Centro de Salud Mental

Comunitario
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD SAN MARTIN AYLLU SAMI

OFICINA DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD ALTO HUALLAGA AYLLU SAMI

CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO “AYLLU SAMI”

Fecha y Hora:

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL SERVICIO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

Nombres y Apellidos: ………………………………………………………………………DNI: …..…………….

Edad: …………….Fecha Nac:………………………..Grado de instrucción :…….……………………….
Dirección: ……….…………………………………………………………Teléf.: …………………………….……….
Lugar de nacimiento: ……………………………………………..Procedencia:………………………………
Establecimiento De Origen: ………………………………………………………. Seguro: …….……………
Acompañante: …………………………………………………Parentesco: ……………………………………….
Peso: ............... Talla: …………… IMC: ............... FC: …………… FR: …………… PA: ………………

I. Antecedentes personales
Pre y postnatales:
a) Edad de padres: ……………………… b) Gestación: …………………… b) CPN: ………………….
c) Parto: …………………… d) Llanto al nacer: …………….….e) Peso al nacer:………..….
f) Desarrollo psicomotriz: Sedestación: ……………………Primeros Pasos: ……………
Primeras palabras: ………………………… Control de esfínteres: …………………………….

Salud en la infancia:
a) Tics: ……………………….…… b) Enuresis: …………..…… c) Encopresis: ….……………
d) Alergias: ……………….. e) Enfermedades: ………………………………………………………
f) Tratamientos: ………………………………………………………………………………………………
g) Hospitalizaciones: ……………………………. h) Qx:………………………………………………
i) Escolaridad: Rendimiento académico……………………………………………………………
j) Socialización: ………………………………………………………………………………………………..
k) Dinámica familiar: ……………………………………………………………………………………….
l) Hobbies: ………………………………………………………………………………………………………..

II. Antecedentes familiares:

a) Enf.Física:……………………………………………………………………………………………………
b) Enf. Mental: ……………………………………………………………………………………………….

III. Funciones biológicas:

a) Sueño: ………………………………………….. b) Apetito: …………………….…………………….

IV. Estresores psicosociales:

a) Víctima de violencia: ……………………………………..………………………………………………….…..
b) Consumo de SPA: ……………………………………………………………………………………………………
c) Problemas judiciales /denuncias: .….…………………………………………………………………….

CSMC Ayllu Sami - Tocache

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OFICINA DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD ALTO HUALLAGA AYLLU SAMI

V. Motivo de consulta. Tiempo de enfermedad:

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VI. Episodio actual
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VII. Examen mental

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VIII. Diagnóstico Presuntivo

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IX. Plan de tratamiento

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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo_____________________________________________ identificado con DNI N°__________
Domiciliado actualmente en _____________________________________________________
con telefóno N° _______________ libre y voluntariamente AUTORIZO al personal del Centro
de Salud Mental Comunitario para la atención especializada en Salud Mental, en función de la
información dada al personal responsable de la atención con fines de tratamiento. Así mismo,
declara haber comprendido y estar conforme con la información recibida.

Tocache,____ de ____________ del 20

_______________________________
Firma del usuario y/o apoderado / huella

CSMC Ayllu Sami - Tocache