DECLARACION JURADADE GASTO SIN COMPROBANTE

Yo, SALESIANO QUIÑA SOTO, con DNI N° 23461805 en el anexo San Pablo de Occo del Distrito de
Anchonga de la Provincia de Angaraes Huancavelica, declaro BAJO JURAMENTO haber utilizado el
importante de S/ para ejecutar gastos de movilidad local y otros, en relación de traslado a
la ciudad de Lima, a fines de ser asistido medicamente (operación de la pierna derecha) los mismo
que fueron ocasionados por accidente del dia 13 de Marzo del 2022, por lo que, dichos gastos se
subsume a consecuencia de no haber recibido comprobante de pago, por ser gastos menores pero
que aglomerado en el tiempo ha generado gastos relevantes, conforme al detalle siguiente.

MOVILIDAD:

FECHA HORA RUTA MONTO

TOTAL
OTROS:

FECHA HORA RUTA MONTO

TOTAL

Tomando en cuenta ello y no haber obtenido comprobante de pago que sustente este
egreso, se expedide la presente Declaración Jurada por el importe total S/
…………………………y 00/100 soles

San Pablo de Occo 15 de setiembre del 2022

Salesiano quiña soto