DE PARTE DEL NOVIO DE PARTE DE LA NOVIA

1. A NOMBRE COMPLETO Clint Travis Connell 11. A NOMBRE COMPLETO Alyssa Nicole Blood
B. NOMBRE DE NACIMIENTO SI DIFERENTE B. NOMBRE DE NACIMIENTO SI DIFERENTE
C. APELLIDO DESPUES DEL MATRIMONIO C. APELLIDO DESPUES DEL MATRIMONIO
Connell Connell
(OPCIONAL, VER REVERSO) (OPCIONAL, VER REVERSO)
D. NUMERO DE SEGURO SOCIAL D. NUMERO DE SEGURO SOCIAL
2. A. RESIDENCIA : Pennsilvania B. Potter 12. A. RESIDENCIA : Pennsilvania B. Potter
Estado Condado Estado Condado
C. MARCAR UNO CIUDAD x REGION VILLA C. MARCAR UNO CIUDAD x REGION VILLA
Y ESPECIFICAR Coudersport Y ESPECIFICAR Coudersport
D. DIRECCION 391 Rte 6 West No. 4 ZIP 1691 D. DIRECCION 391 Rte 6 West No. 4 ZIP 16915
E. LA RESIDENCIA SE ENCUENTRA DENTRO LOS E. LA RESIDENCIA SE ENCUENTRA DENTRO LOS
LIMITES DE LA CIUDAD O INCORPORADA A LIMITES DE LA CIUDAD O INCORPORADA A
UNA VILLA? X SI NO UNA VILLA? X SI NO
3 A EDAD 29 3B FECHA DE NACIMIENTO 13 A EDAD 24 3B FECHA DE NACIMIENTO
01 / 19 / 79 05/ 14 / 78
MES FECHA AÑO MES FECHA AÑO
4. OCUPACION 14. OCUPACION
A. OCUPACION ACTUAL CONDUCTOR DE CAMION A. OCUPACION ACTUAL CONDUCTOR DE CAMION
B. TIPO DE INDUSTRIA O NEGOCIO: B. TIPO DE INDUSTRIA O NEGOCIO
Transporte Pesado Transporte Pesado
5. LUGAR DE NACIMIENTO Houston, Missouri 15. LUGAR DE NACIMIENTO Olean, Nueva York
(Ciudad, Estado, Pais si no fuere U.S.A) (Ciudad, Estado, Pais si no fuere U.S.A)
6. PADRE 16. PADRE
A. NOMBRE Lester Gary Connel A. NOMBRE Mitchel Eugene Blood
B. PAIS DE NACIMIENTO USA B. PAIS DE NACIMIENTO USA
7. MADRE 17. MADRE
A. NOMBRE DE SOLTERA Mary Elaine Rudd A. NOMBRE DE SOLTERA Karolyn K. Johnson
B. PAIS DE NACIMIENTO USA B. PAIS DE NACIMIENTO USA
8. NUMERO DE MATRIMONIO Uno 18. NUMERO DE MATRIMONIO Uno
9. MATRIMONIOS ANTERIORES 19. MATRIMONIOS ANTERIORES
A. NUMERO DE MATRIMONIOS ANTERIORES A. NUMERO DE MATRIMONIOS ANTERIORES
QUE CULMINARON EN QUE CULMINARON EN
DIVORCIO ANULACION CIVIL MUERTE DIVORCIO ANULACION CIVIL MUERTE
_________ ___________ _______ _________ ___________ _________
B. COMO FINALIZO EL ULTIMO MATRIMONIO? B. COMO FINALIZO EL ANTERIOR MATRIMONIO?
DIVORCIO ANULACION MUERTE DIVORCIO ANULACION MUERTE
C. FECHA DE FINALIZACION DEL ULTIMO C. FECHA DE FINALIZACION DEL ULTIMO
MATRIMONIO _____/ _____/____ MATRIMONIO ____/____/_____
MES FECHA AÑO MES FECHA AÑO
D. ALGUN CONYUGE ANTERIOR ESTA VIVO? D. ALGUN CONYUGE ANTERIOR ESTA VIVO?
SI NO SI NO
10. SI DIVORCIADO O MATRIMONIO ANULADO 10. SI DIVORCIADA O MATRIMONIO ANULADO
ANTERIORMENTE, ESPECIFIQUE LA SIGUIENTE ANTERIORMENTE, ESPECIFIQUE LA SIGUIENTE
INFORMACION INFORMACION
Fecha Decreto Emitido en Contra Fecha Decreto Emitido en Contra
(Mes/fecha/año) (Ciudad, Estado Uno – Cónyuge (Mes/fecha/año) (Ciudad, Estado Uno -Cónyuge
País si no es USA) país si no es USA)
1º. 1º
2º 2º
3º 3º
4º 4º