Psiq Biol.

2018;25(1):26–28

Psiquiatría Biológica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Caso clínico

Episodio maniaco con síntomas psicóticos tras desintoxicación de

heroína: estudio de un caso
Adrián Neyra del Rosario
Programa de Atención Integral a las Psicosis en Patología Dual, Servicio de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría y Psicología, Complejo Hospitalario Universitario de Gran Canaria
Dr. Negrín, Servicio Canario de Salud, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: El uso de fármacos agonistas opioides, como la metadona, en el tratamiento de la dependencia a la heroína
Recibido el 18 de septiembre de 2017 es altamente frecuente. A su vez, la prevalencia de trastornos depresivos en esta población es elevada. Por
Aceptado el 16 de enero de 2018 otra parte, entre los síntomas de abstinencia aguda a opioides se incluyen alteraciones afectivas como la
disforia.
Palabras clave: Se presenta el caso de una mujer de 43 años con diagnóstico de dependencia a la heroína de varios
Episodio maniaco años de evolución y antecedentes de distimia sin tratamiento antidepresivo continuado. Ingresa en la
Abstinencia
unidad de desintoxicación hospitalaria para desintoxicación de la heroína con inducción de metadona.
Metadona
Sertralina
Tras la retirada de este fármaco, presentó un cuadro maniaco con síntomas psicóticos.
Opioides © 2018 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatrı́a y Sociedad Española de Psiquiatrı́a
Biológica. Todos los derechos reservados.

Manic episode with psychotic symptoms after heroin detoxification: A case

study

a b s t r a c t

Keywords: The use of opioid agonist drugs, such as methadone, in the treatment of heroin dependence is very
Manic episode common. At the same time, the prevalence of depressive disorders in this population is high. On the
Withdrawal other hand, symptoms of acute withdrawal from opioids include affective alterations such as dysphoria.
Methadone
The case is presented of a 43-year-old woman with a diagnosis of heroin dependence of several years
Sertraline
onset, and a history of dysthymia with no continuous antidepressant treatment. She was admitted to
Opioids
the hospital detoxification unit, for heroin detox with methadone induction. After the withdrawal of this
drug, the patient had a manic episode with psychotic symptoms.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatrı́a y Sociedad Española de
Psiquiatrı́a Biológica. All rights reserved.

Introducción Por otro lado, la prevalencia de trastornos afectivos con-

En el tratamiento de la dependencia a la heroína con agonistas
opioides, la metadona fue el primer fármaco usado de manera glo-
bal para tratar este trastorno, manteniéndose en la actualidad como
la opción terapéutica con más investigación clínica1 .
En este sentido, distintas revisiones sitúan la metadona como un
tratamiento más eficaz que el placebo o que otras intervenciones
no farmacológicas, en el abordaje de la dependencia a la heroína2 .
Correo electrónico: ney1982@hotmail.com
currentes en pacientes dependientes a sustancias es elevada,
alcanzando el 52% para la depresión y el 39% para los trastornos
de ansiedad en el estudio NESARC3 .
Mientras que la relación entre los distintos receptores opioides
en la adicción y su relación con el dolor han sido bien docu-
mentadas, su posible papel en la alta comorbilidad con trastornos
afectivos ha recibido menos atención4 .
Se han descrito, por ejemplo, síntomas de tipo hipoma-
niaco/maniaco en el contexto de consumo de opioides en pacientes
con diagnóstico conocido de trastorno bipolar5 , así como la apa-
rición de episodios maniacos precipitados de forma aguda por la

https://doi.org/10.1016/j.psiq.2018.01.002
1134-5934/© 2018 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatrı́a y Sociedad Española de Psiquiatrı́a Biológica. Todos los derechos reservados.
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aparición del síndrome de abstinencia a opioides en pacientes sin
episodios afectivos previos, aunque la relación etiológica de estos
cuadros no está bien establecida en la actualidad6 .
Por otro lado, la aparición de síntomas psicóticos tras la desin-
toxicación de opioides en pacientes sin antecedentes conocidos ha
sido descrita por varios autores, evidenciándose que los opioides
modulan la transmisión dopaminérgica en la fisiopatología de la
psicosis7 .
Descripción completa del caso
Se trata de una mujer de 43 años, casada y con un hijo,
que ingresa en la unidad de desintoxicación hospitalaria para la
desintoxicación de heroína a través de la inducción de metadona
a dosis de 15 mg al día. No destacan antecedentes médicos-
quirúrgicos de interés. No existen antecedentes familiares de
interés de tipo psiquiátrico.
En la historia de dependencia a sustancias, refiere comienzo de
un cuadro de dependencia a la heroína por vía inhalada a los 30
años de edad, consumiendo a diario cantidades no especificadas
hasta los 35 años, cuando comienza un tratamiento con agonistas
opioides. Desde los 35 a los 40 años se mantuvo con una dosis de
metadona de 45 mg/día, reduciéndose posteriormente a 30 mg/día
hasta un año antes del ingreso en la unidad de desintoxicación,
cuando comienza de nuevo a consumir heroína por vía inhalada,
tras abandonar la toma de metadona. La paciente refiere que, desde
la retirada de la metadona, se ha mantenido con consumo diario de
heroína, siendo incapaz de especificar la cantidad de forma precisa.
Presenta a su vez una dependencia a la nicotina de 20 años de evo-
lución, con consumo actual de 20-30 cigarrillos al día. Niega otras
sustancias psicoactivas en su historial de consumo.
Como antecedentes psiquiátricos, destaca el diagnóstico de dis-
timia a los 39 años, pautándose fluoxetina a dosis de 20 mg/día
(antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina)
por parte de la unidad de salud mental ambulatoria, con toma de
tratamiento errática, refiriendo una nula adherencia desde hace
unos 6 meses, cuando abandona el fármaco por no percibir ningún
efecto terapéutico.
En el momento del ingreso en la unidad de desintoxicación se
presenta consciente, orientada, colaboradora y abordable. No tiene
alteraciones psicomotrices. Afectivamente presenta ánimo subde-
presivo, con cierto grado de apatía y anhedonia parcial, refiriendo
a su vez anergia de varios meses de evolución. No se objetivaron
alteraciones del curso ni del contenido del pensamiento, así como
tampoco alteraciones sensoperceptivas. En cuanto al ritmo sueño-
vigilia, refería insomnio de inicio. No se objetivaron alteraciones
del apetito ni de la esfera sexual.
Se procede a la desintoxicación de la heroína con instaura-
ción de metadona a dosis de 15 mg y posterior retirada gradual.
Se comienza la reducción gradual de metadona tras 6 días de
ingreso, reduciéndose cada 48 h, cumpliendo un ingreso de 15 días
en total. Durante el proceso de desintoxicación se pautó sertra-
lina a dosis creciente de 100 mg/día por la persistencia de síntomas
depresivos de larga data, y zopiclona 7,5 mg por la presencia de
insomnio, que remitió tras esta pauta terapéutica. Se realizó un
hemograma, que resultó normal, así como una bioquímica general,
donde solo destacó un nivel reducido de proteínas totales, pre-
sentando función hepática y renal normales. A nivel hormonal, se
solicitaron niveles de TSH y T4, que resultaron sin niveles patoló-
gicos. Se solicitaron también serologías, que resultaron negativas,
para los virus de la hepatitis B, C, VIH y lúes.
Al alta de la unidad, la paciente se mantenía eutímica, negando
ansiedad, craving o cualquier otro tipo de síntoma de la esfera afec-
tiva.
27
Siete días después del alta se presenta en Urgencias del hospi-
tal con un cuadro claramente maniforme, mostrándose disfórica,
con insomnio total y reducción de la necesidad de horas de sueño.
En la exploración destaca el aumento en la presión del habla y el
descarrilamiento del discurso, donde refería intensa sensación de
bienestar y sobreestimación de sus propias capacidades. A su vez,
verbaliza ideas delirantes de tinte megaloide de mecanismo inter-
pretativo y aumento de la actividad sexual de comienzo 4 días antes
de su visita a Urgencias. Niega alucinaciones. Se realizó una tomo-
grafía axial computarizada, que no evidenció signos patológicos, y
en el urianálisis de Urgencias la paciente presentaba negatividad
para cannabis, opioides, anfetaminas, cocaína y benzodiacepinas.
Se procede a su ingreso en la unidad de agudos del Servicio de
Psiquiatría, donde se pauta olanzapina a dosis de 20 mg/día y se
retira sertralina, con remisión total del cuadro tras 20 días de estan-
cia hospitalaria, diagnosticándose al alta de episodio maniaco con
síntomas psicóticos probablemente inducido por cuadro de absti-
nencia a opiáceos como hipótesis diagnóstica.
Discusión
La discusión de nuestro caso incluye a una paciente con un episo-
dio maniaco con síntomas psicóticos que se da en el contexto de una
abstinencia tardía a opioides y tratamiento con un antidepresivo
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
Como hemos comentado previamente, la posibilidad de que
el uso y/o la interrupción de opioides pueda inducir síntomas
maniacos es controvertida. Incluso se ha hipotetizado que los
opioides pueden tener tanto propiedades antidepresivas como
antimaniacas8 .
Así como entre los síntomas de abstinencia aguda a opioides
está descrita la presencia de disforia9 , no es frecuente encontrar
síntomas psicóticos como en el caso de la paciente descrita. Resulta
también poco habitual la aparición de cuadros maniformes en
procesos de abstinencia controlada, no aguda, en pacientes sin ante-
cedentes de trastorno bipolar, por lo que la identificación de un
factor etiológico que explique los síntomas maniacos en este caso
es todo un desafío de la práctica clínica diaria.
Centrándonos en la secuencia temporal descrita en el caso clí-
nico, los síntomas maniacos aparecen escasos días después de la
retirada de la metadona. La metadona presenta un perfil farmaco-
dinámico y farmacocinético complejo que incluye una importante
variabilidad individual a nivel farmacocinético y múltiples interac-
ciones farmacológicas posibles que afectan a su vida media, siendo
su metabolismo hepático mediado principalmente por los citocro-
mos CYP3A4, CYP2B6 y CYP2D610 .
Algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,
como la sertralina, no se han asociado con interacciones farmaco-
lógicas de fármacos como la metadona y la buprenorfina, pero sí se
han relacionado con la inhibición del CYP450 2D611 . La inhibición
de este citocromo hace posible que las concentraciones plasmáti-
cas de metadona puedan aumentar en pacientes que tomen ambos
fármacos en combinación. Esta posible interacción puede haber
alargado la vida media de la metadona en la paciente referida, moti-
vando la aparición tardía del síndrome de abstinencia a opioides al
que se atribuyó el cuadro maniaco.
Por otra parte, en este caso existe otro factor que puede haber
contribuido a la aparición de los síntomas, ya que no es descar-
table que haya sido la sertralina «per se» el fármaco inductor de la
manía, aunque la paciente ya había tomado previamente otros anti-
depresivos como fluoxetina, sin presentar los síntomas maniacos
referidos.
En la literatura se describen casos de hipomanía secunda-
ria a sertralina, de aparición rápida tras comenzar a tomar este
fármaco12 .
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La asociación de ambos factores (abstinencia tardía a opioides
debida a interacciones farmacológicas y la inducción de manía por
sertralina) puede haber influido en la alta gravedad del cuadro des-
crito, que incluyó síntomas psicóticos y necesitó de una estancia
hospitalaria cercana a las 3 semanas.
Varios autores ya señalan la necesidad de una vigilancia estre-
cha tras la desintoxicación de opioides por considerarse periodos
de alto riesgo de aparición de psicosis, especialmente en pacientes
vulnerables13 .
Conclusiones
- La desintoxicación de opioides y sus posibles complicaciones
obliga a una adecuada vigilancia por parte de los profesionales.
- La prevalencia de trastornos afectivos en los pacientes con depen-
dencia a sustancias obliga habitualmente a pautar tratamiento
psicofarmacológico para ambas condiciones clínicas, lo que habi-
tualmente incluye antidepresivos.
- La presencia de interacciones farmacológicas entre antidepresi-
vos y metadona debe ser tenida en cuenta a la hora de elegir
adecuadamente el fármaco a instaurar.
- El periodo inmediatamente posterior a la desintoxicación de
opioides puede considerarse como de alto riesgo de psicosis.
Conflicto de intereses
Adrián Neyra del Rosario ha recibido honorarios y becas de viaje
de Lundbeck, Janssen, Pfizer, y Servier. Los honorarios mencionados
no influyeron en este artículo.
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