CONSTANCIA DE ENTREGA Y RECEPCION DE

INFORME MEDICO OCUPACIONAL

Yo, __________________________________________ identificado con DNI o

Carnet de Extranjería N° ______________, perteneciente a la empresa
“Nombre de la Empresa”, identificada con RUC N°__________________,
desempeñando el cargo o puesto de
________________________________________; certifico haber recibido
información de los resultados obtenidos en mi Evaluación Médica Pre-
Ocupacional ( ) Periodico ( ) Retiro ( ) realizada en la Clínica
_______________, que comprende un informe médico en el que se especifican
los diagnósticos encontrados; así como también las recomendaciones e
indicaciones a seguir, según lo establecido en el artículo N° 71 de la Ley 29783
y al artículo N° 102 del Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo DS N° 005-2012-TR, por lo que me comprometo a cumplir con las
indicaciones y recomendaciones señaladas, asumiendo cualquier
responsabilidad por el incumplimiento que la misma genere.

Lima, de del 20__.

FIRMAY YSELLO
FIRMA SELLO FIRMA DEL TRABAJADOR
MEDICOOCUPACIONAL
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