18/6/2019 Formularios SGR - FICHA DE CAPTACIÓN DEL "VOLUNTARIADO DEL SNGRE"

S
FICHA DE CAPTACIÓN DEL
"VOLUNTARIADO DE PROTECCIÓN CIVIL DEL SNGRE"
Apellidos: SUAREZ CRESPIN
x
SUAREZ CRESPIN

Nombres: WILLIAM SAMUEL

x
WILLIAM SAMUEL

Documento de Identificación: 0912166881

x siguientes
opciones x Cédula Pasaporte
Si usted es nacido en Ecuador seleccione cédula como documento de identificación, sino seleccione
pasaporte.
Cédula: SI
Sólo conteste esta pregunta si se cumplen las siguientes condiciones:
La respuesta fue 'Cédula' en la pregunta
x
Cédula

Pasaporte: *
Sólo conteste esta pregunta si se cumplen las siguientes condiciones:
La respuesta fue 'Pasaporte' en la pregunta

País de Nacimiento: *
Sólo conteste esta pregunta si se cumplen las siguientes condiciones:
La respuesta fue 'Pasaporte' en la pregunta

Sexo: Masculino
x Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento: 23.08.1973

x
23.08.1973

Grupo Sanguíneo:
x siguientes opciones
0- A− B− AB−

x 0+ A+ B+ AB+

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18/6/2019 Formularios SGR - FICHA DE CAPTACIÓN DEL "VOLUNTARIADO DEL SNGRE"

Número Celular: 091216688-1

x
091216688-1

Correo: wsuarezcrespin@yahoo.es
x
wsuarezcrespin@yahoo.es

Lugar donde reside (Provincia/Cantón/Zona): GUAYAS/PLAYAS/5

Dirección de Domicilio: RECINTO ARENAL KM 6 VIA A POSORJA

Geoposición de la Residencia:

Posee alguna Discapacidad? NO

x
Si x No

Qué discapacidad posee? *

Sólo conteste esta pregunta si se cumplen las siguientes condiciones:
La respuesta fue 'Si' en la pregunta '18 [poseeDiscapacidad]' (Posee alguna Discapacidad?)

Física De lenguaje Visual Múltiple

Intelectual Auditiva Psicosocial

Presenta o posee una enfermedad la cual pueda impedir su normal rendimiento como
voluntario? no
x
Si x No

Enfermedad(es):
Sólo conteste esta pregunta si se cumplen las siguientes condiciones:
La respuesta fue 'Si' en la pregunta '20 [TieneEnfermedad]' (Presenta o posee una enfermedad la cual
pueda impedir su normal rendimiento como voluntario?)

Estado Civil: Divorciado

x

Soltero/a Unión libre o Separado/a Viudo/a

Casado/a unión de hecho
x Divorciado/a

Apellidos y Nombres del Cónyuge:

Sólo conteste esta pregunta si se cumplen las siguientes condiciones:
La respuesta fue ' Casado/a' o 'Unión libre o unión de hecho' en la pregunta '22 [EstadoCivil]'

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Tiene hijos? si
Por favor seleccione sólo una de las siguientes opciones:

x Sí No

Número de hijos: 3
Sólo conteste esta pregunta si se cumplen las siguientes condiciones:
La respuesta fue 'Sí' en la pregunta '24 [TieneHijos]' (Tiene hijos?)
3

Pertenece a otro Voluntariado? *

x

Si x No

A qué otro(s) grupo(s) de Voluntariado pertenece? *

Sólo conteste esta pregunta si se cumplen las siguientes condiciones:
La respuesta fue 'Si' en la pregunta '26 [PerteneceOtroVolunt]' (Pertenece a otro Voluntariado?)
Por favor, escriba su respuesta aquí:

Tiene Licencia? si
x

x Si No

Tipo de Licencia: B
Sólo conteste esta pregunta si se cumplen las siguientes condiciones:
La respuesta fue 'Si' en la pregunta '28 [TieneLicencia]' (Tiene Licencia?)
x
A x B C1 D1 F

A1 C D E G

Tipo de Número Telefónico de Emergencia: celular

x

x Celular Convencional

Número de teléfono en caso de emergencia: 0991039087

Sólo conteste esta pregunta si se cumplen las siguientes condiciones:
La respuesta fue 'Celular' en la pregunta '30 [TipoTelEmerPers]' (Tipo de Número Telefónico de
Emergencia: )
x
0991039087

Número de teléfono en caso de emergencia: *

Sólo conteste esta pregunta si se cumplen las siguientes condiciones:
La respuesta fue 'Convencional' en la pregunta '30 [TipoTelEmerPers]'

Foto Carnet:
x
Imagen en formato png, jpg, jpeg

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Nombre de la Institución donde labora: No

No

Número de Teléfono Convencional de la Institución donde labora:no

x
No

Número de Teléfono Laboral Celular en caso de emergencia:no

x Por favor compruebe el formato de su respuesta.
No

Adjuntar su Currículum en formato PDF:

x
Sólo puede adjuntar documentos PDF de hasta 2Mb

Usted ha contestado todas las preguntas!

Gracias por llenar la
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"VOLUNTARIADO DE PROTECCIÓN CIVIL DEL SNGRE"

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