ESQUEMA DE INFORME.

PARTE INTRODUCTORIA:

DATOS DE FILIACIÓN (número de la historia, nombre del evaluado, edad, lugar y

fecha de nacimiento, escolaridad, etc.)

MOTIVO DE EVALUACIÓN O ANTECEDENTES.

OBSERVACIONES DE CONDUCTA.

PRUEBAS ADMINISTRADAS.

DESARROLLO O CUERPO

RESULTADOS (Funcionamiento intelectual, psicomotricidad, desarrollo

emocional).

PARTE FINAL:

DIAGNÓSTICO.

PRONÓSTICO.

RECOMENDACIONES.

Nota: Normalmente los antecedentes (historia) no van en los informes, porque al

igual que los datos directos de las pruebas psicológicas, constituyen el material en
bruto para el especialista y que tienen un valor trascendental allí, desde donde
contribuirán a respaldar el análisis e interpretación del informe.

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ESQUEMA 2

PARTE INTRODUCTORIA

DATOS DE FILIACIÓN (igual que el anterior).

OBSERVACIONES (autopresentación).

ANTECEDENTES.

ASPECTOS CONDUCTUALES (Registro de conductas: 3 ó 4 hojas).

DESARROLLO O CUERPO

ASPECTOS PSICOMOTRICES (Observaciones, resultados).

PARTE FINAL

DIAGNÓSTICO.

RECOMENDACIONES.

Nota: Este esquema resalta las “observaciones” en la parte introductoria y en el

cuerpo del informe; es más, presenta una sección especial sobre “aspectos
conductuales”. La abundancia de conductas que se registra, así como otros datos
que se recoge son de vital importancia en toda investigación, por cuanto permite
una interpretación más rica y confiable; pero el informe de evaluación no es el
lugar para hacer una larga lista de conductas o hacer demostraciones de la
cantidad de información que se tiene, mucho menos para hacer petulancias
teóricas.

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 PARTE INTRODUCTORIA

La parte introductoria es la sección primera e inicial de todo informe de evaluación;

está constituida por muchos datos de relevante importancia; sin embargo, existen
ciertos datos insustituibles, vitales para un informe, sin los cuales el informe no
tendría razón de ser. Dichos datos responden a las preguntas de ¿quién es el
evaluado?, ¿qué motivos le impulsaron a solicitar la evaluación?, ¿qué
comportamiento adoptó en el proceso de evaluación?, ¿cuáles fueron las técnicas
e instrumentos que se manejaron en la evaluación?, etc.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Algunos psicólogos la conocen también con las denominaciones de “datos

generales” o “datos de filiación”, porque la información que incluyen llevan señas
muy personales, tales como el nombre del evaluado, su edad, sexo, fecha de
nacimiento, nivel de educación y la ocupación que tienen.

MOTIVOS DE LA EVALUACIÓN

El motivo de la evaluación es un acápite importante que forma parte de la sección

introductoria. Se trata del problema o de las interrogantes que llevó al sujeto a la
consulta, o a solicitar específicamente una evaluación para cubrir ciertas
necesidades del referente. Por ello, se recurre a la descripción del problema actual
o, en su caso, se utiliza la solicitud de requerimiento del referente. De manera que,
el motivo de evaluación a consignar en el informe debe ser una exposición breve
pero clara y precisa que oriente al psicólogo hacia una respuesta igualmente
precisa.

PRUEBAS ADMINISTRADAS

Generalmente, el lugar que ocupa el nombre de las pruebas en el informe es

después de la “descripción de la conducta”, guiado por el orden en que se procede
a actuar frente al probando; sin embargo, el punto de vista lógico-racional para la
elaboración del informe indica que se está en condiciones de registrar las pruebas
usadas desde que se consigna el “motivo de la evaluación”; la descripción de la
conducta quedaría entonces ligada al cuerpo del informe.

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 CONDUCTA DURANTE EL PROCESO DE EVALUACIÓN

En esta sección se debe distinguir dos momentos esenciales de comportamiento:

aquél que nace como producto de la autopresentación del evaluado y aquél que
surge como producto de la intervención entre el evaluado y el evaluador.

CUERPO DEL INFORME

El cuerpo del informe de evaluación incluye la descripción analítica y la

interpretación de los datos más relevantes y significativos seleccionados de toda la
información en bruto, recogida a través de las técnicas empleadas en la
exploración del evaluado.

DESCRIPCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA INTELIGENCIA

No olvidemos que las pruebas de inteligencia están construidas sobre la base de

la educación y la cultura de las personas, de las cuales nadie puede escapar.

La biografía, anamnesis y el currículum vite, así como el comportamiento y las

actitudes observadas durante el examen, son fuentes de información que ayudan
a complementar los datos proporcionados por las pruebas de inteligencia y sin las
cuales difícilmente se puede llegar a una interpretación apropiada.

EJEMPLO: En la escala de inteligencia de Wechsler, el examinado obtiene un CI

de 108, que lo ubica en la categoría promedio. Su rendimiento en la escala verbal
y en la escala ejecutiva es homogénea; entre tanto, su rendimiento intratest indica,
buena capacidad para el manejo de conceptos cuantitativos, cálculo y
razonamiento numérico, pensamiento abstracto y asociación de ideas. Igualmente,
su capacidad de organización visual le permite distinguir detalles esenciales,
destreza motora y memoria en el desempeño de las tareas. Mientras que su
capacidad para la atención y concentración, así como la adaptación a situaciones
sociales, alcanzan un bajo nivel, que se enlaza con su poco interés por aprender.

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 DESCRIPCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA PERSONALIDAD

La descripción e interpretación de la personalidad, es otro punto que se incluye

necesariamente en el cuerpo del informe. Aunque no fuese éste el pedido del
referente se debe considerar en todo informe de evaluación.

Dicho de otro modo, si se quiere tener una idea relativamente clara y exacta
acerca del sujeto, es preciso una evaluación y un informe que consigne también
aspectos afectivo-emocionales, relaciones interpersonales, comportamiento frente
a los estímulos sociales y culturales, su ajuste y posibilidades de cambio en el
ambiente, intereses, motivaciones, entre otros.

Ejemplo: César es un joven que desarrolla su actividad cotidiana en un ambiente

familiar desintegrado; sus padres divorciados y su participación tanto económica
como afectiva mínimas, crean en él, desconfianza, sentimientos de no pertenencia
al núcleo familiar, carencia afectiva y rasgos de agresividad que son descargados
frente a los miembros de la familia con quienes vive; es posible que debido a estos
conflictos familiares, desplace sus sentimientos en un comportamiento negativo
también frente a la escuela, desembocando en un bajo rendimiento escolar como
mecanismo de agresión consigo mismo y con los de su entorno.

DESCRIPCIÓN DE LOS INTERESES VOCACIONALES Y OTROS

Es el tópico final del cuerpo del informe y, como tal, no estaría completo si no
queda dicho algo sobre áreas específicas como las evaluaciones de interés
vocacional.

Es posible que temas como los de interés vocacional tengan alguna particularidad,
pero nada especial para ser tratado de distinto modo; por el contrario no son sino
un complemento, si bien específico, pero que no pueden estar desligados de las
funciones intelectuales y afectivo-emocionales de la personalidad. Es más, los
intereses son parte fundamental de la personalidad.

CONCLUSIÓN

Es la parte final del informe de evaluación y está constituido por el diagnóstico, el

pronóstico, las recomendaciones, la fecha de emisión del informe y el nombre y
firma del informante

DIAGNÓSTICO: La psicología clínica, acorde con la tradición psiquiátrica – que es

esencialmente una rama de las ciencias médicas – todavía sigue utilizando el
término de diagnóstico para clasificar a los pacientes con trastornos mentales de
acuerdo a ciertas categorías nosológicas (neurosis conversiva o Disociativa;
esquizofrenia Hebefrénica, catatónica, paranoide, etc.) o patrones de

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comportamiento (Garffiel, 1979; Klopfer, 1975). En ese sentido, el diagnóstico se
convierte en una tarea de etiquetado o colocación de rótulos al paciente, poniendo
así en duda la calidad y profundidad con que el psicólogo desarrolla sus
evaluaciones.

PRONÓSTICO Y RECOMENDACIONES: El pronóstico implica el conocimiento

anticipado de una reacción o comportamiento frente a estímulos ambientales
(trabajo, colegio, barrio, etc.), químicos (tratamiento farmacológico) o psicológico
(psicoterapia), gracias a indicios obtenidos mediante diversas técnicas durante la
evaluación.

Las recomendaciones deben ir a una debajo de otra, si es posible numeradas;

deben estar expuestas en forma precisa, clara, práctica y realizable, tomando en
cuenta las condiciones económicas, sociales y culturales de su entorno natural.

FECHA, NOMBRE Y FIRMA: Esta es la sección donde la fecha juega un papel

importante. La fecha es la de emisión del informe y no la de evaluación; se
consigna al final del informe, precediendo al nombre y la firma, es el que indica el
lugar, el día, el mes y el año en que se emite el informe. La fecha de la evaluación
se consigna en las hojas de la entrevista, en los protocolos de las pruebas y como
tales pertenecen al archivo del especialista.

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 EN EL CAMPO CLÍNICO: TOMAREMOS EN CUENTA:

Aspectos Intelectuales de la Personalidad

Aspectos Afectivos de la Personalidad

Aspectos del funcionamiento e integración del Yo. (Áreas)

Criterios Diagnósticos

Pronóstico

Recomendaciones

EN EL CASO DE LA ORIENTACIÓN VOCACIONAL-OCUPACIONAL:

Aptitudes importantes del sujeto.

Intereses profesionales.

Tipo de Inteligencia

Habilidades de aprendizaje

EN CASOS DE EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA:

Habilidades de aprendizaje

Otros procesos cognoscitivos involucrados de interés del referente

EN LOS INFORMES LABORALES:

Determinar la capacidad de trabajo y rendimiento del sujeto.

Aptitud laboral para el puesto

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 EN LOS DICTÁMENES PERICIALES:

En función a lo solicitado por la autoridad competente.

Estudio Neuropsicológico Forense

Estudio de la capacidad de toma de decisiones.

Estudio de las áreas cognitivas, emocionales, conductuales, intelectivas y de

personalidad

PRINCIPIOS DE PSICOÉTICA

Principio de autonomía. Se refiere a la obligación de respetar los valores y

opciones personales de cada persona en las decisiones básicas que le atañen
personalmente.

Principio de beneficencia. Se refiere a actuar en beneficio del paciente, pero

respetando la autonomía de este.

Principio de justicia. También llamado principio de equidad, implica evitar la

discriminación en el acceso a los recursos sanitarios. Cada paciente debe ser
tratado con igual consideración y respeto que los demás pacientes, sin privar a
unos de las oportunidades de recuperar la salud que estén disponibles para otros.

Principio de no maleficencia. Se trata, ante todo, de no hacer daño al paciente ni

de someterlo a riesgos innecesarios. Hay que tener cuidado para no actuar con
negligencia y causar un daño, aunque sea sin pretenderlo.

El Código de Ética de la American Psychological Association ha añadido otros dos

principios a los dos anteriores: Principio de fidelidad y responsabilidad. El
psicólogo debe establecer relaciones de confianza con las personas con las que
trabaja y cumplir sus responsabilidades profesionales y científicas ante la sociedad
y el entorno en el que trabaja.

Principio de integridad. El psicólogo debe caracterizarse por la precisión, la

honradez y la veracidad en su práctica profesional, docencia e investigación.

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 INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Nombre:

Sexo: Edad:

Estudios: Ocupación:

[Nombre del terapeuta], psicólogo/a colegiado/a número [123456], informa que el/la consultante
acude a ______________________________ por primera vez a fecha [DD de MM de AA] y se inicia
la evaluación de su caso que tiene lugar hasta el [DD de MM de AA].

Su motivo de consulta y objeto de evaluación es: […]

El proceso de evaluación consistió en una entrevista con el/la consultante para conocer […].

También se hizo uso de otros instrumentos de evaluación como […].

Como resultado de la evaluación se concluye que […].

El problema planteado se clasifica en el DSM‐IV‐TR como […].

Los objetivos de tratamiento acordados con la consultante son:

‐ […].

‐ […].

‐ […].

Para la consecución de los citados objetivos se propone la intervención con técnicas cognitivo
conductuales como […].

En el momento presente el/la consultante ha leído el documento y ha expresado su

consentimiento en cuanto a la definición de las dificultades, la evaluación y el tratamiento,
mostrando plena comprensión de lo expresado.

El presente documento se extiende a la usuaria/al usuario de la clínica___________________,

como informe psicológico de evaluación, de acuerdo con el protocolo de actuación del centro y
siguiendo las recomendaciones del Colegio de Psicólogos en la actuación clínica.

Chiquimula, a [DD de MM de AA],

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(f).: [Nombre del terapeuta y número de colegiado]:

Se entrega a la consultante/al consultante, [Nombre del consultante], una copia sellada del
informe psicológico.

Recibí: [Nombre del consultante]

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Métodos Diagnósticos Auxiliares en Psicopatología II
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