PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Empresa: Ciudad: Lugar de Trabajo:

Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo: Vigencia del Permiso:

Fecha: Desde el: Hasta el:

Cedula Nombres y Apellidos Cargo Firma

2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

Tipos de trabajos en alturas a realizar:

Herramientas a utilizar:

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:_________ mts.

3. MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION

Elevador de Personal Espacio Trabajo en Energías

Sistemas de Acceso a Utilizar: AndamioΠEscalera
o Grúa con canasta
Se Involucran otras TAR : Sí No 
Confinados caliente Peligrosas

Otros (¿Cuáles?) Otras (¿Cuáles?)

3. MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION

2 3 4 5
1

Personas ajenas en el àrea/comunidad

Caìda de escalera

Trabajadores sin calificaciòn

Caìdas de andamios

Condiciones climaticas

4. EPI`s/EPC`s NECESARIOS PARA EL TRABAJO

Casco con barboquejo Guantes Màcara de soldador Eslinga de posicionamiento Cuerda guias EPI`s electricos

Gafas Arnès con doble talabarte Guantes API Puntos de anclaje Guardas de proteccion Radios de comunicación

Mascarilla Zapatos p/a Chaqueta de cuero Barandas Dispositivos de bloqueo Conexiòn a tierra

Ptotector auditivo Botas PVC Mangas de cuero Conos Tarjetas de bloqueo Línea de vida horizontal

Chaleco reflectivo Protector facial Polainas Cinta de Peligro Barreras Línea de vida vertical

Otros Elementos de Protección personal o Sistemas de Protección contra caídas (¿Cuales?)

Nombre y Cedula de la persona que autoriza Firma

a) Este Permiso sólo es válido para el lugar, tiempo y trabajo especificado.

b) Al terminar el trabajo, el trabajador solicitante de este Permiso, le avisará al Supervisor del área del término de la maniobra, solo cuando así se requiera en el Permiso.