REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES

FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, CÓDIGO: FOR-SIG-042

PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS VERSIÓN: 1.0

FECHA APROB: 23/09/2019

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL: RUC: TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL:
PROYECTO

DOMICILIO: TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA:

DATOS DE MONITOREO
AREA MONITEOREADA FECHA DEL MONITOREO
TIPO DE RIESGO A SER MONITEOREADO: POSEE PROG. DE MONITOREO SI NO
FRECUENCIA DE MONITOREO: N° DE TRAB. EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO ( DE SER EL CASO)

RESULTADO DEL MONITEREO

*Describir en manera general los puntos mas importantes

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTES DESVIACIONES PRESENTADAS

Pto. Lugar de desviacion Causa

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Pto. Recomendaciones Estado de Implementación

DOCUMENTOS ADJUNTOS

Programa Anual de Monitoreo

Informe con los Resultados de las mediciones del Monitoreo

Copia del Certificado de Calibración de los Equipos

RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre del Responsable: Cargo Fecha Firma