la Personalidad
Hombre, 55 años, casado, su mujer sufre de una insuficiencia cardíaca grave.
Profesión tapicero. Consulta por un estado de tristeza, angustia, anhedonia, desinte-
rés, abulia, gran contenido de ideas de ruina con respecto a su situación laboral
(riesgo a ser dejado cesante). A medida que mejora la sintomatología depresiva, la
que se había manifestado en otras situaciones críticas de vida, reales o valoradas así
por el paciente, comienzan a aparecer elementos que muestran un orgullo perma-
nente por la calidad, ritmo y resultados de su trabajo. Este rasgo ha sido sostenido a
lo largo de toda su vida, e implicó que muchas veces reaccionara con ostensible ira
ante críticas hacia su tarea. Cuando se analizan esas críticas de clientes y compañe-
ros de trabajo, se comprueba que no eran desvalorizantes, ni totalmente injustas.
Utiliza mecanismos obsesivos con respecto a sus tareas, pero no están siempre liga-
dos a la responsabilidad, sino a la necesidad de enfrentar las posibles críticas de
competidores, clientes y en la actualidad de compañeros de trabajo. La situación se
ve agravada debido a que, en su lugar actual de trabajo, ocurren permanentes
actos de robos de telas, de piezas terminadas, se realizan decoraciones de alto costo
e innecesarias. Manifiesta que esos actos ofenden su honorabilidad, pero no solo
eso, sino que desde hace más de dos años vive expectante, tratando de ver como
esa situación lo va a afectar. Esta conducta no tiene solo un sentido adaptativo o de
autodefensa de su persona, sino que desde hace mucho tiempo está hipervigilante,
tenso, angustiado, porque en todo momento está esperando que se lo acuse de
colaboración o incluso llega a pensar que lo van a comprometer intencionalmente.
En el momento de una segunda o tercera visita, cuando en la sala de espera la
secretaria le entrega el protocolo del Test de Millon para que proceda a contestarlo,
sufre una reacción vivencial extrema y se retira casi despavorido del consultorio.
Tarda más de lo estipulado en volver a su próxima consulta, y en ella, ligeramente
avergonzado, explica que tanto por los contenidos de las preguntas como por la
desconfianza que le produjo esa evaluación, no pudo controlar su reacción emocio-
nal y se escapó de la consulta.
Sabemos que los pacientes del Cluster A concurren con gran dificultad, o no con-
curren, para su tratamiento. En general la consulta se da por situaciones de crisis
y/o patología asociada. Entendemos, como ocurrió en este caso, que el período de
tratamiento de los aspectos que motivan la consulta (en este caso la depresión
mayor) es de enorme importancia para ser usado en el establecimiento de una alian-
za terapéutica. Con este paciente la alianza terapéutica se fue profundizando, no
solo por la simpatía, la comprensión y la sinceridad, que pretendimos brindar en
este primer período, sino porque lo aliviamos de los síntomas que en ese momento
CASO CLÍNICO 53 | PERSONA
Paranoid Personality
Disorder
Man, 55 years old. He came with his wife; she suffered from a severe heart insuf-
ficiency. His job was upholsterer. He consulted for a state of sadness, anguish, anhe-
donia, loss of interest, ruin ideation in relation to his job situation (apparently high
risk to be fired). As the depressive symptomatology was improving- aspect that had
been present also in another critical life situations, real or imaginary- it begun to
appear elements that showed a permanent pride in connection with quality, rhythm
and results of his work.
This trait had been present for all his life, and caused that in many occasions the
patient reacted with manifest rage when his work was criticized. When those com-
ments from clients and work mates were analyzed it was proved that not always the
critics were wrong, undue or had the intention to devaluate the patient. He used
obsessive mechanisms to approach to the tasks, but those mechanisms were not
always related to his responsibility, but to to the need to face possible critics from
rivals, clients and work mates. The situation became aggravated for in his work
place in his there were continuos thefts of tapestry fabrics, finished pieces and
expensive decorations were done with no need. He manifested that those behaviors
offended his honorability, but not only that; but for more than two years he had
been expectant trying to see how this situation could affect him. This conduct, had
not only one adaptative or self-defense sense for he had been for a long time hyper-
vigilant, tense, anguished, often waiting for an accusation of collaboration or even
having thoughts about being intentionally implicated.
At the moment of the second or third consultation, he received from the secre-
tary at the waiting room, a copy of the self evaluation MCMI III test to be answered.
He suffered at that moment an extreme emotional reaction and run away aghast
from the office. For him it takes took much more time than what was stipulated for
coming to the next appointment, and when he came , slightly embarrassed, explai-
ned that for the contents of the questions as well as for the distrust that the evalua-
tion produced him, he couldn´t control his emotional reaction and escaped.
Axe I: DDM
Axe II: Paranoid P D; Obsesive-Compulsive PD
Axe III: Bronchial chronicle disease by tobacco. Hypertension
Axe IV: Difficulties regarding work environment and tasks. Another psychosocial and
environmental problems.
Axe V: 50, severe social and occupational functional impairment.
It is known that Cluster A (DSM IV) patients ask for treatment with great difficulty
or never do it at all. Generally the consultation is done for crisis situations and/or for
associated pathology. We consider, as occurred in this case, that the consultation
period motivate these patients for treatment (in this case major depression) and it is
of enormous importance to be used to establish a therapeutic alliance. With this
patient the therapeutic alliance got deeper, not only for the kindness, understanding
and sincerity that as therapists we tried to provide in this early treatment period, but
for the fact that he was alleviated from the symptoms that in that moment produced
CLINICAL CASE 56 | PERSONA
him a great personal suffering. The suffering derivated not only from the disadvan-
tage and impotence that the patient had felt at his labor place, but he also viewed
his disease, the depression, as an element that favored his vulnerability to the exter-
nal situations that were taking place (there was a mixture between ideas of depres-
sive contents with a tendency to a chronic suspicion and mistruth). When we it is
suggested a health license at work, he read thoroughly the handed certificate that
was done, and asked insistently if that license, that he accepted with pleasure
because he didn´t feel well, would wouln´t cause him any harm. In prevention to
do an administrative transgression that could harm him, we asked if he was included
in a license regime. He answered that it was not the administrative aspect that
worried him, but the possibilities to offer new elements that allowed others to dis-
qualify him. In the appointments where his wife participateed (we proposed at the
beginning, this type of modality to get the patient feeling more comfortable and
confident). Although he was habitually so authoritarian that his thinking and beliefs
were the only truths in the family environment, in that moment we saw compromi-
sed, in part, his narcissism and personal pride (superior in this case to a healthy self
esteem) the reason why he had become much more dependent on his wife.
In that period we never confronted (early confrontation) his suspicion, which we
perceived that not only occured at his job, but also in his neighborhood, were he
was living since many years ago, relatively isolated without contact with his neigh-
bors. We instantly perceived the appearance of suspicion and mistruth when we
extended the labor license certificate and in all the opportunities where we prescri-
bed medication or did some propositions. All these situations passed through the
sieve of doubt and mistruth. He often made us an exhausting interrogation (that
sometimes maked us tired). With a great deal of patience and knowing that he was
getting fond of us by his expressions (they are basically honest people) and for some
wife´s manifestations, we went on slowly and progressively suggesting the benefits
that the license and the pharmacological indications would mean to his humor reco-
very, and we insisted in the strengthening of his personality. The pharmacological
treatment was the specific for a major depression, but in the moment when it emer-
ged the paranoid mechanism we added low doses of atypical neuroleptics (we
always used Pimozida with good result, 1-3 mg. but in this moment we use risperi-
done or olanzapine). In this level of treatment, we did not adhere to his doubts,
mistruth and sensitivity, but we did not oposse actively either. We focused on all the
negative consequences that the situation brought to him and went on suggesting
that even if the situation persisted, it wasn´t adequate to adopt an isolated and hid-
den attitude, which only contributed to others´ lack of consideration of his personal
values and abilities, in special that related to work. It was made the suggestion that
treatment would help him to recover his strength. Once it was noticeable a relief of
the sadness, the anguish and he had recovered the somatic and humor state, the
flow of fondness was deeper, and yet the patient with license, we promoted as utili-
tary goals (walk for hypertension, accompany his wife for her cardiopathy, go shop-
ping, visit their son to help with the entertainment of his grandsons), that he usesd
his free time. With this kind of use of time, it was replaced the sensation of time loss,
and it was stimulated the resurgence of positive affects and the decrease of the
anguish and tension levels. At the beginning also, with the argument to put distance
of the unjust situations for which he suffered a lot, we supported the stopping of
the obsessive-ruminative mechanism of his ideation. When he got that, he became
much quieter. He looked less overwhelmed, less tense. In that stage we begun to
make prominent that even if the problems continued, he got the possibility to live
with them in a healthier pattern and with lower suffering to him and his family. We
validated that the possibility could be due to his being far from the stress situations,
but we emphatized that in another quit or vacations moments, he could never,
during the last years, get detached from suffering, as he was able that moment, fact
that he recognized.
After many months, during which he could maintain a lower preoccupation
state, never total unconcern, with better humor, lower irritability, more insertion in
the environment, we begun to talk about the possibility to go back to work. In that
moment it was produced an anxiety decompensation, for the fear of what he could
find there. Doubt persisted about the others attitude, but it did not have the pre-
vious intensity. The interrelationship aspects were worked in connection with neigh-
CLINICAL CASE 57 | PERSONA
bors, neighborhood, and some friends, but still not regarding his own and others
behaviors, that appeared in the personal interrelationship. During that period it was
strengthened the comprehension about the existence of others affective flows and
attachments, and also some beliefs about own and others behaviors in the process
of interrelationship were re-elaborated. The proposition to return to work was done,
in an individual just strengthened, to defy his introduction in a possible hostile
place. When it passed the feeling of insecurity for the returning to his job, that per-
sisted for some days, the patient accepted to go back. At that moment we increased
the frequency of appointments, and without confrontation, we tried at first that he
accepted to live with others, as a separate couple that do not decide to leave home.
Once he accepted this consideration, we begun to make him differentiate what
behaviors, in the labor realm, objectively refered to him, from those that were in
relation to corruption mechanisms or had the interest to alien to him. We stimulated
that the patient differentiated and took distance from the authentic risk, but at the
same time, in connection with his analysis and the evaluation of the facts, it was
becoming more diffuse the thinking derivated from the paranoid conduct.
Permanently it was stimulated the patient self-esteem in relation with the real quality
of his work. Some months passed, with low possibilities to patient decompensation
in suspicion, hypervigilance, and self reference, in front of the objective sharpening
of deficient labor conditions, and being in the proper administrative condition, reti-
rement was proposed, motivating the patient to begin with new activities.
Therapeutic strategies
Índice de Revistas
IAEPD 59 | PERSONA
IAEPD 60 | PERSONA
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Manual psicoeducativo y de tratamiento del Trastorno
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Dolores Mosquera
Ediciones Pléyades, Madrid, 2004.
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una de ellas será incluido en el correspondiente lugar del texto. Ej:
Texto: El trabajo que habla de la esquizofrenia en jóvenes(4) fue revisado por
autores posteriores(1).
Bibliografía:
1. Adams, J., …
4. De López, P., …
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