Nombre: _______________________________ Edad: _________ Cel.

:______________________

Dirección: ______________________________ Correo electrónico: ________________________

Dolor en: _______________________________________________________________________

RX: ___________ RMN: ___________ Otros: _____________________________________________________________

1-Sufre alguna enfermedad: ___________________________________________________________________________

Toma medicamentos: ________ Cuales: _________________________________________________________________

Desde Cuando: _________________________________ Automedicado: ______________ Controlado: ______________

Presión Arterial: __________________ FC: _________________ Glucosa: ________________ pH: __________________

Peso: ___________ Estatura: ____________ IMC: ____________ Kilos de más: ____________ ICC: __________________

2-Postura predominante en el día: ___________________________ Postura al dormir: ___________________________

3-Hace Ejercicio: _________ N° de horas: _________ N° de veces por semana: _________ A qué hora del día: ________

Consume algún alimento antes de hacer ejercicio: ______________________ Se hidrata durante la actividad: _________

4-Cuantos vasos de agua toma al día: _________ Entre comidas: _________ Con las comidas toma líquidos: __________

Toma Gaseosas: ________ Café: ________ Té: ________ Bebidas alcohólicas: _______ Jugos industriales: ____________

Toma jugos naturales: _________ Endulza con azúcar: __________ Otros endulzantes: ___________________________

5-En ayunas qué consume: ______________________________________________ Sufre de estreñimiento: _________

Desayuna: _________ Hora: ___________ Almuerza: ________ Hora: __________ Cena: ________ Hora: ____________

Come entre comidas: ______ Frecuentemente: ______ Ocasionalmente: _______ Qué come: ______________________

Incluye frutas o vegetales en sus comidas: _____________ N° de veces por semana: _____________________________

Come carne: _______ Pollo: ______ Pescado: ______ Cerdo: ______ carnes frías: ______ Otros: ____________________

Come huevos: _________ Cuantos por semana: ___________ Come queso: ___________ Toma leche: ______________

Ejemplo de un desayuno: _____________________________________________________________________________

Ejemplo de un almuerzo: _____________________________________________________________________________

Ejemplo de la cena: __________________________________________________________________________________

6-A qué horas se acuesta: ____________ A qué horas se levanta: _____________ Dificultad para dormir: ____________

El cuarto es oscuro: ___________ Cuarto ventilado: ___________ Come algo antes de acostarse: ___________________

7-Tiene TV en su cuarto: _________ Tiene otros electrodomésticos conectados en su cuarto: ______________________

Hace ejercicios respiratorios: _______ tiene plantas dentro de su casa: _______ Ocasionalmente: _____________

Cuantas horas trabaja: __________ Diurnas: __________ Nocturnas: __________ Descansa algún día: _______________

8-Forma parte de algún grupo de servicio social: ___________ Nombre: _______________________________________

Forma parte de alguna denominación religiosa: ___________________________________________________________

Cree que debe cambiar algunos hábitos: ________