GEOP 03R06 V 01

VENT 03R06 V 01

ESPACIO RESERVADO PARA LA ETIQUETA IDENTIFICATIVA, EN CASO DE NO 
DISPONER DE ELLAS RELLENE LOS DATOS SIGUIENTES:

Admón. de Loterías núm.:____________________________
Localidad:_________________________________________
Provincia:_________________________________________

JUSTIFICANTE DE ENTREGA DE DECIMOS/RESGUARDOS PREMIADOS Y PAGADOS

ORIGINAL PARA SELAE
DILIGENCIA DE RECEPCION
Recibí en la fecha señalada en el PAGOS EFECTUADOS EN LA SEMANA:
presente justificante de devolución, el
número de bolsas indicado en el mismo COMPRENDIDA DE A
para su entrega en SELAE.

Firma y sello BOLSAS QUE SE ENTREGAN

Fecha y Firma:

D.N.I. Fdo. por:                                                                        D.N.I.
“De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que presta su consentimiento informado, expreso,
libre e inequívoco a que sus datos personales sean incluidos en un fichero titularidad de la Sociedad Estatal Loterías y Apuestas del Estado, S.A. con domicilio en Calle Capitán
Haya 53, 28020, Madrid y NIF A‐86171964, debidamente inscrito ante la Agencia Española de Protección de Datos y con la finalidad de elaborar un registro de salida de
décimos/resguardos premiados.
Todos los datos personales solicitados son obligatorios y necesarios. Del mismo modo, SELAE informa al usuario de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso,
rectificación, cancelación y/u oposición mediante solicitud escrita dirigida a Sociedad Estatal Loterías y Apuestas del Estado, S.A. (SELAE) en la siguiente dirección: Capitán
Haya 53, 28020, Madrid, con la referencia “Derechos ARCO”, indicando claramente la petición o derecho que ejercita así como su nombre, apellidos y dirección postal, y
adjuntando copia de su DNI o documento válido en derecho que acredite su identidad, con el fin de identificarlo inequívocamente”

GEOP 03R06 V 01
VENT 03R06 V 01

ESPACIO RESERVADO PARA LA ETIQUETA IDENTIFICATIVA, EN CASO DE NO 
DISPONER DE ELLAS RELLENE LOS DATOS SIGUIENTES:

Admón. de Loterías núm.:____________________________
Localidad:_________________________________________

COPIA PARA LA ADMINISTRACION DE LOTERIAS
Provincia:_________________________________________

JUSTIFICANTE DE ENTREGA DE DECIMOS/RESGUARDOS PREMIADOS Y PAGADOS
DILIGENCIA DE RECEPCION
Recibí en la fecha señalada en el PAGOS EFECTUADOS EN LA SEMANA:
presente justificante de devolución, el
número de bolsas indicado en el mismo COMPRENDIDA DE A
para su entrega en SELAE.

Firma y sello BOLSAS QUE SE ENTREGAN

Fecha y Firma:

D.N.I. Fdo. por:                                                                        D.N.I.
“De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que presta su consentimiento informado, expreso,
libre e inequívoco a que sus datos personales sean incluidos en un fichero titularidad de la Sociedad Estatal Loterías y Apuestas del Estado, S.A. con domicilio en Calle Capitán
Haya 53, 28020, Madrid y NIF A‐86171964, debidamente inscrito ante la Agencia Española de Protección de Datos y con la finalidad de elaborar un registro de salida de
décimos/resguardos premiados.
Todos los datos personales solicitados son obligatorios y necesarios. Del mismo modo, SELAE informa al usuario de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso,
rectificación, cancelación y/u oposición mediante solicitud escrita dirigida a Sociedad Estatal Loterías y Apuestas del Estado, S.A. (SELAE) en la siguiente dirección: Capitán
Haya 53, 28020, Madrid, con la referencia “Derechos ARCO”, indicando claramente la petición o derecho que ejercita así como su nombre, apellidos y dirección postal, y
adjuntando copia de su DNI o documento válido en derecho que acredite su identidad, con el fin de identificarlo inequívocamente”