2017 Manejo Perioperatorio de La Hiperglicemia INGLÉS - En.es

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CliniCalConCeptos yComentario
Jerrold H. Levy, MD, FAHA, FCCM, Editor
Manejo perioperatorio de la hiperglucemia

Una actualización
Elizabeth W. Duggan, MD, Karen Carlson, MD, MBA, Guillermo E. Umpierrez, MD, CDE
Descargado de http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/126/3/547/488272/20170300_0-00031.pdf por invitado el 21 de julio de 2021

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información de divulgación y pedido se pueden encontrar en la sección CME al principio de esta
edición.
A Un cuerpo SUSTANCIAL de literatura demuestra una clara asociación

entre la hiperglucemia perioperatoria y los resultados clínicos
adversos.1–3El riesgo de complicaciones posoperatorias y aumento de la
El estrés de la cirugía y la anestesia altera el equilibrio finamente regulado entre la
producción de glucosa hepática y la utilización de glucosa en los tejidos
periféricos. Se produce un aumento de la secreción de hormonas
mortalidad se relaciona tanto con el control glucémico a largo plazo como contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol, glucagón y hormona del crecimiento),
con la gravedad de la hiperglucemia al ingreso y durante la estancia lo que provoca una liberación excesiva de citocinas inflamatorias, como el factor
hospitalaria.2Los mecanismos subyacentes que relacionan la hiperglucemia de necrosis tumoral-α, la interleucina-6 y la interleucina-1β (fig. 1).10El cortisol
con malos resultados no se conocen por completo. Estudios pasados y aumenta la producción de glucosa hepática, estimula el catabolismo de proteínas
actuales apuntan a cambios fisiológicos que ocurren en el estado de y promueve la gluconeogénesis, lo que da como resultado niveles elevados de
hiperglucemia que pueden contribuir a malos resultados. Los niveles glucosa en sangre.11Las catecolaminas en aumento aumentan la secreción de
elevados de glucosa en sangre (GS) deterioran la función de los neutrófilos glucagón e inhiben la liberación de insulina por parte de las células β
y provocan una sobreproducción de especies reactivas de oxígeno, ácidos pancreáticas.4Además, el aumento de las hormonas del estrés conduce a una
grasos libres (FFA) y mediadores inflamatorios. Estos cambios mayor lipólisis y altas concentraciones de FFA. Se ha demostrado que el aumento
fisiopatológicos contribuyen al daño celular directo y disfunciones de los ácidos grasos libres inhibe la captación de glucosa estimulada por la
vasculares e inmunitarias.4 insulina12y limitar la cascada de señalización intracelular en el músculo
Evidencia sustancial indica que la corrección de la hiperglucemia con la esquelético responsable de la actividad de transporte de glucosa.13La evidencia
administración de insulina reduce las complicaciones hospitalarias y disminuye la también sugiere que el factor de necrosis tumoral-α interfiere con la síntesis y/o
mortalidad en pacientes cardíacos.5y cirugía general6pacientes Sin embargo, el translocación del receptor del transportador de glucosa-4, reduciendo la
captación de glucosa en los tejidos periféricos.14Estos procesos dan como

manejo óptimo de la glucosa durante el período perioperatorio es ampliamente
resultado un estado alterado de la acción de la insulina, lo que conduce a un
debatido. Recientes ensayos controlados aleatorizados dirigidos a objetivos
estado relativo de resistencia a la insulina, que es más pronunciado en el primer
convencionales para el control glucémico no demuestran el riesgo significativo de
día posoperatorio y puede persistir durante 9 a 21 días después de la cirugía.15
hipoglucemia7,8como se vio en estudios previos que usaron insulina para
mantener un control estricto de la GS.9

La carga preoperatoria de carbohidratos se está convirtiendo en
Desde entonces, el péndulo de la atención hospitalaria se ha movido hacia
una práctica quirúrgica más frecuente porque puede contrarrestar el
objetivos glucémicos más moderados e individualizados.
estado de resistencia a la insulina que se produce debido al estrés y la
Este artículo informa sobre la prevalencia, el diagnóstico y
inanición. El programa Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)
la fisiopatología de la hiperglucemia perioperatoria y
recomienda bebidas ricas en carbohidratos hasta 2 horas antes de la
proporciona un esquema práctico para el manejo de
cirugía. Esto evita el estado catabólico asociado con la inanición y se
pacientes quirúrgicos con diabetes e hiperglucemia.
ha demostrado que aumenta la sensibilidad a la insulina.dieciséisy
disminuir el riesgo de hiperglucemia postoperatoria.17Particularmente
Consecuencias metabólicas del estrés quirúrgico
en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor, la carga de
y la anestesia carbohidratos se ha asociado con una estancia hospitalaria reducida.18
Durante el estado de ayuno, los sujetos normales mantienen La magnitud de la respuesta contrarreguladora se relaciona
niveles de glucosa en plasma entre 60 y 100 mg/dl (3,3 a 5,5 mM). con la gravedad de la cirugía y el tipo de anestesia.19
Este artículo aparece en "Este mes en anestesiología", página 1A. Las figuras 1 y 2 fueron mejoradas por Annemarie B. Johnson, CMI, Medical
Illustrator, Vivo Visuals, Winston-Salem, Carolina del Norte.
Presentado para publicación el 28 de febrero de 2016. Aceptado para publicación el 17 de noviembre de 2016. Corregido el 10 de septiembre de 2018. De
los Departamentos de Anestesiología (EWD, KC) y Medicina (GEU), Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta, Georgia.
Copyright © 2017, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, Inc. Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados.Anestesiología 2017; 126: 547–60
Anestesiología, V 126 • No 3 547 marzo 2017
Copyright © 2017, Sociedad Americana de Anestesia<holazgramodiosit;s1,0yo.norte1C0.9W

7/A norter.s00k0yo0tu0w0mi0r00H0mi0a0yo1el5,1yo5norte>C. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
viejoLte

Figura 1.La respuesta al estrés quirúrgico.
La ubicación anatómica, la invasividad del procedimiento, los líquidos mediante pruebas de tolerancia oral a la glucosa después del alta
intraoperatorios y el apoyo nutricional se han relacionado con la hospitalaria.28Además, el 60 % de los pacientes ingresados con
elevación de la glucosa y la duración de la hiperglucemia de estrés. hiperglucemia nueva tenían diabetes confirmada al año.28La medición
Las cirugías que involucran el tórax y el abdomen se asocian con una de la hemoglobina A1c (HbA1c) en pacientes con hiperglucemia
duración más pronunciada y prolongada de la hiperglucemia en durante la hospitalización brinda la oportunidad de diferenciar a los
comparación con los procedimientos periféricos.19 pacientes con hiperglucemia de estrés de aquellos con diabetes que
Procedimientos laparoscópicos (contraabiertos) demuestran una no fueron diagnosticados previamente.29Las pautas de la Endocrine
menor incidencia de resistencia a la insulina e hiperglucemia.15 Society indican que los pacientes con hiperglucemia y HbA1C de 6.5%
El tipo de anestesia también influye en la respuesta o más pueden ser identificados como diabéticos.30
hiperglucémica durante la cirugía. La anestesia general se asocia
más frecuentemente con hiperglucemia y niveles más altos de Período preoperatorio
catecolaminas, cortisol y glucagón que la anestesia local o
Pocos estudios han examinado los efectos de los niveles de glucosa en
epidural.20Los agentes anestésicos volátiles inhiben la secreción
sangre preoperatorios sobre los resultados, y hay escasez de datos
de insulina21y aumentar la producción de glucosa hepática.22
para el mejor manejo de la glucosa preoperatoria. Un análisis
retrospectivo de 61 000 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca
Prevalencia de hiperglucemia y diabetes en electiva demostró que la mortalidad a 1 año se relacionó
pacientes quirúrgicos significativamente con la glucosa en sangre preoperatoria. La
La hiperglucemia perioperatoria se informa en 20 a 40% de los pacientes que se incidencia bruta de mortalidad fue del 3 al 5 % al año en pacientes con
someten a cirugía general.2,23,24y aproximadamente el 80% de los pacientes GS preoperatoria entre 60 y 100 mg/dl (3,3 a 5,5 mM)versus12% en
después de la cirugía cardíaca.5,25Un informe reciente que examinó las pruebas de pacientes con GS mayor a 216mg/dl (12mM).31han y kang32
glucosa en el punto de atención en 3 millones de pacientes, en 575 hospitales informaron que un nivel preoperatorio de HbA1c superior al 8 % era
estadounidenses, informó una prevalencia de hiperglucemia (GS superior a 180 un factor de riesgo independiente de complicaciones de la herida
mg/dl, 10 mM) del 32 % tanto en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (odds ratio, 6,07; IC del 95 %, 1,12 a 33,0) en pacientes con diabetes
(UCI) como no hospitalizados. -Pacientes de la UCI.26 tipo 2 sometidos a artroplastia total de rodilla. Del mismo modo,
La mayoría de los pacientes con hiperglucemia tienen un diagnóstico conocido de Drongey otros.33informó que entre 490 pacientes diabéticos que se
diabetes. Sin embargo, del 12 al 30% de los pacientes que experimentan sometieron a una cirugía mayor no cardíaca, el nivel de HbA1c
hiperglucemia intra y/o posoperatoria no tienen antecedentes de diabetes antes superior al 7 % se asoció significativamente con un aumento de las
de la cirugía,2un estado a menudo descrito como “hiperglucemia por estrés”.27La complicaciones infecciosas con una razón de probabilidad ajustada de
hiperglucemia por estrés generalmente se resuelve cuando la enfermedad aguda 2,13 (IC del 95 %, 1,23 a 3,70) en comparación con los pacientes con
o el estrés quirúrgico disminuyen. Sin embargo, estudios transversales y HbA1c inferior al 7 % . La relación entre la glucemia periférica y la
longitudinales muestran que entre el 30 y el 60% de estos pacientes tienen glucosa cerebral (medida por catéteres de microdiálisis intracerebral)
intolerancia a los carbohidratos cuando se les evalúa. es complicada en el tejido cerebral lesionado y
Anestesiología 2017; 126:547-60 548 Duggany otros.
Copyright © 2017, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, Inc. Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
EDUCACIÓN
el desacoplamiento puede ocurrir en la relación lineal. Sin embargo, una revisión de 200 mg/dl (11,1 mM) experimentan complicaciones,versus 36% con
de los datos sugiere que la hiperglucemia perioperatoria en pacientes glucosa mayor a 200mg/dl (11,1mM) y 63% de pacientes con glucosa
neuroquirúrgicos es un marcador de malos resultados.34Un estudio reciente de mayor o igual a 250mg/dl (13,9mM). En contraste con estos estudios
918 craneotomías o procedimientos neuroquirúrgicos para casos de columna observacionales, un ensayo controlado aleatorizado de 400 pacientes
demostró un aumento en el número de complicaciones posoperatorias con el de cirugía diabéticos y no diabéticos asignados a recibir una infusión
aumento de la glucosa en sangre.35halcos y otros.36informaron que los niveles continua de insulina para mantener el nivel de glucosa intraoperatoria
preoperatorios de HbA1c superiores al 7 % en pacientes que se sometieron a un entre 80 y 100 mg/dl (4,4 a 5,6 mM),versuslos tratados solo por niveles
injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) de glucosa superiores a 200 mg/dl (11,1 mM) informaron más muertes
primario y electivo tuvieron una mayor mortalidad no ajustada a los 5 años en y accidentes cerebrovasculares en el grupo de tratamiento intensivo.41
comparación con los pacientes con una HbA1c inferior al 7 %. Estos estudios
indican que el control glucémico preoperatorio deficiente se asocia con una Un metanálisis de cinco ensayos controlados aleatorios en 706 pacientes de
mayor tasa de complicaciones y una reducción de la supervivencia a largo plazo cirugía cardíaca informó que el control glucémico intraoperatorio riguroso

después de la cirugía. La optimización del control preoperatorio de la glucosa disminuyó la tasa de infección en comparación con la terapia convencional,
puede mejorar los resultados; sin embargo, ningún estudio prospectivo pero no disminuyó la mortalidad.42
aleatorizado ha determinado la importancia del control preoperatorio y el
resultado clínico.
Período Postoperatorio
Los estudios en pacientes cardíacos, de cirugía general y de la UCI han mostrado
Diabetes, ayuno y alimentación una clara asociación entre la hiperglucemia en pacientes hospitalizados (superior
La Comisión Conjunta recomienda que se realice una evaluación nutricional a 180 mg/dl, 10 mM) y resultados clínicos adversos que incluyen infecciones en el
dentro de las 24 h posteriores a la admisión para todos los pacientes sitio quirúrgico, retraso en la cicatrización de heridas y mayor duración de la
quirúrgicos. Este es un componente importante de la evaluación estadía.1–3,24Se ha informado que el tratamiento de la glucosa en sangre elevada
preoperatoria. La mayoría de los pacientes con y sin diabetes toleran el disminuye la morbilidad.5,9Numerosos ensayos multicéntricos bien diseñados han
ayuno desde varias horas hasta unos pocos días sin mayor riesgo de demostrado que el tratamiento intensivo con insulina da como resultado una
desnutrición o complicaciones perioperatorias. El soporte nutricional, con mayor incidencia de hipoglucemia y una mayor mortalidad en comparación con el
soluciones que contengan dextrosa, no está indicado en pacientes control moderado de la glucosa.7,43,44
diabéticos en ayunas por períodos menores de 24 a 48 h. Varios ensayos controlados aleatorios (todos en cirugía cardíaca)
Se evita el ayuno prolongado en pacientes con diabetes. Las dietas bajas en han intentado evaluar el objetivo ideal de glucosa en sangre en el
carbohidratos facilitan la dosificación de insulina y dan como resultado un mejor período posoperatorio para optimizar los resultados y minimizar los
control de la glucosa.37Las necesidades metabólicas de la mayoría de los pacientes daños.25,45–47Desaiy otros.45aleatorizó a 189 pacientes a terapia
hospitalizados pueden satisfacerse proporcionando de 25 a 35 calorías · kg−1· día−1 intensiva con insulina (objetivo de 90 a 120 mg/dl, 5 a 6,7 mM) o a
. Los pacientes críticamente enfermos requieren una disminución de la ingesta control convencional (objetivo de 121 a 180 mg/dl, 6,7 a 10 mM),
calórica de aproximadamente 15 a 25 calorías · kg−1· día−1.37 probando la hipótesis de que un objetivo liberal de glucosa en sangre
Una dieta entre 1.800 y 2.000 calorías/día es adecuada para la mayoría de no es inferior al control intensivo para los resultados después de la
los pacientes.37Un metanálisis que examinó las fórmulas de alimentación cirugía CABG por primera vez. No hubo diferencias en la infección
entérica para diabéticos demostró que las fórmulas bajas en carbohidratos profunda de la herida esternal, la neumonía, la insuficiencia renal
y ricas en ácidos grasos monoinsaturados son preferibles a las fórmulas perioperatoria o la mortalidad. Sin embargo, el grupo de control
estándar altas en carbohidratos en pacientes hospitalizados con diabetes
estricto de la glucosa tardó más en alcanzar el rango objetivo, tuvo un
tipo 1 y tipo 2.38El aumento posprandial de la glucosa en sangre se redujo
mayor número de mediciones fuera del rango objetivo y más
entre 18 y 29 mg/dl con estas formulaciones, lo que demuestra un mejor
pacientes con eventos hipoglucémicos. Pezzellay otros.46evaluó la
control de la glucosa en los diabéticos.38
mortalidad a largo plazo en diabéticos y no diabéticos asignados al
azar a intensivoversusmando convencional. No hubo diferencias en la
Período Intraoperatorio calidad de vida relacionada con la salud ni en la supervivencia entre
La mayoría de las investigaciones sobre los efectos del control de la los grupos durante un período de seguimiento de 40 meses, lo que
glucosa intraoperatoria y los resultados se han centrado en la demuestra que los resultados a largo plazo no fueron peores cuando
población de cirugía cardíaca. En un estudio retrospectivo de 409 la glucosa en sangre se mantuvo en un rango objetivo liberal. Lázaroy
pacientes sometidos a cirugía cardíaca, Gandhiy otros.39informaron otros.47investigó los efectos de una glucosa objetivo de 90 a 120 mg/dl
que por cada cambio incremental en la GS intraoperatoria de 20 mg/dl (5 a 6,7 mM)versus120 a 180 mg/dl (6,7 a 10 mM) sobre los
(1,1 mM) por encima de 100 mg/dl (5,5 mM), hubo un aumento del 30 resultados clínicos en 82 pacientes diabéticos sometidos a CABG. El
% en la aparición de eventos adversos, incluidas complicaciones estudio no informó diferencias en las complicaciones perioperatorias,
pulmonares y renales y muerte. Otro estudio correlacionó los niveles la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad entre los grupos.
de glucosa con el riesgo de infección, fibrilación auricular, insuficiencia El ensayo GLUCO-CABG25aleatorizaron a pacientes diabéticos y no
cardíaca, infarto de miocardio, pericarditis, complicaciones diabéticos a control intensivo (100 a 140 mg/dl, 5,5 a 7,8 mM) o control
neurológicas y complicaciones pulmonares.40El trece por ciento de los de glucosa convencional (141 a 180 mg/dl, 7,8 a 10 mM) después de la
pacientes con niveles de glucosa en sangre menores cirugía de derivación coronaria.
No se detectó una diferencia significativa entre los grupos al evaluar UCI. El rango de GS objetivo de ACP es de 140 a 200 mg/dl
un compuesto de complicaciones que incluyeron mortalidad, infección (7,7 a 11,1 mM) para pacientes con o sin diabetes.54
de la herida, neumonía, bacteriemia, insuficiencia respiratoria, lesión Para pacientes en entornos fuera de la UCI, la Endocrine Society y
renal aguda y eventos cardiovasculares mayores. Sin embargo, la American Diabetes Association/AACE Practice Guidelines
observamos heterogeneidad en el efecto del tratamiento según el recomendaron un objetivo de glucosa antes de las comidas de menos
estado de la diabetes, sin diferencias en las complicaciones entre los de 140 mg/dl (7,7 mM) y una GS aleatoria de menos de 180 mg/dl (10
pacientes con diabetes, pero tasas más bajas de complicaciones en los mM) para pacientes tratados con insulina.30,51
sujetos sin diabetes tratados con un régimen intensivo en La guía de las Joint British Diabetes Societies, para el manejo
comparación con el conservador. De acuerdo con estos hallazgos, un

perioperatorio de pacientes adultos, recomienda iniciar el
tratamiento con insulina cuando los niveles de glucosa son
estudio reciente de Blahay otros.48
superiores a 10 mM (180 mg/dl). Las sociedades apuntan a un
en 2.383 pacientes de cirugía cardíaca tratados con un rango objetivo de
rango de glucosa entre 6 y 10 mM (108 a 180 mg/dl) pero con

glucosa entre 80 y 110 mg/dl (4,4 a 6,1 mM) informaron una reducción de
valores aceptables de 4 a 12 mM (72 a 216 mg/dl).55
las complicaciones posoperatorias solo en pacientes no diabéticos (21
contra33%; riesgo relativo, 0,63; IC del 95 %, 0,54 a 0,74) sin un beneficio
Manejo glucémico preoperatorio
significativo de la terapia intensiva en pacientes con diabetes. Estos
resultados indican que, en este momento, las instituciones deben tener Las recomendaciones de tratamiento para los diabéticos tipo 2 que
como objetivo niveles de glucosa en sangre postoperatorios entre 140 y 180

usan medicamentos caseros se basan en numerosos factores. El tipo
de diabetes, la naturaleza y extensión del procedimiento quirúrgico, la
mg/dl para pacientes de cirugía cardíaca.
duración del ayuno preoperatorio y posoperatorio, el tipo y la
En pacientes de cirugía general, estudios observacionales y
frecuencia de la medicación diaria y el estado del control metabólico
prospectivos aleatorizados han demostrado que la hiperglucemia se
previo a la cirugía se tienen en cuenta al determinar el uso y la dosis
asocia con mayores tasas de morbilidad y mortalidad.1–3,6,24Un mejor
de la medicación preoperatoria.
control glucémico reduce la tasa de complicaciones hospitalarias.3,6En
Hay una falta de ensayos controlados aleatorios que demuestren el
un estudio transversal, pacientes con niveles de glucosa entre 110 y
papel de la medicación oral antes de la cirugía. Generalmente, con base en
200 mg/dl (6,1 a 11,1 mM)versuslos pacientes con niveles de glucosa
la farmacología y pequeños estudios, se recomienda el uso de la mayoría de
superiores a 200 mg/dl (11,1 mM) tuvieron, respectivamente, un
los antidiabéticos orales hasta el día previo a la cirugía. Ciertos
aumento de mortalidad de 1,7 y 2,1 veces en comparación con
medicamentos se pueden continuar con seguridad el día de la cirugía (tabla
aquellos con niveles de glucosa inferiores a 110 mg/dl (6,1 mM).49El
2). Se ha recomendado suspender los secretagogos de sulfonilurea e
riesgo de complicaciones postoperatorias en pacientes de cirugía
insulina el día de la cirugía como medio para limitar el riesgo de
general se relaciona con la gravedad de la hiperglucemia, hipoglucemia.30,50La declaración de consenso de SAMBA sobre el manejo
observándose un mayor riesgo en pacientes sin antecedentes de perioperatorio de la glucosa en sangre en pacientes diabéticos recomienda
diabetes (hiperglucemia inducida por estrés) en comparación con que la metformina se tome el día anterior a la cirugía y se reinicie el día de
aquellos con un diagnóstico conocido de diabetes.1–3 la cirugía cuando se reanude la dieta normal.50Sin embargo, la guía de las
Sociedades Británicas de Diabetes Conjuntas permite continuar con la
Objetivos glucémicos metformina el día de la cirugía para los pacientes que se someten a un
breve período de inanición (una comida perdida).55En pacientes sometidos
Los objetivos glucémicos recomendados por varias organizaciones se
a procedimientos con uso de medio de contraste intravenoso (IV) o con
muestran en la Tabla 1. La Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA;
tiempos quirúrgicos esperados prolongados, la metformina se suspende
Chicago, Illinois) recomienda niveles de GS intraoperatorios inferiores
cuando comienza el ayuno preoperatorio y se reinicia en el posoperatorio
a 180 mg/dl (10 mM).50El grupo de trabajo de la Asociación
con la reanudación de la dieta normal. En caso de disfunción renal (tasa de
Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (AACE; Jacksonville,
filtración glomerular inferior a 45ml/min)56se descubre durante la
Florida) y la Asociación Estadounidense de Diabetes (Arlington,
evaluación preoperatoria o se desarrolla después de la cirugía, se suspende
Virginia) recomiendan niveles de glucosa objetivo entre 140 y 180 mg/
la metformina hasta que se normalice la función renal. Si se interrumpe
dl (7,7 a 10 mM) en pacientes en estado crítico.51La Sociedad de
antes de la operación, se debe notificar al médico de atención primaria o al
Medicina de Cuidados Críticos (SCCM; Mount Prospect, Illinois)
endocrinólogo del paciente. La terapia hipoglucemiante oral alternativa
recomienda que el tratamiento se inicie a niveles de glucosa en sangre
puede considerarse apropiada.
mayores o iguales a 150 mg/dl (8,3 mM) con el objetivo de mantener la
glucosa en sangre por debajo de ese nivel y absolutamente por debajo Debido a los informes de cetoacidosis diabética (CAD) que ocurren
de 180 mg/dl [ 10 mM]).52Las guías de práctica de la Society of junto con la terapia con inhibidores del cotransportador de glucosa y
Thoracic Surgeons (STS; Chicago, Illinois) recomiendan mantener sodio 2, la Administración de Alimentos y Medicamentos publicó una
niveles de glucosa sérica inferiores o iguales a 180 mg/dl (10 mM) declaración de seguridad en 2015.57En respuesta a esta declaración, el
durante al menos 24 h después de la cirugía cardíaca.53 Colegio Americano de Endocrinología (ACE; Washington, DC) y AACE
El Colegio Estadounidense de Médicos (ACP; Filadelfia, convocaron una conferencia de expertos para evaluar y minimizar el
Pensilvania) aboga en contra de la terapia intensiva con insulina riesgo de CAD en pacientes que usan inhibidores del cotransportador
en pacientes con o sin diabetes en cirugías y médicos. de glucosa de sodio 2.58Recomendaciones de la
EDUCACIÓN
Tabla 1.Recomendaciones de la guía de la sociedad para el tratamiento de la hiperglucemia y la diabetes perioperatorias
Cirugía ambulatoria UCI No UCI
SAMBA50 Los análogos de insulina de acción rápida SC son

preferible a la insulina regular IV
o SC
Objetivo del tratamiento: intraoperatorio
niveles de glucosa en sangre
< 180 mg/dl (10 mM)
ADA/AACE51 Iniciar terapia de insulina para glucosa > Objetivo del tratamiento: si se trata con
180 mg/dl (10 mM) insulina, los objetivos de glucosa antes de las
comidas generalmente deben ser < 140 mg/
dl (< 7,7 mM), con niveles de glucosa
aleatorios < 180 mg/dl (10 mM)

Objetivo del tratamiento: Para la mayoría de los pacientes,
meta un nivel de glucosa entre 140

y 180 mg/dl (7,7–10 mM).
Objetivo de glucosa entre 110 y
140 mg/dl (6,1–7,7 mM) puede ser
apropiado para pacientes seleccionados si
se puede lograr sin un riesgo significativo
de hipoglucemia
ACP54 Recomienda contra la insulina intensiva
terapia en pacientes con o sin
diabetes en UCI quirúrgicas/médicas
Objetivo del tratamiento: objetivo de glucosa
está entre 140 y 200 mg/dl (7,7–
11,1 mM) en pacientes con o sin
diabetes
Cuidado crítico GS > 150 mg/dl (8,3 mM) debe desencadenar
Sociedad52 terapia de insulina ger
Objetivo del tratamiento: mantener la glucosa
< 150 mg/dl (8,3 mM) para la mayoría de
los pacientes en UCI
Sociedad Endocrina30 Objetivo del tratamiento: Apuntar a la sangre antes de las comidas
glucosa < 140 mg/dl (7,7 mM) y

glucosa aleatoria < 180 mg/dl (10 mM)
Glucosa objetivo superior < 200 mg/
dl (11,1 mM) es aceptable en pacientes
con enfermedad terminal y/o con
esperanza de vida limitada o con alto
riesgo de hipoglucemia
Sociedad de Torácica Se prefiere la infusión continua de insulina
cirujanos53 sobre bolos SC o IV intermitentes
Objetivo del tratamiento: Recomendar glucosa
< 180 mg/dl (10 mM) durante la cirugía, ≤
110 mg/dl (6,1 mM) en ayunas y antes de
las comidas
Conjunto británico Iniciar terapia de insulina para glucosa >
Diabetes 10mM (180mg/dl)
Sociedades55
Niveles objetivo de glucosa en sangre en la mayoría
los pacientes tienen entre 6 y 10
mM (108–180 mg/dl) con un rango
aceptable de entre 4 y 12 mM (72–
216 mg/dl)
ACP = Colegio Americano de Médicos; ADA/AACE = Asociación Estadounidense de Diabetes/Asociación Estadounidense de Endocrinólogos; UCI = unidad de cuidados
intensivos; IV = intravenoso; SAMBA = Sociedad de Anestesia Ambulatoria; SC = subcutáneo.
Las directrices emergentes del simposio incluyen suspender el fármaco en en curso examinando sitagliptan para su uso en pacientes de cirugía
pacientes que se someten a una cirugía de emergencia y mantener el general y cardiaca con diabetes tipo 2. Se demostró que los
medicamento 24 horas antes de una cirugía electiva o un procedimiento invasivo. inhibidores de la DPP-4 son seguros en un ensayo aleatorizado
Hay un interés creciente en los inhibidores de la familia de las reciente de pacientes de cirugía médica y no cardíaca con diabetes
incretinas (dipeptidil peptidasa-4 [DPP-4]) y los antagonistas del tipo 2 tratados en casa con dieta, agentes antidiabéticos orales o una
receptor del péptido 1 similar al glucagón como agentes para mejorar dosis diaria baja de insulina (menor o igual a 0,4 U·kg−1· día−1).59Los
el control glucémico sin aumentar la incidencia de hipoglucemia. inhibidores de DPP-4 pueden tomarse el día de la cirugía y continuarse
Actualmente, los ensayos aleatorios controlados con placebo están durante el período perioperatorio.
Tabla 2.Uso de medicamentos orales el día anterior y el día de la cirugía
Día de la cirugía si se prevé una ingesta Día de la cirugía si se prevé una ingesta oral
Medicamentos orales para Un día antes oral normal El mismo día y mínimamente posoperatoria reducida o una cirugía extensa
Cirugia electiva Cirugía Cirugia invasiva Cambios de HD y/o cambios de fluidos
secretagogos Tomar Mantener Mantener
Inhibidores de SGLT-2 Mantener Mantener Mantener
tiazolidinedionas Tomar Tomar Mantener
metformina Tomar* Tomar* Mantener
Inhibidores de DPP-4 Tomar Tomar Tomar
* Suspender si el paciente tiene un procedimiento con administración de medio de contraste intravenoso, particularmente en aquellos con tasa de filtración glomerular < 45 ml/min.56
DPP = dipeptidil peptidasa-4; HD = hemodinámica; SGLT = cotransportador de sodio y glucosa-2.

Tabla 3.Regímenes de insulina el día antes de la cirugía basados en el estado de ingesta oral
glargina NPH o lispro, aspart, sin insulina

o Detemir 70/30 insulina Glulisina, Regular Inyectables
Día antes de la cirugía
Regímenes de insulina SOYDosis PMDosis SOYDosis PMDosis SOYDosis PMDosis SOYDosis PMDosis
Dieta normal hasta Habitual 80% de lo habitual 80% de lo habitual 80% de lo habitual Habitual Habitual Habitual Habitual
medianoche (incluye dosis dosisdosisdosisdosis dosis dosis dosis
los permitidos claro
líquidos hasta 2h antes de
la cirugía)
Preparación intestinal (y/o limpieza habitual) 80% de lo habitual 80% de lo habitual 80% de lo habitual Habitual Habitual espera cuando espera cuando
solo líquidos 12–24h dosis dosisdosisdosisdosis dosis comenzando comenzando
antes de la cirugía) líquido claro líquido claro

dieta/intestino dieta/intestino
deberes deberes
NPH = protamina neutra Hagedorn.
Los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina deben La hiperglucemia (más de 180 mg/dl, 10 mM) se trata con análogos
continuar su terapia con insulina (tabla 3). Se ha sugerido que la de insulina de acción rápida subcutáneos o con una infusión IV de
dosis de insulina basal del paciente (glargina o detemir) se insulina regular. Los pacientes que se someten a cirugía ambulatoria o
reduzca en aproximadamente un 25 % de la dosis normal la procedimientos de corta duración (menos de 4 h de tiempo en el
noche anterior.60o la mañana de la cirugía si se administra dos quirófano) suelen ser candidatos apropiados para el tratamiento con
veces al día. La insulina protamina neutra Hagedorn (NPH) y las insulina SC. Además, los análogos de insulina de acción rápida SC
formulaciones premezcladas se reducen en un 20 % la noche también se pueden usar para corregir la hiperglucemia durante
anterior a la cirugía y en un 50 % la mañana de la cirugía.61 procedimientos hospitalarios que son mínimamente invasivos, con la
Además, recomendamos suspender la dosis de insulina NPH o estabilidad hemodinámica esperada y permiten la reanudación
premezclada la mañana de la cirugía en pacientes con diabetes temprana de la ingesta oral.50,55El tiempo de inicio de los análogos de
tipo 2 y glucosa en ayunas inferior a 120 mg/dl. Los regímenes del insulina de acción rápida es entre 15 y 30 min y el efecto máximo del
día de la cirugía se describen en la tabla 4. fármaco se produce entre 1 y 1,5 horas. Las ventajas de los análogos
Los pacientes con diabetes tipo 1 que se someten a de insulina de acción rápida subcutáneos incluyen la facilidad de
procedimientos quirúrgicos requieren insulina durante el período administración, la baja tasa de hipoglucemia y la eficacia para corregir
perioperatorio. El estrés de la cirugía puede resultar en hiperglucemia la hiperglucemia.63
severa o cetoacidosis. Estos pacientes deben recibir el 80 % de la dosis Cuando se usa insulina subcutánea en el período preoperatorio o
de insulina basal la noche anterior a la cirugía y la mañana de la en el quirófano para tratar la hiperglucemia, la medición de glucosa
cirugía para prevenir la hipoglucemia.62La insulina prandial se detiene en sangre debe realizarse al menos cada 2 h. La insulina correccional
cuando comienza el estado de ayuno. se define como la insulina suplementaria suministrada para una GS
superior a 180 mg/dl (10 mM) después de la prueba de GS. La
Manejo intraoperatorio de la glucemia dosificación correccional con una insulina de acción rápida se puede
El nivel de GS perioperatorio objetivo depende de la duración de la calcular con la siguiente fórmula: glucosa medida menos 100/factor de
cirugía, la invasividad del procedimiento quirúrgico, el tipo de técnica sensibilidad a la insulina. El factor de sensibilidad a la insulina es igual
anestésica y el tiempo esperado para reanudar la ingesta oral y la a 1.800 dividido por la dosis diaria total (TDD) de insulina del paciente.
terapia antidiabética de rutina. La Endocrine Society y SAMBA La TDD es equivalente a la cantidad diaria de insulina basal, prandial y
recomiendan que los niveles de GS intraoperatorios se mantengan por correccional del paciente. Si TDD no está disponible o si un paciente
debajo de 180 mg/dl.30,50 está usando solo medicamentos orales en el hogar, una sensibilidad
EDUCACIÓN
Tabla 4.Regímenes de insulina para el día de la cirugía
Regímenes de insulina para el día glargina NPH o lispro, aspart, sin insulina
de la cirugía o Detemir 70/30 insulina Glulisina y regular Inyectables
80% de la dosis habitual si el paciente 50% de la dosis habitual si BG Mantener Mantener
utiliza la terapia basal solo por la 120 mg/dl* Mantener para GS < 120 mg/dl
mañana o dos veces al día
* 6,6 mM.
GS = glucosa en sangre; NPH = protamina neutra Hagedorn.
factor (denominador) de 40 proporciona un cálculo seguro para una quimioterapia intraperitoneal), uso de inotrópicos o tiempos
dosis de insulina correctiva. La insulina de acción rápida no debe operatorios prolongados (más de 4 h). Estas variables alteran la

dosificarse con más frecuencia que cada 2 h para minimizar el riesgo absorción y distribución de insulina subcutánea. Una
de acumulación de insulina. Faltan datos que comparen la insulina farmacocinética poco fiable puede provocar una hiperglucemia
subcutánea con la infusión de insulina IV en el entorno quirúrgico. La persistente o, por el contrario, una hipoglucemia repentina. Por
corta duración de la acción de los análogos de la insulina de acción estas mismas razones, se utiliza una infusión de insulina IV en
rápida limita el riesgo de “acumulación de insulina” con dosis pacientes críticamente enfermos o sometidos a cirugía cardíaca.
repetidas. Sin embargo, limitar el número de dosis de insulina La vida media corta de la insulina IV (menos de 15 minutos)
subcutánea intraoperatoria a dos, dentro del tiempo operatorio de 4 permite un ajuste rápido en la administración del fármaco y tiene
h, puede reducir el riesgo de hipoglucemia. un efecto duradero limitado. El protocolo ideal permite ajustes de
Hay algoritmos disponibles que recomiendan regímenes de frecuencia flexibles que se basan tanto en el valor de glucosa
dosificación de insulina subcutánea para tratar la hiperglucemia actual como en el anterior. En la tabla 6 se proporciona un
intraoperatoria.64La Tabla 5 proporciona una escala de corrección de ejemplo. La prueba de glucosa en sangre debe realizarse cada
insulina subcutánea de acción rápida que se puede utilizar intra y hora cuando se usa una infusión de insulina de tasa variable.
posoperatoriamente. Para limitar el riesgo de hipoglucemia, se Dada la frecuencia de seguimiento,sesenta y cincoEn la figura 2 se
identifican los factores del paciente asociados con la sensibilidad a la describe un algoritmo de prueba y tratamiento preoperatorios e
insulina (edad superior a 70 años, insuficiencia renal) y se proporciona intraoperatorios.
una dosis correctiva reducida para GS superior a 180 mg/dl (10 mM).
Se administran dosis mayores de insulina subcutánea correctora para
Manejo posoperatorio de la glucemia para pacientes que
GS superiores a 180 mg/dl (10 mM) en pacientes con factores
asociados a la resistencia a la insulina (índice de masa corporal
no están en la UCI
superior a 35 kg/m2, TDD superior a 80 U/día, equivalente de El control de la glucosa en pacientes que no están en estado crítico y que no
esteroides superior a 20 mg de prednisona al día). Si un paciente tiene están en la UCI se maneja con insulina subcutánea. Mientras se recupera en
factores en múltiples categorías (sensible a la insulina, habitual de la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), los controles de glucosa en
insulina y resistente a la insulina), se elige la categoría con la dosis sangre deben continuar al menos cada 2 h para todos los pacientes
correctiva más pequeña para minimizar el riesgo de hipoglucemia. diabéticos y para los no diabéticos tratados con insulina en el quirófano. Las
dosis de insulina subcutánea de acción rápida correccional se proporcionan
Se recomienda una infusión de insulina IV en pacientes sometidos para GS superiores a 180 mg/dl (10 mM; tabla 5). Se utiliza la evaluación del
a procedimientos con cambios hemodinámicos anticipados, cambios anestesiólogo sobre el nivel de conciencia del paciente, el estado de
significativos de líquidos, cambios esperados en la temperatura recuperación, la capacidad para tragar y el estado oral determinados por el
(hipotermia pasiva o enfriamiento activo, hipertermia). equipo quirúrgico.
Tabla 5.Escala de Insulina Subcutánea Correccional Día de la Cirugía y Cuidado Postoperatorio en Sala Quirúrgica
Sensible a la insulina* Resistente a la insulina*

Edad > 70 años, IMC > 35 kg/m2,
glucosa en sangre FG < 45ml/min, Home TDD Insulina > 80 U,
mg/dl (mM) Sin antecedentes de diabetes Insulina habitual Esteroides > 20mg Prednisona Diaria
141–180 (7,7–10) 0 2 3
181–220 (10–12,2) 2 3 4
221–260 (12,2–14,4) 3 4 5
261–300 (14,4–16,6) 4 6 8
301–350 (16,6–19,4) 5 8 10
351–400 (19,4–22,2) 6 10 12
> 400 (> 22,2) 8 12 14
* Si el paciente pertenece a más de un grupo de tratamiento con insulina, elija la categoría con la dosis correctiva más baja para minimizar el riesgo de hipoglucemia. IMC = índice de
masa corporal; TFG = tasa de filtración glomerular; TDD = dosis diaria total.
Tabla 6.Infusión continua de insulina a tasa variable
GS disminuyó desde la GS disminuyó de la medición

Si la GS aumentó desde el anterior medición anterior en menos de anterior en más de
GS mg/dl (mM) Medición 30 mg/dl 30 mg/dl
> 241 (13,4) Aumentar la tasa en 3 U/h Aumentar la tasa en 3 U/h Sin cambio de tasa
211–240 (11,7–13,4) Aumentar la tasa en 2 U/h Aumentar la tasa en 2 U/h Sin cambio de tasa
181–210 (10–11,7) Aumente la velocidad en 1 U/h Sin Aumentar la tasa en 1 U/h Sin Sin cambios en la velocidad Sin
141–180 (7,8–10) cambios en la velocidad Sin cambios en la tasa Disminuir cambios en la velocidad
110–140 (6,1–7,8) cambios en la velocidad 1. la tasa en½Oh Suspender la infusión de insulina
100–109 (5,5–6,1) Detenga la infusión de insulina
2. Vuelva a comprobar la GS cada hora
3. Reinicie la infusión en½la tasa de infusión anterior si GS > 180 mg/dl (10 mM)

71–99 (3,9–5,5) 1. Mantener la infusión de insulina
2. Controle la GS cada 30 minutos hasta que la GS sea > 100 mg/dl (5,5 mM)
3. Reanude los controles de glucosa en sangre cada hora
4. Reinicie la infusión en½la velocidad de infusión anterior si GS > 180 mg/dl (10 mM) Si
70 (3,9) o inferior GS = 50–70 (2,8–3,9 mM),
1. Dar 25ml D50
2. Repita los controles de GS cada 30 minutos hasta que GS > 100 mg/dl (5,5 mM)
Si GS < 50 mg/dl (2,8 mM),
1. Dar 50ml D50
2. Repetir la GS cada 15 min hasta > 70 mg/dl (3,9 mM)
3. Cuando la GS sea > 70 mg/dl, verifique la GS cada 30 minutos hasta que sea > 100 mg/dl (5,5 mM). Repita la
dosis de 50 ml D50 si GS < 50 mg/dl por segunda vez y comience la infusión D10
4. Después de GS > 100 mg/dl (5,5 mM), reanude el control de GS cada hora
Reiniciar la infusión en½la tasa de infusión anterior si GS > 180 mg/dl (10 mM)
Nivel de glucosa en sangre (GS) perioperatorio objetivo 140 a 180 mg/dl (7,8 a 10 mM).
1. Si GS > 180 mg/dl (10 mM), inicie la infusión de insulina.
2. Considere la dosis en bolo (GS = 100/40).
3. Tasa de inicio en BG/100 = U/h.
4. Verifique la GS cada hora y corrija por tabla.
D10 = solución de dextrosa al 10%; D50 = solución de dextrosa al 50%.
para determinar el tratamiento de GS inferior a 70 mg/dl (3,9 mM). los regímenes de bolo basal también reducen significativamente el
Una solución oral de glucosa o de dextrosa IV es apropiada. Si la número de complicaciones posoperatorias, principalmente infecciones
condición de un paciente de PACU se deteriora y hay necesidad de de heridas.67La insulina NPH y regular, o las formulaciones
atención a nivel de UCI, se suspende toda la insulina subcutánea y se premezcladas (70/30), demuestran un control de la glucemia
inicia un goteo de insulina IV para GS superior a 180 mg/dl (10 mM; equivalente en comparación con los regímenes de bolos basales, pero
tabla 6). Para la cirugía del mismo día, el paciente puede reanudar su se asocian con tasas más altas de hipoglucemia en pacientes con
régimen de medicamentos en el hogar cuando deje el hospital. ingesta oral deficiente.69,70
El régimen “basal plus” incluye una insulina basal de acción
Cuando los pacientes pasan de la PACU a la sala de cirugía, el prolongada una vez al día más una insulina correctiva de acción rápida
uso de insulina de escala móvil sola no es aceptable como para tratar la GS superior a 180 mg/dl.68Aunque la insulina correctiva
régimen único en pacientes con diabetes, ya que produce parece similar a una escala móvil, su objetivo es hacer pequeñas
hipoglucemia y/o hiperglucemia no deseadas.66,67El enfoque correcciones en la GS que ocurren a pesar de la terapia basal. Los
recomendado es la administración de insulina basal (glargina, regímenes de insulina de escala móvil no suministran insulina basal.
detemir o NPH) una o dos veces al día, sola o en combinación con En pacientes quirúrgicos con ingesta calórica total reducida, el ensayo
insulina prandial.66–68El uso de una insulina basal de acción Basal Plus68informaron que una sola dosis diaria de glargina más dosis
prolongada más insulina prandial de acción rápida se conoce correctivas con insulina de acción rápida dio como resultado un mejor
comúnmente como un régimen de insulina de “bolo basal”. Un control glucémico en comparación con la terapia de insulina de escala
estudio aleatorizado de la terapia de insulina en bolo basal en el móvil sola. No hubo diferencia en la frecuencia de hipoglucemia en
tratamiento hospitalario de pacientes con diabetes tipo 2 comparación con un régimen de bolo basal. Estos resultados indican
sometidos a cirugía general (Cirugía RABBIT-2) informó que en que en pacientes quirúrgicos, el régimen de insulina basal más
pacientes de medicina general con diabetes tipo 2, el tratamiento correccional es preferible para pacientes con ingesta oral escasa o
con bolo basal dio como resultado un mayor control de la glucosa nula, mientras que un régimen de insulina con componentes basales,
en sangre que los regímenes consistente únicamente en insulina prandiales y correctores (Bolo Basal) es preferible para pacientes con
de escala móvil.66En pacientes de cirugía general, buena ingesta nutricional.
EDUCACIÓN

Figura 2.Algoritmo de prueba y tratamiento preoperatorio e intraoperatorio (insulina intravenosa o subcutánea). GS = glucosa en
sangre; D10 = solución de dextrosa al 10%; D50 = solución de dextrosa al 50%; IV = intravenoso; OR = quirófano; PACU = unidad de
cuidados postanestésicos; q15min = cada 15min; SC = subcutáneo. GS 180 mg/dl = 10 mM; GS 70 mg/dl = 3,9 mM, GS 50 mg/dl = 2,8 mM.
Tabla 7.Insulina postoperatoria de sala quirúrgica para diabéticos tipo 2 con agentes orales en el hogar
Dosis diaria total

resistente a la insulina
Dosis diaria total IMC > 35 kg/m2,
Sensible a la insulina* Dosis diaria total esteroides≥20 mg
Tipo de insulina Edad > 70 años, TFG < 45ml/min Insulina Habitual Prednisona diaria
NPO/Pobre Ingesta Oral/Claro Basal (glargina/detemir) 0,1–0,15 U·kg−1·día−1 0,2–0,25 U·kg−1·día−1 0.3U·kg−1·día−1
Dieta líquida
USAR EL RÉGIMEN BASAL PLUS Correccional (acción rápida) Trate la GS > 180 mg/dl (10 mM) utilizando el cálculo de corrección o la tabla 5
Ingesta oral normal Basal (glargina/detemir) 0,1–0,15 U·kg−1·día−1 0,2–0,25 U·kg−1·día−1 0.3U·kg−1·día−1
en las comidas
USAR BOLO BASAL Prandial (acción rápida) 0,1–0,15 U·kg−1·día−1 0,2–0,25 U·kg−1·día−1 0.3U·kg−1·día−1
RÉGIMEN Correccional (acción rápida) Trate la GS > 180 mg/dl (10 mM) utilizando el cálculo de corrección o la tabla 5
* Si el paciente pertenece a más de un grupo de tratamiento con insulina, elija la categoría con la dosis de insulina más baja para minimizar el riesgo de hipoglucemia. GS = glucosa
en sangre; IMC = índice de masa corporal; TFG = tasa de filtración glomerular; NPO = nada por la boca.
Las dosis de insulina administradas por vía subcutánea se calculan en 70 años) y aquellos con insuficiencia renal (tasa de filtración
función del peso o de las dosis de insulina domiciliaria (tabla 7). Para los glomerular inferior a 45 ml/min), la dosis diaria de insulina basal
pacientes diabéticos sin tratamiento previo con insulina, una evaluación de se reduce aproximadamente a la mitad de la dosis normal
la ingesta oral determina la dosis diaria basal. Para pacientes que no toman recomendada (0,1 a 0,15 U·kg−1·día−1) para reducir el riesgo de
nada por la boca (NPO) o con mala ingesta oral, la dosis diaria inicial de hipoglucemia. Los pacientes resistentes a la insulina reciben dosis
insulina basal (glargina y detemir) es de 0,2 a 0,25 U más altas de insulina basal (0,3 U·kg−1·día−1) para minimizar la
· kg−1·día−1. A medida que los pedidos de dieta de los pacientes se adelantan y hiperglucemia. Se incluye una escala correctora (tabla 5) para
toleran una dieta (regular, baja en carbohidratos o diabética), se inicia un régimen todos los pacientes diabéticos tanto en régimen basal plus como
de bolo basal. En pacientes de edad avanzada (mayores de basal bolo.
El régimen domiciliario de insulina de un paciente diabético se la sala de cirugía sin insulina basal. Es necesario un control
utiliza para calcular la dosis hospitalaria diaria. La reducción de TDD continuo y es posible que se necesite insulina correctiva.25
en un 20 a 25 % produce la dosis inicial de insulina basal para
pacientes hospitalizados mientras el paciente está NPO. La reducción Terapia con bomba de insulina
de la insulina basal reduce el riesgo de hipoglucemia, particularmente
El uso de la terapia con bombas de insulina ha aumentado
en aquellos con ingesta calórica pobre o incierta.68La dosis de insulina
significativamente durante la última década con estimaciones recientes de
basal se ajusta diariamente si la GS del paciente no está dentro del
más de 400 000 usuarios de bombas en los Estados Unidos.73La mayoría de
rango objetivo durante las 24 h anteriores. En ausencia de
los pacientes con bomba de insulina tienen diabetes tipo 1, pero su uso está
hipoglucemia (GS inferior a 70 mg/dl, 3,8 mM), la dosis de insulina
aumentando en los diabéticos tipo 2. Los pacientes con una bomba de
basal se aumenta en un 10 ó 20 %, respectivamente, para una GS
insulina deben continuar con la insulina antes de la operación y el día de la
persistente superior a 180 mg/dl (10 mM) o 240 mg/dl (13 mM). A
cirugía. Dependiendo del nivel de comodidad del proveedor al manejar una
medida que se reanuda la dieta normal, la terapia con insulina se

bomba de insulina y su configuración, así como la ubicación de la bomba en
puede cambiar al régimen basal y prandial habitual del paciente. Se relación con el campo quirúrgico, el dispositivo doméstico del paciente
recomienda una consulta de endocrinología en pacientes diabéticos si puede usarse en la sala de operaciones. La planificación preoperatoria
se inician o se colocan en dosis crecientes de esteroides o avanzada para facilitar el uso de la bomba en el quirófano, especialmente
inmunosupresores, si se inicia alimentación parenteral o enteral (o con para casos más cortos o cirugía ambulatoria, evita la interrupción de la
cambio de fórmula), por hipoglucemia o hiperglucemia persistente (a rutina normal de insulina del paciente.
pesar del ajuste de dosis) y antes del alta. si el régimen domiciliario del Intraoperatoriamente, si se utiliza la propia bomba de insulina del
paciente no está controlando su enfermedad (HbA1C superior al 8%). paciente, se continúa con el índice basal. El control de la glucosa en sangre
En general, no se recomienda el uso de agentes antidiabéticos orales en cada hora se inicia cuando el paciente llega al área preoperatoria y continúa
pacientes hospitalizados debido a los datos limitados disponibles sobre su hasta que el paciente está lo suficientemente alerta para reanudar el
seguridad y eficacia. Los pacientes hospitalizados con frecuencia tienen autocontrol. La bomba se apaga cuando la glucosa en sangre es inferior a
contraindicaciones para los medicamentos orales y el inicio lento de la 110 mg/dl, 6,1 mM). La terapia de bolo de insulina correccional se
acción puede impedir el logro de un control glucémico rápido. Sin embargo, proporciona para tratar la glucosa en sangre superior a 180 mg/dl (10 mM).
en los últimos años se ha propuesto el uso de inhibidores de la DPP-4 para Alternativamente, si la bomba no se puede usar porque la colocación
el manejo de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados.59Un estudio interfiere con el campo quirúrgico, el equipo de anestesia no puede acceder
aleatorizado reciente en pacientes de medicina y cirugía con diabetes tipo 2 a la bomba debido a la posición o, si apagar y/o cambiar el índice basal es
informó que el uso de sitagliptina sola, o en combinación con una dosis difícil para el equipo de anestesiología, se puede realizar una infusión de
única de insulina basal, resultó en concentraciones diarias medias de insulina IV. sustituido por la bomba. Se desconecta la bomba y se inicia una
glucosa similares en comparación con los regímenes de insulina basal en infusión de insulina a la misma tasa basal utilizada por el paciente.
bolo.59 Después de la operación, se ha demostrado el control exitoso de la diabetes
en pacientes hospitalizados con la continuación de la terapia con bomba de

Transición de insulina IV a insulina subcutánea insulina en pacientes seleccionados.74Las recomendaciones actuales abogan por
Después de la operación, el control de la glucemia en pacientes críticos se maneja el establecimiento de políticas y procedimientos claros para guiar a los pacientes y
con una infusión continua de insulina. Cuando los pacientes de la UCI están listos al personal hospitalario en el manejo de la diabetes con el uso de bombas de
para ser trasladados a las salas médicas generales, se necesitan órdenes de insulina.73Los pacientes que están lo suficientemente alertas para ayudar en sus
pruebas de glucosa en sangre, cambio de velocidad de la bomba y administración

transición apropiadas de una insulina IV a una insulina subcutánea programada
de bolos, pueden continuar usando y manejando su bomba como pacientes
para prevenir la hiperglucemia de rebote.71
hospitalizados. Además de los otros motivos de consulta mencionados
Esto es imperativo en pacientes con diabetes tipo 1, ya que suspender o
anteriormente, se recomienda la participación inmediata de especialistas en
retrasar la insulina solo unas pocas horas puede provocar CAD.
diabetes para pacientes hospitalizados para ayudar con la evaluación y el manejo
El cálculo de la dosis de insulina subcutánea en aquellos que han recibido una
de pacientes gravemente enfermos o sedados/somnolencias o si el paciente tiene
infusión de insulina IV se realiza determinando el TDD de insulina en función de la
dificultad para controlar la glucosa en sangre con ajustes típicos de frecuencia y
infusión de insulina del paciente durante las últimas 8 horas. El setenta por ciento
dosis prandiales. .75
de este total se administra como insulina basal. El treinta por ciento se agrega
como insulina prandial cuando el paciente tolera una dieta normal.72Para los
pacientes diabéticos que reciben tratamiento con insulina antes del ingreso, la Hipoglucemia
dosis de insulina de la sala de cirugía se basa en el régimen domiciliario.68,71La La hipoglucemia (menos de 70 mg/dl, 3,9 mM) es el evento más
reducción de la TDD de insulina en el hogar del paciente en un 20 a 25 % común asociado con la administración de insulina y se ha demostrado
proporciona la dosis de insulina basal diaria inicial para el paciente mientras está que está asociado con malos resultados clínicos10y mortalidad.7Datos
NPO o con una ingesta oral limitada. Para prevenir la hiperglucemia de rebote, la claros demuestran que la probabilidad de hipoglucemia aumenta
insulina basal se administra 2 h antes de interrumpir la infusión de insulina IV. Los significativamente cuando los objetivos glucémicos son agresivos.44
pacientes sin antecedentes de diabetes (HbA1c inferior al 6,5 %) que requieren Debido a que la hipoglucemia puede pasar desapercibida bajo
infusión de insulina en dosis bajas (inferiores o iguales a 2 U/h) pueden hacer la anestesia,76los proveedores pueden ser reticentes a usar insulina en el
transición a quirófano. Sin duda, el cuidado debe
EDUCACIÓN
tomarse para monitorear adecuadamente a los pacientes en el entorno Apoyo a la investigación

perioperatorio para prevenir caídas peligrosas en el azúcar en la sangre. El apoyo se proporcionó únicamente de fuentes institucionales y/
objetivos de BG conservadores,7monitoreo frecuente, comunicación o departamentales.
perioperatoria con el proveedor,77y algoritmos de tratamiento que basan
las dosis en la sensibilidad a la insulina64reducir conjuntamente el riesgo de Conflicto de intereses
hipoglucemia intra y postoperatoria. El Dr. Umpierrez cuenta con el apoyo parcial de becas de investigación
de la Asociación Estadounidense de Diabetes (1-14-LLY-36; Arlington,
Virginia), la beca PHS UL1 RR025008 del Programa de Premios de
Monitoreo de glucosa en el período
Ciencias Traslacionales Clínicas y 1P30DK111024-01 de los Institutos
perioperatorio Nacionales de Salud y Centro Nacional de Recursos de Investigación
Las opciones para analizar la glucosa en sangre incluyen pruebas de laboratorio (Bethesda, Maryland). El Dr. Umpierrez también recibió apoyo de
investigación sin restricciones para estudios de pacientes
central, análisis de gases en sangre y pruebas capilares en el punto de atención
hospitalizados (para la Universidad de Emory) de Merck Sharp and

(POC, por sus siglas en inglés). Aunque las pruebas de laboratorio central
Dohme Corp. (Kenilworth, New Jersey), Novo Nordisk, Inc. (Plainsboro,
proporcionan la medición de glucosa en sangre más precisa, el tiempo de New Jersey), Astra Zeneca (Wilmington, Delaware) , Boehringer
respuesta inmediato de los dispositivos de glucómetro POC permite a los Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. (Ridgefield, Connecticut) y Sanofi
proveedores de anestesia tomar decisiones rápidas para tratar tanto la (Bridgewater, Nueva Jersey), y ha recibido honorarios por consultoría y
honorarios por ser miembro de juntas asesoras de Sanofi. Los demás
hiperglucemia como la hipoglucemia. Sin embargo, los intensivistas,
autores declaran no tener intereses contrapuestos.
anestesiólogos y cirujanos deben reconocer las limitaciones de las pruebas POC
con glucómetro. En 2014, la Administración de Alimentos y Medicamentos emitió
un borrador de orientación que establece que el 99 % de las lecturas de POC

Correspondencia
superiores a 70 mg/dl (3,9 mg/dl) deben estar dentro del 10 % de los valores de
Dirija la correspondencia al Dr. Duggan: Department of
Anesthesiology, Emory University School of Medicine, 1364 Clifton
referencia del laboratorio central y que todas las lecturas de GS inferiores a 70
Road, Office B-352, Atlanta, Georgia 30322.
mg/dl deben dentro de 7 mg/dl (0,39 mM). Los glucómetros disponibles en elizabeth.w.duggan@emory.edu. Puede encontrar información sobre
muchos hospitales no cumplen con estas métricas y pueden ser menos precisos la compra de reimpresiones en www.anesthesiology.org o en la
de lo que reconocen los proveedores. La seguridad de estos dispositivos para página principal al comienzo de esta edición. ANESTESIOLOGIALos artículos
de se hacen accesibles libremente a todos los lectores, solo para uso
monitorear la glucosa en sangre en pacientes críticamente enfermos ha sido
personal, 6 meses a partir de la fecha de portada del número.
ampliamente cuestionada. Una revisión reciente de 21 estudios que examinaron
las pruebas de glucosa POC en esta población sugirió que en el contexto de

Referencias
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se tratan con insulina basal una vez al día. La insulina prandial se de derivación de la arteria coronaria. J Thorac Cardiovasc Surg
2003; 125:1007–21
agrega cuando los pacientes toleran la ingesta oral. La creciente
6. Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S, Peng L, Temponi A, Mulligan P,
evidencia sugiere un papel para la terapia con incretina durante el Umpierrez D, Newton C, Olson D, Rizzo M: Estudio aleatorizado de
período perioperatorio en pacientes con diabetes tipo 2. la terapia de insulina en bolo basal en el tratamiento hospitalario
de pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a cirugía general
Múltiples equipos atienden a un paciente quirúrgico durante el curso
(cirugía RABBIT 2). Cuidado de la Diabetes 2011; 34:256–61
del hospital (anestesiología, cirugía, medicina de cuidados intensivos,
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multidisciplinarios dentro de una institución deben trabajar juntos para R, Potter J; los investigadores del estudio NICE-SUGAR. Control de
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REFLEXIONES DE LA ANESTESIOLOGÍA DESDE LA BIBLIOTECA-MUSEO DE LA MADERA
Del agua al éter: cementerio de Oconee Hill
En Athens, en el noreste de Georgia, el cementerio Oconee Hill se extiende cerca de East Campus Road, frente al estadio Sanford,
sede de los Bulldogs de la Universidad de Georgia. La colina del cementerio lleva el nombre de parte del río Oconee, a su vez
llamado así por la tribu Oconee de nativos americanos. Al reclamar el pantano de Okefenokee en el sureste de Georgia como su
patria original, los Oconees hicieron que su nombre actual fuera anglicanizado de la palabra Itsati o Hitchiti-Creek.Okvnipor “nacer
del agua”. Muchos anestesiólogos atesoran el cementerio de Oconee Hill como el lugar de enterramiento del médico y
farmacéutico Crawford Williamson Long, MD (1815 a 1878), quien eterizó a James Venable el 30 de marzo de 1842. (Copyright ©
the American Society of Anesthesiologists' Wood Library-Museum of Anesthesiology .)
George S. Bause, MD, MPH, Curador Honorario y Laureado de Historia de la Anestesia, Wood Library-Museum
of Anesthesiology, Schaumburg, Illinois; y Profesor Clínico Asociado, Universidad Case Western Reserve,
Cleveland, Ohio. UJYC@aol.com.

2017 Manejo Perioperatorio de La Hiperglicemia INGLÉS - En.es

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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

Jerrold H. Levy, MD, FAHA, FCCM, Editor

Manejo perioperatorio de la hiperglucemia

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A Un cuerpo SUSTANCIAL de literatura demuestra una clara asociación

producción de glucosa hepática y la utilización de glucosa en los tejidos

periféricos. Se produce un aumento de la secreción de hormonas

vasculares e inmunitarias.4 insulina12y limitar la cascada de señalización intracelular en el músculo

captación de glucosa en los tejidos periféricos.14Estos procesos dan como

mantener un control estricto de la GS.9

Anestesiología, V 126 • No 3 547 marzo 2017

Copyright © 2017, Sociedad Americana de Anestesia<holazgramodiosit;s1,0yo.norte1C0.9W

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Anestesiología 2017; 126:547-60 548 Duggany otros.

Descargado de http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/126/3/547/488272/20170300_0-00031.pdf por invitado el 21 de julio de 2021

Anestesiología 2017; 126:547-60 549 Duggany otros.

comparación con el conservador. De acuerdo con estos hallazgos, un

Descargado de http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/126/3/547/488272/20170300_0-00031.pdf por invitado el 21 de julio de 2021

como objetivo niveles de glucosa en sangre postoperatorios entre 140 y 180

Anestesiología 2017; 126:547-60 550 Duggany otros.

Tabla 1.Recomendaciones de la guía de la sociedad para el tratamiento de la hiperglucemia y la diabetes perioperatorias

Cirugía ambulatoria UCI No UCI

SAMBA50 Los análogos de insulina de acción rápida SC son

Descargado de http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/126/3/547/488272/20170300_0-00031.pdf por invitado el 21 de julio de 2021

meta un nivel de glucosa entre 140

glucosa < 140 mg/dl (7,7 mM) y

Anestesiología 2017; 126:547-60 551 Duggany otros.

Tabla 2.Uso de medicamentos orales el día anterior y el día de la cirugía

secretagogos Tomar Mantener Mantener

Inhibidores de SGLT-2 Mantener Mantener Mantener

tiazolidinedionas Tomar Tomar Mantener

metformina Tomar* Tomar* Mantener

Inhibidores de DPP-4 Tomar Tomar Tomar

DPP = dipeptidil peptidasa-4; HD = hemodinámica; SGLT = cotransportador de sodio y glucosa-2.

Descargado de http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/126/3/547/488272/20170300_0-00031.pdf por invitado el 21 de julio de 2021

glargina NPH o lispro, aspart, sin insulina

antes de la cirugía) líquido claro líquido claro

NPH = protamina neutra Hagedorn.

Anestesiología 2017; 126:547-60 552 Duggany otros.

Tabla 4.Regímenes de insulina para el día de la cirugía

80% de la dosis habitual si el paciente 50% de la dosis habitual si BG Mantener Mantener

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Sensible a la insulina* Resistente a la insulina*

Anestesiología 2017; 126:547-60 553 Duggany otros.

Tabla 6.Infusión continua de insulina a tasa variable

GS disminuyó desde la GS disminuyó de la medición

110–140 (6,1–7,8) cambios en la velocidad 1. la tasa en½Oh Suspender la infusión de insulina

100–109 (5,5–6,1) Detenga la infusión de insulina

2. Vuelva a comprobar la GS cada hora

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Anestesiología 2017; 126:547-60 554 Duggany otros.

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Dosis diaria total

Anestesiología 2017; 126:547-60 555 Duggany otros.

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en pacientes hospitalizados con la continuación de la terapia con bomba de

pruebas de glucosa en sangre, cambio de velocidad de la bomba y administración

Anestesiología 2017; 126:547-60 556 Duggany otros.

tomarse para monitorear adecuadamente a los pacientes en el entorno Apoyo a la investigación

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con glucómetro. En 2014, la Administración de Alimentos y Medicamentos emitió

un borrador de orientación que establece que el 99 % de las lecturas de POC

las pruebas de glucosa POC en esta población sugirió que en el contexto de