UNIDAD II: SEMIOLOGIA FUNCIONAL Y NEUROQUIRÚRGICA:

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN NEUROLÓGICO

“La neurociencia es, por mucho, la rama más excitante de la ciencia, porque el cerebro es
el objeto más fascinante del universo. Cada cerebro humano es diferente, el cerebro hace a
cada ser humano único y define quién es.”
Stanley B. Prusiner

OBJETIVOS:

1.- Conocer los aspectos más importantes del proceso semiológico neuroquirúrgico.

2.- Ubicar, a nivel topográfico, una lesión neurológica o neuroquirúrgica.

3.- Clasificar pacientes utilizando la Escala de Coma de Glasgow y explicar las últimas
actualizaciones realizadas a la misma.

4.- Realizar exámenes neurológicos y físicos de manera adecuada.

OBJETIVO 1

Semiología funcional y neuroquirúrgica

La solución a cualquier problema

neuroquirúrgico requiere conocimientos de
neuroanatomía funcional, fisiología y
fisiopatología de las enfermedades.

Para el diagnóstico clínico en neurocirugía se

usa el procedimiento cognoscitivo llamado
método inductivo, en el cual elementos
aislados de la enfermedad se agrupan con el
fin de llegar a una conclusión diagnóstica.
Esto, mediante un proceso que tiene tres etapas
sucesivas y en estrecha relación: anamnesis,
exploración clínica neurológica y exámenes
confirmatorios.

En la anamnesis el médico interroga al

paciente y obtiene información del problema
que le lleva a consulta. Lo que se escribe en la
historia clínica son datos subjetivos.

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 En la segunda etapa el médico explora a
niveles físico y neurológico para objetivar las
posibles alteraciones que presenta el paciente:
son signos objetivos que cualquier otro
médico podría reproducir y refrendar.

En un tercer estadio, con los datos obtenidos

tras la anamnesis y la exploración, el médico
elabora una hipótesis diagnóstica, así como
las otras posibilidades (diagnósticos
diferenciales) que habría que descartar.

Basado en esa hipótesis, solicita las pruebas diagnósticas para evidenciar el diagnóstico correcto. En
neurocirugía, además, aun teniendo un correcto diagnóstico de la enfermedad, se solicitan con
frecuencia otras pruebas diagnósticas, por lo general de neuroimagen, que permiten diseñar mejor la
estrategia a seguir durante el tratamiento, ya sea quirúrgico o conservador. En otras palabras, el
método clínico utiliza los datos obtenidos en el interrogatorio y los exámenes físico y neurológico
con el objetivo de reproducir la cronología de los signos y síntomas. En esta etapa, el especialista
debe preguntarse:

1. ¿Compromete esta enfermedad el sistema nervioso?

2. ¿Dónde se localiza la lesión?
3. ¿Cuál es el carácter o naturaleza de dicha lesión?

La respuesta a la primera pregunta exige buen conocimiento de la anatomía correlativa y funcional

del sistema nervioso como también experiencia médica y neurológica.

OBJETIVO 2

La respuesta a la segunda pregunta debe localizar la lesión en uno de los siguientes dos sentidos o
niveles:

a) Sentido vertical b) Sentido Longitudinal

En el sentido vertical las lesiones pueden ser:

- Periféricas - Supratentoriales
- Espinales - Infratentoriales

En el sentido longitudinal las lesiones pueden corresponder a uno o más de los siguientes
sistemas:

- Motor - Visceral
- Sensorial - Consciencia
- Vascular - Liquido Cefalorraquídeo (LCR)

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La correlación de los signos y síntomas con el apropiado sistema permite focalizar la patología,
esto es localizarla en una dimensión. Con relación a la respuesta a la tercera pregunta, el carácter o
naturaleza de la lesión puede ser:

a) Traumática b) Tumoral c) Vascular d) Congénita e) Inflamatoria

El sistema lesionado en sentido longitudinal puede estar comprometido de manera aislada y tener un
aspecto o carácter focal, lo que significa que la lesión está confinada a un área anatómica específica
(ej.: tumor frontoparietal derecho). Cuando la lesión afecta porciones del sistema nervioso de forma
bilateral y simétrica el carácter o aspecto de la misma es difuso (ej.: esclerosis múltiple,
encefalomielitis aguda.) La lesión tiene carácter multifocal cuando envuelve más de un área
circunscrita o varias estructuras no contiguas (ej.: lesiones metastásicas).

Desde un punto de vista más general el carácter focal o difuso de la lesión puede ser estudiado en
las siguientes dimensiones o perfiles:

a) Dimensión espacial (focal, multifocal, difusa o expansiva)

b) Dimensión temporal (aguda, sub-aguda, crónica, transitoria, progresiva o estacionaria)

Si el perfil temporal se refiere al inicio y desarrollo de los síntomas, los mismos se clasifican en:

a) Agudos
b) Sub-agudos
c) Crónicos

Si el perfil temporal se refiere a la evolución de la patología según su curso y terminación, la

enfermedad se puede clasificar con cursos:

a) Favorable: los síntomas decrecen de su máximo; pero al momento de la evaluación aun no

se han resuelto.
b) Desfavorable o progresivo: los síntomas continúan en severidad y nuevos síntomas
aparecen.
c) Estacionario: los síntomas se mantienen inalterados después de un máximo de severidad,
sin presentar cambios significativos durante un determinado periodo de observación1.

OBJETIVO 3

Escala Coma De Glasgow

Desarrollada en 1974 para cuantificar el nivel de conciencia posterior a una afección del
neurológica en el Instituto de Ciencias Neurológicas, Glasgow. En ese año, el Dr. Bryan J. Jennett y
el Dr. Graham Teasdale publicaron un artículo en la revista The Lancet sobre la evaluación de coma
y el deterioro de la consciencia que propuso un método estructurado de evaluación que se conocería
como la Escala de Coma de Glasgow (ECG). Consta de tres parámetros: respuesta motora,
respuesta verbal y apertura ocular.

1
Taveras, Luis. Apuntes de Neurocirugía. 2015.

19
Sir Graham Teasdale, uno de los investigadores que, junto con Bryan J. Jennett, desarrolló la Escala
de Coma de Glasgow, ha incorporado recientemente modificaciones a su procedimiento para poder
precisar con mayor exactitud el diagnóstico de nivel de consciencia.

Escala de Coma de Glasgow antigua.

La principal mejora consiste en que gracias a esta nueva investigación, la técnica se analiza,
mediante un rango de puntuación numérica, individualmente en sus tres apartados, esto es,
respuesta ocular, calificada de 1 a 4 puntos, verbal, de 1 a 5 puntos, y motora, de 1 a 6 puntos, y no
de forma conjunta como la suma de los tres. Gracias a estos apartados, se puede dilucidar si el
funcionamiento del cerebro es el apropiado.

Asimismo, se debe identificar cualquier elemento que pueda influir en los resultados, documentar
las respuestas espontáneas que puedan producirse en cualquiera de los tres apartados de análisis y
asignar una calificación según la respuesta que haya obtenido mayor puntuación durante el
tratamiento.
Por campos, la respuesta ocular se mide ahora según la apertura de ojos ante la presión que ejerce el
personal sanitario sobre la punta del dedo, el trapecio o el arco supraorbitario, no ante el dolor; en
este aspecto, según la clasificación anterior, la calificación de 1 significa que el paciente no
responde a la presión, y de 4, que lo hace de forma espontánea.

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En la verbal, los estímulos reciben calificación de 1 cuando no existen, y de 5 cuando son
coherentes; en este apartado, las mejoras hacen referencia a que de las calificaciones de 2 y 3, que
recibían el nombre de «sonidos incomprensibles» y «palabras inadecuadas», se han eliminado los
adjetivos.
En la motora, si no existen repuestas, se califica al paciente con 1 punto, y si obedece los
requerimientos del personal médico o enfermero, con 6; en este sentido, la modificación radica en
que han dejado de considerarse las respuestas, es decir, las contracciones y flexiones de los
músculos, como normales o anormales.

Nueva Escala de Coma de Glasgow.

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La puntuación total se interpreta de la siguiente manera:

a) Trauma craneoencefálico leve: puntuación en la ECG entre 13 y 15.

b) Trauma craneoencefálico moderado: puntuación en la ECG entre 9 y 12.
c) Trauma craneoencefálico severo: puntuación en la ECG menor o igual a 82.

La puntuación debe ser registrada en el siguiente formato: O4V5M6 (dando en este ejemplo 4
puntos a la apertura de ojos, 5 a la respuesta verbal y 6 a la mejor respuesta motora). Si un criterio
no puede examinarse, se registra: ND para no determinable.
Se recomienda registrar la evolución de las respuestas de los pacientes en una tabla y poder
observar su desarrollo3.

OBJETIVO 4

Exploración neurológica
El examen neurológico comprende la realización de una serie de pruebas objetivas con el fin de
evaluar las capacidades anatomofuncionales de cada parte del sistema nervioso, desde el cerebro
hasta los nervios periféricos y los músculos. La exploración neurológica se lleva a cabo de forma
relativamente simple, sin necesidad de instrumental complejo. Con un martillo de reflejos, un
diapasón, un oftalmoscopio y poco más, es posible llevar a cabo una correcta exploración.

La exploración se debe realizar de forma ordenada y sistemática comenzando con las funciones
mentales, continuando con los nervios craneales, las funciones motoras, reflejas y sensitivas de
brazos, troncos y piernas y finalizando con el análisis de la postura y la marcha. Así las técnicas y
los datos de este examen se pueden organizar dentro de cinco categorías: nivel de conciencia y
estado mental, pares craneales, función motora, función refleja y función sensitiva.

2
Youmans. Neurological Surgery. Vol. Three. Third edition. Philadelphia, PA. W. B. Saunder^ Company, 1990.
3
The Glasgow structured approach to assessment of the Glasgow Coma Scale. Glasgow coma scale. [internet] [citado el 27 de marzo del
2017]. disponible en: http://www.glasgowcomascale.org/whats-new/

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Nivel de conciencia y estado mental.
Se trata de observar cómo se encuentra el paciente a nivel global. La mayor parte de la función
neurológica se estudia a medida que se realiza la anamnesis y durante las primeras etapas del
examen físico. El simple acto de estrechar la mano del paciente e inspeccionarlo al hacer su llegada
brinda un caudal de información que permite sospechar o confirmar la presencia de alteraciones
motoras y del estado mental.

La información obtenida durante el transcurso de la anamnesis y el examen físico es suficiente en la

mayoría de los casos. En un paciente consciente se debe comprobar la posibilidad de alteraciones de
la orientación (en tiempo, lugar y persona), de la atención (activa y pasiva), de la memoria (remota
y reciente), de las sensaciones, percepciones y pensamiento, de la inteligencia y el juicio, del estado
de ánimo (humor) y puntos de vista, de la apariencia, la conducta (facies, postura, psicomotricidad y
relaciones) y el lenguaje (cantidad, calidad y contenido).

El nivel de conciencia se clasifica de la siguiente manera:

Vigilia: el paciente está alerta y orientado en persona, tiempo y espacio.

Obnubilación: estrechamiento de la consciencia que incluye excitabilidad e irritabilidad alternando
con somnolencia. Cuando el paciente está alerta, habla pero desorientado en tiempo o en espacio.
Estupor: estado caracterizado por la ausencia de respuesta y con tendencia a la somnolencia;
aunque al aplicar estímulos dolorosos el paciente abre los ojos y conecta con el mundo circundante,
lo hace por poco tiempo. Por lo general su lenguaje es pobre o incomprensible.
Coma: se define como la ausencia total de vigilia y contenido de conciencia en forma persistente
(mayor a una hora, para diferenciarlo de los estados transitorios como el síncope). Son aquellos
estados en que existe pérdida de la vida de relación y conciencia de sí mismo sumado a la ausencia
del fenómeno de despertar, haciendo énfasis en este último fenómeno como un componente esencial
del mismo. Al mismo tiempo representa, en una visión más integral, el estadio más grave de la falla
cerebral o falla neurológica.

Nervios craneales
Estos nervios generalmente son estudiados a medida que se examinan los órganos de la cabeza y el
cuello. En todo caso es esencial valorar someramente: los movimientos oculares y las pupilas (NC
III, NC IV, NC VI), los movimientos faciales (NC VII), los movimientos de la lengua (NC XII) y
los movimientos de los músculos elevadores del velo del paladar (NC IX, NC X). Además en la
anamnesis se puede evaluar la función visual (NC II) y auditiva (NC VIII).

NC I. Olfatorio: El examen del NC I no es necesario hacerlo de rutina. Es pertinente hacerlo

solamente cuando hay trauma craneal, tumor en la base del lóbulo frontal que puede producir lesión
del fascículo olfatorio y en caso de sospecharse lesiones en la fosa anterior. Se estudia con la
olfatometría cualitativa (uso de sustancias familiares y no irritantes: jabón, tabaco, café).

NC II. Óptico: Comprende el examen de la agudeza visual de lejos y de cerca (si se queja de
dificultad para leer de cerca o si es mayor de 40 años), de la visión de los colores, de los campos
visuales y la oftalmoscopia directa para explorar el fondo de ojo.

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 NC III. Motor Ocular Común, NC IV.
Patético y NC VI. Motor Ocular
Externo: Se examinan de conjunto porque
permiten los movimientos oculares. El NC III
también inerva el músculo elevador del
párpado superior, el constrictor de la pupila y
el ciliar. El examen comprende: inspección de
los párpados para determinar ptosis; prueba
de los movimientos oculares y búsqueda de
nistagmo; reflejos de acomodación,
convergencia, fotomotor y consensual.

NC V. Trigémino: Examen de la masticación al cerrar la boca y hacer los movimientos laterales de

la mandíbula; palpación de los músculos maseteros y temporales; prueba del reflejo corneal (con
una mechita de algodón en la cara temporal de la córnea); prueba de la sensibilidad facial (examen
de la táctil, dolorosa y adicionalmente la térmica en la frente, mejilla y región mandibular).

NC VII. Facial: Inspección de los movimientos faciales (sonreír, hablar, elevar las cejas, fruncir el
ceño); prueba de la fuerza muscular contra resistencia en los párpados superiores; prueba para
determinar el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.

NC VIII. Vestibulococlear: El examen de la

rama coclear se realiza mediante la acumetría
simple (voz susurrada y reloj) e instrumental
(prueba de Weber). Cuando el paciente tenga
historia de vértigo, tinnitus o disturbios en el
balance la rama vestibular se examina mediante
1. la búsqueda de desequilibrio en las pruebas de
Romberg y de la marcha; 2. la prueba de
desviación de los índices, y 3. la prueba de ojos
de muñeca y la inducción de nistagmo por
estimulo térmico o mecánico (prueba giratoria).

NC IX. Glosofaríngeo y NC X. Vago: Estos nervios son examinados juntos porque ambos inervan
la faringe. Comprende la prueba de los movimientos de las cuerdas vocales (Notar ronquera en la
voz); la prueba de la elevación del velo del paladar (decir "a"); el reflejo faríngeo y el fenómeno de
Vernet.

NC XI. Espinal: Inspección y palpación de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio y

determinación de la fuerza contra resistencia.

NC XII. Hipogloso: Prueba de los movimientos de la lengua (sacar la lengua) y determinar la

fuerza mediante oposición con el depresor lingual o la mejilla.

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Función motora
El examen de pesquizaje comprende la inspección durante el resto del examen, la marcha en
tándem, la prueba de Romberg y las pruebas de fuerza muscular en los miembros superiores. Estos
procederes también sirven para evaluar el estado de las estructuras osteomioarticulares. El examen
detallado se divide en:

1. Inspección: de los movimientos durante el reposo y la marcha. Comprende la facies, la actitud, la

marcha y la búsqueda de movimientos involuntarios.

2. Volumen muscular: Cada músculo es inspeccionado y si es necesario palpado y medido para

determinar su tamaño y simetría con más exactitud.

3. Tono muscular: Sujetando por turno la mano y el codo de cada miembro superior y luego el
muslo y el tobillo de cada miembro inferior se realiza la flexión y extensión pasiva.

4. Fuerza muscular: En los miembros superiores mediante la maniobra de Mingazzini y la prueba

de presión en las manos. En los miembros inferiores se estudia mediante la marcha en talones, la
marcha en puntas de pies y la maniobra de Barré. Adicionalmente se examina detalladamente y de
forma comparativa la fuerza muscular contra resistencia de cada músculo individual o de un grupo
muscular.

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5. Coordinación: En la taxia dinámica se realizan las pruebas de punto-punto como la de
desviación del índice de Barany, la de talón-rodilla y la marcha en tándem. Además se incluyen las
pruebas de movimientos alternantes rápidos de la mano o de la diadococinesis.

No es necesario realizar cada una de estas técnicas para valorar la coordinación. Durante un examen
de rutina es aconsejable proceder a un pesquizaje simple de las extremidades superiores e inferiores
haciendo que el paciente ejecute las pruebas de movimientos alternantes o de punto-punto. Cuando
son observadas anormalidades se indica un examen más acabado.

La postura y el equilibrio se estudian mediante la prueba de Romberg simple y sensibilizada.

Existen maniobras especiales para explorar la fatigabilidad muscular, la miotonía, la hipocinesia, el
temblor y la debilidad muscular debida a simulación o histeria.

FUNCIÓN REFLEJA

Los reflejos a examinar clínicamente en el adulto se dividen en:

1. Miotáticos o musculares: Los reflejos

comunes que pueden ser examinados incluyen el
del bíceps (C5-C6), supinador largo (C5-C7),
tricipital (C7-C8), patelar (L2-L3-L4) y aquíleo
(S1-S2).

2. Cutaneomucosos: Se incluye el reflejo

corneal (N5 y N7), el faríngeo (N9 y N10) y el
plantar (S1-S2). Con la exploración de este
último reflejo cutáneo se obtiene también el
signo de Babinski.

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Función sensitiva

1. Sistema Sensitivo Periférico: El estudio se divide en:

a) Sensibilidad superficial: Se examina la táctil (con una mechita de algodón) y la dolorosa (al
pinchazo) en las manos y los pies. La térmica (con tubos de agua fría y caliente) se debe explorar en
caso de existir alteraciones de la sensibilidad dolorosa.

b) Sensibilidad profunda: Se examina la vibratoria (parestesia) sobre el pie y la mano. Si no se

percibe en las prominencias óseas distales el examinador ha de progresar proximalmente siguiendo
la secuencia: muñeca, codo o maleolo tibial, rótula, espina iliaca anterosuperior y procesos
espinosos. La prueba de Romberg determina la sensibilidad propioceptiva.

Se debe examinar de forma especial las áreas donde existan: 1. entumecimiento y dolor; 2.
alteraciones motoras o reflejas y 3. cambios tróficos como sudoración, piel atrófica, úlceras
cutáneas.

2. Sistema Sensitivo Cortical: Se incluye dentro del estudio especializado y más detallado. Este
comprende las pruebas de discriminación de dos puntos, grafestesia, estereognosia (con monedas y
llaves) y estimulación simultánea bilateral.

3. Otras pruebas: Además de las pruebas anteriormente descritas para el examen del sistema
sensitivo periférico y el cortical, existen otras técnicas diseñadas para desencadenar dolor u otros
síntomas sensitivos. Especial consideración dentro de este último grupo merecen las pruebas para
determinar lesión radicular (Signo de Lasègue, Signo de Bragard, Signo de Sicard) y lesión en el
nervio mediano (Signo de Tinel y Signo de Phalen).

Situaciones especiales
a) En un paciente comatoso la exploración ha de incluir: nivel de respuesta y conciencia, patrón
respiratorio, ojos (pupilas, movimientos oculares y reflejo corneal), movimientos faciales, reflejo de
la deglución, reflejos miotáticos y patológicos (Babinsky), posturas anormales y tono muscular.

b) En los enfermos de Lepra y en las neuropatías periféricas es necesario palpar los principales
troncos nerviosos periféricos siguientes: auricular mayor, cubital, radial superficial, cutáneo radial,
ulnar, mediano y tibial posterior.

c) En caso de sospecharse meningitis se explorará el signo de rigidez de la nuca, el signo de Kernig

(mediante la flexión pasiva del miembro inferior) y el signo de Brudzinsky en la nuca o superior.

Técnica de registro
Para el registro de los datos con objetividad, exactitud y orden se requiere de un modelo estándar
adecuado. Se sugiere registrar los datos en el siguiente orden:

1. Estado Mental 4. Función Sensitiva

2. Función Motora 5. Nervios Craneales
3. Función Refleja

Para mantener la distinción y evitar los errores en este aspecto algunos recomiendan registrar el
examen psíquico o mental después del examen físico neurológico. Otros prefieren registrar
primero los datos del examen mental.

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Fuerza muscular: 5. Pleno poder o normal; 4. Contra resistencia bastante buena pero vencible; 3.
Suficiente para vencer solo la fuerza de gravedad; 2. Capaz de realizar movimientos pero no para
vencer la fuerza de gravedad; 1. Contracción mínima; 0. No contracción en ninguna forma o
parálisis total.

Reflejos: 4. Hiperactivo con clonos asociado; 3. Hiperactivo o aumentado; 2. Normal; 1.

Hipoactivo, disminuido o hiporreflexia; 0. Ausente o arreflexia. En los grados 1 y 2 si se utilizan
técnicas de reforzamiento, se recomienda su indicación en el registro.

Sensibilidad: 2. Normal; 1. Disminución; 0. Ausente.

Al utilizar las escalas se debe registrar el rango (por ejemplo 2/4) o el valor considerado como
normal. El registro en términos de más o de menos y de aumentado o disminuido tiende a confundir
y no está convencionalmente bien definido4.

Otras exploraciones:
El neurocirujano requiere, en multitud de ocasiones, la ayuda de otras especialidades para recabar
información sobre la afectación o normalidad de estructuras y funciones del sistema nervioso. Se
destacan:

A.- Oftalmología: Explora de forma adecuada la visión (agudeza visual) y la posible afectación de
vías ópticas (campimetría) y proceso de aumento de la presión intraocular e intracraneal (fondo de
ojo). También es muy útil su concurso para el diagnóstico y seguimiento de la afectación de los
pares oculomotores.

B.- Otorrinolaringología: Exploran los pares craneales VII al XII, con mayor certeza que en la
consulta neuroquirúrgica. Entre las pruebas que llevan a cabo, destacan: audiometría y pruebas
vestibulares, potenciales evocados auditivos de tronco, exploración de cuerdas vocales, etc.

C.- Psicología. Tanto la rama de neuropsicología, como los psicólogos que estudian la personalidad
del individuo, disponen de tests y conocimientos como para cuantificar con gran exactitud las
funciones normales o alteradas, de la corteza cerebral (lenguaje, memoria…), así como los posibles
trastornos en la personalidad (índices de agresividad, paranoia, depresión…).

D.- Laboratorios. Los laboratorios de bioquímica y microbiología son esenciales en multitud de

procesos diagnósticos.

E.- Medicina Interna. Su colaboración con Neurocirugía es extremadamente útil, tanto en la

valoración preoperatoria del paciente, como en multitud de situaciones complejas postoperatorias:
en pacientes de alto riesgo por su diabetes, hipertensión arterial, etc. También se requiere su ayuda
en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones postoperatorias que pueden sobrevenir
(neumonías, tromboflebitis, embolias, entre otros)

4
P. L. RodrÌguez GarcÌa, L. RodrÌguez Pupo. BASES PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO. Revista de Neurología.
[Internet] [Citado el 27 de Marzo del 2017]. Disponible en: http://www.sld.cu/sitios/neuroc/temas.php?idv=1837

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F.- Endocrinología. Es esencial su colaboración en el diagnóstico de las lesiones que afectan a la
hipófisis o al hipotálamo, así como para el seguimiento postoperatorio de los tumores que afectan a
estas regiones5.

5
García, R. Exploración Neurológica y pruebas complementarias. Unidad de Neurocirugía RGS. [Internet] [Citado en 27 de Marzo
2017]. Disponible en: http://neurorgs.net/informacion-al-paciente/temas-generales/exploracion-neurologica/

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