FORMATO Código UTAI-FR-202

FICHA DE INFORMACIÓN DE LA USUARIA/O Y/O CUIDADOR Versión 00

PRINCIPAL CON DISCAPACIDAD Página Página 1 de 1

1 Visual parcial o total (problemas para ver aún con

lentes/no puede ver)
2 Para oír parcial o total (problemas para oír aún con
Fecha del empadronamiento: Día Mes Año audífonos/no puede oír)
3 Para hablar parcial o total
I. DATOS DE LA USUARIA/O CON 4 Para usar brazos y manos/piernas y pies
DISCAPACIDAD 5 Mental o intelectual (dificultades permanentes para
I.1 DATOS PERSONALES DE LAS USUARIAS/OS entender o para relacionarse con los demás)
6 Otra afectación
(Especifique: ______________________________)
Nombres y Apellidos de la usuaria/o II. DATOS DE CUIDADOR PRINCIPAL CON
DISCAPACIDAD
I.2 ¿La/El usuaria/o cuenta con documento/s que acredite la
discapacidad? (Marcar según corresponda una o más II.1 DATOS PERSONALES DEL CUIDADOR PRINCIPAL
opciones)
1 Diagnóstico Médico Presuntivo → preguntar 1.9
2 Certificado de Discapacidad1 → preguntar 1.3, 1.4, 1.5 Y
Nombres y Apellidos del Cuidador Principal
1.6
3 Carné de CONADIS2→ preguntar 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8
II.2 ¿El/la cuidador principal cuenta con documento/s que
4 No tiene → preguntar 1.9 acredite su discapacidad? (Marcar según corresponda
una o más opciones)
I.3 Precise el número de certificado de la discapacidad
1 Diagnóstico Médico Presuntivo → preguntar 2.9
I.4 De acuerdo con el certificado de discapacidad y/o carné 2 Certificado de Discapacidad → preguntar 2.3, 2.4, 2.5 y
CONADIS ¿Cuál es la gravedad de la discapacidad? 2.6
1 3 Carné de CONADIS→ preguntar ( 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 2.8)
Leve
2 4 No tiene → preguntar (2.9)
Moderada
3 Severa
II.3 Precise el número de certificado de la discapacidad
I.5 ¿Podría indicar cuál es el diagnóstico de discapacidad de la
usuaria/o, de acuerdo con el certificado de discapacidad y/o
II.4 De acuerdo con el certificado de discapacidad y/o
carné de CONADIS?
carnés CONADIS ¿Cuál es la gravedad de la
1 De la conducta
discapacidad?
2 De la comunicación 1 Leve
3 Del cuidado personal 2 Moderada
4 De la locomoción 3 Severa
5 De la disposición corporal
6 De la destreza II.5 ¿Podría indicar cuál es el diagnóstico de discapacidad
de acuerdo con el certificado de discapacidad y/o carné
7 De situación de CONADIS?
1 De la conducta
I.6 Indique el diagnóstico de daño 1: 2 De la comunicación
3 Del cuidado personal
4 De la locomoción
I.7 Si la usuaria/o tuviera carné de CONADIS, consignar
códigos de Diagnóstico (CIE 10). En caso de ser más de un 5 De la disposición corporal
código, separarlos con comas (,) 6 De la destreza
7 De situación

I.8 Si tuviera carné de CONADIS, consignar código del carné II.6 Indique el diagnóstico de daño 1.

II.7 Si el cuidador principal tuviera carné de CONADIS,

consignar códigos de Diagnóstico (CIE 10). En caso de
I.9 (Si considera que la usuaria/o tiene algún tipo de
ser más de un código, separarlos con comas (,)
discapacidad, pero no cuenta con ningún documento
que lo acredite o cuenta con diagnóstico médico
presuntivo) ¿Qué tipo(s) de discapacidad(es) presume que
tiene el/la niño/niña?3 II.8 Si tuviera carné de CONADIS, consignar código del
carné
1
Tomar una foto y/o fotocopia, que forme parte del expediente y cargar en el sistema. De no
tener la documentación actualizar posteriormente.
2
Tomar una foto y/o fotocopia, que forme parte del expediente y cargar en el sistema. De no
tener la documentación actualizar posteriormente. II.9 (Si responde No Tiene o que cuenta con diagnóstico
3
Este dato es presuntivo a discapacidades evidentes y es brindado por la madre o padre o médico presuntivo en pregunta 2.2, pero considera que
cuidador principal de acuerdo a la percepción que tenga de su hijo o hija, el cual de acuerdo con
el plazo establecido será corroborado y actualizado con el certificado de discapacidad. En el
caso de ser gestante será dado por ella misma, en el caso de gestante adolescente este dato será dado por el Cuidador principal.
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FICHA DE INFORMACIÓN DE LA USUARIA/O Y/O CUIDADOR Versión 00
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tiene algún tipo de discapacidad) ¿Qué tipo(s) de

discapacidad(es) presume que tiene Ud.?4

1 Visual parcial o total (problemas para ver aún con

lentes/no puede ver)
2 Para oír parcial o total (problemas para oír aún con
audífonos/no puede oír)
3 Para hablar parcial o total
4 Para usar brazos y manos/piernas y pies
5 Mental o intelectual (dificultades permanentes para
entender o para relacionarse con los demás)
6 Otra afectación
(Especifique: ______________________________)
III.1
III.2
III.3
III.4
III.5
III.6
III.7
III.8
III.9

4
Este dato es presuntivo a discapacidades evidentes y es brindado por la madre o padre o
cuidador principal.