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ESTRATEGIAS DE CONSEJERÍA EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Este texto ha sido extraído y adaptado de Ingersoll, Wagner y Gharib (2000), y

de Rosengren y Wagner (2001)1

Revisión de un Día Típico

Aquí, el consejero construye rapport mientras obtiene información. El consejero evita
centrarse en los “comportamientos problema”, sino que se centra en cómo el uso de la sustancia
encaja en la vida de la persona. Rollnick et al. (1992) sugieren comenzar con, “Podemos usar los
próximos 15-10 minutos en revisar un día de su vida cotidiana, desde que éste comienza hasta
que termina. ¿Qué sucede, cómo se siente, y dónde su uso de XXX encaja en éste? (p. 30). Se
ayuda al cliente a relatar el día, centrándose en los sentimientos y en los comportamientos. Si el
cliente es receptivo, resuma lo dicho y continúe con la estrategia siguiente.

Mirando hacia atrás

Esta estrategia implica entablar una conversación con el cliente respecto a cómo era la
vida “antes”. Antes de los problemas con el uso de la sustancia, antes de las dificultades legales,
laborales o relacionales, etc. ¿Qué recuerda el cliente? ¿Qué buenos recuerdos, esperanzas,
sueños o planes tenía la persona en esa época? ¿Qué éxitos, logros, tuvo la persona? Si la
historia de la persona es muy negativa, aun es útil explorar “cómo era”, no necesariamente en
un intento de procesar o resolver esos problemas, sino que primariamente establecer la
situación que existía antes de los problemas con la sustancia.
El uso de esas técnicas puede ser fomentado por comentarios del cliente como, “Lo usé
todo”, o “Yo no fui siempre así”. Esto llevará naturalmente a que el terapeuta comente y
pregunte, “De modo que las cosas realmente han cambiado. Cuénteme un poco acerca de cómo
era su vida antes de eso.” Después el terapeuta usa las técnicas de interacción (OARS2) para
mantener el impulso y evocar cómo el comportamiento problema encaja en esta circunstancia
y/o cómo ha cambiado a través del tiempo. Por ejemplo, si el problema del cliente es la bebida,
entonces [el terapeuta puede preguntar], “Me estoy preguntando cómo era su uso de bebidas
alcohólicas en esa época.” Después el terapeuta podría afirmar, “Me parece que su uso de
bebidas alcohólicas ha cambiado a través del tiempo. Hábleme de eso.”
Después, usted puede explorar cómo transitó el cliente desde los sueños, planes, éxitos
o estresares, al uso ocasional, regular o crónico de la sustancia. Nuevamente, la meta no es el
“insight” de procesos psicológicos profundos, sino que sólo establecer algo de la historia para
ayudar “aterrizadamente” al cliente respecto a cómo los problemas con la sustancia parecen

1
(Rescatado de www.motivationalinterviewing.org)
(Traducción no autorizada de Mario Pacheco)
2
[N.T.] Véase al final de este artículo.
 2

tenerlo atrapado en el “aquí y el ahora” y que a veces parece que lo hacen perder el sentido
profundo de si mismo, o cómo siente él que está ahora. La meta es que el cliente obtenga
alguna perspectiva de la inmediatez de su circunstancia y observe cómo han cambiado las cosas
a través del tiempo.

Cosas buenas y Cosas no tan buenas

Esta estrategia consiste en simplemente revisar lo que es “bueno” en el uso de la
sustancia, junto a lo que “no es tan bueno” en el uso de las sustancias. Steve Rollnick desarrolló
estos términos con un propósito particular; quería evitar etiquetar un comportamiento como un
problema cuando el cliente no estaba usando ese lenguaje. Equivocarse en esto puede llevar a
una discusión con los clientes, donde ellos afirmarán enfáticamente que el comportamiento no es
un problema. Por otro lado, los clientes a menudo están deseosos de reconocer que hay cosas
menos buenas respecto a un comportamiento. La técnica además suministra la oportunidad al
terapeuta para explorar los aspectos “positivos” que pueden estar sosteniendo un
comportamiento. Esta es con frecuencia una indagación fructífera y sorprende mucho a los
clientes. Muy a menudo se los está confrontando con las razones por las cuales necesitan
cambiar un comportamiento, pero es raro que se les pregunte acerca de los beneficios que están
recibiendo. Esto sirve para reducir la resistencia y permite averiguar sobre las cosas no tan
buenas que son más aceptables para el cliente. Comenzamos esta técnica con un comentario
introductoria, después seguimos con preguntas acerca de las cosas buenas. Continuamos con las
cosas buenas hasta que se agota el tema. Después exploramos con más detalle la petición de
hablar de las cosas no tan buenas. Por ejemplo, “Usted dijo que su uso había afectado a sus
hijos. Hábleme de una vez en que eso sucedió.” Una vez que esta área está explorada al
máximo, hacemos un resumen, damos énfasis a cualquier cambio que haya emergido en la
conversación, y después preguntamos al cliente cuál podría ser su parte en esta historia.
Algunos consejeros han comenzado a usar un foco alternativo para la exploración de las
“cosas buenas y las cosas no tan buenas” –pidiéndole a los clientes que hablen de su experiencia
en las reuniones de AA o NA3, y que consideren los “pro” y los “contra” de asistir a esos
encuentros. La meta es implicar al cliente en una revisión de lo que le agrada y lo que le
desagrada, con la intención de reducir la resistencia o la infelicidad de asistir a esas reuniones
donde “se lanzan cosas al aire”. A menudo las personas están más deseosas de aceptar las
“buenas cosas” respecto a las reuniones si el consejero explora y respeta lo que el cliente ve
como “cosas no tan buenas”.

Conversación acerca de las Fases del Cambio

Más abajo hay un ejemplo de cómo podría hablar un consejero con un cliente respecto a
las fases del cambio. Después de una explicación como la que se encuentra más abajo (¡o más
breve que esa!), el consejero podría pedirle al cliente que reaccionara a la explicación que le ha

3
[N.T.] Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos, respectivamente.
 3

dado respecto a las fases del cambio. El consejero podría pedirle al cliente que piense en las
cosas que han cambiado en el pasado, y dé ejemplos de cuando estaba en las diversas fases del
cambio en ese proceso de cambio. Si un cliente se ha quedado atascado previamente en una
fases, pídale que piense en qué métodos estuvo usando en esa fases, si es que puede identificar
alguno. También pídale que lo escriba. Use algún tiempo para conversar acerca de las
experiencias del cliente con el cambio, y céntrese en los cambios “menos amenazantes”, como
una dieta, adherencia a un consejo médico, fumar cigarrillos, hábitos laborales, ejercicio, más
que en el abuso de drogas y alcohol. Esto puede reducir las defensas respecto a las drogas y al
alcohol en las sesiones posteriores, y contribuye a enseñar cómo el cambio de un
comportamiento adictivo es similar a efectuar otros cambios.
El consejero podría introducir el tema en la siguiente forma:
“Ya sea en tratamiento o fuera del tratamiento, las personas parecen pasar por fases
similares a medida que trabajan para hacer cambios. Resto ocurre en muchos tipos de cambio.
Parecen corresponder las mismas fases a las personas que quieren bajar de peso, así como
también a las personas que desean reducir o detener su uso del alcohol y drogas.
La primera fase del cambio es denominada ‘Fase de Pre-contemplación’. Durante esta
fase, las personas no están pensando en hacer algún cambio. Esto puede ser porque nunca han
pensado respecto a su situación o ya han pensado cosas y decidieron no cambiar su
comportamiento. A veces las personas quieren cambiar, pero no sienten que tendrían éxito en
lograr el cambio que desean. Las personas es esta fase podrían encontrar que es útil obtener
más información respecto a su situación en esta fase.
Cuando las personas comienzan a pensar en su situación, comienzan la segunda fase,
denominada ‘Fase de Contemplación’. Durante esta fase, las personas están ‘inseguras’ respecto
a qué hacer. Hay cosas buenas y cosas no tan buenas respecto a su situación presente. Las
personas en esta fase también se aprobleman con las cosas buenas y las no tan buenas que
podrían ocurrir con el cambio. Con frecuencia durante esta fase, las personas quieren cambiar y
quieren permanecer donde mismo al mismo tiempo. Esto puede ser un poco confuso para las
personas, que se sienten indecisas entre esas dos opciones.
En algún momento, cuando las personas han estado pensando si cambiar o no cambiar,
pueden sentir que las razones para el cambio son más importantes que las razones para no
cambiar. En la medida que eso aumenta un lado del cambio, la persona se encuentra más
determinada para hacer algo. Este es el inicio de la fase siguiente, denominada la ‘Fase de
Preparación’. Durante esta fase, las personas comienzan a pensar respecto a cómo pueden hacer
los cambios que desean, haciendo planes y después efectuando algunas acciones para detener
los comportamientos anteriores y/o iniciar los comportamientos nuevos, más productivos. Las
personas se sienten más y más “preparadas” y dispuestas a hacer cambios.
Durante la siguiente fase del cambio, denominada “Fase de Acción”, las personas
comienzan a implementar sus ‘planes de cambio’ e intentan las nuevas formas de ser. Con
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frecuencia, durante esta fase las personas comunican o otros lo que está sucediendo y esperan
apoyo de parte de ellos para hacer esos cambios.
Una vez que las personas han tenido éxito en efectuar y lograr algunos cambios durante
un período de tiempo, entran en la “Fase de Mantención”. Durante esta fase, las personas
intentan mantener los cambios que han hecho y prevenir el retorno a sus viejos hábitos. Muchas
veces, la persona es capaz de mantener los cambios efectuados y sale exitosamente de la rueda
(espiral) del cambio. Durante esta fase también es común que las personas tengan “caídas” en
las cuales los viejos hábitos regresan durante un breve período de tiempo.
A veces las personas también tienen “recaídas” que duran más tiempo. Cuando una
persona tiene una recaída, en forma típica regresa a las fases de pre-contemplación o de
contemplación. La tarea de la persona es comenzar nuevamente en la rueda del cambio, más
que quedarse atascado. Tenga en cuenta que los deslices y las recaídas son normales cuando
una persona intenta cambiar hábitos que tiene hace tiempo. A veces las personas recorren la
rueda del cambio 3 o 4 veces (o más veces) antes de mantener un cambio en forma
permanente.
Hay buena evidencia que indica que las personas no deberían saltarse fases. A veces ese
salto a la fase de acción no ha implicado darse el tiempo suficiente para preparar el cambio. El
resultado es que luego hay problemas para mantener los cambios que se han hecho. Por esta
razón, es importante que usted sepa en cuál fase está usted y qué cosas necesita hacer para
avanzar hacia la fase siguiente.

Retroalimentación de las evaluaciones

Otra estrategia implica entregar retroalimentación al cliente respecto a su
comportamiento. Esto puede ser formal, como en el Drinker’s Check-up discutido más abajo, o
informal según la información obtenida durante el curso de la intervención. La retroalimentación
normativa puede incluir información respecto al nivel de uso, consecuencias del uso o
comparación con otras personas. Los instrumentos estandarizados como el ASI, SASSI, AUDIT4
o DrInC o InDUC suministran recursos de fácil uso para este tipo de retroalimentación. La
comparación puede hacerse con otros instrumentos o con las escalas suministradas por los
mismos instrumentos usados. Por ejemplo, un terapeuta podría usar las escalas DrInC para
verificar dónde el cliente reconoce que experimenta problemas y dónde parece que lo está
haciendo bien. Una oportunidad de retroalimentación informal que surge es respecto a la
tolerancia. A menudo los clientes señalan su habilidad para “controlar” el alcohol como un signo
que no es un problema. Esta afirmación permite que el terapeuta ofrezca información respecto a
cómo opera la tolerancia, incluidos los efectos dañinos potenciales de ignorar este sistema de
aviso temprano. También puede entregarse retroalimentación acerca de instrumentos usados en
la sesión o a información obtenida en la misma. Por ejemplo, al explorar los comportamientos de
riesgo del VIH, uno podría extraer información respecto a los valores, las metas y la práctica

4
[N.T.] Incorporado desde el año 2005 en la Atención Primaria, para ser usados en Consejerías y en el Programa para el
Beber Problema.
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sexual, y después revisar con los clientes la información que ellos poseen, incluidas las
inconsistencias encontradas. El punto más importante aquí es que el terapeuta actúa
simplemente como un conductor para la información. Se asigna al cliente la tarea de adscribir un
significado. Un ejemplo de retroalimentación informal podría ser como el siguiente:

María, ¿estaría bien que yo le ofreciera un poco de información basándome en lo que

hemos estado conversando? Corríjame si me equivoco en algo. Para comenzar, suena como que
usted se ha percatado de una pauta en ascenso en su uso de la cocaína. Esta es una fuente de
algo de preocupación para usted, debido a la historia del mal uso de sustancias de sus padres y
porque usted ha comenzado a alejarse de sus viejas amistades. Le está tomando un poco más
de tiempo recuperarse del uso de la cocaína y el gasto en dinero ha comenzado a crearle
algunos problemas con su esposo. Usted también ha advertido que el punto máximo de la dosis
de cocaína ha cambiado y que usted está usando más cocaína para alcanzar el estado que usted
desea. Finalmente, está preocupada por la relación con sus hijos. Usted deseaba ser una mejor
madre con sus hijos que como lo fue su madre con usted, pero ahora no tiene claro cómo está
siendo una mejor madre. Me pregunto, ¿qué hace usted con todo esto?

Exploración de valores
Colocar el foco en los valores puede ayudar a la persona a definir su “yo ideal”, al
explorar los ideales conductuales con los cuales resuena la persona. A veces, los individuos han
olvidado esos valores o los han rechazado por ser ingenuos o inalcanzables. Concentrarse en
esos ideales puede ayudar a que la persona se abra para la detección de los comportamientos
concretos que son inconsistentes con el ideal.
Esto puede estimular la motivación para el cambio. La observación de las discrepancias
entre las condiciones de vida ideales y las condiciones reales puede inducir un deseo de
“recalibrar” los comportamientos cotidianos para que sean más congruentes con las creencias
profundas de la persona. Al despertar a un sentido más profundo de si mismo y los valores, la
persona puede aumentar la conciencia que los comportamientos problema satisfacen ciertas
necesidades a corto plazo, pero no llevan a la satisfacción de valores elevados o a la satisfacción
a largo plazo. Colocar la atención en los ideales puede ayudar a disminuir la posición defensiva
del cliente y aumentar su deseo de cambio, retirando el foco de los comportamientos o estilo de
vida “indebido” y dirigiéndolo hacia un estilo de vida más satisfactorio que puede ser alcanzado y
disfrutado. Los clientes pueden percibir que no necesitan necesariamente eliminar aspectos
valorados de su yo actual, sino que necesitan restringir ciertas tendencias para desarrollar un yo
más consciente y vivir con un mayor sentido de propósito (importancia) y poder (confianza).
La ambivalencia respecto a diversas posibilidades puede ser vista en parte como el
resultado experiencial de múltiples valores en conflicto. A la vez que la ambivalencia puede ser
resuelta a partir de valores a largo plazo (por ejemplo, trabajo estable, buenas relaciones
familiares y de amistad, tener posesiones económicas) que son precedentes a valores a corto
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plazo (por ejemplo, diversión, alivio del estrés o la ansiedad, excitación), hay otras vías para su
resolución. A veces no hay mucho conflicto entre los valores a largo y corto plazo, pero las
estrategias para satisfacer los valores a corto plazo son precisamente aquellas que impiden la
satisfacción de valores a largo plazo. Hay otras formas para obtener excitación que el uso de la
cocaína y vivir en forma rápida. Al buscar con el cliente las motivaciones positivas subyacentes a
los comportamientos problema, podemos abrir la puerta a la consideración de comportamientos
alternativos que acojan las necesidades a corto plazo sin interferir con el propósito de las metas
a largo plazo.
Además de una discusión general de los valores del cliente, los consejeros pueden usar
un conjunto de naipes de valores y pedir a los clientes que busquen entre los naipes aquellos
que están de acuerdo con sus prioridades. Los tópicos a conversar pueden incluir el significado
de las diversas afirmaciones de valor, la evaluación de la consistencia actual entre los valores y
el comportamiento, barreras percibidas y las oportunidades para aumentar la consistencia valor-
comportamiento, y la evaluación personal del grado en el cual el uso de de sustancias juega un
rol que permite alcanzar o impedir la consistencia. Los consejeros reportan que esta técnica
aumenta la disposición hacia la práctica y el compromiso del cliente.

Mirar hacia delante

Mirar hacia adelante es similar a Mirara hacia atrás. Consiste en que el cliente pueda
visualizar dos futuros. El primero dónde podría estar dentro de cinco o diez años es si continúa
por el mismo rumbo sin hacer algún cambio. El segundo futuro es si –con énfasis en el como si–
decidiera hacer algún cambio en su comportamiento, ¿cómo podría ser ese futuro? La tarea del
terapeuta no es rebatir una posición o la otra, sino que más bien extraer información, y la tarea
del cliente es comentar esas imágenes.

Exploración de la importancia y la confianza

Una estrategia reciente desarrollada por Rollnick y sus colegas (Rollnick, Mason y Butler,
1999) implica la dimensión de la importancia y la confianza. Esta estrategia explora
esencialmente las impresiones del cliente de cuán importante es hacer un cambio y cuánta
confianza tiene en que pueda tener éxito en el cambio. El terapeuta explora las impresiones de
lo que hace que el cambio sea importante, cómo este cambio encajara con otros aspectos de su
vida, y qué eventos pueden informar que este cambio parece ser más importante de lo que
actualmente es. En una forma similar se exploran las temáticas acerca de la confianza de la
persona para cambiar, y el terapeuta puede guiar al cliente para que revise los intentos de
cambio pasados y determine cómo el terapeuta y los otros significativos podrían ayudar a la
persona a tener éxito en ese cambio.
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Balance decisional
El ejercicio del balance decisional es un ejercicio similar al de las buenas cosas/las cosas
menos buenas, experto por su foco en el comportamiento futuro. El consejero le solicita al
cliente que identifique y anticipe los “pro” y los “contra” de cambiar un comportamiento, luego
compararlos con los pro y los contra de no cambiar el comportamiento. Una vez que se han
identificado los pro y los contra, el consejero puede solicitar a los clientes que consideren cuáles
de esas opciones coincide más con sus ideales, a la vez que considera sus preferencias o
experiencias. Los consejeros pueden indicar a los clientes que tienen la oportunidad para crear
estilos de vida distintos y escoger en parte como serán en el futuro a través del curso de las
acciones que emprendan.
Como ocurre con diversas de las estrategias indicadas aquí, el balance decisional puede
ser hecho en una hoja como suplemento de la conversación. Véase más abajo para un ejemplo.

Plan del cambio

Un plan de cambio es una técnica que puede ser muy útil con clientes que ya están
preparados para realizar este tipo de trabajo. Para evitar un interés prematuro en los planes de
acción, puede denominarse a esta técnica “Los siguientes 90 días”. Un forma tipo puede ser
usada para registrar un número de acciones, incluyendo el pensar más en algún tópico. Incluye
algunas preguntas simples que el terapeuta y el cliente responden en conjunto.
Véase más abajo una hoja de registro del Plan de Cambios y un ejemplo completo.

Hágalo todo en un momento o dos

Un consejero, Chris Dunn, ha ofrecido lo que él denomina la Entrevista Motivacional en
20 segundos. Aparentemente, también hay colegas en Kaiser-Permanente, Pórtland, que están
haciendo un trabajo similar. La premisa básica es que usted tiene poco tiempo y un problema
potencialmente difícil que resolver. Chris usa el modelo denominado FRAMES y deja que al
cliente la responsabilidad de hacer elecciones. Por ejemplo,

Bill, usted está en la tercera semana de tratamiento y está sintiendo que ha logrado todo
lo que necesitaba (RETROALIMENTACION [Feed-back]). Siento que ha estado explorando lo que
lo llevó a beber (RETROALIMENTACION). Me preocupa que usted no use mucho tiempo en
pensar respecto a cómo manejara su vida en casa (RETROALIMENTACION). Si usted siguiera mi
consejo, yo le recomendaría que permaneciera un poco más de tiempo en el tratamiento y
trabajara en esta área (CONSEJO [Advice]). Sin embargo, puede haber otras formas de hacer
esto (MENU DE OPCIONES [Menu of options]) y realmente la elección es suya
(RESPONSABILIDAD [Responsability]). Yo sé que usted ha estado impaciente (EMPATIA
[Empathy]) y tengo fe en que usted puede tomar una buena decisión (AUTOEFICACIA [Self-
Efficacy]). ¿Qué piensa?
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Monitoreo de la efectividad de su uso de las estrategias de Entrevista Motivacional

Aunque los métodos formales de investigación de los resultados del cliente son una meta
valiosa, es improbable que estén a disposición de muchos terapeutas. Un método más práctico
está a disposición de los profesionales: observe a sus clientes. Si durante las sesiones ellos
están constantemente discutiendo, en desacuerdo o ignorándolo a usted, entonces lo que usted
está haciendo no está funcionando. Es una señal que usted debiera cambiar sus métodos.
Incluso si usted los convence de la estupidez de los métodos de ellos, es poco probable que el
cambio se sustente bajo esas circunstancias. Si los clientes están de acuerdo en hacer algo entre
las sesiones, y no lo hacen, eso no significa necesariamente que hay un problema. Simplemente
puede ser ambivalencia. Sin embargo, si eso ocurre consistentemente, entonces usted puede
estar solicitando cambios y el cliente simplemente es complaciente. Es tiempo de escuchar a su
cliente. Finalmente, si su cliente no regresa a las sesiones, usted puede ser una señal que ellos
lo están abandonando a usted y no al comportamiento problema. Usted puede haber presionado
por un cambio que el cliente no está preparado para efectuar. Nuestro consejo: preste atención
a sus clientes, ellos le indican en una forma u otra como lo está haciendo usted.

APENDICE5

TÉCNICAS DE INTERACCIÓN (OARS)

El enfoque básico de la interacción en la entrevista motivacional está contenido en el
acrónimo OARS: (1) Preguntas abiertas [Open-ended questions], (2) Afirmaciones
[Affirmations], (3) Escucha reflexiva [Reflective listening] y (4) Resúmenes [Summaries].

Las preguntas abiertas son interrogantes que el cliente no puede responder con un
“sí”, un “no” o “tres veces en la última semana”. La mayoría de las personas comienzan las
sesiones de tratamiento con una pregunta abierta –“¿Qué lo hizo venir ir?” o “Hábleme de lo que
ha estado ocurriendo desde la última vez que nos vimos?”. Una pregunta abierta permite que el
cliente cree el ímpetu para seguir adelante. Aunque las preguntas cerradas tienen su lugar –en
realidad son necesarias y muy valiosas a veces– las preguntas abiertas crean un impulso hacia
delante que deseamos usar para ayudar al cliente a explorar el cambio. Por ejemplo, “¿Qué le
hace sentir que este podría ser el momento para un cambio?”

Las afirmaciones son comentarios del reconocimiento de las fortalezas del cliente.
Estamos muy de acuerdo con Carlo DiClemente que muchas personas que buscan nuestra
asistencia han fracasado en cambiar por si mismos. Es decir, intentaron alterar su
comportamiento y no funcionó. Como resultado, el cliente viene desmoralizado o a lo menos

5
Fuente: www.motivationalinterviewing.org
Material adaptado de: Ingersoll, Wagner & Gharib, 2000; NIAAA Project MATCH Motivational Enhancement Therapy manual
(Miller, Zweben, DiClemente, & Rychtarik, 1992; Rosengren & Wagner, 2001.
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sospechoso de la afirmación que el cambio es posible. Esta condición significa que como
terapeutas, debemos ayudar a los clientes a sentir que el cambio es posible y que ellos son
capaces de implementar ese cambio. Un método para realizar esto es señalar las fortalezas de
los clientes, particularmente en las áreas donde ellos solamente observan fracaso. A menudo
exploramos los intentos de cambio anteriores. Por ejemplo, “Así que usted permaneció sobrio
durante una semana después del tratamiento. ¿Cómo fue capaz de permanecer sobrio esa
semana?” También usamos la resistencia como una fuente para las afirmaciones. Por ejemplo,
“Usted no quería venir hoy, pero lo hizo en alguna forma. No estoy seguro, pero parece como si
usted hubiera decidido algo suficientemente importante, está preparado para hacer algo con
eso.”
Las afirmaciones pueden ser unas maravillosas constructoras de vínculo. Para los
clientes que sufren adicciones, las afirmaciones son una rara comodidad. Sin embargo, deben
ser congruentes y genuinas. Si el cliente piensa que usted no es sincero, entonces el vínculo
puede dañarse en lugar de construirse.

La escucha empática [reflexive6] es la clave de este trabajo. El mejor consejo

motivacional que le podemos dar es que escuche atentamente a sus clientes. Ellos le dirán lo
que ha funcionado y lo que no ha funcionado. Lo que los movilizó hacia delante y lo que los hizo
retroceder. Si usted tiene dudas de lo que está haciendo, escuche. Pero recuerde que este es un
enfoque directivo. A diferencia de los terapeutas rogerianos, usted guiará activamente al cliente
hacia ciertos tópicos. Usted se centrará en las conversaciones acerca del cambio y prestará
menos atención al no cambio. Por ejemplo, “Usted no está muy seguro que está preparado para
hacer un cambio, pero está muy consciente que su consumo de drogas le ha ocasionado
problemas en sus relaciones, afectando su trabajo, y que su doctor está preocupado respecto a
su salud.”
Usted también querrá variar el nivel del reflejo. Mantener los reflejos en el nivel de la
superficie puede llevar a sentir que la interacción está moviéndose en círculos. Los reflejos
acerca de los afectos, especialmente a que no se han expresado pero probablemente están allí
pueden ser poderosos motivadores. Por ejemplo, “Sus hijos ya no viven con usted, parece que
eso le duele.” Si usted está en lo correcto, la intensidad emocional de la sesión se profundiza. Si
usted está equivocado o el cliente no está preparado para tratar con este material, éste le
corregirá y la conversación seguirá adelante.
La meta en la Entrevista Motivacional es crear un impulso hacia delante y después
aprovechar ese impulso para crear cambio. La escucha reflexiva mantiene ese impulso
moviéndose hacia delante. Pos esto es que Bill [W. Miller] y Steve [Rollnick] recomiendan una

6
Los autores de refieren a los reflejos terapéuticos rogerianos, no a las preguntas reflexivas sistémicas. Para estudiar con
más detalle los diversos tipos de reflejos terapéuticos, recomendamos la lectura de:
Greenberg, L.; Rice, L. y Elliot, R. (1996) Facilitando el cambio emocional. El proceso terapéutico punto por punto. Ed.
Paidós, Barcelona
Rogers, C. y Kinget, G. M. (1971) Psicoterapia y Relaciones Humanas. Teoría y práctica de la terapia no directiva. Vol. II.
Ed. Alfaguara, Madrid
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tasa de tres reflejos por cada pregunta realizada. Las preguntas tienden a ocasionar un cambio
en el impulso y pueden detenerlo completamente. Aunque hay veces que usted querrá crear un
cambio o detener el impulso, la mayoría de las veces usted querrá que siga fluyendo.

Finalmente, están los resúmenes. Estos son realmente una forma especializada de la
escucha reflexiva, donde usted refleja al cliente lo que él ha estado contándole. Los resúmenes
son una forma efectiva para comunicar nuestro interés en un cliente, construir rapport, llamar la
atención a elementos destacados de la conversación y cambiar la atención o la dirección. La
preferencial personal determinará cuán a menudo usted los usará, pero le recomendamos
hacerlo en una forma relativamente frecuente en la medida que el cliente entregue mucha
información y sea difícil para usted digerirla toda y entregar retroalimentación. Además, si la
interacción está yendo en una dirección no productiva o problemática (por ejemplo, reforzar el
estatus quo, encuentro de resistencia), el resumen puede ser usado para cambiar el foco de la
intervención.
La estructura del resumen es simple. Comienza con un anuncio que usted resumirá una
lista de elementos seleccionados, invitará a corregir lo que usted se haya ignorado y después,
usualmente, una pregunta de final abierto. Si la ambivalencia fue evidente en la interacción
antes del resumen, debiera ser incluida en el resumen. A continuación puede observarse un
ejemplo,

“Permítame detenerme y resumir lo que usted ha dicho. No esta seguro de querer estar
aquí hoy, y vino solamente porque su pareja le insistió. Al mismo tiempo, ha tenido algunos
pensamientos preocupantes respecto a si mismo, acerca de lo que está sucediendo, incluido
cuánto usted ha estado consumiendo [la(s) sustancia(s)] recientemente, el cambio en su salud
física y la pérdida de su trabajo. ¿Pasé algo por alto? Me pregunto acerca de qué hace usted con
todas esas cosas.”

La meta no es recriminar, lo cual llevaría al cliente a colocarse en una posición defensiva,

sino que reflejar lo que el cliente ha dicho y estimularlo a la búsqueda de significado. Esta el un
área donde usted necesita observar que su sabiduría ni su experiencia lo eximen de escuchar las
comprensiones del problema que tiene el cliente. Es esta comprensión la que los guiará en sus
esfuerzos por cambiar o mantener el estatus quo.

La meta con el OARS es movilizar a la persona hacia delante para fomentar la

conversación acerca del cambio, o las afirmaciones auto-motivadoras. La conversación acerca
del cambio implica afirmaciones o comunicación de los afectos que indican al cliente que puede
estar considerando la posibilidad del cambio. Miller y Rollnick organizan esta conversación en
cuatro categorías: reconocimiento del problema, preocupación respecto al problema, promesas
de cambio y la creencia que el cambio es posible. Esencialmente, cualquier afirmación orientada
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hacia el presente o el futuro, ya sea en la esfera cognitiva o emocional, puede representar una
afirmación auto-motivadora. Por ejemplo, “Pienso que el uso de [sustancia] puede estar
causando problemas” (presente-cognitiva), “Me preocupa que las cosas puedan estar saliéndose
de control” (presente-emocional), “Definitivamente haré algo respecto a eso” (futuro-cognitiva),
“Usted me entiende, estoy comenzando a sentir que esto podría funcionar” (futuro-emocional).

Más acerca de los Reflejos, Rodar con la resistencia, Reencuadre

La siguiente sección se centra en técnicas de interacción específicas que los consejeros
pueden usar para reducir la resistencia del cliente.

Reflejo simple
Una forma de reducir la resistencia es simplemente repetir lo que el cliente ha dicho.
Esto comunica que usted ha escuchado a la persona y que no es su intención discutir con la
persona.

Cliente: Pero no puede dejar de beber. ¡Todos mis amigos beben!

Consejero: Dejar de beber parece casi imposible porque usted pasa mucho tiempo con
otros que beben.
Cliente: Correcto, aunque quizá yo debiera dejar de beber.

Reflejo amplificado
ES similar al reflejo simple, sólo que el consejero amplifica o exagera el punto donde el
cliente puede estar en desacuerdo. Es importante que el consejero no exagere, porque si el
cliente siente que se burlan de él o están se está siendo condescendiente, es probable que
responda con rabia.

Cliente: Pero no puedo dejar de consumir. ¡Todos mis amigos consumen!

Consejero: Oh, ya veo. Usted realmente no podría dejar de consumir porque usted sería
muy diferente a sus amigos.
Cliente: Bien, eso me haría diferente a ellos, aunque a ellos realmente podría no
importarles eso en la medida que yo no los abandone.

Reflejo de los dos lados

En un reflejo de los dos lados el consejero refleja la afirmación actual de resistencia y la
afirmación contradictoria previa que ha hecho el cliente.

Cliente: Pero no puede dejar de beber. ¡Todos mis amigos beben!

Consejero: Usted no puede imaginar cómo no podría beber con sus amigos; y al mismo
tiempo está preocupado acerca de cómo lo está afectando la bebida.
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Cliente: Sí. Creo que tengo una mezcla de sentimientos.

Cambio de foco
Otra forma de reducir la resistencia es simplemente cambiar de tópico. No es una
estrategia motivacional responder a la resistencia; y la meta del consejero se logra de mejor
modo simplemente no respondiendo a la afirmación de resistencia.

Cliente: Pero no puedo dejar de beber. ¡Todos mis amigos beben!

Consejero: Aquí se está adelantando a las cosas. No estoy hablando que deje de beber,
y no creo que deba detenerse en ese asunto ahora. Continuemos con lo que estamos haciendo
aquí –hablar respecto a esos problemas– y después podemos ocuparnos de eso, si usted desea.
Cliente: Bien, sólo quería que usted lo supiera.

Rodando con la resistencia

La resistencia también puede ser acogida yendo con ella en lugar de oponérsele. Hay un
elemento paradójico en esto, el cual a menudo hará que el cliente regrese a un equilibrio o vaya
a la perspectiva opuesta. Esta estrategia puede ser parcialmente útil con clientes que presentan
un modo muy oposicionista y que parecen rechazar cualquier idea o sugerencia.

Cliente: Pero no puede dejar de consumir. ¡Todos mis amigos consumen!

Consejero: Y puede estar muy bien que usted decida que es valioso continuar bebiendo
del modo en que lo ha hecho. Puede ser difícil hacer un cambio.
Cliente: Sí.

Reencuadre
El reencuadre es una estrategia que invita a los clientes a examinar sus percepciones
bajo una nueva luz o en una forma reorganizada. De este modo, se le da un nuevo significado a
lo que se ha dicho. Por ejemplo, si un cliente reporta que su cónyuge o su pareja está diciéndole
“Realmente necesitas ponerte en tratamiento para tratar ese problema”, el cliente puede ver
esto como “ella es como una peste” o “él siempre está diciéndome qué hacer”. El consejero
puede reencuadrar esto como, “esta persona debe estar muy interesada en usted para decirle
algo que ella siente que es importante para usted, sabiendo que usted se enojará mucho con
ella.”
El reencuadre también puede usarse para conversar acerca de la tolerancia [a la
sustancia]. Los clientes pueden reportar que ellos controlan la cuota de licor, o pueden ver al
uso de sustancia como no problemático porque “realmente no necesitan aumentar la dosis”. Esto
da al consejero la oportunidad de conversar acerca de la tolerancia, y reencuadrarla indicándole
al cliente no hay un sistema de alerta que indique cuando ha “tenido suficiente”. De este modo,
lo que originalmente parecía apoyar al concepto que no hay un problema (“Puedo controlarlo”)
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ahora apoya el concepto que puede haber un problema (“Estoy en riesgo de abusar sin saberlo
hasta que sea demasiado tarde”).

Referencias:
Miller, W. R., & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York:
Guilford Press.
Miller, W. R., Zweben, A., DiClemente, C. C., & Rychtarik, R. G. (1992). Motivational Enhancement Therapy
manual: A clinical research guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence.
Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.
Rollnick, S., Heather, N., & Bell, A. (1992). Negotiating behaviour change in medical settings: The
development of brief motivational interviewing. Journal of Mental Health, 1, 25-37.

BALANCE DECISIONAL
Cuando pensamos en hacer cambios, la mayoría de nosotros realmente no consideramos
todos los “lados” de la decisión. Por el contrario, a menudo pendamos en lo que “deberíamos
hacer”, evitando hacer las cosas que no nos gusta hacer, o nos sentimos confundidos y no
pensamos en ello. Pensar en los pro y los contra del cambio y no hacer un cambio es una forma
de ayudarnos a estar seguros que hemos considerado completamente un posible cambio. Esto
puede ayudarnos a “mantener” nuestro plan en épocas de estrés o tentación.
Escriba abajo, en cada uno de los recuadros, las razones en las que usted puede pensar.
Para la mayoría de las personas, “hacer un cambio” significará probablemente dejar el alcohol y
las drogas, pero es importante que usted considere qué cambios específicos le gustaría hacer,
los cuales podrían ser distintos a los mencionados más arriba.

Beneficios/Pros Costos/Contra

Hacer un
cambio

No cambiar
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PLAN DE CAMBIO

Hoja de Trabajo para el Plan de Cambios

Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo) son:

Las razones por las que quiero hacer esos cambios son:

Los pasos que planeo dar son:

La forma en que otras personas pueden ayudarme son:

Sabré que mi plan está trabajando si:

Algunas cosas que pudieran interferir con mi plan son:

¿Qué haré si el plan no funciona?:

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Instrucciones para diseñar el Plan de Cambios

Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo) son:
Haga una lista de áreas específicas o formas en las cuales usted quiere cambiar.
Incluya metas positivas (comienzo de algo, aumento de algo, mejoría de un comportamiento)

Las razones más importantes por las que quiero hacer esos cambios son:
¿Cuáles son algunas consecuencias probables de la acción o la inacción?
¿Qué motivaciones para el cambio le parecen más importantes?

Los pasos que planeo dar son:

¿Cómo planeará alcanzar sus metas?
Dentro del plan general, ¿cuáles son los primeros pasos específicos que usted podría dar?
¿Cuándo, donde y cómo dará esos pasos?

La forma en que otras personas pueden ayudarme son:

Haga una lista de la forma específica en que otras personas pueden ayudarlo en su intento de cambio.
¿Cómo solicitará el apoyo de los demás?

Sabré que mi plan está trabajando si:

¿Qué espera que suceda como resultado del cambio?
¿Qué beneficios puede esperar del cambio?

Algunas cosas que pudieran interferir con mi plan son:

Anticipe situaciones o cambios que podrían afectar el plan.
¿Qué podría resultar mal?
¿Cómo podría mantenerse en el plan de cambio a pesar de los cambios o recaídas?

¿Qué haré si el plan no funciona?: