Coordinación Centro de Atención al Personal (Facilcentro)

Gerencia Servicios y Facilidades al Personal y Jubilados

INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN EN EL PLAN DE SALUD (H.C.M.)

I. DATOS DEL EMPLEADO

APELLIDOS NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO
V
E

P00 FECHA DE INGRESO N° CELULAR/OTRO N° CORREO ELECTRÓNICO

II. TIPO DE TRÁMITE

INCLUSIÓN EXCLUSIÓN
X
IV. USO EXCLUSIVO
III. DATOS BENEFICIARIOS
GGHH
BONO
HIJO CON BONO DE CONT.
CÉDULA DE FECHA DE LUGAR DE POR
APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO SEXO DISCAPACI NAC. FALLEC.
IDENTIDAD NACIMIENTO NACIMIENTO MATRIM
DAD HIJO FAM.
ONIO

V. TRABAJADOR VI. COORDINACIÓN CENTRO DE ATENCIÓN AL PERSONAL

FIRMA DEL TRABAJADOR RECIBIDO POR: FECHA DE RECIBIDO
Para la inclusión de beneficiarios deberá anexar al formulario los siguientes documentos, según sea el caso:

REQUISITOS Entregado

Cónyuge: Copia de acta o certificado de matrimonio y/o unión estable de hecho y copia de cédula de identidad del familiar.

Madre y/o Padre: Copia de partida de nacimiento del empleado y copia de cédula de identidad del familiar.

Hijo(a) menor de 19 años: Copia de partida de nacimiento y copia de la cédula identidad del familiar (si posee).

Hijo(a) con 19 años o hasta 25 años: Copia de partida de nacimiento, copia de la cédula identidad del familiar, constancia de
soltería y constancia de estudio (H.C.M.).

Hijo con discapacidad: Carnet de registro CONAPDIS (informe médico opcional)

Nota:

El pago de los bonos y contribuciones se realizará en virtud de lo siguiente:

Bono de nacimiento de hijo: De acuedo a lo establecido en la Cláusula Nº 42, Bonificación y permiso por nacimiento de hijos, el trabajador o
trabajadora debe presentar en un lapso de sesenta (60) días continuos contados a partir de la fecha de nacimiento, copia certificada de la Partida de
Nacimiento o de Reconocimiento de Filiación.

Bono por matrimonio: De acuedo a lo establecido en la Cláusula Nº 40, la contribución deberá solicitarse dentro de los sesenta (60) días continuos a la
celebración del matrimonio civil y previa consignación del acta de matrimonio y copia de la cédula de identidad de los contrayentes.

Contribución por fallecimiento de familiar: De acuedo a lo establecido en la Cláusula Nº 51, se procesará el pago previa consignación del acta de
defunción y copia de la cédula de identidad del fallecido.
 GUÍA PARA EL LLENADO DE LA PLANILLA PLAN DE SALUD (H.C.M.)

• Sección I. Datos del Empleado:

Escribir con letra legible: apellidos, nombres, cédula de identidad, fecha de nacimiento, P00, fecha de ingreso,
N° celular/ otro N° y correo electrónico.

• Sección II. Tipo de trámite:

Seleccionar la opción del trámite a realizar (inclusión o exclusión de familiares).

• Sección III. Datos Beneficiarios:

Escribir con letra legible los datos de los beneficiarios a incluir o excluir según sea el caso (apellidos, nombres,
cédula de identidad, parentesco, lugar de nacimiento, sexo. En el renglón de hijo con discapacidad solo tildar
si tiene un hijo con esta condición).

• Sección V. Trabajador:

Espacio para la firma del trabajador en señal de aval de la solicitud.

• Sección IV y VI:

Para uso exclusivo del personal de la Coordinación Centro de Atención al Personal.