Formato Código UTAI-FR-193

Registro de las Potenciales Usuarias/os Identificados para los Versión 00

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Servicios del PNCM

N° Departamento/ Comité de Nombres y Apellidos de la niña o Sex Número de Fecha de Nombres y Apellidos del Dirección Número de Crit.
Provincia/ Gestión el niño o1 DNI Nacimiento Madre/Padre/cuidador Principal Celular Prioriza
Distrito ción2

Lugar y Fecha: ……………………………………………………………….

1
F: Femenino
M: Masculino
2

Criterios de Priorización SAF Criterios de Priorización SCD

Prioridad 1: Familias con niñas y niños hasta 30 días de nacido (Afiliación Temprana).
Prioridad 2: Gestantes, de preferencia del último trimestre (28 semanas de gestación).
Prioridad 3: Familias con niñas o niños, cuya madre y/o padre son menores de edad.
Prioridad 4: Familias con niñas y niños con discapacidad leve o moderada y/o gestantes con
discapacidad.
Prioridad 5: Familia en donde el/la cuidador/a principal es una persona con discapacidad.
Prioridad 6: Familias con niñas y niños a cargo de un adulto mayor.
Prioridad 1: Niñas y/o niños, cuya madre y/o padre son menores de edad.
Prioridad 2: Niñas y/o niños con discapacidad leve o moderada.
Prioridad 3: Niñas y/o niños cuyo cuidador/a principal es una persona con discapacidad.
Prioridad 4: Niñas y/o niños cuyo cuidador/a principal trabaja y/o estudia, con el riesgo de quedar a
cargo de algún miembro de la familia menor de edad.
Prioridad 5: Niñas y/o niños a cargo de un adulto mayor que no pueda asumir su cuidado.