DIRECCION DE CIENCIA Y TECNOLOG

REGIONAL: ___________________________________________________________________________________

Acta No. No. De pagina Fecha de entrega Departamento

Año Ciclo Nombre organización facilitadora Nombre del grupo

Apellidos (Primero y segundo)

No. Nombres Sexo ID
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TECNICO NOMBRE NOMBRE
DNI REGIONAL DICTA/SAG DNI
FIRMA/SELLO FIRMA/ SELLO
 SECRETARIA DE AGRICULTURA Y GANADERIA (SAG)
ON DE CIENCIA Y TECNOLOGIA AGROPECUARIA
BONO TECNOLOGICO PRODUCTIVO (BTP)
___________________

Municipio Aldea Caserio

Ubicación de la OF Tipo de OF

Fecha de nacimiento (dd/mm/aa) No. De integrantesArea a cultivar en MZ

Teléfono A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
NOMBRE
FIRMA DE VEEDURIA DNI
FIRMA/SELLO
Organización facilitadora Siglas Organización facilitadora Siglas Organización facilita
Alcaldía AL FEDERACION FE OPDF
Asoc Productores AP IGLESIA IG PATRONATO
Banco Comunal BC INDEPENDIENTE IN PROYECTO
ONG ONG ESC. DE CAMPO
Caja rural CR OPD OPD OTRA OF
Confederación CO
Firma de recepción de insumos
Semilla Fertilizante Kit Fitosanitario
F M S Lbs Variedad Form. Urea
F M S Form. Urea
F M S Form. Urea
F M S Form. Urea
F M S Form. Urea
F M S Form. Urea
F M S Form. Urea
F M S Form. Urea
F M S Form. Urea
F M S Form. Urea
F M S Form. Urea
Siglas
OPDF
PT
PR
ECA
OT

Firma Huella