ANAMNESIS:

DATOS PERSONALES:

Nombres y apellidos: _______________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ________________________ Procedencia: ___________________________________

Correo Electrónico: _____________________________________ Celular: _____________________________

1) ¿Cuál es su estado de salud actual? Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )

2) ¿Estuvo hospitalizado en los últimos 5 años? NO ( ) SI ( ) motivo: ____________________________
3) ¿Está o estuvo bajo atención medica? NO ( ) SI ( ) motivo: ___________________________________
4) ¿Está tomando algún medicamento? NO ( ) SI ( ) cual: _____________________________________
5) ¿Alguna vez a sido afectado por alguna de estas enfermedades?
Anemia ( ) Diabetes ( ) Hipertensión ( ) Sinusitis ( ) Problemas cardiacos ( ) Hemofilia ( )
Problemas renales ( ) Epilepsia ( ) Quimioterapia ( ) Osteoporosis ( ) ETS ( ) Otro: ______________
6) Alergias: Ninguna ( ) Aspirina ( ) Penicilina ( ) Tetraciclina ( ) Eritromicina ( ) Otro: ______________
7) ¿Experimenta nauseas frecuentes o dificultad para respirar? NO ( ) SI ( )
8) ¿Alguna vez usted tuvo problemas de coagulación lenta de la sangre por alguna herida? NO ( ) SI ( )
9) ¿Se le hinchan los tobillos? No ( ) SI ( ) desde cuando: _______________________________________
10) ¿Toma habitualmente bebidas alcohólicas? NO ( ) SI ( )
11) ¿Eres fumador? NO ( ) SI ( )
12) ¿Está embarazada o amamantando? NO ( ) SI ( )
13) ¿Tiene alguna enfermedad o problema no mencionado anteriormente? NO ( ) SI ( ) cual: ______________

HISTORIAL ODONTOLOGICO:

1) ¿Cuál es el motivo de la consulta?:

________________________________________________________________________________________
2) ¿Cuándo fue su ultimo tratamiento?: _______________________ ¿Está satisfecho? NO ( ) SI ( )
3) ¿Qué tan satisfecho está con su sonrisa? Muy satisfecho( ) Satisfecho( ) Insatisfecho ( ) Muy insatisfecho( )
4) ¿Qué desearía cambiar de su sonrisa? Deseos y expectativas:
________________________________________________________________________________________
5) ¿Alguna vez a usado aparatos ortodónticos? NO ( ) SI ( )
6) ¿Cuándo recibe anestesia dental se siente mal? NO ( ) SI ( )
7) ¿Tiene alguno de estos problemas que se enumeran a continuación?
Dientes torcidos ( ) Mal aliento ( ) Ronquidos ( ) Apnea del sueño ( ) Bruxismo ( ) Sangrado de encías ( )
Acumulación de comida entre los dientes: NO ( ) SI ( )
Dificultad para usar hilo dental: NO ( ) SI ( )
Dolor al masticas: NO ( ) SI ( )
Constantes dolores de cabeza: NO ( ) SI ( )
Chasquidos o dolor al abrir y cerrar la boca: NO ( ) SI ( )
Zumbido del oído: NO ( ) SI ( )

AFIRMO QUE TODAS ESTAS DECLARACIONES SON CIERTAS Y PUEDEN SER USADAS COMO UN DOCUMENTO
MEDICO LEGAL.

FECHA:

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CD. Edison L. Barzola Amorin
Cop: 43545