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N EONATOLOGÍA
P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I Ó N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G Í A
N EONATOLOGÍA
P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I Ó N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G Í A
Libro 2
Insuficiencia respiratoria neonatal
Edición revisada y actualizada
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla Ramírez
AUTORA
Dra. Dina Villanueva García
COAUTORES
Dr. Ricardo Ávila Reyes
Dra. Pilar Dies Suárez
Dr. Daniel Ibarra Ríos
Dra. Dalia Guadalupe Olivares Bautista
Dra. Nora Inés Velázquez Quintana
Dra. Mónica Villa Guillén
Dr. Raúl Villegas Silva
Dr. José Luis Masud Yunes Zárraga
contenido
Libro 4
Alimentación en el recién nacido
Edición revisada y actualizada
COORDINADOR
AUTORES
Dr. Eusebio Angulo Castellanos
Dra. Elisa García Morales
COAUTORES
Dr. Isaac Estrada Ruelas
Dr. Héctor Adrián García Hernández
Dr. José Alfonso Gutiérrez Padilla
D. en C. Joana Jazmín López Sandoval NC
Dra. Verónica Reyes Aguirre
Dr. Horacio Liborio Reyes Vázquez
Dra. Laura López Vargas
contenido
Autora
• Dra. Dina Villanueva García

• Médico Pediatra, Neonatóloga
• Jefa de Servicio. Departamento de Neonatología, Hospital Infan-
til de México Federico Gómez (HIMFG)
MESA DIRECTIVA
• Profesor Adjunto de la Especialización de Pediatría, HIMFG, Uni-
2015-2017
versidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
Copyright © 2016/ Intersistemas S.A. de C.V.
• Académica Titular y Secretaria Adjunta (2014-15) de la Acade-
PRESIDENTE
mia Mexicana de Pediatría
Dr. Jorge Santiago Guevara Torres
Diseñado y producido por: • Fellowship en Investigación Neonatal. Boston, Mass, USA
• Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de
VICEPRESIDENTE
México (FNNM)
Dr. Raúl Villegas Silva
• Certificación vigente en Pediatría y Neonatología
dinavg21@yahoo.com
SECRETARIO
Dra. Martha Esther Guel Gómez
PAC® Neonatología-4 / Libro 2 / INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATAL. EDICIÓN REVISADA Y ACTUALIZADA

Coautores
TESORERO
Derechos reservados © 2016 Intersistemas, S.A. de C.V. Dr. Macario Berrones Guerrero • Dr. Ricardo Ávila Reyes
Todos los derechos reservados. Esta publicación está protegida por los derechos de autor. Ninguna parte de la misma
• Médico Pediatra, Neonatólogo
puede reproducirse, almacenarse en ningún sistema de recuperación, inventado o por inventarse, ni transmitirse de ninguna
forma ni por ningún medio, electrónico o mecánico, incluidas fotocopias, sin autorización escrita del editor. PROTESORERO • Médico Adscrito a Neonatología, Hospital Infantil de Tamaulipas
Dra. Edna Rocely Reyna Ríos y Hospital Civil de Ciudad Victoria, Tamaulipas
ISBN 978-607-443-552-8 PAC® Neonatología 4 / Edición completa • Investigador en Ciencias Médicas B, Institutos Nacionales de
ISBN 978-607-443-555-9 PAC® Neonatología 4 / Libro 2
COORDINADOR GENERAL Salud, Secretaría de Salud
PAC® NEONATOLOGÍA
• Profesor de Internado de Pregrado de Pediatría, Facultad
de Medicina, ICEST Tampico, Tamaulipas
Advertencia • Académico Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben • Presidente (2015-17) de la Asociación Estatal de Neonatólogos
verificarse en forma individual. El (los) autor(es)y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la
de Tamaulipas, FNNM
aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
• Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México
avilareyes@hotmail.com
Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en:
info@cempro.org.mx
• Dra. Pilar Dies Suárez
• Médico Radióloga, con especialidad en Resonancia Magnética y
Créditos de producción Radiología Pediátrica
Dirección editorial: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer
• Jefa del Departamento de Imagenología, Hospital Infantil de
Diseño de portada / Coordinación de producción: LDG. Edgar Romero Escobar
Formación de interiores: LDCV Beatriz del Olmo Mendoza México Federico Gómez
Control de Calidad: J. Felipe Cruz Pérez • Profesor adjunto del curso de alta especialidad en Radiología
Pediátrica, HIMFG, UNAM
Impreso en México / Printed in Mexico
contenido PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | v

• Investigador en Ciencias Médicas B, Institutos Nacionales de Salud, • Dra. Mónica Villa Guillén
Secretaría de Salud • Médico Pediatra, Neonatóloga
• Profesor adjunto del curso de pregrado de Radiología, Facultad Mexi- • Subdirectora de Asistencia Médica, Hospital Infantil de México Federi-
cana de Medicina de la Universidad La Salle, Ciudad de México co Gómez
• Socio activo de la Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen y de la • Profesor Titular de Pediatría, Escuela Mexicana de Medicina, Universi-
Sociedad Norteamericana de Radiología e Imagen dad La Salle, Ciudad de México
• Certificacion vigente por el Consejo Mexicano de Radiología e Imagen • Investigador en Ciencias Médicas B , Institutos Nacionales de Salud,
pilydies@yahoo.com Secretaría de Salud
• Académica Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría
• Dr. Daniel Ibarra Ríos • Vicepresidenta (2015-17) de la Asociación de Médicos Neonatólogos
• Médico Pediatra, Neonatólogo, Curso de Alta Especialidad en Calidad del Distrito Federal y Valle de México, FNNM
en la Atención Integral Pediátrica • Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México
• Médico Adscrito al Departamento de Neonatología, HIMFG • Certificación vigente en Pediatría y Neonatología
• Profesor Titular de Neonatología, HIMFG, UNAM monicavillag@yahoo.com
• Secretario (2015-17) de la Asociación de Médicos Neonatólogos del
Distrito Federal y Valle México, FNNM • Dr. Raúl Villegas Silva
• Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México • Médico Pediatra, Neonatólogo
• Certificación vigente en Pediatría y Neonatología • Jefe del Departamento de Neonatología, Hospital Infantil de México
ibarraneonato@gmail.com Federico Gómez
• Académico Numerario y Secretario General (2014-15) de la Academia
• Dra. Dalia Guadalupe Olivares Bautista Mexicana de Pediatría
• Médico Pediatra, Neonatóloga • Vicepresidente (2015-17) de la Federación Nacional de Neonatología
• Médico Especialista, Hospital Infantil de Tamaulipas, Ciudad Victoria, de México
Tamaulipas • Certificación vigente en Pediatría y Neonatología
• Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México raul.villegassilva@gmail.com
dalhi35@hotmail.com • Dr. José Luis Masud Yunes Zárraga
• Médico Pediatra, Neonatólogo, Maestría en Ciencias
• Dra. Nora Inés Velázquez Quintana • Médico Especialista del ISSSTE, Ciudad Victoria, Tamaulipas
• Médico Pediatra, Neonatóloga • Investigador en Ciencias Médicas B, Institutos Nacionales de Salud,
• Jefa de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Infantil Secretaría de Salud
de Tamaulipas, Ciudad Victoria, Tamaulipas • Académico Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría
• Profesor Titular, Especialidad de Neonatología, Universidad Nacional • Profesor Nacional del Colegio Mexicano de Profesores de Pediatría
Autónoma de México • Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México
• Académica Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría • Certificación vigente en Pediatría y Neonatología
• Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México joseluismasud.yunes@gmail.com
norainesvelazquezquintana@hotmail.com
vi | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | vii

Coordinador y compilador Contenido
• Dr. Javier Mancilla Ramírez
• Médico Pediatra, Neonatólogo, Infectólogo; Maestría y Doctorado en
Ciencias Médicas
• Profesor Investigador Titular C, Escuela Superior de Medicina, Instituto
Formación del líquido pulmonar fetal y su remoción al nacimiento ................................................................. 1
Politécnico Nacional; Profesor de Posgrado, Facultad de Medicina,
Líquido pulmonar fetal ...................................................................................................................................................... 1
Universidad Nacional Autónoma de México
Principios de fisiología y mecánica de la respiración ............................................................................................ 5
• Adscrito al Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud, Ciudad de México
Introducción ....................................................................................................................................................................... 5
• Investigador Nacional nivel 2, Sistema Nacional de Investigadores
Embriología ........................................................................................................................................................................ 5
• Académico Titular de la Academia Nacional de Medicina
Principios básicos de Fisiología ..................................................................................................................................... 6
• Vicepresidente (2015-17) de la Academia Mexicana de Pediatría
Control de la respiración ..................................................................................................................................................... 6
• Editor de la Revista Mexicana de Pediatría, desde 2015
Oxigenación ........................................................................................................................................................................ 6
• Presidente (2011-13) de la Federación Nacional de Neonatología
Mecánica de la respiración ............................................................................................................................................. 7
de México
Distensibilidad ...................................................................................................................................................................... 8
• Presidente (2007-09) del Consejo Mexicano de Certificación
Resistencia ........................................................................................................................................................................... 9
en Pediatría, Sección Neonatología
Constante de tiempo ........................................................................................................................................................... 10
• Secretario Adjunto (2012-15) de la World Association of Perinatal Medicine
Volúmenes pulmonares ...................................................................................................................................................... 10
• Premio Jalisco en Ciencias de la Salud, 2004; Premio Doctor Miguel
Difusión ................................................................................................................................................................................. 10
Otero Arce 2013, del Consejo de Salubridad General, México
Generalidades de ventilación mecánica ...................................................................................................................... 11
drmancilla@gmail.com
Variables de ventilación ....................................................................................................................................................... 12
Oxígeno ................................................................................................................................................................................ 13
Surfactante exógeno ........................................................................................................................................................... 13
Complicaciones ................................................................................................................................................................... 14
Cuidados generales .......................................................................................................................................................... 15
Alimentación ........................................................................................................................................................................ 15
Antimicrobianos ................................................................................................................................................................... 15
Esteroides ............................................................................................................................................................................. 16
Educación e investigación .................................................................................................................................................. 16
Cuidados paliativos ............................................................................................................................................................. 16
Taquipnea transitoria del recién nacido ..................................................................................................................... 17
Introducción ....................................................................................................................................................................... 17
Definición ............................................................................................................................................................................ 17
Fisiopatología ..................................................................................................................................................................... 17
Diagnóstico ......................................................................................................................................................................... 19
Radiografía de tórax ............................................................................................................................................................. 19
Ultrasonido ........................................................................................................................................................................... 19
Estudios de gases en sangre ............................................................................................................................................. 20
Estudios complementarios ................................................................................................................................................. 20
Tratamiento ......................................................................................................................................................................... 20
En la reanimación ................................................................................................................................................................ 20
En el seguimiento: ............................................................................................................................................................... 20
PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | ix

Insuficiencia respiratoria neonatal Formación del líquido pulmonar fetal y su remoción al nacimiento
Síndrome de dificultad respiratoria .............................................................................................................................. 22 Medicamentos ..................................................................................................................................................................... 52

Introducción ....................................................................................................................................................................... 22 Oxígeno en casa .................................................................................................................................................................. 53
Definición ............................................................................................................................................................................ 22 Complicaciones ................................................................................................................................................................. 55
Fisiopatogenia .................................................................................................................................................................... 22 Prevención .......................................................................................................................................................................... 56
Cuadro clínico .................................................................................................................................................................... 23 Pronóstico ........................................................................................................................................................................... 57
Diagnóstico ......................................................................................................................................................................... 23 Conclusión .......................................................................................................................................................................... 58
Prenatal ................................................................................................................................................................................. 23 Síndrome de aspiración de meconio ........................................................................................................................... 59
Tratamiento ......................................................................................................................................................................... 24 Introducción ....................................................................................................................................................................... 59
Prevención ........................................................................................................................................................................... 24 Generalidades ...................................................................................................................................................................... 59
Esteroides prenatales .......................................................................................................................................................... 25 Epidemiología ...................................................................................................................................................................... 59
Estabilización en sala de partos y manejo general ........................................................................................................... 26 Fisiopatología ....................................................................................................................................................................... 59
Tipos de agente tensoactivo ............................................................................................................................................... 27 Definición ........................................................................................................................................................................... 61
Apoyo respiratorio ............................................................................................................................................................... 28 Diagnóstico ......................................................................................................................................................................... 61
Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío (RNPTt) ......................................................................................... 30 Manifestaciones clínicas ..................................................................................................................................................... 61
Introducción ....................................................................................................................................................................... 30 Manifestaciones radiológicas ............................................................................................................................................. 62
Definiciones ........................................................................................................................................................................ 30 Consecuencias sistémicas del LATM ................................................................................................................................ 62
Epidemiología .................................................................................................................................................................... 31 Tratamiento ........................................................................................................................................................................ 63
Morbilidad respiratoria del RNPTt .................................................................................................................................. 32 Complicaciones ................................................................................................................................................................... 66
Taquipnea transitoria del recién nacido ............................................................................................................................. 32 Pronóstico ............................................................................................................................................................................ 66
Síndrome de dificultad respiratoria ..................................................................................................................................... 33 Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 67
Neumonía ............................................................................................................................................................................. 34 Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal ..................................................................................................... 68
Síndrome de aspiración de meconio (SAM) ...................................................................................................................... 34 Introducción ....................................................................................................................................................................... 68
Apneas ................................................................................................................................................................................. 36 Prevalencia .......................................................................................................................................................................... 68
Otros problemas ................................................................................................................................................................. 37 Factores de riesgo ............................................................................................................................................................. 68
Guía para decidir el egreso hospitalario del RNPTt .................................................................................................... 38 Fisiopatogenia .................................................................................................................................................................... 69
Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 38 Clasificación ........................................................................................................................................................................ 69
Displasia broncopulmonar ............................................................................................................................................... 40 Cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento .................................................................................................................... 70
Introducción ....................................................................................................................................................................... 40 Otras medidas ..................................................................................................................................................................... 74
Definición ........................................................................................................................................................................... 40 Complicaciones ................................................................................................................................................................. 74
Incidencia ............................................................................................................................................................................ 41 Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatal .............................................................................................. 75
Fisiopatogenia .................................................................................................................................................................... 43 Definición ............................................................................................................................................................................ 75
Etiología y factores de riesgo ........................................................................................................................................... 44 Historia ................................................................................................................................................................................. 75
Factores internos: prematuridad, género y predisposición genética ............................................................................... 44 Epidemiología .................................................................................................................................................................... 75
Factores iatrogénicos .......................................................................................................................................................... 44 Fisiopatología ..................................................................................................................................................................... 76
Factores externos: infección prenatal o posnatal .............................................................................................................. 45 Clasificación ........................................................................................................................................................................ 78
Diagnóstico ......................................................................................................................................................................... 45 Diagnóstico ......................................................................................................................................................................... 79
Clínico ................................................................................................................................................................................... 45 Clínico ................................................................................................................................................................................... 79
Radiológico .......................................................................................................................................................................... 46 Intercambio gaseoso .......................................................................................................................................................... 79
Mecánica pulmonar ............................................................................................................................................................ 48 Radiológico .......................................................................................................................................................................... 81
Tratamiento ........................................................................................................................................................................ 51 Ecocardiográfico .................................................................................................................................................................. 81
Nutrición ............................................................................................................................................................................... 51 Tratamiento ......................................................................................................................................................................... 81
Ventilación mecánica .......................................................................................................................................................... 51 Manejo en la sala de partos ................................................................................................................................................. 81
x | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | xi

Medidas de soporte ............................................................................................................................................................. 81 Eliminación de CO2 ............................................................................................................................................................... 103

Manejo hemodinámico ....................................................................................................................................................... 82 Ventiladores de alta frecuencia ....................................................................................................................................... 104
Manejo ventilatorio .............................................................................................................................................................. 82 Indicaciones ........................................................................................................................................................................ 105
Surfactante ........................................................................................................................................................................... 83 Fracaso de VMC .................................................................................................................................................................. 105
Vasodilatadores pulmonares .............................................................................................................................................. 83 Enfisema intersticial ............................................................................................................................................................. 106
Pronóstico ........................................................................................................................................................................... 87 Neumotórax .......................................................................................................................................................................... 106
Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 87 Hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido ........................................................................................... 106
CPAP neonatal ...................................................................................................................................................................... 89 Hernia diafragmática congénita ......................................................................................................................................... 106
Introducción ....................................................................................................................................................................... 90 Estrategia de tratamiento por enfermedad pulmonar ................................................................................................ 107
Definición ............................................................................................................................................................................ 90 Enfermedad pulmonar difusa y homogénea ..................................................................................................................... 107
Efectos del CPAP ............................................................................................................................................................... 90 Síndrome de aspiración de líquido meconial ..................................................................................................................... 108
Indicaciones ........................................................................................................................................................................ 91 Hernia diafragmática ............................................................................................................................................................ 108
Postextubación .................................................................................................................................................................... 91 Hipoplasia pulmonar bilateral .............................................................................................................................................. 108
Apnea del prematuro ........................................................................................................................................................... 92 Fuga de aire .......................................................................................................................................................................... 109
Otras aplicaciones ............................................................................................................................................................... 92 Hipertensión arterial pulmonar ............................................................................................................................................ 109
Contraindicaciones ........................................................................................................................................................... 92 Fuga de aire + Enfermedad difusa y homogénea + HPPN ................................................................................................ 109
CPAP. Características deseables .................................................................................................................................... 92 Displasia broncopulmonar .................................................................................................................................................. 109
Seguridad y minimización de los efectos adversos .......................................................................................................... 92 Recomendaciones generales .......................................................................................................................................... 109
Facilidad de cuidado y aplicación de CPAP ....................................................................................................................... 93 Frecuencia ........................................................................................................................................................................... 109
Razón para usar CPAP y resultados fisiológicos deseados ............................................................................................... 93 Volumen corriente o amplitud de la señal de presión en la vía aérea .............................................................................. 110
Técnicas de generación de presión ............................................................................................................................... 93 Presión media de vías aéreas .............................................................................................................................................. 110
Técnicas de generación ...................................................................................................................................................... 93 Fracción inspirada de oxígeno ............................................................................................................................................ 110
Sistemas de CPAP. Relevancia ............................................................................................................................................ 93 Forma de onda ..................................................................................................................................................................... 110
CPAP - Manejo ................................................................................................................................................................... 94 Retiro ..................................................................................................................................................................................... 110
Equipo utilizado .................................................................................................................................................................... 94 Ventilación de alta frecuencia oscilatoria nasal ........................................................................................................... 111
Recién nacido ...................................................................................................................................................................... 94 Seguimiento ........................................................................................................................................................................ 112
CPAP-Inicio ........................................................................................................................................................................... 95 Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 112
CPAP - Ajustes y retiro del CPAP ......................................................................................................................................... 95 Oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) .................................................................................................... 113
CPAP - Complicaciones ................................................................................................................................................... 96 Introducción ......................................................................................................................................................................... 113
CPAP - Limitaciones ........................................................................................................................................................... 96 Definición ............................................................................................................................................................................. 113
CPAP - Revisiones sistemáticas ....................................................................................................................................... 96 Fisiología de ECMO ............................................................................................................................................................. 114
CPAP después de la extubación ..................................................................................................................................... 98 Criterios de selección para uso de ECMO ......................................................................................................................... 115
Destete de CPAP ............................................................................................................................................................... 98 Tipos de ECMO .................................................................................................................................................................... 115
CPAP en reanimación neonatal ...................................................................................................................................... 98 Complicaciones ................................................................................................................................................................... 116
Otras modalidades de ventilación no invasiva ............................................................................................................ 99 Suspensión de ECMO ......................................................................................................................................................... 116
Cánula nasal de alto flujo humidificado y calentado (HHFNC por sus siglas en inglés) ................................................. 99 Seguimiento. ........................................................................................................................................................................ 116
Conclusión .......................................................................................................................................................................... 100 Mortalidad ............................................................................................................................................................................. 116
Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea ................................................ 101 Transporte y costo hospitalario ........................................................................................................................................... 117
Ventilación de alta frecuencia ......................................................................................................................................... 101 Conclusiones ....................................................................................................................................................................... 117
Introducción ....................................................................................................................................................................... 101 Tórax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde el punto
Definición ............................................................................................................................................................................ 102 de vista del radiólogo ...................................................................................................................................................... 118
Mecanismos de transporte de gases ............................................................................................................................. 103 Introducción ....................................................................................................................................................................... 118
Oxigenación ........................................................................................................................................................................ 103
xii | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | xiii

Formación del líquido pulmonar fetal
y su remoción al nacimiento
Técnica de la radiografía .................................................................................................................................................. 118
Anatomía radiológica del tórax neonatal ...................................................................................................................... 118 Dra. Nora Inés Velázquez Quintana
Estructuras óseas ................................................................................................................................................................. 119 Dr. Ricardo Ávila Reyes
El tórax neonatal en las unidades de cuidados intensivos.
¿Qué debe saber el médico especialista? ................................................................................................................ 119
Síndrome de dificultad respiratoria ................................................................................................................................ 120
Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN) .......................................................................................................... 121 LÍQUIDO PULMONAR FETAL sas en ratones, también se encuentra en bronquiolos
Síndrome de aspiración de meconio (SAM) ................................................................................................................ 121 Existen pocos datos recientes acerca de la fisiología y las células alveolares tipo II del humano; la AQP4
Neumonía neonatal ........................................................................................................................................................... 122 del líquido pulmonar fetal (LPF). Ya se ha menciona- está presente en la membrana basolateral de las célu-
Neumotórax ........................................................................................................................................................................ 123 do1 que su principal función es la del desarrollo pul- las columnares en el bronquio y tráquea y en las célu-
Enfisema intersticial pulmonar ........................................................................................................................................ 123 monar. Se ha explicado también la participación de las alveolares epiteliales tipo I; la AQP5 está presente
Displasia broncopulmonar ............................................................................................................................................... 123 los canales de cloro y las diferencias bioquímicas en- en la membrana apical de las células alveolares epite-
Otros métodos de imagen para valorar el pulmón neonatal ..................................................................................... 125 tre el líquido amniótico y el LPF. liales tipo I y en el epitelio secretor de las vías aéreas
Referencias .............................................................................................................................................................................. 127 superiores. Algunas de las AQP son detectadas desde
No se sabe cuándo inicia su producción; sin embar- el periodo fetal y otras aumentan después del naci-
go, en pulmones de fetos de corderos, está presente a miento. Se ha visto que el uso de agentes esteroideos
partir de la mitad de la gestación. Durante la vida fetal, o beta adrenérgicos puede aumentar la cantidad de
las futuras vías aéreas (VA) del pulmón están llenas de AQP. La obstrucción traqueal se ha identificado como
líquido que juega un papel crucial en el crecimiento y un factor de acumulación de líquido pulmonar, ade-
desarrollo del pulmón y lo mantiene en un estado de más altera la función de AQP, lo que puede deberse a
expansión.2 un efecto de retroalimentación no identificado. Podría
indicar que los factores que regulan el crecimiento y
El líquido que proviene de la microcirculación, pasa a maduración pulmonar, así como la formación de líqui-
través del epitelio pulmonar y de ahí al espacio aéreo do, también regulan la expresión de estos canales y su
potencial; a razón de 4 a 6 mL/kg de peso corporal/ influencia sobre la regulación del líquido amniótico.2
hora. El volumen de LPF es de 20 a 30 mL/kg de peso
corporal al final de la gestación a término, el rango de Hay además evidencia de que el flujo del LPF está in-
producción inicialmente es de 2 mL/kg, y aumenta a 5 fluenciado por las contracciones peristálticas de la vía
mL/kg en el feto a término.3 aérea que suceden espontáneamente y que se origi-
nan en la tráquea, se propagan por el árbol bronquial
Se han identificado recientemente en los mamíferos, e impulsan al LPF hacia los alveolos. Cuando se rela-
11 miembros de la familia genética de canales de jan las VA, el flujo se revierte y el líquido es expulsado
agua llamados Acuaporinas (AQP), que actúan favo- hacia la cavidad amniótica. En el cerdo las contraccio-
reciendo el transporte de líquido a través de los epite- nes tienen una frecuencia de 2 a 3 minutos en las eta-
lios y células endoteliales, como moduladores de los pas tempranas del desarrollo pulmonar, mientras que
canales de agua. Se desconoce el sitio de acción de en el conejo son de 10 a 12 minutos en etapas más
estos canales en el pulmón fetal. La AQP-1 se expre- avanzadas de la gestación. Estas fuerzas contribuyen
sa en la membrana basolateral y apical del endotelio a la expansión de los brotes más periféricos y facilitan
microvascular y disminuye la permeabilidad vascular su crecimiento hacia el mesénquima circundante.1,4
pulmonar; la AQP3 se expresa en la membrana baso-
lateral de las células basales del epitelio traqueal y de El epitelio pulmonar es impermeable a macromolécu-
las células membranosas de las glándulas submuco- las, pero el endotelio vascular tiene aperturas mayores
xiv | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 1

de 0.6 nm, lo que permite el paso de moléculas pro- Al final de la gestación durante el trabajo de parto y • Surfactante Experimentos efectuados en animales demuestran
teicas grandes al intersticio, de esta forma el líquido el parto mismo, se desencadena una secuencia de • Oxígeno que poco antes de iniciar y durante el trabajo de parto,
en los linfáticos tiene una concentración de proteínas eventos necesarios para una adecuada adaptación • Factor de necrosis tumoral alfa el contenido de agua pulmonar disminuye de manera
cien veces mayor que la del líquido traqueal. A pesar al nacer, que inducen a asfixia fetal transitoria y a su • Factor de crecimiento epidérmico significativa. Algunos sugieren que esta disminución,
de la diferencia de contenido proteico, la secreción de vez estimulan mecanismos bioquímicos que prepa- • Corticoides en parte es debida al aumento de concentración de
cloro a través del epitelio pulmonar fetal genera un gra- ran y adaptan al feto para el nacimiento. Es incierto, en • Hormonas tiroideas catecolaminas circulantes; sin embargo, otros men-
diente osmótico que causa que el líquido se mueva de la esta etapa, cómo el epitelio pulmonar pasa de tener cionan hormonas, neuropéptidos y mediadores quími-
microcirculación al intersticio y de aquí al espacio aéreo una función secretoria a una de reabsorción. Se han Se ha demostrado que la administración de gluco- cos liberados por el mismo tejido pulmonar. Investiga-
potencial (Figura 1). Aparentemente, esta es la fuerza propuesto varios factores endógenos como respon- corticoides en humanos, en el segundo trimestre del ciones recientes han mostrado que los ENaC constan
responsable de la producción del líquido pulmonar in- sables de la depuración de líquido pulmonar, pero embarazo, aumenta la respuesta de los canales ende tres subunidades homólogas pero no idénticas,
traluminal. Conforme avanza la gestación incrementa ninguno explica por sí solo este fenómeno. Entre los doteliales de sodio (ENaC) a los agentes beta adre- llamadas alfa ( ), beta ( ) y gamma ( ). La supresión
la cantidad de líquido y su producción, probablemen- factores identificados están: nérgicos. Esta última observación es muy impor- de la subunidad lleva a reabsorción ineficiente del
te debida a un aumento de la microvasculatura pul- • Adrenérgicos beta-catecolaminas tante, ya que podría dar una explicación alterna al líquido pulmonar y a muerte prematura en animales
monar y del área de superficie epitelial, determinados • Arginina-vasopresina efecto de la administración prenatal de esteroides.5 de investigación, convirtiéndose en la primera prueba
por la proliferación y crecimiento de los capilares pul- • PGE2 Al final de la gestación, incrementa la expresión en directa de que in vivo los ENaC son el paso limitante
monares y de los sáculos terminales.5 • Prolactina el epitelio de los ENaC y la bomba Na-K-ATPasa. Es- para la absorción de sodio en las células epiteliales del
tos cambios en el transporte de iones en las células pulmón y en la adaptación del pulmón del recién na-
epiteliales pulmonares durante la gestación tardía, cido para respirar. Estos datos apoyan fuertemente la
Alveolo reflejan el cambio desde un patrón de secreción de hipótesis de que la actividad de los ENaC puede es-
cloro a uno de absorción de sodio cerca del naci- tar disminuida en recién nacidos con dificultad en la
A B
producción Eliminación miento, preparando así al pulmón para su adapta- transición de la “respiración líquida” a la “respiración
de líquido de líquido ción posnatal.4 gaseosa”.5
Epitelio
Vena Presión
hidráulica La remoción del LPF se inicia alrededor de dos o tres El transporte de sodio sensible a amilorida a través de
sistémica
días antes del parto. Cuando la presión transpulmonar ENaC es clave para el movimiento del líquido pulmo-
Espacio hace pasar dicho líquido hacia el espacio intersticial, nar. La reabsorción de sodio pulmonar se realiza en
aéreo Vena disminuye la concentración de proteínas en el tejido dos etapas. La primera es un movimiento pasivo del
potencial 1
sistémica
Na4 pulmonar y con ello incrementa la diferencia en la sodio desde el lumen cruzando la membrana apical
presión osmótica proteica entre el plasma y el líquido hacia el interior de la célula, en donde intervienen los
Cl
intersticial. Algunos autores concluyen que a través de ENaC y un segundo movimiento activo del sodio des-
los linfáticos se elimina alrededor de 40% del LPF que de la célula hacia el intersticio donde interviene la Na-
Linfático
termina por ser vaciado en el sistema venoso sistémi- K-ATPasa. Las unidades de EnaC sufren un incremen-
Espacio intersticial
2 co. Las concentraciones de proteínas son mayores en to de hasta tres veces más, después de la exposición
Presión hidráulica Presión osmótica
Endotelio
el plasma en los fetos que nacen con trabajo de parto a glucocorticoides. Una sola dosis de dexametasona
Presión hidráulica
3 que aquellos que nacen sin él. A mayor presión osmó- es capaz de modular tanto los canales ENaC como los
Microcirculación
Albúmina tica intravascular se facilita la absorción de agua en de Na-K-ATP e incrementan la depuración de LPF.6
Globulina la circulación pulmonar. Hay una diferencia entre los El estudio de Atasay y colaboradores demostró que
prematuros y a término nacidos por cesárea en cuan- los niveles de ACTH, cortisol y triyodotironina libre
to a que los primeros muestran menores concentra- (fT3) eran significativamente más bajos en los pa-
F1 Representación gráfica de la formación y eliminación del líquido pulmonar. La imagen a la izquierda de la línea punteada representa
la formación de líquido pulmonar durante la gestación, donde se observa el flujo de CI a través del ENaC a la luz alveolar. A la dere- ciones de proteínas en plasma y menor cantidad de cientes que desarrollaron Taquipnea Transitoria del
cha de la línea punteada se representa la eliminación de líquido pulmonar durante el trabajo de parto, donde se observa el paso de sangre con mayor cantidad de agua extravascular en Recién Nacido (TTRN). En este artículo se menciona
Na de la luz alveolar al espacio intersticial a través del ENaC, para ser reabsorbido por el capilar pulmonar. Fuente: Udeta E, Alfaro M. los pulmones.3 el estudio de Fokelsson y colaboradores donde se
taquipnea transitoria del reci+en nacido. Neonatología clínica. 1°. Ed. México. McGraw-Hill, 2003;9:233-40.
2 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 3

Principios de fisiología y mecánica
de la respiración
determinó la basal de depuración del LPF y se obser- telio pulmonar. Sin embargo, los estudios respecto a
vó un incremento de esta, hasta de 80% cuando se cortisol y TTNR son escasos.6 Dr. Raúl Villegas Silva
administraba albúmina al 5%; cuando se usaba T3,
aumentaba hasta en 65% y cuando se utilizaron con- El conocimiento de la fisiopatología del LFP nos per-
juntamente dexametasona y T3, se alcanzaba hasta mitirá prevenir la dificultad respiratoria tipo II, la cau-
132% de aumento. En otro estudio se demostró la aso- sa más frecuente de origen respiratorio, por la que se
ciación de niveles más bajos de cortisol en aquellos mantiene hospitalizado a un recién nacido, posterior INTRODUCCIÓN De la fase embrionaria se pueden deducir algunas de
nacidos por cesárea electiva versus los nacidos por al nacimiento. Y por otro lado, nos da las bases cientí- las alteraciones embrionarias que frecuentemente se
parto. En los pacientes con TTRN se ha demostrado ficas para instar a que se favorezca el trabajo de parto, La respiración es una serie de mecanismos comple- tienen que atender por el neonatólogo, como pueden
la existencia de transporte anormal de iones en el epi- aun cuando exista indicación de cesárea no urgente. jos, que van desde el intercambio de gases con el ex- ser las fístulas traqueoesofágicas, la mayoría de las
terior hasta la utilización de oxígeno (O2) por la célula veces asociadas con atresia de esófago, puede haber
y eliminación de bióxido de carbono (CO2).Estos me- otras malformaciones raras como la estenosis subglóti-
canismos requieren de coordinación de diferentes ór- ca congénita o la atresia traqueal. En la fase canalicular
ganos y sistemas, no sólo el propiamente respiratorio, inicia la formación de factor surfactante alveolar y per-
por lo que se hará un análisis de diferentes aspectos, mite que algunos niños de 24 semanas sobrevivan; sin
con especial atención a los mecanismos de moviliza- embargo, en esta fase canalicular y la sacular, las pare-
ción de gases a través del aparato respiratorio, desde des de los alveolos no están bien formadas, por lo que
nariz hasta los alveolos, asociándolo con el apoyo que cuando existe lesión por barotrauma o volutrauma, no
se puede proporcionar en forma mecánica, por enfer- se forman estas paredes y quedarán sacos alveolares
medad del recién nacido. más grandes, pero con menor superficie de intercam-
bio gaseoso, que corresponde a las lesiones que se
EMBRIOLOGÍA observan en la displasia broncopulmonar (DBP) de la
llamada nueva displasia que se diferencia de la displa-
Con la finalidad de poder entender mejor algunos sia descrita muchos años antes, en la que se observaba
puntos de la fisiología y mecánica de la respiración, una metaplasia de las células alveolares y bronquia-
por tratarse de recién nacidos es conveniente repasar les, dejando zonas de cicatrización fibrosa con septos
algunos datos básicos de embriología que nos ayu- gruesos con atrapamiento de gas, poca funcionalidad
dan a comprender cómo algunas enfermedades afec- del moco bronquial. Los cambios en la atención de ni-
tan a niños con diferente edad gestacional. ños pretérmino extremo, que años antes sobrevivían
muy poco, han permitido una mayor supervivencia
El pulmón se desarrolla desde la semana 5 de la y a través de esta han aumentado también secuelas
gestación, se forma el botón embrionario, una yema del manejo de estos recién nacidos muy inmaduros, a
desde el endodermo o intestino primitivo, que cre- pesar de los múltiples esfuerzos que se han realizado
ce y divide en forma dicotómica para formar los para poder mejorar los equipos de asistencia a la ven-
bronquios en varias generaciones. Por la morfolo- tilación. Existe un porcentaje de niños, principalmente
gía que muestra el tejido pulmonar se le ha dividido los de menor edad gestacional, que desarrollan DBP
en varias etapas a pesar de todos los esfuerzos. Antes de las 36 sema-
a) Embrionaria, 3 a 6 semanas nas no se han desarrollado completamente los sacos
b) Pseudoglandular, 6 a 16 semanas alveolares, el intersticio aún no es maduro y puede es-
c) Canalicular, 16 a 26 semanas tar engrosado, esto hace que se disminuya la superficie
d) Sacular, 26 a 36 semanas total de ventilación y nos causa por sí mismo dificultad
e) Alveolar, de 36 semanas a 3 años para mantener una adecuada oxigenación y tiene más

Insuficiencia respiratoria neonatal Principios de fisiología y mecánica de la respiración
riesgo de desarrollar enfisema intersticial y progresar a oxígeno alveolar en mayor cantidad permite el paso portar el oxígeno, en estos casos es importante consi- Existe afectación parcial del parénquima pulmonar
mayor barotrauma o bien complicarse, como se men- a los vasos capilares, barrera que está constituida por derar que habrá Hb normal, la saturación total puede en los casos de atelectasia, de distensión abdominal
cionó antes, con DBP.1 dos capas celulares, las del alveolo, que son neumoci- reportarse normal, pero habrá metahemoglobinemia. importante, en este caso con disminución de los mo-
tos tipo 1 y las de los capilares o células endoteliales, La cantidad de oxígeno que puede transportar la Hb vimientos de diafragma, lo que provoca en muchas
El pulmón termina de desarrollarse años después del na- entre ellas un estroma delgado con líquido que es si- es diferente según la presión parcial del gas, también ocasiones mayores necesidades de oxígeno suple-
cimiento del niño, probablemente entre los 8 y 11 años, milar al del plasma. En ocasiones puede haber anor- del tipo de Hb ya que la que predomina en el RN es mentario.
por lo que los niños que desarrollan DBP, terminan mejo- malidades en alguna de estas capas, lo que produce la hemoglobina fetal (HbF) y va cambiando a la del
rando su función pulmonar al año de edad. alteraciones de la difusión. Tal es el caso de que exista adulto, lo que cambia rápidamente cuando hacemos La presión parcial del oxígeno disminuye desde la
un contenido en la luz alveolar, con sangre, secrecio- transfusiones en el recién nacido. También depende que encontramos en el aire ambiente hasta la célula
PRINCIPIOS BÁSICOS DE FISOLOGÍA nes purulentas, meconio o trasudado, lo que causará la cantidad de oxígeno transportada de otros factores en forma progresiva ya que en el nivel del mar con 760
problema de ventilación con retención de CO2 y defi- externos con el pH, pCO2, la cantidad de difosfoglice- torr de presión atmosférica, el oxígeno produce unos
Control de la respiración ciente cantidad de oxígeno en sangre. En los casos de tato en sangre y temperatura corporal. Se expresa grá- 160 torr de presión parcial, en el alveolo, descontando
que aumente el grosor del espacio intersticial, como ficamente en la Figura 2.1-3 presión de vapor de agua y CO2, el oxígeno produce
Para poder mantener un adecuado control de la ven- en casos de inflamación, el problema será básicamen- 100 torr, en sangre arterial en condiciones normales
tilación contamos con mecanismos reguladores a trate de hipoxemia. En casos de choque con mala perfusión, afectará de 90 torr, en la sangre capilar de 40 torr y en el interior
vés de las concentraciones en sangre de O2 y CO2, así también a los vasos pulmonares y con esto la oxige- de la célula de 30 torr, con lo que se produce la cade-
como los pH de la sangre, a través de quimiorrecepto- En el vaso capilar es necesario que los eritrocitos se nación. En niños con cardiopatía congénita con corto- na respiratoria y producción de energía de alta con-
res a nivel central y carotídeo, sensores que estimulan el encuentren en número suficiente con una concentra- circuito de derecha a izquierda se mezclará la sangre centración con moléculas de adenosín-5’-trifosfato
centro de respiración y pueden aumentar o disminuir la ción de hemoglobina normal y que esta sea capaz de mal oxigenada con la saturada y habrá hipoxemia va- (ATP), cuando las condiciones de oxigenación no son
frecuencia de la respiración. Estos sensores son agota- unirse al oxígeno. riable según la magnitud del defecto. las óptimas o el trabajo celular es mayor y no se suple
bles y después de un tiempo de estimulación dejan de adecuadamente, se producirá metabolismo anaeró-
ser útiles en este control. Esto es, la hipoxemia puede Al respecto de la hemoglobina se conoce que es el bico con formación de ácido láctico, que es un buen
aumentar la frecuencia de la respiración; sin embargo, principal componente para mantener un contenido marcador de metabolismo anaerobio.1
100
después de agotados estos receptores ya no produci- de oxígeno en sangre, esto se hace más aparente HbF
pH
MECÁNICA DE LA RESPIRACIÓN
% de saturación O2
rán el efecto deseado y el niño puede hacer incluso ap- cuando usamos la fórmula para medir contenido de 80
Temp
neas, que son un problema frecuente en Neonatología, oxígeno:
60
están provocadas por falta de estimulación central y o CaO2= (1.34 x Hb x SaO2) + (0.003 x PaO2) La movilización del gas en todo el sistema respiratorio
coordinación de la musculatura de la faringe, relaciona- CaO2 – Contenido arterial de oxígeno Temp depende de diferencia de presiones, considerando a
40
DPG
do con el sueño activo en el que son más frecuentes. Hb – Contenido de hemoglobina en sangre pCO2
la presión atmosférica como estable, se requiere para
Como consecuencia de las apneas, en ocasiones se SaO2 – Saturación de oxígeno en sangre arterial 20 pH el paso del aire ambiente, que exista disminución de
utilizan mayores concentraciones de oxígeno en estos PaO2 – Presión parcial de oxígeno en sangre arterial la presión intratorácica. Esto se logra por medio de
niños, lo que en vez de mejorar puede ser que la hipe- Rango normal: 16 a 20 mL de O2 por cada 100 mL de 20 40 60 80 100 600
la actividad de los músculos de la respiración, prin-
roxia por sí misma inhiba al centro respiratorio. sangre pO2 mm Hg cipalmente de diafragma y de intercostales, que al
contraerse movilizan la pleura parietal hacia afuera,
Otros mecanismos reguladores se dan a través de la coor-
dinación de los músculos de faringe, intercostales, diafrag-
En general el contenido alveolar de oxígeno debe di-
fundirse a la sangre capilar sin problemas, las membra-
F2 Curva de disociación de la hemoglobina, se
muestra la relación del porcentaje de saturación
separándola de la capa pleural visceral causando una
presión negativa en este espacio, que se transmite a
ma, ya que a través de mecanorreceptores se logra control nas siempre tendrán un gradiente de concentración. de la hemoglobina, con diferente presión parcial pulmón y la vía aérea, quedando en este sistema una
de oxígeno. Otros factores que afectan la curva de
de la profundidad de los movimientos respiratorios.1,2 Cuando el niño presenta anemia con disminución del presión menor que la presión de la atmósfera. Por lo
disociación de la hemoglobina.
hematocrito el contenido de oxígeno disminuye, man- Modificado de: Keszler M, Abubakar K. physiologic que pasa el gas del ambiente a nariz, faringe, bron-
Oxigenación teniendo adecuada saturación, así mismo en casos principles. En Goldsmith PJ, Karotkin EH, Siede LB: quios y finalmente alveolos en donde por difusión
Dentro del alveolo el aire va a difundir siempre en de metahemoglobinemia, cuando la Hb se encuentra assisted ventilation of the neonate. Elsevier 5a ed. pasiva a través de las células alveolares, el espacio
contra de un gradiente de presión, encontrándose el saturada por otra sustancia y no es capaz de trans- St Luis Missouri, 2011.5th ed. Philadelphia: Elsevier- intersticial, y las células de los vasos capilares, lo que
Saunders; 2011. p 33

forma la barrera alveolocapilar, existe un intercambio de esta ecuación en diferentes momentos, se expresa estirándose o considerando al pulmón que se siga Resistencia
de gases que depende de la concentración de cada en la Figura 3, en donde se establece en el eje inferior, llenando. Esto también representa el trabajo que se Otro de los factores que son de gran importancia en
uno, que se llama presión parcial de cada gas. El oxí- de la X, la presión necesaria para lograr el volumen re- requiere para la movilización del gas, que es un gasto la respiración es el concepto de la dificultad que se
geno en mayor presión habitualmente en la atmósfera presentado en el eje lateral o de la Y. energético importante. Para poder mantener abierto opone al paso del gas a través de los diferentes tubos
pasa a los vasos capilares y el CO2 con mayor concen- el pulmón se cuenta con el factor tensoactivo pulmo- y conductos, creando dificultades al flujo el calibre y
tración en sangre pasaría a la luz alveolar y de ahí se En la gráfica se puede observar que inicialmente la nar, que es un complejo de fosfolípidos, proteínas, la longitud de los conductos, pero también se ejerce
elimina al medio ambiente. curva tiene un trayecto con una pendiente muy pe- grasas neutras que por sus propiedades físico-quími- resistencia por medio de la viscosidad de las secre-
queña y que llega el momento que esta pendiente cas disminuye la tensión superficial de la luz alveolar ciones que se encuentran en la luz de estos tubos, en
Este intercambio de gases se realiza por la diferencia se hace muy pronunciada y al final vuelve a disminuir y esto mantiene abierto el alveolo, lo que hace que general se representa a través de la fórmula:
de presiones como se mencionó; sin embargo, para esta pendiente, lo que le da la forma de S itálica. La disminuya el trabajo muscular para él llenado. Por lo R = F/ P
que esto se logre, se requiere de actividad muscular diferencia de estas pendientes es una representación que podemos considerar que los principales factores
intermitente, con un gasto de energía considerable, del momento inicial que se requiere de mayor presión que modifican la distensibilidad pulmonar son: regre- En donde la F es el flujo y la P es la presión necesaria
usado sólo para este fin. Este gasto de energía es con- para lograr abrir o vencer el RE, con la segunda fase en so elástico y factor surfactante (Figura 4).1-3 para movilizar ese flujo de gas. Se considera como una
tinuo pero en condiciones normales se minimiza a tra- que el tejido está abierto y con menor presión se logra forma generalizada de expresión ya que los conduc-
vés de mecanismos de tipo mecánico, neurológico y aumentar en forma considerable el volumen y por últi- tos del aparato respiratorio van desde la nariz, faringe,
de flujo de gases coordinados.1,2 mo una fase en la que la disminución de la pendiente laringe, bronquios, unidades respiratorias hasta los al-
está representada por el límite de los tejidos a seguir veolos, que disminuye el calibre de estos conductos
Distensibilidad
Volumen
en forma progresiva. En general por tratarse de un gas
∆P = 3 en movimiento se considera que la ley de Poiseuille
Para lograr la expansión del pulmón se necesita mover V= 1 mL determina el movimiento a través de dos puntos:
al mismo tiempo los tejidos circundantes, desde la piel ∆P = 3 Q = r4P/8nL
hasta las fibras que sostienen los bronquios y pulmo- V= 6 mL
nes, así como tejido óseo, vascular etcétera. Para la mo- En donde Q es el flujo de gas que es relacionado con
Volumen
vilización todos los tejidos oponen una resistencia, que (pi) por la cuarta potencia del radio por la presión
es la fuerza que se requiere vencer para estirar y que en necesaria, entre 8 veces n = la resistencia viscosa y L
forma espontánea regresaran a su estado basal, esto se la longitud del conducto.3 Esto supone que existe un
conoce como regreso elástico (RE). Este RE es diferen- AP=3 Presión flujo de tipo laminar, que hace que el gas tenga mayor
V=1.5 mL
te para cada uno de los tejidos corporales. resistencia al paso en la periferia del conducto a dife-
rencia de la parte central, en la realidad por la veloci-
A la fuerza necesaria para vencer el RE de los tejidos y
movilizar un determinado volumen de gas, se le cono- Presión
F4 En forma esquemática se muestra como con la
diferente distensibilidad se puede obtener con un
dad del gas o por la resistencia viscosa se puede pro-
vocar un flujo turbulento, que aumenta los choques
incremento de presión un volumen muy diferente
ce como distensibilidad, en inglés compliance, puede entre las moléculas del gas entre sí mismas y con las
representarse con la siguiente fórmula: F3 Representación gráfica de la distensibilidad, o
relación presión volumen, se ven claramente
de acuerdo en el momento de la curva en que se
aplique el aumento de presión. En la parte inferior paredes, lo que modifica la ecuación; sin embargo,
D = V/ P diferentes pendientes de la curva, una inicial del puede considerarse una pobre distensibilidad, para fines de representación general se dejará en esta
lado derecho que incrementa poco de volumen similar a la de un paciente con SDR, en la parte forma. La presencia de un flujo turbulento ocasionara
En donde V es la diferencia de volumen inicial vs. fi- con cambios de presión, la intermedia que es una media con adecuada distensibilidad el resultado en más resistencia y por lo tanto más trabajo respiratorio
nal y también la P es la diferencia de presiones ejer- pendiente pronunciada y la parte final se observa volumen es mayor y en la parte alta de la curva tiene
para lograr los mismos volúmenes. Cabe resaltar la im-
nuevamente aplanamiento de la pendiente una asa estrecha en este caso por sobredistensión.
cida en el sistema. Lo que nos indica que entre me- portancia que tiene en la resistencia el diámetro de los
Modificado de: Keszler M, Abubakar K. physiologic Modificado de: Keszler M, Abubakar K. physiologic
nor presión se requiera para mover una cantidad de principles. En Goldsmith PJ, Karotkin EH, Siede LB: principles. En Goldsmith PJ, Karotkin EH, Siede LB: conductos que en los recién nacidos son pequeños
volumen la distensibilidad será mayor y viceversa. La assisted ventilation of the neonate. Elsevier 5a ed. assisted ventilation of the neonate. Elsevier 5a ed. y además si le agregamos una cánula endotraqueal
fórmula representa un global de la sumatoria de todos St Luis Missouri, 2011.5th ed. Philadelphia: Elsevier- St Luis Missouri, 2011.5th ed. Philadelphia: Elsevier- disminuimos el calibre de los mismos y aumentamos
los tejidos, es importante también considerar la gráfica Saunders; 2011. p 22 Saunders; 2011. p 36 la longitud, todo en aumento considerable de la re-

sistencia. De la misma fórmula de Poiseuille se puede que es de gran importancia clínica. Este VC multiplica-
derivar la fórmula para resistencia: do por la frecuencia respiratoria nos indica el volumen
R ∞ L x ŋ/r4 minuto que se expresa en cifras de mL x minuto. Volumen de reserva
V inspiratoria
o
R es la resistencia, L longitud del conducto, ŋ es la visco- Otros volúmenes que pueden ser de importancia es el l
sidad y r4 es el radio del conducto a la cuarta potencia. volumen inspiratorio de reserva que es la cantidad de u Volumen
gas que puede obtenerse en una inspiración forzada. m corriente
e
Por otro lado, en las condiciones clínicas habituales la El volumen de reserva espiratoria, que el gas que pue-
n
cantidad de secreciones, meconio, viscosidad de las de eliminarse con una espiración forzada. Capacidad funcional
mismas puede incrementar la resistencia, aumentan- residual
Capacidad
do la fricción de los gases en la vía aérea.1-3 Además se puede medir el volumen residual después pulmonar total
Volumen residual
de eliminado el volumen de reserva espiratoria, esta
Constante de tiempo cantidad de gas no puede ser expulsada en forma Tiempo
voluntaria. Sumando los volúmenes de reserva espira-
Los dos conceptos de Resistencia (R) y Distensibilidad (D) toria y el residual se obtiene la capacidad funcional re- F5 Representación gráfica de los volúmenes y capacidades pulmonares de un individuo. Se muestra el ciclo respiratorio normal,
espiración e inspiración forzadas.
se relacionan en el tiempo para poder completar el llena- sidual. Todo lo anterior esquematizado en la Figura 5. Modificado de: Fanaroff and Martin Neonatal and Perinatal Medicine 10ed, Elsiever, 2015. P 71
do o vaciado del sistema, lo que se conoce como cons-
tante de tiempo, es representada con la siguiente fórmula: La cuantificación de estos volúmenes y capacidades
CT = D x R del pulmón se han medido y se anotan las principales Principales valores de volumen ventilatorio ser el motivo de fracasar en una reanimación del recién
Cuadro 1
en el Cuadro 1. y estático de un recién nacido de término nacido. Es necesario el drenaje del aire gástrico parta po-
Lo que nos indica que el tiempo para el llenado de un Volumen Volumen ventilatorio der continuar con su reanimación adecuada.
sistema es directamente proporcional a la distensibi- El volumen corriente es la cantidad de gas que se Volumen corriente 5 a 8 mL/kg
lidad y a la resistencia del sistema, en el caso de los mueve para tener un intercambio de gases a nivel al- El volumen corriente es de gran importancia ya que
Volumen minuto 200 a 480 mL/kg/min
recién nacidos pretérmino con síndrome de dificultad veolar, pero existe una cantidad de este gas que no ines el que permite una movilización de los gases. Te-
Espacio muerto 2 a 2.5 mL/kg
respiratoria (SDR) nos podemos imaginar que por la terviene en el intercambio, por estar en la vías aéreas, ner un volumen corriente bajo puede significar hipo-
Capacidad pulmonar total 50 a 90 mL/kg
falta de surfactante alveolar, se tiene mala distensibi- bronquios, tráquea, etcétera, además de una cantidad ventilación y el exceso puede llevar a causar también
Capacidad funcional 25 a 30 mL/kg
lidad y por el pequeño calibre de sus bronquios, más que se encuentra en alveolos que no están bien per- problemas de intercambio causando más cortocircui-
residual
una cánula endotraqueal se tiene una constante de fundidos y no se intercambia el oxígeno y CO2, a este to de derecha a izquierda por la compresión vascular
Capacidad vital 35 a 80 mL/kg
tiempo pequeña, lo que nos sirve en la asistencia me- gas se le conoce como espacio muerto. alveolar además de que es la principal causa de lesión
Volumen de gas torácico 30 a 40 mL/kg
cánica a la ventilación en poder proporcionar tiempos por ventilación a lo que se conoce como volutrauma,
Frecuencia respiratoria 40 a 60 por minuto
de ventilación cortos. En general se considera que Difusión diferente al que sería causado por el exceso de pre-
con una constante de tiempo se vacía 63% del circuito Sivieri EM, Buthani BK. Spontaneus breathing. sión que se llama barotrauma.1
En: Sinha SK, Donn SM: Manual of Neonatal
medido y tres constantes de tiempo permiten el vacia- Para que se realice el intercambio de gases debe lle-
Respiratory Care. 2000; 2: 19
do de 95% del mismo circuito. gar una adecuada cantidad de aire a los alveolos y GENERALIDADES DE
estos a su vez deben tener una adecuada irrigación VENTILACIÓN MECÁNICA
Volúmenes pulmonares sanguínea, lo que se conoce como una relación venti- que se coloque al niño, que presente zonas atelectásicas
lación/perfusión que en condiciones normales debe- y otros factores. Entre los factores extrapulmonares de Con base en los principios antes mencionados, la
El sistema pulmonar se debe considerar como cerra- ría ser de 1. Sin embargo, las diferentes áreas pulmo- gran importancia está la distensión abdominal, que en ventilación mecánica se ha modificado en forma con-
do, con una capacidad limitada, en completo llenado nares de un mismo individuo tienen zonas de mayor ocasiones llega a ser importante y disminuye la posibili- siderable, por mejoría de la tecnología, que permite
se le considera como capacidad pulmonar total (CPT), aireación como son las apicales con menor perfusión dad de movilización del diafragma, causando hipoventi- apoyar, más que suplir los esfuerzos de los niños para
la cantidad de gas que se mueve en una inspiración y y las basales que tienen mejor perfusión y menos ai- lación. Este punto debe considerarse en todo niño que se su ventilación, disminuyendo el trabajo respiratorio y
espiración normal se le llama volumen corriente (VC), reación. Esto cambia con cada niño, con la postura asiste con ventilación de bolsa y máscara, ya que puede permitiendo mayor adaptación.

Se utiliza más tempranamente presión positiva con- sión media ejercida sobre la vía aérea. Para esquemati- dual (CFR), mejorar oxigenación y con bajos riesgos, minutos de vida. En el seguimiento mantener a los ni-
tinua de vías aéreas (CPAP; por sus siglas en inglés), zar se presenta la Figura 6, que muestra la relación de no es conveniente que esta presión sea menor a 4 cm ños entre 90 y 95% se puede considerar sin peligro. En
que permitirá una mejor salida del líquido pulmonar, estas presiones, durante el tiempo y quedando el área H20 ya que el alveolo tendería al colapso y se requerirá los niños pretérmino no se ha podido definir comple-
más rápida formación de la CFR y con esto siempre sombreada o área sobre la curva como representación de mayores presiones para la distensión.4-7 tamente este punto, ya que para disminuir las compli-
y cuando el niño tenga una respiración espontánea, de la presión media de la vía aérea y nos da una idea caciones como ROP, los niveles que se documenta-
se puede mantener con este método no invasivo de de cómo se modifica cuando se hacen cambios en los Oxígeno ron como útiles son más bajos (entre 86 a 88%), pero
apoyo a la ventilación que cada vez conocemos me- tiempos o presiones. estudios amplios al respecto, han demostrado mayor
jor sus beneficios aún en muy poca edad gestacio- En cuanto al oxígeno suplementario, se debe conside- mortalidad en el grupo de pacientes con menor nivel
nal. Asociado al CPAP se usa xantinas, principalmen- Cuando se requiere de altas presiones para oxigenar rar que los prematuros con SDR lo que requieren de de saturación de pulso. Por lo que ante esta evidencia
te cafeína, de la cual se tiene una gran evidencia de a un paciente se debe recurrir a otras modalidades de primera intención es una presión suficiente para aper- se considera como no peligroso niveles de saturación
que disminuye la frecuencia de apneas y es posible ventilación, que puede ser presión soporte, volumen tura de su vía respiratoria, mejorar la CFR y con esto dis- un poco más altos y que puede ser entre 90 y 95% en
obtener mejores resultados neurológicos de estos garantizado o ventilación de alta frecuencia. Todas minuir el esfuerzo respiratorio necesario y esto mejora los primeros días.6,8,9,11,12
niños a mediano plazo.3 estas modalidades deben individualizarse y conside- la oxigenación, por lo que el oxígeno solo se aportará
rar la más adecuada en cada niño. La presión positiva en la necesidad de cada paciente ya que se cubrió la Surfactante exógeno
Variables de ventilación al final de la espiración (PEEP) o lo equivalente CPAP, presión necesaria. La cantidad de oxígeno necesaria
nos sirve para reanimación neonatal en la sala de par- ha sido una de las mejores variables para considerar La distensibilidad se basa en la recuperación elástica de
Cuando es necesario apoyo mecánico a la ventilación, to, mantener una adecuada capacidad funcional resi- la necesidad de apoyo con surfactante alveolar, ya los tejidos y del surfactante exógeno. Por eso al hablar
se intubará al paciente y se hará apoyo con diferentes que un paciente pretérmino que desde el nacimien- de mecánica de la ventilación en recién nacidos es in-
modalidades de ventilación. En general, los equipos de to se maneja con CPAP, sólo si requiere de mayores dispensable tomar en cuenta al surfactante. Este es un
Presión
ventilación actuales tienen recursos para sincronizar la concentraciones de 40% se debe aplicar el surfac- complejo molecular formado en los neumocitos tipo II
ventilación y permitir que cada esfuerzo del paciente B tante exógeno, para lo cual se intubará y se aplicará alveolares y que puede estar presente desde las sema-
sea útil y pueda apoyarse con volumen o con presión, este fármaco. Así mismo cuando se decida aplicar, se nas 24 a 25 de la gestación, está formado principalmen-
con menores riesgos para el niño. La presión máxima A C considera lo más prudente estabilizar por algunos mite por fosfolípidos y de estos la fosfatidilcolina es el prin-
E
o presión pico (PI) en general se trata de administrar la nutos y extubar para manejo con CPAP nuevamente cipal. Tiene además proteínas que dan una estructura
menor posible, que pueda insuflar discretamente el tó- o de continuación lo que se conoce como técnica IN- química específica, permite su estabilización en la luz
rax del paciente, dato clínico que puede ser poco objeti- D SURE (INntubar- SURfactante-Extubar), la cantidad de del alveolo y formación de una capa adecuada en este
vo, pero permite saber que el volumen de gas usado es Tiempo oxígeno a usar puede ser muy baja incluso manejar- sitio, además estas proteínas tienen una función inmu-
suficiente. Esta presión máxima se usará con un tiempo se con FiO2 de 0.21 ya que los niños con SDR lo que nológica, tiene además grasas neutras. Este complejo
establecido, de acuerdo con los principios de mecá- requieren es de la presión que permite aumentar su tiene una estructura polar y permite disminuir la tensión
nica, se deben considerar usar tiempos de inspiración CFR. El oxígeno se debe considerar como una de las superficial de los alveolos, lo que hace que no se colap-
cortos que pueden ir de 0.25 a 0.35 cuando se tiene drogas más usadas en las UCIN; sin embargo, como sen los alveolos y que pueda mejorar con esto la disten-
disminuida la distensibilidad, aumentar estos tiempos F6 Representación de las presiones que se ejercen
en la vía aérea en la ventilación mecánica, su tal debe tener indicaciones, dosis y momento de re- sibilidad. Los productos comerciales hasta ahora dispo-
en pulmonares sanos o displasia broncopulmonar ya relación con el tiempo que se usan, así como las tiro, las complicaciones ampliamente conocidas son: nibles en nuestro país son dos el derivado de cerdos o
establecida. Al terminar la fase inspiratoria se tiene un modificaciones de esta curva con cambios en las la retinopatía del prematuro (ROP), DBP, daño pulmo- poractant y el derivado de ganado vacuno o beractant.
lapso variable según la frecuencia respiratoria, que es variables de ventilación, la zona sombreada es la nar agudo. El manejo de este gas debe hacerse con Ambos productos con fosfolípidos en adecuada canti-
presión media de la vía aérea. Se modifica con A)
el tiempo espiratorio, durante el cual la presión se trata cuidados continuos de los resultados de gases en dad y con proteínas, han demostrado utilidad y los es-
aumenta el flujo de gas y hace la curva cuadrada B)
de no llevar al 0, que equivale a la presión atmosférica, sangre; sin embargo, por evitar punciones innecesa- tudios no muestran diferencias sustanciales entre los
Cuando se aumenta la presión pico, C) aumentan-
sino que se trata de mantener en unos centímetros de do el tiempo inspiratorio, D) aumentando la presión rias, extracciones de sangre se recomienda mantener resultados de ambos. Existe diferencia en la concentra-
agua arriba de este 0, recomendable 4 a 5 cm, que es positiva al final de la inspiración y E) aumentando la vigilancia continua de oximetría de pulso en todo niño ción de los productos siendo necesario menor cantidad
la presión positiva al final de la espiración, por las siglas frecuencia de la respiración. con apoyo suplementario de oxígeno. Los niveles de de volumen en el de portactant para ministrar en los pe-
en inglés (PEEP). Esta presión es de gran importancia Modificado de: Fanaroff and Martin Neonatal and saturación en niños de término se han considerado queños. El uso temprano de surfactante en prematuros
Perinatal Medicine 10ed, Elsiever, 2015. P 1091.
en la oxigenación de los niños ya que aumenta la pre- estrictamente al momento de nacer de acuerdo a los ha demostrado disminución de mortalidad, barotrauma,

displasia broncopulmonar. La ministración puede ser Las complicaciones más frecuentes en la asisten- como el ácido docosahexaenoico (DHA) parece dis- ha podido documentar los riesgos de estas prácticas,
profiláctica en los 30 minutos de vida, o de rescate tem- cia mecánica a la ventilación están: barotrauma, minuir la frecuencia de estas dos enfermedades, los documentándose mayor frecuencia de sepsis tardía,
prano cuando se usa en las dos primeras horas de vida. volutrauma, neumonía, disminución del gasto car- resultados de la suplementación con este ácido gra- más frecuencia de ECN en niños que se les dio por
Los trabajos realizados antes del 2010, consideraban la diaco, lesión de la vía aérea, hemorragia pulmonar, so aún no son concluyentes.9,15 tiempo prolongado antimicrobianos en sepsis tempra-
necesidad de usar el producto en forma preventiva en obstrucción de cánula. Estas complicaciones han na no demostrada, como es el caso de los antibióticos
todos los niños menores de 30 semanas; sin embargo, demostrado que el principal factor de riesgo es la CUIDADOS GENERALES profilácticos, comparado con los niños a los que no se
recientemente se demuestra que el uso de CPAP inme- edad gestacional y peso, entre menor sean estos los les administró antimicrobiano o se suspendieron en los
diato al nacer permite disminuir las necesidades de sur- riesgos aumentan. Las diferentes técnicas de apoyo Alimentación primeros tres días, si se demostraba que no había in-
factante exógeno en más de 40% de los casos, por lo a la ventilación tratan de disminuir estas complica- fección activa. El uso inadecuado de antimicrobianos,
que actualmente se acepta que si se usa tempranamen- ciones, haciendo más amigables las curvas de pre- Como cuidado fundamental de todos los niños a pone en riesgo al niño, su microbiota del momento y
te el CPAP y el niño requiere de más de 40% de oxíge- sión volumen que se desprenden al paciente, equi- quienes se apoya a la ventilación es el aporte nutri- posiblemente de años posteriores, pero también modi-
no para poder tener una saturación adecuada, es con- pos más sensibles y con más alarmas. Pero hasta cio apropiado y suficiente. Es necesario considerar fica la bacteriología de cada UCIN y pone en riesgo de
veniente usar una dosis del surfactante y extubar, para ahora seguimos dependiendo en la mayoría de los desde el nacimiento o al ingreso a la UCIN del niño, sobre infecciones al propio niño y a otros de la misma
pasar nuevamente al CPAP, lo que se conoce como caos de una vigilancia cuidadosa de nuestros equi- un plan de nutrición, lo más dinámico posible cuan- UCIN. No se ha demostrado utilidad usar antimicrobia-
INSURE (INtubar-SURfactante-Extubar). Esto disminuye pos de enfermería y médicos encargados de las UCI, do más pequeño sea de edad gestacional, el aporte nos profilácticos por el solo hecho de aplicar un catéter
los riesgos de la asistencia a la ventilación y mantendrá quienes deben tener un conocimiento amplio de las de nutrición enteral es lo más apropiado, con las li- intravascular o por intubar a un paciente, por lo que no
al niño con métodos no invasivos de apoyo a la venti- variables fisiológicas del paciente y los cambios que mitaciones relacionadas a riesgo de complicaciones, se recomienda la ministración profiláctica de antimicro-
lación. Cuando es necesario intubar a un pretérmino se tienen en relación con las complicaciones, que como la enterocolitis necrosante (ECN), cuando no bianos. Por ser la sepsis neonatal un padecimiento de
para lograr estabilizar durante la reanimación al nacer, se pueden identificar tempranamente y tratarse con es posible alimentación enteral completa se puede manifestaciones poco específicas es frecuente que se
está indicado utilizar surfactante alveolar que mejorará oportunidad. El uso de sedación y relajación muscu- usar el estímulo enteral lo más temprano posible. confunda o que se considere necesario el aporte de es-
la distensibilidad y permite disminuir las necesidades de lar en los pacientes asistidos a la ventilación puede Cuando no es posible usar la vía enteral o se consi- tos medicamentos en forma excesiva, cuando se usa el
apoyo. En todos los casos que ya se maneja con CPAP aumentar las complicaciones, la relajación muscular dera que será insuficiente, es necesario el apoyo de antimicrobianos, de acuerdo a la evolución clínica, exá-
y las necesidades de oxígeno aumentan a más de 50% pocas veces es necesaria. La analgesia no debe ser nutrición parenteral, que puede darse desde las pri- menes de laboratorio que estudien la respuesta inflama-
para mantener su saturación de pulso adecuada, es rutinaria pero sí evaluar las necesidades en cada pa- meras horas de vida, cuando se considere no posi- toria como biometría hemática (BH), proteína C reactiva,
necesaria una segunda hasta una tercera dosis de este ciente y administrar los fármacos apropiados. A me- ble la alimentación completa por vía enteral, siempre procalcitonina, velocidad de sedimentación globular.
producto a las 8 a 12 horas de su ministración inicial, de diano y largo plazo puede haber DBP, ROP, estenosis considerar que los niños pretérmino requieren de Además de cultivos de sangre o de otras secreciones
acuerdo a cada producto utilizado. Cuando se ha usa- subglótica.14 Complicaciones relacionadas princi- aporte de proteínas alto desde el primer día de vida, corporales, en cuanto se tenga integrado estos resul-
do el surfactante exógeno existe mejoría inmediata del palmente con el uso excesivo de oxígeno, lo que se de ser posible con uso de proteínas altas consideran- tados que puede ser en 48 a 72 horas se puede con-
paciente, requiriendo menor presión de insuflación y ha tratado en el apartado correspondiente a uso de do la edad gestacional, los más pequeños deben ini- siderar el suspender los antimicrobianos. El tratamiento
menor concentración de oxígeno, por lo que el clínico oxígeno. Existe una correlación directa con inestabi- ciar con aporte más elevado, que les permitirá mayor temprano de la sepsis es determinante para el pronósti-
debe estar cerca de su paciente para modificar el apoyo lidad de la saturación de pulso con lesión de DBP y síntesis de proteínas con balance nitrogenado positi- co, pero también el uso inadecuado de antimicrobianos
en forma progresiva.6,7,10,11,13 ROP, por lo que los esfuerzos van en relación con el vo, con el consecuente desarrollo físico y del sistema puede ser perjudicial para el mismo paciente y el resto
uso de la menor cantidad de oxígeno necesaria, aún nervioso adecuadamente. 10 de nuestros pacientes en la UCIN por los cambios de la
Complicaciones no se establece por completo los niveles adecuados bacteriología del ambiente. Son necesarias campañas
en estos paciente. Por otro lado, se ha demostrado Antimicrobianos constantes y efectivas de un adecuado lavado de ma-
En cualquiera de las modalidades de ventilación se la falta de ganancia de peso en los paciente de muy nos en cada UCIN, nunca está de más el lavado de ma-
debe hacer cuidado especial de las complicaciones poca edad gestacional con el desarrollo de patolo- El uso cauteloso de antimicrobianos es fundamental en nos en la oportunidad adecuada, esto puede disminuir
inmediatas, mediatas y tardías. Tratar de prevenir estas gía crónica como DBP y ROP, por lo que la recomen- una UCIN, los riesgos de infección son muchos por el en forma notable la cantidad de infecciones relaciona-
complicaciones debe ser uno de los objetivos inicia- dación es de alimentar en forma temprana con los simple hecho de la edad de gestación, uso de catéteres das a catéter intravenoso, así como de neumonías, aso-
les. Por lo que desde que se inicia el apoyo en cual- aportes máximos posibles y de ser necesario tener intravenosos, invasión en el apoyo ventilatorio, ayuno ciadas a ventilación o no. Además de micosis locales o
quiera de las modalidades debe considerarse un plan un plan de administración mixta de nutrientes tanto y otros factores, esto hace que se administren muchos sistémicas. Una adecuada política de aseo de manos es
de retiro, incluyendo el suplemento de oxígeno. VO como IV. El aporte de nutrimentos específicos antimicrobianos profilácticos; sin embargo, también se indispensable en la vigilancia de las UCIN.16

Taquipnea transitoria del recién nacido
Esteroides cotidiana de nuestros pacientes los resultados, las
dudas, las posibles modificaciones de estudio y trata- Dr. Raúl Villegas Silva
Los esteroides usados antes del nacimiento han de- miento que beneficien los mejores resultados y dismi- Dra. Dina Villanueva García
mostrado utilidad para disminuir DBP, ROP, ECN, por nuyan los costos de atención si es posible. Esto cuan-
lo que la recomendación de su uso ha quedado en la do se registra adecuadamente puede dar resultados
mayoría de las guías de práctica clínica en todos los de investigación que sean publicados o difundidos en
países. Sin embargo, en el uso posnatal, existe una los foros apropiados y pueda compararse los resulta- INTRODUCCIÓN neonatal, cuantificándose hasta 40% de los ingresos
gran controversia de manejo ya que se ha documen- dos con otros centros de atención de neonatos. La in- a UCIN por patología respiratoria.2-4
tado tiene complicaciones importantes en el neurode- vestigación puede ser sencilla, pero de buena calidad La taquipnea transitoria del recién nacido (TTN), ha
sarrollo de los niños, siendo la evidencia fuerte, por lo y dará mejoras en el tratamiento futuro de los niños. sido también conocida como síndrome de pulmón DEFINICIÓN
que no se debe considerar como uso liberal de estos húmedo, o síndrome de dificultad respiratoria tipo II.
fármacos. Existe evidencia de beneficios para ayudar Cuidados paliativos Fue descrita por primera vez por Avery, en 1966. Se trata de una enfermedad respiratoria que se presen-
a la extubación en casos que han fracaso el destete ta desde el momento del nacimiento del niño, secun-
del ventilador, con esquemas cortos y dosis bajas. No Por último y no porque sea menos importante se debe El nacimiento de un niño es precedido por varios dario a la inadecuada movilización del líquido pulmo-
parece haber utilidad en disminuir la DBP.17 Las reco- considerar que existen niños que por la gravedad de cambios para prepararse para la transición de la vida nar en la transición de la vida intrauterina y extrauterina.
mendaciones deben ser estrictas con esquemas bien su enfermedad, por la escasa edad de gestación o por intrauterina a la extrauterina. Los cinco eventos más Se caracteriza por la presencia de aumento de la fre-
planeados y comentados con los padres. malformaciones no compatibles con la vida, no van a te- importantes que establecen a los pulmones como un cuencia respiratoria y se pueden agregar algunos otros
ner buenos resultados con los tratamientos habituales, órgano de intercambio gaseoso al nacer son: la elimi- datos de incremento en el trabajo respiratorio como
Educación e investigación no es recomendable iniciar asistencia a la ventilación nación del líquido pulmonar fetal, el establecimiento puede ser: tiraje, quejido, aleteo nasal y cianosis. Puede
y menos con otro tipo de esfuerzos que prolonguen la de la respiración espontánea, disminución de la resis- confundirse con diferentes momentos de otras enfer-
La Neonatología tiene avances diariamente, no se enfermedad, sin curación posible, por lo que se debe tencia vascular pulmonar, la liberación de surfactante, medades, como un síndrome de dificultad respiratoria
puede uno mantener al margen de estos y siempre es plantear en cuanto se hace estas consideraciones de y el cese del cortocircuito de derecha a izquierda de la (SDR) en su inicio o neumonía no grave así como con
necesario tener las bases fundamentales de discrimi- modificar las conductas de tratamiento a proporcionar sangre venosa que regresa al corazón.1,2 un proceso de adaptación más lento.3,4
nación de los trabajos y trabajos en que falta evidencia sólo alimentación, líquidos, confort, con manejo del do-
para que se modifiquen nuestras conductas de trata- lor y evitar tratamientos fútiles, con apoyo de un equipo La TTN es una condición frecuente en el recién naci- FISIOPATOLOGÍA
miento o estudio. Antes de usar cualquier tratamiento dedicado a cuidados paliativos si existe en su unidad do de término, principalmente los de 37 a 38 semanas
médico debemos conocer con precisión los resulta- o por los mismos médicos y enfermeras tratantes, pero de gestación que se les llama de término temprano TTN resulta del retardo en la eliminación del líquido
dos de análisis amplios, de revisiones sistemáticas y con un plan establecido, mismo que debe comentarse (RNTt) y prematuro tardío (RNPTt) que tiene entre pulmonar al nacer, esta eliminación es realizada en
de lo contrario el sólo basarse en uno o pocos datos, con los padres del paciente y mantener estrecha co- 340/7 y 366/7 semanas de gestación. La frecuencia real forma activa por mecanismos de transporte de mem-
debe considerarse como un tratamiento no estableci- municación con ellos y hacerlos participar activamente no se conoce, se ha estimado una incidencia entre 0.5 brana, que en la vida fetal producen el líquido pulmo-
do y si se considera necesario, comentar con los pa- en las decisiones de estos pacientes. Todo niño tiene y 2.8% de todos los partos y de 1 a 30% de los recién nar y al final de la gestación por estímulos hormonales
dres y solicitar su autorización por escrito informando derecho a morir en forma digna por lo que los cuidados nacidos por cesárea electiva. Como muestra, en la reque modifican los mecanismos celulares se produce
de los beneficios posibles y los riesgos. paliativos deben estar siempre presentes en las guías visión de los motivos de ingreso a las unidades de cui- la absorción. El líquido pulmonar contribuye con el vo-
de manejo de pacientes neonatales y de otras edades. dado intensivo neonatal (UCIN) de Canadá, se mos- lumen de líquido amniótico con un volumen de pro-
Así mismo, como parte de nuestro trabajo diario se Debe quedar claro que no se abandona al paciente y sí tró que de 6 600 admitidos en las UCIN, 44.2% eran ducción que oscila de 2 mL/k/h en la parte inicial del
puede o debe hacer una investigación de la atención que se darán los cuidados necesarios.18,19 RNPTt, 26.2% eran RNTt y sólo 29.6% eran RNT. Estos embarazo a 5 mL/k/h en gestación de término, con-
niños fueron los que requirieron más frecuentemen- tribuyendo así de un tercio a la mitad del movimiento
te de asistencia a la ventilación, incluyendo el CPAP diario del líquido amniótico,5 su producción está me-
34.4% los RNPTt, contra 30.9% en RNTt y 27.1% RNT. diada por interesantes mecanismos de paso activo a
Con lo que se puede calcular las necesidades de ca- través de bomba de sodio/potasio ATPasa que inter-
ma-paciente y gastos económicos que esto ocasiona. cambia sodio por potasio en las células epiteliales dís-
Es la causa más frecuente de dificultad respiratoria tales del pulmón, lo que produce salida de cloro de la

Insuficiencia respiratoria neonatal Taquipnea transitoria del recién nacido
célula al espacio alveolar, esto provoca un gradiente tórax con lo que produce la salida de este líquido pul- po; sin embargo, actualmente en estudios epidemioló- En algunos casos que afortunadamente son de poca fre-
eléctrico que permite el flujo a través de uniones inter- monar a la vía aérea en el momento del parto, siendo gicos más controlados, la evidencia sugiere que no es cuencia, existe hipertensión arterial pulmonar persisten-
celulares Na y en forma pasiva de cloro y agua, con la este uno más de los mecanismos que permiten la sali- en sí mismo la cesárea el factor de riesgo de desarrollar te (HPP) y causa hipoxemia grave, puede ser necesario
formación del líquido pulmonar continuo. Lo que pro- da de líquido pulmonar al momento de nacer.7,8 la TTRN, es probable que por los mecanismos antes uso de óxido nítrico y/o ventilación de alta frecuencia.
duce flujos durante las primeras semanas de la gesta- mencionados, que la falta de trabajo de parto sea la En estos niños se ha considerado como causa posible
ción y cambia la dirección del flujo en forma contraria Además de estos dos mecanismos de salida del líqui- verdadera causa de este problema respiratorio que se el uso de oxígeno en altas concentraciones para la reani-
al final de ella y las primeras horas después del nacido pulmonar, bomba de sodio y los cambios de pre- asocia a disminución de la absorción del líquido pul- mación al nacimiento, con lo que no existe un llenado
miento. Este cambio radical está influido por cateco- sión en canal de parto, existen trabajos con radiología monar.9-11 Otra de las variables estudiadas aunque no pulmonar con una mezcla de gases, con lo que el oxíge-
laminas que aumentan temporalmente cuando el feto que demuestran que en conejos recién nacidos se completamente definida es el tipo de anestesia usada no se difunde a capilares se vacía el alveolo y esto pro-
se expone al trabajo de parto. El cambio de flujo está encuentra aún líquido en vía aérea central y pulmo- en la cesárea, ya que al parecer es más frecuente con duce colapso difuso, mala ventilación muchos cortocir-
determinado por canales de sodio que se encuentran nes, cuando se inician los movimientos respiratorios, uso de anestesia general, dato que puede estar sesga- cuitos y empeoramiento de la oxigenación. Por lo que se
sobre la membrana de las células epiteliales pulmona- se inicia el desplazamiento del líquido por aire, al cabo do ya que se usa esta anestesia sólo en casos graves.12 requiere de formas de oxigenación diferentes, tratando
res en su cara que está dirigida a la luz alveolar y tiene de 3 a 5 respiraciones, el pulmón se encuentra casi de disminuir la hipertensión arterial pulmonar.
un paso continuo de sodio al interior de la célula, sali- completamente aireado. El mecanismo propuesto es DIAGNÓSTICO
da de potasio en dirección del intersticio y con esto se interesante y debe considerarse que cuando el niño Cuando la sintomatología se prolonga más de 5 días
crea un gradiente que hace un paso intercelular de Cl inspira, disminuye la presión intrapleural, con esto la El diagnóstico es fundamentalmente clínico, por las debe hacerse diagnóstico diferencial con neumonía, car-
y agua al espacio intersticial. Estos canales de sodio intrapulmonar, dilata la vía aérea y esto permite el paso características mencionadas, de tratarse de niños diopatía congénita, síndrome de aspiración de meconio.13
de las membranas de células pulmonares en su cara del aire alrededor de las paredes de bronquios y alveo- RNPTt o RNTt, con dificultad respiratoria no grave.
alveolar, se estudiaron adecuadamente por medio de los, con cada movimiento se va llenando de gas los al- Con frecuencia es un diagnóstico de exclusión con Radiografía de tórax
experimentos en animales usando amiloride que es veolos. El líquido pulmonar es desplazado a través de otras alteraciones respiratorias como; SDR, neumonía,
un inhibidor de la bomba de sodio, que al instilárse- las membranas semipermeables de los tejidos pulmo- neumotórax. TTN se presenta generalmente al nacer Es un estudio muy útil en esta entidad ya que como
lo en ratones recién nacidos presentaban problemas nares, pleurales con diferencia de presión hidrostática con taquipnea, retracción, tiros, aleteo. La frecuencia se mencionó, puede ser un diagnóstico de exclu-
con la eliminación del líquido pulmonar y clínicamen- gracias a la gran distensibilidad de los tejidos pulmo- respiratoria es entre 80 a 100 respiraciones por mi- sión, es necesario investigar otras enfermedades. En
te desarrollaban insuficiencia respiratoria.5,2 nares y pleurales permite el paso de todo el volumen nuto o superior. Debido a que muchos RN presentan la TTRN puede encontrarse una imagen casi normal,
pulmonar a estos tejidos que finalmente acabará en taquipnea durante un periodo corto después del na- o lo más característico sería: congestión parahiliar de
Aunque el mecanismo de la bomba de sodio que eli- los vasos sanguíneos en una distribución general. La cimiento, se denominan como retraso en la transición. tipo radiante simétrico, debido a linfáticos periarteria-
mina el líquido pulmonar está demostrado y es el más salida del líquido pulmonar se asocia entonces a la Esto puede ser parte del espectro de los síndromes les engrosados, leve radioopacidad y sobredistensión
aceptado, quedan dudas de que sea el único mecanis- acumulación de gas, esto es la capacidad funcional de retención de líquido pulmonar fetal con TTN. Cual- pulmonar, con evidencia de edema peribronquial in-
mo: el tiempo necesario para la reabsorción completa residual.7,8 Para mantenerla se requiere del factor ten- quier tiempo de corte elegido para la duración de la tersticial y edema de los septos interlobares que da
de líquido podría ser de horas y no minutos como se soactivo alveolar y la distensibilidad de los tejidos. Es- taquipnea normal o mala adaptación y una TTRN es una imagen de corazón peludo y aumento de la opa-
observa cotidianamente el nacimiento de un niño y se tos conceptos del vaciado del líquido pulmonar son arbitraria, pero puede variar de 2 a 6 horas. En gene- cidad en las cisuras, por mayor cantidad de líquido.
ha demostrado con diferentes métodos de imagen. muy importantes cuando se trata de planear estrate- ral, los niños con TTRN evolucionan bien con mínimo Estas alteraciones a menudo desaparecen en 2 días,
También es cierto que al momento del nacimiento gias que mejoren la ventilación del recién nacido. Por apoyo respiratorio y se recuperan generalmente en 48 la desaparición total de los hallazgos perihiliares pue-
de un niño, vía vaginal, con la expulsión de la cabeza ejemplo, el uso de presión positiva continua de vías a 72 horas después del nacimiento. Existen casos que de requerir de 3 a 7 días.14
y aún sin la salida del tórax, podemos observar la sali- aéreas (CPAP) o presión positiva al final de la espira- se agravan, con hipoxemia de grados variables, pero
da de abundante líquido por nariz y boca, que podría ción (PEEP) en la ventilación convencional, ya que de puede ser muy grave a pesar de apoyo ventilatorio e Ultrasonido
considerarse por la expresión de este tórax, por el canal no usarse suficiente presión el pulmón tiende a colap- incluso han llegado a usarse sistemas avanzados de Algunos autores han considerado al ultrasonido (US)
vaginal, aunque puede considerarse que la cabeza y sarse y pasar nuevamente el líquido de los tejidos pe- oxigenación. En estos pacientes se debe descartar de pulmón como un arma de utilidad en los diferentes
hombros producen mucho mayor resistencia a la salida ripulmonares al interior del pulmón, lo que empeoraría complicaciones asociadas a las maniobras de reani- padecimientos del periodo neonatal, en estos casos
que el tórax; sin embargo, los movimientos a través del al niño. Ha sido contradictoria la opinión de diversos mación como barotrauma, con neumomediastino o se podría encontrar el límite pleural y un espacio pul-
canal de parto flexionan el tórax, aumentan la presión trabajos sobre el papel de la cesárea electiva, ha sido neumotórax, estas lesiones deben identificarse por monar como normal y presencia de líneas transversa-
abdominal y con esto la presión del diafragma sobre el considerada como el principal factor desde hace tiem- estudio de radiología de tórax.13 les largas, que se les ha llamado líneas B, cercanas.

Insuficiencia respiratoria neonatal Taquipnea transitoria del recién nacido
Las imágenes en otras condiciones pulmonares son 3. Es conveniente en todo pretérmino realizar la estrategias de ventilación con ventilación mecáni- ter, hipoxemia persistente. En algunos casos se
diferentes. Este estudio requiere como en todo ultra- reanimación avanzada con el uso de PEEP o CPAP ca, no agresiva y si es necesario, ventilación mecá- desarrolla un cuadro que por imagen radiológica
sonido de una búsqueda por el experto y depende para lograr o mantener una adecuada capacidad nica que con muy poca frecuencia puede ser ne- sugiere un SDR, en ocasiones no se sabe si es la
más de su habilidad que del equipo que se use, por lo funcional residual. cesario llegar a usar ventilación de alta frecuencia, causa de su patología o el efecto del consumo del
que no se ha generalizado su uso.15 óxido nítrico y/o sildenafil, de acuerdo a las medi- surfactante endógeno.
En el seguimiento: ciones de hipoxemia y de las cifras de presión pul-
Estudios de gases en sangre monar que se puedan realizar por ecocardiografía. El enfoque ideal para la prevención de TTN es reducir
Son indispensables para evaluar el grado de insufi- 1. Mantener la menor concentración de oxígeno ne- El manejo detallado de la HPP puede revisarse en la incidencia de la cesárea, la cual ha ido en aumento y
ciencia respiratoria y se deben realizar en todos los ni- cesaria para mantener una adecuada saturación el capítulo correspondiente en este libro. contribuye significativamente a la morbilidad respirato-
ños que se use oxígeno suplementario. La saturación de pulso: entre 88 a 95 %. 9. El pronóstico por lo general es benigno y en 24 a ria en recién nacidos a término. El Colegio Americano
de pulso será el método más apropiado para el segui- 2. Aportar los líquidos basales habituales o con dis- 48 horas puede disminuirse el apoyo y retirar, el de Obstetricia y Ginecología recomienda la programa-
miento y toma de decisiones posteriormente. creta restricción por 24 a 48 horas. En trabajo re- alta será en 72 a 96 horas de nacido el paciente. ción de cesárea electiva > 39 semanas de gestación en
ciente se demuestra que una restricción leve o 10. Las complicaciones más frecuentes de la TTRN base a la fecha de la última menstruación o esperar el
Estudios complementarios moderada de líquidos, iniciando con 60 mL/kg/ son: neumonía, HPP, sepsis relacionada al caté- inicio de trabajo de parto espontáneo.21
Puede considerarse básicamente la oximetría conti- día no causa problemas y puede disminuir el tiem-
nua de pulso, cuando existe prolongación del cuadro po de estancia.17
o existe duda de patología concomitante sería de uti- 3. Iniciar tempranamente el aporte nutricio suficiente
lidad los gases en sangre, biometría hemática y reac- si es posible por vía enteral, la succión debe ser
tantes de fase aguda, sólo en los casos de que el cua- cautelosa, dependiendo de los datos de dificultad
dro clínico pueda dejar duda. respiratoria. Cuando la FR es mayor de 70 x´, es
necesario usar sonda gástrica u orogástrica para
Así mismo la ecocardiografía se dejará cuando existe alimentación.
la duda de defecto cardiaco estructural o que existe 4. Cuando la dificultad respiratoria es moderada a
hipertensión arterial pulmonar persistente. grave se recomienda dejar en ayuno y dar aporte
intravenoso.
TRATAMIENTO 5. En casos de dificultad respiratoria importante a
Por lo general la evolución es benigna y autolimita- pesar de apoyo con CPAP, si requiere de ventila-
da en 48 a 72 horas; sin embargo, el manejo debe ción mecánica o altas concentraciones de oxíge-
considerarse para mantener la capacidad funcional no, está recomendado una dosis de surfactante
pulmonar del pequeño, y que se facilite o mejore la exógeno, los límites con SDR no siempre son
reabsorción del líquido pulmonar. Consideramos con- precisos, puede haber niños con consumo impor-
veniente resaltar los siguientes puntos: tante de surfactante endógeno, que requieren de
este suplemento.18
En la reanimación 6. No se ha demostrado que los esteroides, diuréti-
co y algunos otros fármacos sean de utilidad para
1. Cuando sabemos que va a nacer vía cesárea y sin disminuir la gravedad ni el tiempo de evolución
trabajo de parto activo, un RNPTt o un RNTt debe del padecimiento.19,20
considerarse el riesgo de que desarrolle TTRN. 7. En los casos habituales de TTRN con hipoxemia
2. En niños que requieran maniobras avanzadas de ausente o leve el manejo se hace con el uso de
reanimación, debe evitarse el uso de altas con- CPAP, con resultados adecuados.
centraciones de oxígeno, como está establecido 8. Cuando se ha complicado con hipertensión arterial
en el manual de reanimación neonatal.16 pulmonar persistente con hipoxemia, se recurre a

Síndrome de dificultad respiratoria
Síndrome de dificultad respiratoria
pulmonar e inmadurez pulmonar, el defecto básico CUADRO CLÍNICO
Dra. Mónica Villa Guillén es por producción deficiente de surfactante por los
Dra. Dina Villanueva García neumocitos tipo II; o por lesión del pulmón lo que pro- La dificultad respiratoria, se presenta al nacer o dentro
duce edema pulmonar con inactivación de esta sus- de las primeras 4 a 6 horas de vida extrauterina, con la
tancia tensoactiva. Las reservas de lípidos en los RN presencia de incremento de la frecuencia respiratoria,
con SDR son < 10 mg/kg comparado con los del RN para tratar de compensar la disminución en volumen
INTRODUCCIÓN ausencia de una malformación congénita (ejemplo; de término 100 mg/kg. La función principal del sur- corriente, aleteo nasal por disminución de la resistencia
hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática), que en factante es disminuir la tensión en la superficie de los de las vías aéreas superiores, quejido espiratorio como
De los 130 millones de recién nacidos que nacen su curso natural puede iniciar tan pronto como al na- alveolos. Al momento de nacer, la primera respiración intento de producir una presión positiva al final de la
cada año en el mundo, mueren 10.7millones de ni- cer o pocas horas después del mismo y evolucionar necesita una elevada presión inspiratoria para disten- espiración al exhalar contra una glotis cerrada, retrac-
ños menores a 5 años de edad. De ellos, 4 millones se en gravedad en los 2 primeros días de vida extrauteri- der los pulmones, en condiciones normales, son caciones porque el RN utiliza los músculos accesorios de
encuentra en las primeras 4 semanas de vida y otros na, el cual, si no recibe tratamiento adecuado, puede paces de retener hasta 40% de volumen de aire resi- la respiración para ayudar a superar el aumento de la
3 millones nacen muertos. La muerte neonatal, gene- llevar a hipoxia progresiva e insuficiencia respiratoria dual tras el primer ciclo respiratorio, de modo que en presión requerida y tratar de proporcionar un adecuado
ralmente resulta de complicaciones por prematuri- grave y contribuir con una significativa proporción de los ciclos subsiguientes, será necesaria una presión volumen pulmonar y, cianosis secundaria a la alteración
dad, asfixia, trauma durante el embarazo, infecciones, la morbilidad y mortalidad inmediata y a largo plazo, inspiratoria menor. Si existe deficiencia de surfactan- en oxigenación en la cual hay más de 5 g/dL de hemog-
malformaciones graves y otras causas perinatales. La además con un aumento considerable de los costos te, los pulmones tenderán a colapsarse en los ciclos lobina desoxigenada. Se auscultan ruidos respiratorios
proporción que se atribuye a cada causa varía según del cuidado intensivo neonatal. Por tal motivo, varias sucesivos, lo que obliga al RN a efectuar un mayor disminuidos en ambos hemitórax. Con frecuencia hay
el área de estudio; donde la mortalidad es menor, la intervenciones han sido y son utilizadas para estimu- trabajo respiratorio, tan intenso como la primera ins- alteraciones hemodinámicas (llenado capilar prolonga-
prematuridad y las malformaciones juegan un papel lar la maduración pulmonar fetal y de esta manera re- piración. La rigidez de los pulmones atelectásicos do e hipotensión arterial). La gravedad es mayor cuan-
muy importante y donde la mortalidad es mayor, la ducir el riesgo de SDR en el RNP.4,5 se complica con la flexibilidad de la pared torácica, do se asocia con asfixia, hipotermia y acidosis.8,9
asfixia, tétanos e infecciones se presentan con mayor que se retrae al descender el diafragma lo que lleva
frecuencia. La mayoría de estas muertes ocurre en La Red Neonatal de Vermont Oxford define SDR como a una hipoxemia progresiva, si el colapso es masivo, DIAGNÓSTICO
países no industrializados, frecuentemente por infec- el RN que tiene un PaO2 < 50 mm Hg (< 6.6 kPa) en aire se produce también insuficiencia ventilatoria con hi-
ción, prematuridad y asfixia perinatal.1,2 ambiente, cianosis central en aire ambiente o necesi- percarbia, que se aumenta por la fatiga de los mús- Prenatal
dad de oxígeno suplementario para mantener PaO2 > culos respiratorios. La hipoxemia y acidosis elevan la
En el recién nacido pretérmino (RNP), el síndrome 50 mm Hg (> 6.6 kPa) así como la apariencia clásica resistencia vascular pulmonar que agrava aun más al Laboratorio. La amniocentesis permite la evaluación
de dificultad respiratoria (SDR), atribuible a déficit o de la radiografía de tórax.6 RN. Las alteraciones funcionales características de de la madurez pulmonar a través de pruebas como la
ausencia de factor tensoactivo o surfactante pulmo- este síndrome son: disminución de la distensibilidad de relación lecitina/esfingomielina (L/E) en líquido am-
nar, es la principal causa de ingreso en las unidades FISIOPATOGENIA pulmonar y de la capacidad residual funcional con niótico. Sí la relación L/E es 2:1 existe un riesgo bajo, si
de cuidado intensivo neonatal y su mortalidad es alteración de la relación ventilación/perfusión (V/P). es menor de 1:1, el riesgo de presentar SDR es alto.
elevada. La incidencia y gravedad del SDR es inver- El desarrollo y el crecimiento del pulmón es una mez- El resultado patológico es la aparición de un exuda-
samente proporcional a la edad de gestación, de cla notable de la interacción ambiental, genética y do rico en fibrina y proteínas en el espacio alveolar lo Gasometría. La presencia de un pulmón con vías áreas re-
acuerdo al reporte del EuroNeoNet de 2010, afecta local. La prematuridad y la ventilación mecánica al que forma membranas hialinas las cuáles constituyen lativamente bien perfundidas pero mal ventiladas resulta
a 57% de los RNP entre 30 y 31 semanas de edad de nacimiento aumentan claramente el número de las una barrera para el intercambio gaseoso que provo- en una alteración de la V/P con hipoxemia e hipercarbia,
gestación (SEG), 76% entre 28 y 29 SEG y 92% entre células del músculo liso. La estructura y las proporcio- ca mayor disminución de la síntesis de surfactante acompañados de acidosis respiratoria y metabólica.8,9
24 y 25 SEG. 3,4 nes de las vías aéreas y de los pulmones del RN son y grave alteración en intercambio gaseoso. Diversas
diferentes a la del adulto, y la distensibilidad de la pa- hormonas regulan la síntesis de surfactante como Radiografía de tórax. (Figura 8) Radioopacidad acen-
DEFINICIÓN red torácica relativamente mayor puede acentuar las factores de crecimiento entre ellos el epidérmico, el tuada, que es menos aparente cuando el paciente
diferencias funcionales. cortisol, la insulina, la prolactina y la tiroxina, el papel se encuentra con apoyo ventilatorio, la presencia de
Se define como SDR al cuadro clínico caracterizado de los glucocorticoides es especialmente importante, infiltrado fino granular que ocasiona las imágenes
por dificultad respiratoria progresiva en el RNP secun- El SDR es la insuficiencia respiratoria secundaria a la ya que inducen la formación de lípidos y apoproteí- características de vidrio esmerilado que es el resul-
daria a deficiencia de factor tensoactivo pulmonar en asociación entre la deficiencia de factor tensoactivo nas del surfactante fetal (Figura 7).7-9 tado de la visualización de bronquiolos terminales

Insuficiencia respiratoria neonatal Síndrome de dificultad respiratoria
Esteroides prenatales. Las recomendaciones de uso esfingomielina y acelera los efectos de los esteroides
se presentan en el Cuadro 2. endógenos. El efecto bioquímico mejor descrito es la
Prematuridad Asfixia, hipotermia, acidosis
inducción de células alveolares tipo II que incremen-
Actualmente, la intervención más investigada para tan la producción de surfactante. Las proteínas del
Déficit de surfactante
inducir madurez pulmonar fetal es la ministración de surfactante A, B, C, y D también aumentan, así como
Distensibilidad esteroides prenatal (EP) a la madre. Posterior al primer las enzimas necesarias para la síntesis de fosfolípidos.
Aumento de tensión pulmonar
superficial Capacidad residual estudio aleatorizado que Liggins reportó en 1972, el Todos los componentes conocidos de surfactante y
funcional uso de EP se ha convertido en una de las intervencio- desarrollo estructural pulmonar son estimulados por
Atelectasis múltiples Espacio muerto
nes más empleadas en Medicina Perinatal, con reco- el tratamiento con esteroides. Se ha propuesto el uso
Alteración V/Q nocidos beneficios.11 de betametasona 12 mg cada 24 horas intramuscular
Resistencia (IM) 2 dosis o dexametasona 6 mg/12 horas IM por 4
Hipoxia, acidosis vascular
pulmonar En 1994. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH por dosis. El uso apropiado de esteroides prenatal resul-
sus siglas en inglés, National Institutes of Health) con- ta en una significativa reducción de SDR, mortalidad
Corto circuito de
Daño endotelial alveolar cluyeron que el uso de esteroides prenatal disminuyó y HIV en fetos con riesgo de parto prematuro, se han
derecha a izquierda
significativamente la mortalidad neonatal, SDR, hemo- observado mejores resultados si la ministración es en
Trasudación de plasma al alveolo
Membranas rragia intraventricular (HIV) con riesgos no probados a más de 24 horas y menos de 7 días antes del naci-
hialinas
Fibrinógeno Fibrina corto y largo plazo en el RN. Se recomendó ministrar- miento. Los esteroides se deben ministrar, aunque se
se EP a toda mujer entre las 23 y 34 semanas de ges- sospeche que el nacimiento se presentará antes de la
tación en riesgo de parto prematuro. En el humano segunda dosis.
F7 Fisiopatología de SDR.
aumenta las concentraciones de cortisol y corticos-
teroides conjugados, producidos principalmente por La ministración materna de EP produce una reduc-
distendidos y conductos alveolares secundarios a ciones distales del pulmón.10 El SDR se clasifica en 4 el feto, eleva marcadamente la relación de lecitina/ ción de la enfermedad de SDR. De un total de 18 estu-
atelectasias alveolares generalizadas y la presencia grados radiológicos: dios clínicos aleatorios con un total de 3 700 mujeres
de broncograma aéreo que se extiende hasta las por- • GRADO I: Infiltrado reticulogranular fino y homo- en las que se esperaba tuvieran RNP, se les ministró
Recomendaciones de esteroides
Cuadro 2
géneo como vidrio esmerilado EP; betametasona o dexametasona 24 mg en 2 o 4 do-
prenatales (EP)
• GRADO II: Similar al anterior, pero más denso y sis respectivamente, o 2 gramos de hidrocortisona, los
1. Las mujeres con alto riesgo de presentar un
con broncograma aéreo más visible resultados se asociaron a una significativa reducción
parto prematuro deben ser transferidas a cen-
• GRADO III: Opacificación alveolar difusa y con- en la mortalidad (riesgo relativo [RR] 0.60, IC 95% 0.48
tros con experiencia en el manejo de SDR
fluente con menor volumen pulmonar. 2. Se debe indicar un curso de betametasona a 0.75), SDR (RR 0.53, 95% IC 0.44 a 0.63) y HIV. Estos
• GRADO IV: pulmón blanco. Ausencia casi total del prenatal a todas las mujeres en peligro de beneficios se observaron en un amplio rango de edad
aire en el parénquima pulmonar, cuya densidad parto prematuro (23 a 34 SEG) de gestación y no se limitaron por raza o género. Un
no se distingue de la silueta cardiaca. 3. Un segundo curso de EPN puede adminis- ciclo de EP disminuye el riesgo de SDR de 40 a 21%
trarse si han pasado dos o tres semanas del
en RN < 32 semanas de gestación. Otros efectos favo-
primero y el bebé tiene menos de 33 SDG
TRATAMIENTO 4. Considerar uso de EPN en cesáreas sin tra-
rables incluyen la reducción en mortalidad, de VIH y la
bajo de parto y producto pretérmino tardío necesidad de uso de surfactante.12-14
A pesar de los avances actuales en el tratamiento perina- 5. Se debe indicar antibiótico a las madres
tal del SDR, todavía existen controversias en el mismo. Se con rotura prematura de membranas antes Un segundo curso de betametasona, administrado
presentan las Recomendaciones reportadas en las Guías del trabajo de parto una semana después del primero en mujeres con
6. En trabajo de parto prematuro considerar el
del Consenso Europeo para el tratamiento del SDR.6 amenaza de parto pretérmino, disminuyó la frecuen-
uso a corto plazo de tocolíticos con el fin de
permitir la finalización del curso de EP y/o el
cia de RDS y morbilidad grave, pero el peso al nacer
F8 Radiografía de tórax que muestra infiltrado reticulo-
nodular y broncograma aéreo que corresponden a
Prevención. Es fundamental una adecuada atención traslado in utero a un centro perinatal fue menor, por lo que hasta el momento no es una re-
un SDR grado II.
prenatal para tratar de evitar la prematuridad. Modificado de Ref. 6 comendación universal.15

Además de la mayor producción y secreción de sur- Estabilización en sala de partos El surfactante exógeno, ha demostrado disminuir la Los surfactantes naturales son superiores a los sintéti-
Cuadro 3
factante, los esteroides facilitan la eliminación de líqui- mortalidad en 40 a 50%. Existen surfactantes naturales cos que solo contienen fosfolípidos ya que se ha de-
1. Si es posible retrase el corte de cordón um-
do pulmonar fetal, así como otros efectos de madura- bilical 30 a 60 seg y sintéticos. Su uso puede ser profiláctico y de rescate. mostrado reducen las fugas aéreas y la mortalidad.22
ción. Por lo tanto, los esteroides prenatales podrían ser 2. El uso de O2 para reanimación debe ser El uso profiláctico en neonatos de 30 a 32 semanas
de valor en el RNP tardío y antes de la realización de controlado con el uso de un mezclador. Ini- de gestación ha disminuido el riesgo de neumotórax, Pequeños estudios que comparan el surfactante por-
cesárea electiva en el RN de término.16 ciar con FiO2 21 a 30% y ajustar hacia arriba enfisema intersticial pulmonar y mortalidad. Si la intu- cino poractant alfa con el bovino beractant como tera-
o abajo para mantener SaO2 88 a 95% por
bación endotraqueal y la ministración de surfactante pia de rescate han demostrado una mejoría más rápi-
oximetría de pulso
Aunque son múltiples los estímulos hormonales que se retrasa hasta que se presenta signos tempranos de da en la oxigenación con el primero.23,24 y una mejoría
3. En RN que respiran espontáneamente, esta-
influencian la maduración pulmonar, la única hormo- bilice con CPAP 5 a 6 cm H2O vía máscara o SDR, el RNP podría no recibir mayor ventilación de la en la supervivencia cuando se utilizan 200 mg/kg de
na que ha sido sistemáticamente evaluada en huma- puntas nasales necesaria durante su estabilización inicial y los RN sin poractant alfa al comparar con 100 mg/kg de porac-
nos ha sido la hormona liberadora de tirotrofina (TRH). 4. Intubar y ministrar surfactante si no hay res- RDS podrían no ser tratados con surfactante. tant alfa o 100 mg/kg de beractant.25
En una revisión que incluyó 13 estudios con más de puesta a presión positiva con bolsa y máscara
5. Utilizar bolsas de polietileno y cuna de calor
4 600 mujeres los cuales usaron una combinación de Los RNP que no responden al uso de factor tensoac- Surfactantes sintéticos de nueva generación que con-
radiante en < 28 SDG para prevenir hipotermia
TRH y EP en el grupo experimental., se observó que tivo pulmonar se deberá buscar otra etiología como tienen análogos de proteínas de surfactante están
6. En los RN estabilizados en cuna de calor
la administración prenatal de TRH no reduce la grave- radiante se debe emplear el servocontrol causa de la hipoxemia grave persistente como por siendo evaluados es ensayos clínicos.26,27
dad de la enfermedad neonatal, aumenta los riesgos para evitar la hipertermia ejemplo, lesión pulmonar después de nacer, infección
del lactante de requerir asistencia respiratoria y cuida- Modificado de ref 6 congénita (corioamnionitis), hipoplasia pulmonar o También existen actualmente preparados de surfac-
dos intensivos, y tiene efectos secundarios maternos, una explicación cardiovascular (hipotensión, enfer- tante adicionados con budesonida y se están eva-
como son: náusea, vómito, mareo, urgencia miccional, medad cardiaca congénita). luando para determinar si la adición de esteroide dis-
rubor facial y aumento de la presión arterial.17 el pronóstico combinado de muerte y DBP (OR 0.91, minuye la incidencia de DBP.28
IC95% 0.84-0.99).18 Tipos de agente tensoactivo21
Estabilización en sala de partos y manejo En el Cuadro 4 se resumen las características de los
general (Cuadro 3) El factor tensoactivo pulmonar endógeno es una sus- Preparaciones de surfactante surfactantes disponibles en la actualidad.
tancia biológica compleja que cubre la superficie al- Hay diferentes preparados de surfactante, que inclu-
Al nacimiento, el tratamiento de estos RN es complejo veolar del pulmón, compuesta principalmente de fos- yen los naturales (derivados de pulmón animal, y los Uso profiláctico
y requiere de un grupo multidisciplinario para obte- folípidos heterogéneos estructuralmente (80 a 90%), sintéticos (libres de proteínas) En el metaanálisis publicado por Soll en 2012 y que in-
ner los mejores resultados. La aplicación de cuidado proteínas (10%) y una pequeña cantidad de lípidos
básico neonatal; termorregulación, hídrico y nutricio, neutros. El principal fosfolípido es la dipalmitoilfosfa- Surfactantes disponibles
Cuadro 4
apoyo cardiovascular, hemodinámico, tratamiento tidilcolina, se encuentra en su forma saturada en 50 a Surfactante Familia Fosfolípidos Proteínas Dosis Intervalos
temprano de infección, prevención de infección no- 60%, es sintetizada en el retículo endoplásmico de los Exosurf Sintético DPPC No 67.5 mg/kg c/12 horas
socomial y manipulación mínima. neumocitos tipo II, su incremento se relaciona con la Pumactant Sintético DPPC, PG No 100 mg/kg c/6 hrs
aparición de los cuerpos laminares a partir de la sema- Survanta Animal DPPC, PG Algunas SP-B y SP-C 100 mg/kg c/8 horas
Estabilización inicial con CPAP. Los resultados de cua- na 22 de gestación con las proteínas; SP-A, SP-B, SP-C, (bovino)
tro estudios grandes que incluyen 2 782 pacientes y SP-D. La principal función del surfactante pulmonar Infasurf Animal DPPC, PG SP-B y SP-C 105 mg/kg c/6 horas
compilados por Schmolzer y colaboradores18 y los 7 es reducir la tensión de superficie en la interfase aire- (bovino)
estudios evaluados por Fischer y Buhrer19 que inclu- líquido del alveolo, lo que previene el colapso alveolar Curosurf Animal DPPC, PG SP-B y SP-C 200 mg/kg o c/12 horas
yeron 3 289 pacientes, fueron similares. La estrategia a la espiración que resulta indispensable para la adap- (porcino) 100 mg/kg
con CPAP para evitar ventilación mecánica disminuyó tación del feto al medio externo.20 Alveofact Animal DPPC, PG SP-B y SP-C 50 mg/kg c/6 horas
la muerte o DBP significativamente (OR 0.83, IC95% (bovino)
0.71-0.96).19 El metaanálisis que comparó CPAP con El manejo con surfactante ha revolucionado el cuida- Surfaxin Sintético contenido péptido DPPC, POPG Péptidos KL4 como SP-B 175 mg/kg c/6 horas
intubación temprana y surfactante demostró que la do respiratorio neonatal. Ya sea que se administre pro- DPPC. Dipalmitoil fosfatidilcolina, PG fosfatidilgliceron; SP-B Proteína de surfactante B; SP-C Proteína de surfac-
estrategia con CPAP disminuyó significativamente filácticamente o como terapia de rescate tante C; POPG 1 palmitoil-2 oleoil fosfatidilglicerol
Se han reportado los intervalos de uso de los surfactantes entre 6 y 12 horas. Modificado de referencia 21.

cluyó 11 estudios, 9 antes de la era del uso de CPAP y mortalidad (13 vs. 21%) y las fugas aéreas (9 vs. 18%).37 88 a 95%, así como disminuir el trabajo respiratorio y Presión positiva continua de vías aéreas
2 después, en el análisis de los primeros se mostró dis- Es práctico emplear un esquema flexible basado en la cardiaco. La atención de preferencia debe realizarse
minución en la fuga aérea y mortalidad en el grupo de condición clínica del RN y los requerimientos de oxíge- en centros hospitalarios donde se pueda atender de (CPAP por sus siglas en inglés, Continuous Positive
profilaxis comparado con el rescate, en los dos estudios no.38 El uso repetido de la técnica INSURE puede estar forma adecuada al binomio (madre-hijo). El tratamien- Airway Pressure). Se indica si existe respiración es-
en los que se empleó CPAP para la estabilización inicial indicado en algunos bebés con SDR en CPAP y requeri- to con apoyo respiratorio dependerá de la gravedad pontánea, su efecto es mantener una presión posi-
disminuyó el pronóstico combinado de DBP o muerte mientos de oxígeno aumentados.39 La respuesta rápida del SDR. tiva por arriba de la presión atmosférica y un flujo de
en aquellos pacientes en que se empleó CPAP. Cuando al tratamiento con surfactante resultará de las propieda- gas constante durante la inspiración y la espiración.
se evaluaron en conjunto los 11 estudios, no se demos- des biofísicas del surfactante y de la rápida distribución Oxigenoterapia Incrementa la capacidad funcional residual y mejora
tró beneficio alguno del uso profiláctico de surfactante.29 del mismo al pulmón distal. Las variables que contribu- la distensibilidad pulmonar y la oxigenación al dismi-
yen a su distribución son: 1. Actividad de superficie, los Método que brinda una atmósfera enriquecida de nuir la alteración V/Q. La CPAP, disminuye el traba-
Uso de rescate (SDR establecido). El surfactante na- surfactantes usados clínicamente son muy activos en oxígeno a un RN que respira espontáneamente y que jo respiratorio y estimula los receptores pulmonares
tural como los extractos de surfactante sintético son la superficie y cuando se instilan por tubo endotraqueal cursa con dificultad respiratoria leve: que activan el centro respiratorio. Se ha reportado
eficaces en el tratamiento y prevención de SDR. Los rápidamente se absorben y se distribuyen; 2. Gravedad, que el uso de CPAP en el SDR disminuye el tiempo
estudios comparativos demuestran mejoría temprana el surfactante se distribuye en liquido por gravedad en Campana cefálica de apoyo con ventilación asistida y la mortalidad,
importante en el requerimiento de apoyo ventilatorio, las vías aéreas principales; 3. Volumen, a mayor volu- previene la falla en la extubación del RN pretérmino y
menor neumotórax y menor mortalidad asociada con men mejor distribución, si se ministra al nacimiento por Cubre toda la cabeza, necesita grandes flujos de oxí- se ha asociado con neumotórax.
el tratamiento con surfactante natural. el líquido fetal pulmonar; 4. Velocidad de ministración, geno para lograr adecuada concentración de O2 y
si es rápida produce mejor distribución; 5. Índices de evitar acumulo de CO2. La toxicidad por CO2, puede Ventilación mecánica convencional
Método INSURE (INtubar-SURfactante- Extubación rá- ventilación. La presión inspiratoria y la presión positiva presentarse con flujos bajos secundario a enrosca-
pida a CPAP). Este método ha demostrado en estudios al final de la espiración ayudan a distribuir rápidamente miento o la desconexión de la tubería de oxígeno o (VMC). Mantener el intercambio gaseoso hasta que
aleatorizados disminución en la necesidad de ventila- el surfactante y disminuir la obstrucción de vías aéreas sellado inapropiado de la campana alrededor del cue- el esfuerzo respiratorio del RN sea adecuado. Los
ción mecánica y DBP.30,31 aguda; 6. Volumen de líquido pulmonar, a mayor canti- llo del RN. Se necesita un flujo del gas de 2 a 3 l/kg/min ventiladores más utilizados para VMC neonatal son
dad de líquido pulmonar fetal o líquido de edema pue- para evitar recirculación del CO2. La concentración de generadores de flujo continuo, ciclados por tiempo y
Técnicas más recientes se han desarrollado para minis- de resultar en mejor distribución del surfactante. O2 debe medirse con un analizador de O2 cerca de limitado por presión. Su uso, requiere de conocer los
trar surfactante intratraqueal, utilizando un catéter fino la boca del RN. Con este método no hay el riesgo de índices de ventilación pulmonar, así como las interac-
con el RN respirando espontáneamente en CPAP. Este Efectos adversos. Efectos transitorios en la oxigenación obstrucción de vías aéreas ni distensión abdominal. ciones entre ellos y los cambios que producen en la
método resulta promisorio ya que se obtiene respuesta pueden ocurrir durante la ministración por obstrucción La cánula nasal o puntas nasales de cerca de 1 cm de fisiología pulmonar:
clínica sin necesidad de utilizar un tubo endotraqueal de la vía aérea en forma aguda, pero no resulta signi- largo aportan O2 suplementario a bajo flujo (< 0.5 L/
o emplear ventilación mecánica, aunque no se han ficativo y es fácilmente corregible. Está bien descrito el min), se coloca en las fosas nasales, si se usa a > 2 L/ El uso de ventilación alta frecuencia podría ser nece-
demostrado efectos benéficos en el largo plazo.32,33 La aumento del riesgo de hemorragia pulmonar, probable- min, puede producir PEEP lo cual puede aumentar la sario cuando existe hipoxemia persistente por falta de
ministración de surfactante también es factible realizarla mente secundario a los efectos de un conducto arterioso PaO2. El O2 libre cerca de la nariz, se utiliza poco, o por reclutamiento pulmonar adecuado con VMC. (Ver ca-
con nebulizadores de membrana modernos, se estu- hemodinámicamente significativo o efectos citotóxicos cortos periodos. pítulo de ventilación alta frecuencia)
dia en la actualidad como alternativa para RN con SDR directos, con los surfactantes naturales existe un riesgo
manejados con CPAP.34 Una revisión sistemática de Co- teórico de generar respuesta inmune contra proteínas
chrane publicada en 2012 concluyó que no hay datos extrañas o la transmisión de agentes infecciosos. Esto se
suficientes para recomendar el surfactante en aerosol.35 trata de minimizar con las técnicas de elaboración.6.
Dosis subsecuentes de surfactante Apoyo respiratorio

Después de la ministración de surfactante, puede haber
necesidad de repetir la dosis. En estudios aleatorizados, Se debe conservar una adecuada presión arterial de
dos dosis son mejores que una36 y un estudio con po- oxígeno (PaO2) entre 6.66 a 10.66 kPa (50 a 80 mm
ractant alfa comparó tres dosis contra una disminuyó la Hg) y presión de saturación de oxígeno (pSO2) entre

Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío
Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío
Dr. Raúl Villegas Silva Número de niños (%)

Dra. Dina Villanueva García
Pretérmino contribuye con
18,100 (6%)
27 000 (9%) más de 50% de causas directas
Complicaciones
INTRODUCCIÓN DEFINICIONES 1 080 000 (35%)
del pretérmino
83 000 (27%) Complicaciones intraparto
Se considera como normal la duración de la gestación Con fines de considerar las diferentes clasificaciones Infecciones neonatales
72 000 (23%)
humana de 37 a 41 semanas, ya que en este tiempo de acuerdo a la edad gestacional a los niños nacidos
Anomalías congénitas
el feto llega a una adecuada maduración anatómica y pretérmino se les puede dividir en: los que nacen
funcional. Los niños que nacen antes de este tiempo entre las 34 a 36 semanas se consideran pretérmino Los pretérminos tardíos Otras alteraciones
se les conoce como recién nacidos pretérmino (RNPT), tardío (RNPTt), de 32 a 33 se consideran como RNPT contribuyen gran parte neonatales
de las muertes por infección.
estos niños, tienen una inmadurez relacionada a las se- moderados (RNPTm) y los de menos de 32 semanas
manas de su gestación, esta es la principal determinan- son pretérmino extremos (RNPTe). 3
te de la adaptación al medio extrauterino y también que
se presente enfermedades asociadas a la inmadurez o Los RNPT son la causa de más de 50% de los recién F9 Distribución de las causas de muerte neonatal a nivel mundial, se muestra la mayoría de muertes relacionadas al nacimien-
to pretérmino,
concomitantes, que pueden causar graves problemas nacidos que mueren en el mundo, ya sea como cau-
Modificado de: Reprod Health. 2013; 10(Suppl 1): S2.
en los primeros días del niño y/o complicaciones a mesa directa o contribuyen a gran parte de las muertes
diano y largo plazo, los principales órganos con proble- por infección (Figura 9), esto por sí mismo es graves
mas son pulmones, cerebro y el intestino.1 necesario planear estrategias globales para dismi-
nuir la prematurez en general y la tasa de mortalidad EPIDEMIOLOGÍA varios grupos con adecuado control de las diferen-
tes variables, se considera que va en aumento, lle-
Los niños pretérmino con más edad de gestación, los específica. 4,5
En los reportes de todo el mundo los nacimientos gando a aumentar desde un 8 a un 11% del total de
casi cercanos al término, se ha considerado que pue-
pretérmino ocupan entre 8 a 19% de los niños naci- nacimientos.2,5
den completar su maduración extrauterina sin com- Por estudios epidemiológicos recientes se ha podi-
plicaciones graves. Sin embargo, desde hace unos do demostrar que los RNPTt y los RNTt son el grupo dos vivos, por desgracia el nacimiento pretérmino es
más frecuente en países con poco desarrollo indus- En México, existe escasa información sobre la inci-
20 años se han identificado con mayor evidencia que principal en la ocupación, estancia y necesidades
trial y que al mismo tiempo tienen más limitados los dencia de prematuros tardíos. En un estudio del De-
los niños de término, pero con menos de 39 semanas de atención de las Unidades de Cuidados Intensi-
recursos destinados para la atención para la salud. partamento de Neonatología del Hospital Infantil de
(37 o 38), llamados de termino temprano (RNTt) y los vos Neonatales (UCIN), que requieren de mayor
En nuestro país se calcula alrededor de 12% de los México, en vías de publicación del Grupo NEOSANO,
pretérmino con unas 340/7 a 36 6/7, que se les llama pre- apoyo a la ventilación, más días de oxígeno, de nu-
término tardío (RNPTt), son un grupo con caracterís- trición parenteral y otros cuidados específicos más nacidos vivos son RNPT, de estos la gran mayoría se observó que de 21 275 recién nacidos estudiados
ticas especiales, que pueden desarrollar condiciones frecuentemente que los que nacen después de las son RNPTt (75%), sólo 10% pretérmino extremos y de 3 hospitales privados y 5 públicos, 8.9% de los naci-
patológicas o discretamente anormales que produ- 39 semanas. 15% de RNPTm. A pesar de las mejoras en diferentes mientos fueron antes de las 37 semanas de gestación
cen una mala adaptación al medio extrauterino con aspectos del sistema de salud en los últimos años, y 5.2% fueron clasificados como RNPTt.
alteraciones en diversos órganos, en grado variable Otros nombres se han considerado para el grupo de han aumentado el porcentaje de estos pretérmino
pero que finalmente los resultados mediatos y pronós- pacientes RNPTt son: casi a término, limítrofe y cerca- tardío. Calculando que en nuestro país nacen alre- Se ha asociado a los RNPTt y a los niños RNTt con una
tico a largo plazo de estos niños pueda ser malo en nos al término. En reunión de expertos se consideró dedor de 2 500 000 de niños cada año, y de estos, mayor frecuencia de patología como hipoglucemia,
su neurodesarrollo, función pulmonar y necesidades dejarla denominación de pretérmino tardío, que puede 12% que equivale a 300 000 niños, son RNPT de los alteraciones de temperatura, apneas, dificultad respi-
de atención médica. Estos niños considerados como crear algunas dudas o controversias, pero para fines cuáles 225 000 son RNPTt, se puede considerar que ratoria, infecciones e incluso mayor mortalidad que
casi de término o incluso de término temprano, para prácticos se ha aceptado como tal en gran parte de la es una cantidad importante de este grupo etario. El los niños de término. Lo que ocasiona más número
fines prácticos se les han proporcionado cuidados si literatura mundial. problema a pesar de los avances en diferentes áreas de internamientos, gastos económicos y problemas a
milares al de niños de término.1,2 de la medicina no ha disminuido, por el contrario, en mediano y largo plazo en estos niños. 3

Insuficiencia respiratoria neonatal Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío
Una investigación sobre los pacientes de la UCIN de Relacionado a la patología respiratoria se describe que niño, para compensar este problema, por lo general La evolución clínica es benigna por lo general, sin
Canadá, se encontró que de 6 600 admitidos en las de acuerdo a la edad gestacional se tiene el riesgo a es un evento transitorio que dura entre 48 a 72 horas dejar mayores complicaciones. No se ha demostrado
UCIN, 44.2% eran RNPTt, 26.2% eran RNTt y sólo 29.6% desarrollar el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y requiere de escaso apoyo extra. Sin embargo, se utilidad de tratamientos como: diuréticos, broncodila-
eran RNT. Los RNPTt eran los que más requerían de como problema más frecuente e inversamente relacio- ha descrito que el uso de altas concentraciones de tadores o esteroides.2,3,6
maniobras avanzadas de reanimación. Se les diag- nado con la edad de gestación ya que en los niños con oxígeno en la reanimación en estos niños, con dis-
nóstico síndrome de dificultad respiratoria a 14.2%, 34 semanas de edad de gestación se puede describir en minución de la resorción del líquido pulmonar, pue- Síndrome de dificultad respiratoria
los RNTt 7.2% y los RNT 4.5%. Así mismo se requirió 22% de los casos, con 35 semanas disminuye a 8.5% y de ocasionar movilización del escaso aire pulmonar
más frecuentemente de asistencia a la ventilación, inde 36 semanas a 3.9%. En todos estos niños se requie- y paso del oxígeno al lecho capilar, lo que provoca El factor surfactante es determinante para la ade-
cluyendo el CPAP 34.4% los RNPTt, contra 30.9% en re de tratamiento de apoyo a ventilación, paso a UCIN, finalmente atelectasias múltiples, cortos circuitos cuada función de la ventilación, evitando el colapso
RNTt y 27.1% RNT.6 instalación de catéter umbilical, estudio y tratamiento de funcionales de derecha a izquierda por la falta de ai- pulmonar, aumenta la capacidad funcional residual,
sepsis, uso de ventilador, etcétera. Lo que también se re- reación y con esto más hipoxemia y pude cursar con con lo que disminuye el esfuerzo necesario para los
En este capítulo nos referiremos básicamente a la pato- laciona a complicaciones, infecciones intrahospitalarias, hipertensión pulmonar, lo que se traducirá en insu- movimientos respiratorios, mejora la oxigenación y
logía respiratoria de este grupo de RNPTt y RNTt, con- costo de tratamiento y tiempo de estancia hospitalaria. 3,6 ficiencia respiratoria hipoxémica en el recién nacido recambio del CO2 del alveolo al exterior. Este factor
siderando los factores de riesgo en este padecimien- afectado, con falta de respuesta a oxígeno, siendo tensoactivo se produce desde la semana 24 de la
to. Haremos énfasis en los principios básicos de esta MORBILIDAD RESPIRATORIA necesario un apoyo ventilatorio con intubación en- gestación aproximadamente, la cantidad de su pro-
morbilidad, recomendamos para profundizar en cada DEL RNPTt dotraqueal, uso de diferentes estrategias de ventila- ducción aumenta en forma progresiva desde esta
tema acudir al capítulo correspondiente de este libro. ción, incluso requerir de alta frecuencia y óxido nítri- semana 24 hasta las 37 o 38 semanas de gestación.
Los nacimientos pretérmino están ligados a inicio de Entre los problemas respiratorios más frecuentemente co. Este cuadro es grave y en ocasiones puede ser La producción puede modificarse en los niños hijos
trabajo de parto por rotura prematura de membranas, encontrados en el RNPTt, podemos comentar los si- mortal, se le ha conocido como taquipnea maligna, de madre diabética y en eventos como hipoxia, mala
que provocan reacción inflamatoria en las cubiertas guientes: afortunadamente es poco habitual. Siendo más fre- perfusión tisular, pueden provocar cambios de la
fetales en forma local o generalizada. También pue- cuentemente observada la taquipnea transitoria que permeabilidad capilar, fuga de proteínas y con esto
de haber nacimiento antes del término por patología Taquipnea transitoria del recién nacido requiere de apoyo con oxígeno extra, por unos dos a atrapamiento del surfactante en la luz alveolar, con
materna o fetal que ocasiona la necesidad de obtener tres días y también cuadros intermedios que requie- disminución en la recuperación del surfactante. Si no
a un producto más rápidamente. Las fertilizaciones in Es un padecimiento caracterizado por alteraciones en ren de una UCIN y por lo menos con presión positi- existe reutilización de este factor tensoactivo llega
vitro son causa de embarazos múltiples y nacimientos la reabsorción de líquido pulmonar fetal al momento va continua de vías aéreas (CPAP, por sus siglas en a consumirse las reservas y queda el niño con defi-
pretérmino, pero también es más frecuente encontrar de transición a la vida extrauterina, que se encuentra inglés) nasal para apoyo de su ventilación. Muchas ciencia, por lo que tiende a colapso de alveolos, difi-
malformaciones asociadas. Otras causas son las in- más frecuentemente en los niños RNPTt y los RNTt, re- veces por la dificultad respiratoria que se presenta, cultades para intercambio de gases, cortos circuitos
definidas, en las que la decisión obstétrica puede ser lacionados con: ser obtenidos por cesárea y sin que implica dificultades para la alimentación normal, por intraalveolares, se aumenta el problema de hipoxe-
determinante y no exista una necesidad médica real hubiese previamente trabajo de parto efectivo, lo que lo que se instalan catéteres, puede requerir de nu- mia y puede llevar a la muerte. Se traduce con datos
o se tienen mal los cálculos de la edad gestacional y hace suponer que la compresión torácica durante la trición parenteral (NP), estudios de laboratorio para de dificultad respiratoria progresivos con polipnea,
también existe un grupo de pacientes en los que no salida del canal de parto era necesaria para la elimina- conocer la magnitud de la patología como son ga- tiro, retracción xifoidea, disociación toracoabdomi-
se puede identificar una causa precisa. La inmadurez ción del líquido pulmonar; sin embargo, existe eviden- sometrías y radiografías, así mismo se debe hacer el nal, aleteo nasal, cianosis y puede llevar a la fatiga y
representa también incapacidad inmunológica y res- cia actual que el líquido desaparece del pulmón en diagnóstico diferencial con neumonía, por lo que en apnea. Los gases en sangre mostraran el grado de
puesta a infecciones, poca adaptación pulmonar que forma progresiva a través de los linfáticos, vía aérea, casos graves se estudia la posibilidad de sepsis. la insuficiencia respiratoria, con hipoxemia, retención
obliga a apoyo ventilatorio con diferentes estrategias. espacio mediastinal, pleural y de los canales de sodio de CO2, con acidosis que puede ser mixta. La radio-
Dificultades para poder proporcionar alimentación en entre las células alveolares que son tanto los neumo- Para el diagnóstico se ha usado el estudio radiológi- grafía de tórax es la que puede definir la enfermedad,
cantidad y calidad adecuada, por riesgo de sufrir com- citos tipo I, que ocupan 95% del epitelio alveolar, pero co de tórax, que muestra una imagen inespecífica, lo mostrando disminución del volumen pulmonar, opa-
plicaciones graves del tipo de enterocolitis necrosan- también las células pulmonares tipo II. que puede ser más frecuente en estos casos en la ra- cidad difusa, con broncograma aéreo difuso, pudien-
te (ECN), puede tener dificultades para metabolismo y diografía, es un aumento de la trama broncovascular, do ser la imagen más grave como vidrio despulido.
excreción de algunos fármacos, lo que puede llevar a La falta de resorción del líquido pulmonar ocasiona cercano a los hilios, que se describe como corazón
mayor problema con lesión renal, que complica más alteraciones de la difusión del oxígeno, lo que se tra- peludo. Además es frecuente observar un aumento El diagnóstico diferencial incluiría, TTRN, neumonía,
la atención con algunos tratamientos farmacológicos. duce en un aumento de la frecuencia respiratoria del del espacio de las cisuras interlobares. cardiopatía congénita.

El tratamiento implica el apoyo ventilatorio tempra- Neumonía ca; sin embargo, cuando por efecto de la asfixia existe circuito que se presenta en forma persistente es hi-
no, con CPAP o intubación endotraqueal. Si requie- eliminación del meconio, en gran cantidad, se llega a poxemia, cada vez más grave y que no responde a la
re de intubación se debe aplicar surfactante exóge- Existe relación de rotura prematura de membranas y mezclar en forma uniforme con el líquido amniótico, aplicación de altas concentraciones de oxígeno, me-
no, lo que produce mejoría inmediata, los pacientes nacimiento pretérmino, por lo que puede presentarse que da un aspecto de puré de chicharos, y el niño por jora con la producción de vasodilatación pulmonar
con CPAP pueden ser considerados como su único un cuadro de infección in utero con foco pulmonar, en el efecto de la asfixia presenta movimientos respira- a través de la disminución de la cantidad de CO2 en
apoyo de ventilación y más de la mitad de casos no estos casos los agentes etiológicos son más frecuentes torios más profundos y frecuentes hacen que pase sangre, este gas es de los principales mediadores del
requieren de intubación. Se puede pasar a CPAP y los de canal vaginal, como gramnegativos, debe consi- este meconio a la vía respiratoria inferior y las conse- tono de las arterias de todo el cuerpo, pero principal-
dejar apoyo con oxígeno en una concentración lo derarse infecciones por Streptococcus pyogenes, algu- cuencias son una respuesta inflamatoria muy impor- mente de pulmón. De tal manera que la disminución
menor posible. El CPAP y la presión positiva al final nas bacterias atípicas, que por lo general dan cuadros tante con lesión de mucosa bronquial y de bronquios de la presión parcial de CO2 (pCO2), llega a producir
de la espiración, deben quedar en 5 cm H2O, para tardíamente. Por clínica estos pacientes se encuentran pequeños, causando además de la inflamación, obs- gran vasodilatación local, con aumento del flujo pul-
mantener distendidos los alveolos, con lo que se con los antecedentes de infección materna, con datos trucción de vía aérea, con atelectasia en algunos lu- monar, disminuye el corto circuito y aumenta la oxige-
mejora la oxigenación, en ocasiones es necesario de corioamnionitis, al nacer desarrollan datos de insu- gares, la obstrucción parcial lleva a paso de gas cuan- nación sistémica. Desgraciadamente este efecto es
una segunda o tercera dosis del surfactante alveo- ficiencia respiratoria, con estertores alveolares. Puede do la dilatación de la vía aérea es activa, pero en la transitorio, pero también se desarrolla en otros órga-
lar. Las diferentes modalidades que se tienen para haber datos de respuesta inflamatoria sistémica con espiración que es pasiva los bronquios parcial o total- nos de la economía, como puede ser cerebro, donde
ventilación dependen mucho del tipo de ventilador aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, altera- mente obstruidos no dejan escapar el aire inspirado ocasiona, con esta gran vasodilatación e isquemia en
que se utilice, es deseable usar estrategias que fa- ciones de la curva térmica y llegan a tener problemas he- y se producen zonas de atrapamiento de gas, lo que el parénquima cerebral, lo que lleva a infartos peque-
ciliten el esfuerzo del paciente y que disminuya su modinámicos. Por radiología encontramos imágenes de daría zonas de hiperaereación. La respuesta inflama- ños o grandes de este tejido y con el consecuente
trabajo respiratorio, como es la ventilación sincro- ocupación alveolar, irregular, con broncograma aéreo. toria grave produce neumonitis y con esto grave des- daño cerebral a mediano y largo plazo.10
nizada, con apoyo de presión soporte o volumen Por laboratorio con una BH que puede mostrar datos de trucción del epitelio y respuesta inflamatoria con o sin
garantizado. Cuando se requiere de una FiO2 ma- respuesta inflamatoria sistémica como son leucocitosis participación de bacterias. Todos estos fenómenos: El diagnóstico de esta enfermedad (SAM) debe ser
yor de 40 se debe considerar la aplicación de una o leucopenia, disminución de plaquetas. Son útiles la obstrucción, inflamación, atrapamiento, neumonitis, clínico, por el antecedente de asfixia, presencia de
segunda y hasta una tercera dosis de surfactante toma de PCR y PCT, así como los hemocultivos. se pueden presentar en diferentes partes del parén- meconio en el líquido amniótico y desarrollar insufi-
exógeno de acuerdo al producto usado, en el porci- quima pulmonar, en diferentes grados, de acuerdo a ciencia respiratoria progresiva y grave.
no, se recomienda evaluar y decidir a las 12 h de la El tratamiento es el apoyo a la ventilación en sus diferen- la distribución del meconio en la vía aérea y la canti-
aplicación del surfactante y en el que es de origen tes modalidades y de acuerdo a sus necesidades. El uso dad de este meconio aspirada. Con esta ocupación Para apoyo del diagnóstico de esta entidad se ha usa-
bovino, la dosis extra será a las 8 horas. de antimicrobianos es fundamental, en este caso como alveolar y la respuesta inflamatoria producida, se pre- do el estudio de gases en sangre arterial, que mos-
se considera como sepsis temprana que está causada senta una gran cantidad de cortos circuitos de la cir- trará la gravedad del caso, pero también la magnitud
Esta es la principal patología respiratoria del RNPTt, por microorganismos asociados al canal de parto o in- culación en las zonas no adecuadas para difusión de del corto circuito de derecha a izquierda, de la hiper-
que implica uso de UCIN, ventilación mecánica en fección materna, que es la que determina la selección gases y por aumento de las necesidades de oxígeno tensión arterial pulmonar de acuerdo a la FiO2 usada
sus diferentes modalidades, catéteres intravasculares, de los diferentes antimicrobianos a utilizar. Por lo general se presenta aumento del tono de las arteriolas pul- pude calcularse este cortocircuito y las necesidades
NP, monitorización, incubadora, radiología, surfactan- se acepta en los diferentes grupos, el uso de una combi- monares con aumento de la presión arterial en este de un tratamiento farmacológico específico. El otro
te exógeno. Uso de soluciones parenterales, con NP nación de ampicilina y amikacina o gentamicina, con lo segmento pulmonar, que lleva a cortos circuitos a estudio de gran importancia en el diagnóstico es la
desde las primeras horas de vida. que se cubre a la mayor parte de bacterias identificadas través de las comunicaciones sistémico-pulmonares radiografía de tórax, que muestra característicamente
en estas neumonías. Cuando se presenta a la tercera se- del recién nacido como la comunicación interatrial, una imagen de patología heterogénea con zonas de
Son necesarios estudios de laboratorio para inves- mana puede corresponder a microorganismos atípicos el conducto arterioso, con aumento muy importante atrapamiento de gas, neumonitis, atelectasias. Puede
tigar la gravedad del caso, así como alteraciones de el tratamiento es con macrólidos.3,9 de la presión en el circuito pulmonar que llega a ser haber datos de barotrauma, con neumomediastino,
tipo metabólico y hematológico. Tales como gaso- más alta que la circulación sistémica, se le llama hi- o neumotórax. Por lo general la imagen radiológica
metría de sangre arterial o capilar, estudio de sepsis Síndrome de aspiración de meconio pertensión arterial pulmonar persistente (HPP). Esta anormal puede durar varias semanas.11
como biometría hemática (BH), proteína C reactiva (SAM) es la complicación más grave de un niño que sufre
(PCR), procalcitonina (PCT), hemocultivos. Además aspiración de meconio, afortunadamente no es la En todo caso de SAM debe considerarse que existe
determinación de electrolitos séricos, función renal, La eliminación de meconio a través del recto en un más frecuente de las complicaciones, pero si debe una asfixia perinatal de fondo, con daño de diferentes
etcétera.2,3,8 niño de término se puede considerar como fisiológi- considerarse frecuente. La traducción clínica al corto órganos de la economía en diferentes grados y con re-

percusión a veces inmediata y en ocasiones sólo des- El pronóstico es grave y depende de la magnitud de la disminuir el número de apneas, prevenirlas y con ello Los resultados demostraron mayores beneficios en el
pués de recibir otros daños de hipoxia. Esto hace que asfixia y la cantidad de meconio aspirada.10,11 disminuir las consecuencias de estas, reportándose grupo de tratamiento y en los que se usa para extubar.
un niño con SAM deba considerarse con baja reserva mejoría del pronóstico neurológico. La cafeína se pue- En los pacientes en que se les dio preventiva, no hubo
renal, de miocardio, intestinal y hematológica. Apneas de administrar en un bolo inicial de 20 mg/kg de peso tan buenos resultados.
y continuar a 5 mg/kg de peso diario, con aplicación
El tratamiento es de apoyo a la ventilación, consideran- Los lapsos de ausencia de respiración espontánea intravenosa o por la VO. Otras xantinas que se han OTROS PROBLEMAS
do la posibilidad de hipertensión pulmonar como una por más de 20 segundos o en menor tiempo pero que usado son la aminofilina o teofilina ambas se conocen
complicación con cierta frecuencia. Se trata de evitar se acompañan de cianosis y/o bradicardia se conoce beneficios similares a la cafeína, sin poderse conside- Agregado a los problemas respiratorios y metabólicos
el barotrauma, mejorar la oxigenación y disminuir la como apnea, cuando se presenta a pesar de tener mo- rar que alguna sea mejor que la otra en disminuir la que se han descrito, en el RNPTt se ha identificado
pCO2. En ocasiones se requiere de ventilación de alta vimientos respiratorios se conoce como obstructiva y frecuencia de apneas; sin embargo, la frecuencia de una mayor frecuencia de reinternamientos, con cua-
frecuencia y óxido nítrico como manejo de la HPP. Se sin la presencia de movimientos respiratorios se cono- efectos colaterales es mayor con aminofilina y teofi- dros en ocasiones graves. En muchos casos asociada
debe vigilar además como parte de su manejo los otros ce como central. En niños RNPTt los más frecuente es lina, con las que se debe cuidar, la taquicardia, glu- a infecciones virales, que pueden provocar cuadros
órganos afectados por la hipoxemia, como es cerebro, de que se trate de un problema mixto. cosuria, poliuria, alteraciones digestivas. Otro tipo de más aparatosos en estos niños, también asociado a
riñón, intestino y corazón, vigilando la posibilidad de in- tratamiento cuando las apneas son obstructivas es el tabaquismo de los padres en casa, lo que ocasiona
suficiencia de alguno de estos órganos.12 La apnea recurrente es frecuente en los niños que CPAP nasal que disminuye gran parte de las apneas, una mala combinación para mantener la salud de es-
nacen antes del término de la gestación y está rela- no así las de tipo central. Cuando los mecanismos far- tos niños.18
Como parte fundamental del manejo es la prevención cionado con la edad de gestación, siendo los niños macológicos o de ventilación no invasiva fracasan es
de la asfixia, pero cuando existe y se detecta tardía- pretérmino extremos los más afectados llegando a ser necesario la intubación endotraqueal, tratando de evi- Es necesario informar e instruir a los padres de estos
mente con líquido meconial, se considera necesario hasta en 80 a 90% de los niños que nace con menos tar el daño pulmonar por la ventilación mecánica y de niños al egreso para evitar contaminación con humo
la aspiración traqueal directa al momento de nacer, de 32 semanas de gestación, en los niños de 32 a 34 las mayores concentraciones de oxígeno.13,15 de tabaco, evitar contacto con personas que presen-
si el niño nace vigoroso y con llanto, no se hace la semanas aún es alto el porcentaje y llega a ser de 50% tan infección respiratoria alta, evitar sitios aglomera-
aspiración, pero si sale hipotónico se ha establecido y en los RNPTt es de 25 a 15% de los casos. 14,15 La vigilancia y tratamiento de las apneas se necesita dos y en forma importante, que sea constante el la-
en las normas internacionales de reanimación que se prolongar hasta llegar a las 40-44 semanas corregidas vado de manos de los cuidadores del niño ya que la
haga una aspiración traqueal con la misma cánula de Por lo general son niños en buenas condiciones ge- o que se corrobore unos 7 a 10 días de no haberse mayoría de estas infecciones provienen de manos u
intubación y al retirar esta seguir con las maniobras nerales que presentan los episodios de apnea y que presentado apneas. Este punto es de importancia objetos contaminados.
habituales de reanimación, con estimulación de la res- pueden ser graves, en ocasiones responden a estí- cuando se considera dar de alta hospitalaria a un pa-
piración y si es necesario usar presión positiva intermi- mulo táctil y continúa el ritmo respiratorio adecuado; ciente ya que podría ser causa de muerte súbita. Es un Además de los problemas respiratorios, en el RNPTt se
tente. De acuerdo a la respuesta se seguirá el manejo sin embargo, existen casos en los que estos episodios problema a considerar en los RNPTt que tienen buen pueden presentar otras condiciones que influyen en
de reanimación según las normas vigentes. se prolongan en tiempo y deterioran las condiciones peso y se considera el alta temprana.16,17 las decisiones cuidados en una UCIN y de alta hospi-
generales del paciente. También cuando los eventos talaria de estos niños como son: la mayor frecuencia
El tratamiento antimicrobiano en estos casos es con- son frecuentes pueden ocasionar alteraciones de oxi- El tratamiento de las apneas ha demostrado beneficios de inestabilidad de la curva térmica, alteraciones me-
trovertido en diferentes centros, se considera necesa- genación importantes, que requiere de intervención en desaparición de los eventos de apnea, disminución tabólicas como hipocalcemia e hipoglucemia, icteri-
rio usar antimicrobianos cuando el paciente requiere para apoyo ventilatorio. Son causa frecuente de inde las necesidades de reintubación, así como mejoría cia siendo esta de presentación más tardía, que llega
de intubación y es portador de SAM; sin embargo, tubación a estos pacientes, sin una causa pulmonar de las condiciones neurológicas de estos niños. Los a ser más evidente hasta los 5 a 7 días de vida y que
existe evidencia de que esto no es necesario y puede específica. beneficios se han demostrado en forma general; sin se prolonga por más de cuatro semanas, esto puede
quedar el uso de los antibióticos de acuerdo a la evo- embargo, puede haber diferentes condiciones de uso llevar a diagnósticos inadecuados, sospechando sep-
lución clínica y de los paraclínicos usados.13 El tratamiento más importante en la apnea recurrente de cafeína, que puedan determinar mayores beneficios sis o patología de la vía biliar. Otro problema es la falta
es tratar de evitar las causas de obstrucción como es en un estado que en otro. En el gran estudio multicén- de succión adecuada, lo que en un paciente cuida-
Se necesita evaluar al paciente con exámenes como una adecuada posición y evitar la flexión cervical ex- trico de uso de cafeína pudo dividir a los pacientes en dos por padres de poca experiencia puede ocasionar
BHC, PCR, procalcitonina, química sanguínea, gases en cesiva. Como manejo farmacológico más apropiado tres grandes grupos: a) tratamiento preventivo, sin pre- deshidratación y/o malnutrición con poco incremento
sangre, electrolitos y los datos de asfixia podrían estudiar- están las xantinas de las cuáles la cafeína es la más sencia de apneas previamente. B) tratamiento de las ponderal o cuadros graves de deshidratación hiper-
se de acuerdo a las condiciones clínicas y de evolución. estudiada y que se conocen los amplios beneficios en apneas y c) uso de cafeína para extubar.16,17 natrémica. Estas complicaciones pueden ser preveni-

bles siempre y cuando se piense en ellas sus médicos cuidados de alimentación vestimenta, baño, sig- 3. Los problemas de salud asociados a este grupo 6. Son más frecuentes las rehospitalizaciones en es-
tratantes y se les hagan un programa de alta para es- nos de alarma, posibilidad de complicaciones y de edad son muy variados y frecuentes, debe te- tos niños, por lo que se cuidara de comentar con
tos casos preferiblemente con indicaciones escritas necesidades de seguimiento formal. nerse claro por todo el equipo de salud. los padres las medidas de prevención y detección
y explicadas a los padres, refiriéndose los datos de 6. Tener un programa de seguimiento de estos ni- 4. La patología respiratoria y metabólica en estos temprana en su domicilio.
alarma general y abrir las opciones de apoyo en casos ños por Pediatría o Neonatología a través de la niños es la causa más frecuente de paso a UCIN, 7. Debe existir una política de atención y egreso de
de emergencia. Por razones de falta de un programa consulta externa de cada unidad o referencia en con los cuidados a estos problemas y que ocasio- este grupo de niños que permita disminuir los ries-
específico de tratamiento y egreso de estos niños, por casos de que su vivienda sea lejana a la unidad de nan mayor tiempo de hospitalización en los recién gos a los que se exponen.
tener un peso razonable es frecuente que se planee nacimiento, en la que se debe considerar su creci- nacidos, así como un incremento excesivo de 8. El seguimiento del neurodesarrollo de estos niños
un egreso muy temprano, similar niños de término, lo miento corporal, las condiciones de desarrollo y la gastos en su atención y separación de la madre es de gran importancia por la mayor frecuencia
que provoca que un niño con los factores de riesgo detección de complicaciones en forma temprana, de sus hijos para su vigilancia hospitalaria. de alteraciones asociadas, por lo que el pediatra
antes mencionados, cuidado por padres con poca así como la posibilidad de referir al paciente con 5. Son frecuentes las complicaciones asociadas a debe estar pendiente durante su vigilancia de la
experiencia que se presenten las complicaciones que complicaciones. El alta definitiva del paciente al la atención de la salud de estos niños, por lo que detección de patología y derivar a especialistas
pueden provocar graves consecuencias. médico general se debe realizar cuando los ries- se debe tener extremo cuidado en disminuir la fre- de acuerdo a cada caso.
gos de complicaciones se han superado. cuencia de estas complicaciones.
Existen muchos estudios que relacionan el neurode-
sarrollo con la edad de gestación, siendo más frecuen- La vigilancia hospitalaria será en gran medida por el
te la parálisis cerebral, alteraciones del desarrollo, len- equipo de enfermería quienes asisten al niño y debe
guaje e incluso se ha asociado con mayor frecuencia estar enterado de las posibles patologías y complica-
de autismo.19,20 ciones, además de que son ellas las principales en-
cargadas y capacitadas para identificar la mayoría de
Por último es muy necesario considerar como una po- estos problemas. Las condiciones específicas de alta
lítica de cada unidad o institución los cuidados que se y vigilancia serán de acuerdo a cada unidad médica
deben tener con los niños RNPTt cuando serán egre- y podrán apoyar diferentes personas del equipo de
sados de la unidad de nacimiento, entre los puntos salud como son las licenciadas en nutrición, trabaja-
más importantes a considerar son: doras sociales, personal técnico y administrativo de la
unidad, así como diferentes especialidades de acuer-
GUÍA PARA DECIDIR EL EGRESO do a las necesidades y posibilidades del equipo que
HOSPITALARIO DEL RNPTt asiste a estos niños como es psicología, rehabilitación,
neurología, oftalmología y otros más. Se debe consi-
1. Que exista estabilidad hemodinámica, de tempe- derar que el centro de este equipo de salud debe ser
ratura en los dos a tres días previos al egreso. el pediatra.20
2. Estabilidad en la curva de temperatura, sin ser ne-
cesario apoyo especial para mantener su tempe- CONCLUSIONES
ratura corporal normal.
3. Corroborar que existe una adecuada succión y 1. El nacimiento pretérmino tardío y de término tem-
que llega a ser suficiente el esfuerzo del niño para prano es un problema frecuente y posiblemente
mantener una ingesta normal de nutrimentos. en aumento.
4. Vigilar las glucemias en forma semicuantitativa 2. La reanimación en este grupo de niños debe ini-
con tira reactiva por lo menos en sus primeras ho- ciarse con oxígeno al 21%, de acuerdo a las necesi-
ras de vida. dades se decidirá su aumento o se mantiene igual.
5. Tomarse el tiempo necesario e individualizado, Se ha demostrado mayor complicación con el uso
para consejería a los padres, en relación con los de mayores concentraciones de oxígeno.21

Displasia broncopulmonar
Displasia broncopulmonar
El reconocimiento entre los neonatólogos, que lactan- esta definición fisiológica en un estudio prospectivo
Dra. Dina Villanueva García tes que no recibieron ventilación mecánica también en 17 centros de Estados Unidos de América, lo que
Dr. Daniel Ibarra Ríos desarrollaban DBP simplificó la definición de DBP a la disminuyó la incidencia promedio de DBP en 10% (35
recepción de oxígeno suplementario a los 28 días de a 25%). 1 598 RNP entre 501 a 1249 g de peso al na-
edad posnatal. Shennan y colaboradores, determina- cer, que permanecían hospitalizados a la edad de 36
ron que el tratamiento con oxígeno suplementario a semanas de edad posmenstrual fueron evaluados. En
INTRODUCCIÓN ción con SDR grave, tratados con ventilación mecánica 36 semanas de edad posmenstrual (EPM) era el pre- este estudio, se definió DBP clínica como la ministra-
prolongada y altas concentraciones de oxígeno. Estos dictor más exacto de los resultados pulmonares pos- ción de oxígeno suplementario a la edad postmens-
Ha habido avances significativos en medicina neona- autores acuñaron el término displasia broncopulmonar teriores y propuso esta definición mejorada de DBP trual exacta de 36 SEG y DBP fisiológica en niños en-
tal y perinatal desde que Northway y colaboradores, para describir un síndrome de enfermedad pulmonar que parece también predecir el resultado pulmonar tre 35 a 37 semanas de edad de gestación corregida,
describieron la displasia broncopulmonar hace casi 5 crónica que comprendía cuatro etapas de secuelas entre los niños con nueva DBP. La aparición de la nue- tratados con ventilación mecánica, presión positiva
décadas. Aunque estos avances han aumentado nota- pulmonares progresivas, la última de las cuales se ex- va DBP y la mejoría de la supervivencia de los pacien- continua de las vías aéreas, u oxígeno suplementa-
blemente las tasas de supervivencia de los bebés extre- tendía más allá del mes de edad, caracterizada por la tes nacidos con edad de gestación muy corta llevaron rio > 30% y saturación de oxígeno (SpO2) entre 90 a
madamente prematuros, la DBP continúa siendo una necesidad de oxígeno suplementario al día 28 de vida a una nueva definición de DBP en un taller organizado 96%. Los recién nacidos en oxígeno suplementario
de las complicaciones más frecuentes en estos niños.1 posnatal con alteraciones en la radiografía de tórax por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo < 30% en reposo con SpO2 entre 90 a 96% o > 30% con
como fibrosis y colapso rodeado de zonas de marcada Humano (NICHD, por sus siglas en inglés), el Instituto saturaciones > 96% se sometieron a una reducción gra-
La tasa de nacimientos prematuros ha aumentado sobredistensión pulmonar. Durante las últimas déca- Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI, por dual programada por un periodo de 30 minutos respi-
en casi todos los países en los últimos 20 años, 14.9 das, los avances en la Neonatología han permitido me- sus siglas en inglés) y la Oficina de Enfermedades rando aire ambiente con control de oximetría de pulso y
millones (11.1%) de recién nacidos en el mundo na- jorar la supervivencia de los prematuros extremos de Raras (ORD, por sus siglas en inglés ) se reunieron en frecuencia cardiaca continua. Aquellos niños que man-
cieron prematuros (< 37 semanas de gestación) en forma significativa. Esto genera que las observaciones el año 2000 para perfeccionar la definición de DBP y tuvieron SpO2 > 90%, se consideraban que no presen-
2010, alrededor de 5% en varios países europeos y el originales y la definición de Northway de hace aproxi- discutir el conocimiento que se tenía sobre daño pul- taban DBP. Sin embargo, se ha sugerido modificar no la
18% en algunos países africanos. Más de 60% de los madamente 48 años de DBP hayan sido objeto de va- monar inducido-DBP, intervenciones de tratamiento clasificación ni la definición de DBP, sino la nomencla-
bebés prematuros nacieron en el sur de Asia y el Áfri- rias cambios con respecto a la patología, la necesidad y áreas para futuras investigaciones. En esta defini- tura, usando estadios en lugar de grados de gravedad.
ca subsahariana, donde 52% global de los nacidos de oxígeno suplementario, cambios radiográficos, pre- ción, en contraste con las anteriores que carecían de Así se empieza a generalizar el uso en grados 1, 2 y 3
vivos se presenta. sentación clínica, y nomenclatura (es decir, de la clási- especificidad, se propuso una nueva definición, más en lugar de leve, moderada y grave, aplicándose igual-
ca DBP a la nueva DBP). personalizada de DBP que incorpora la clasificación mente la definición fisiológica (Cuadro 6).7,8
Las complicaciones del parto prematuro son la prin- de gravedad de la enfermedad evaluadas por la edad
cipal causa de muerte infantil en la mayoría de los La nueva DBP se caracteriza por menos y más grande gestación menores o mayores de 32 semanas, que INCIDENCIA
países con alto y medianos ingresos y aquellos que des alveolos, así como la disminución en el desa- requieren tratamiento con oxígeno durante al menos
sobreviven a menudo se enfrentan a problemas de rrollo de la microvasculatura pulmonar. Las cuatro 28 días (Cuadro 5). Quedaron excluidos en la nueva A pesar de que existe una extensa investigación en la
salud. Una de las complicaciones más importantes etapas que Northway y colaboradores, describieron definición los hallazgos radiológicos, debido a lo sub- prevención de la displasia broncopulmonar (DBP), sigue
de parto prematuro y la forma más común de la enfer- son definidas por características clínicas y hallazgos jetivo de la interpretación y la frecuente falta de dispo- siendo muy prevalente. Con afección importante durante
medad pulmonar crónica en la infancia es la displasia radiológicos: Etapa I (2 a 3 días) SDR; Etapa II (4 a 10 nibilidad. También se excluyeron las características toda la vida, especialmente en aquellos con estadio gra-
broncopulmonar (DBP).2,3 días) regeneración; Etapa III (11 a 20 días) transición a clínicas de la enfermedad (por ejemplo, taquipnea, ve. La incidencia de DBP entre los recién nacidos (RN) <
enfermedad crónica; Etapa IV (> 1 mes) enfermedad retracciones y estertores) ya que se consideran comu- 32 semanas de edad de gestación (SEG) varía conside-
DEFINICIÓN pulmonar crónica. Más tarde, Bancalari definió DBP, nes en la descripción general del DBP. En la práctica rablemente según el centro de atención, que van desde
clínicamente como una complicación que ocurre en- actual, el tratamiento con oxígeno suplementario a las 13.7% en la Red Neonatal Israelí, de 12.3 y 14.6% de las re-
La primera descripción de DBP fue en 1967, cuando tre los lactantes que recibieron ventilación mecánica 36 semanas de EPM sigue siendo la definición usada des neonatales canadiense y japonesa, respectivamente,
William Northway y colaboradores, publicaron su fa- durante al menos 3 días en la primera semana de vida con mayor frecuencia de DBP.5,6,4,1 y de 26 a 30% en la Red de Vermont Oxford. En el informe
moso estudio sobre las características clínicas, radioló- con hallazgos radiográficos característicos y síntomas de 2010 del Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver
gicas y cambios patológicos observados en 32 recién respiratorios persistentes, incluida la necesidad de Walsh y colaboradores introdujeron el término de defi- de Salud Infantil y la Red de Investigación Neonatal de
nacidos de aproximadamente 32 semanas de gesta- oxígeno suplementario a los 28 días de edad posnatal. nición fisiológica de la DBP en 2003 y en 2004, usaron Desarrollo Humano, la DBP es tan alta como 68% en los

Insuficiencia respiratoria neonatal Displasia broncopulmonar
Clasificación de displasia broncopulmonar Clínica y Fisiológica: por edad de gestación, gravedad Puntaje clínico para valorar la displasia broncopulmonar
Cuadro 6
Cuadro 5
y por necesidad de oxígeno Puntaje

Clasificación Leve (1) Moderada (2) Grave (3) Variable 0 1 2 3
Clínica Necesidad de O2 suplemen- Necesidad de O2 suplemen- Necesidad de O2 durante ≥ 28 Frecuencia respiratoria (respiraciones/min) < 40 40 a 60 61 a 80 > 80
tario durante ≥ 28 días pero tario durante ≥ 28 días y Fi O2 días y FiO2 > 30% y/o presión Dificultad respiratoria (retracciones) 0 leve moderada grave
respirando aire ambiente a < 30% a las 36 semanas de positiva continua (CPAP nasal)
Requerimiento de FiO2 para mantener SPO2 >90% 21 21 a 30 31 a 50 > 50
las 36 semanas de edad edad postmenstrual o al o ventilación mecánica a las 36
postmenstrual o al alta, lo alta, lo que ocurra antes (<32 semanas de edad postmenstrual PCO2 (mm Hg) < 45 45 a 55 56 a 70 >70
que ocurra antes (< 32 SEG) SEG) o a los 56 días de edad o al alta, lo que ocurra antes (<32 Tasa de crecimiento g/día > 25 15 a 24 5 a14 <5
o a los 56 días de edad pos- posnatal o al alta, lo que ocu- SEG) o a los 56 días de edad Modificado de NICHD: Workshop on Bronchopulmonary Dysplasia: Recommendations of the workshop on
natal o al alta, lo que ocurra rra primero (32 o más SEG) posnatal o al alta, lo que ocurra BPD. Pediatrics (special issue), November 1979, p 920.
primero (32 o más SEG) primero (32 ó más SEG)
Fisiológica Necesidad de O2 durante Necesidad de O2 durante Necesidad de O2 durante
≥ 28 días y documentar ≥ 28 días y necesidad docu- ≥ 28 días y FiO2 > 30% basado
SaO2 > 90% con aire ambien- mentada de FiO2 < 30%, basa- en una prueba de reducción de FISIOPATOGENIA realiza en dos etapas. La mayoría de los alveolos se de-
sarrolla en la fase temprana y se produce como micro-
te a las 36 semanas de edad da en el fallo para mantener oxígeno SaO2 de oxígeno y/o
postmenstrual o al alta, lo SaO2 > 90% tras una prueba presión positiva continua (CPAP La fisiopatología de la DBP ha cambiado conside- capilares maduros dobles en una sola fase como red.
que ocurra antes (<32 SEG) de reducción de oxígeno nasal) o ventilación mecánica a rablemente desde que fue descrita en 1967, por pri- Esta fase es seguida por el crecimiento alveolar conti-
o a los 56 días de edad pos- realizada a las 36 semanas de las 36 semanas de edad pos- mera vez como una enfermedad caracterizada por nuo derivada de alveolos existentes. El conocimiento
natal o al alta, lo que ocurra edad posmenstrual o al alta, lo menstrual o al alta, lo que ocurra de estas dos fases diferentes en el desarrollo alveolar
insuficiencia respiratoria grave en lactantes después
primero (32 o más SEG) que ocurra antes (<32 SEG) o antes (<32 SEG o a los 56 días
del uso de ventilación con altas concentraciones de es fundamental para diseñar estrategias terapéuticas
a los 56 días de edad posnatal de edad posnatal o al alta, lo que
presión y oxígeno. Los avances en la atención neona- encaminadas a promover el desarrollo alveolar en el
o al alta, lo que ocurra primero ocurra primero (32 o más SEG)
(32 o más SEG) tal como el aumento de uso de esteroides prenatales, pulmón neonatal lesionado. Un ejemplo bien conocido
Prueba de reducción de oxígeno (monitorización continúa cardiorrespiratoria y de pulsioximetría que compren- el uso generalizado de factor tensoactivo exógeno es el uso de esteroides posnatales para mejorar la fun-
de 4 fases: una basal, otra de reducción, otra de aire ambiente y finalmente vuelta a la FiO2 inicial. y el desarrollo de estrategias de ventilación menos ción pulmonar, facilitando la extubación y tratando así
Descensos de la FiO2 lentamente(5 min o más): agresivas ha llevado a un aumento de la superviven- de prevenir o disminuir el desarrollo DBP. Aunque sus
a. Si está respirando en cámara abierta reduciéndose en 2% cada vez hasta aire ambiente (mínimo 60 min) efectos anti-inflamatorios son potentes, la dexameta-
cia de los bebés más pequeños de menor edad de
b. Si está respirando con cánulas nasales disminuyendo el flujo, lo que condiciona descensos de la FiO2 del sona ministrada a ratas recién nacidas ha demostrado
20% hasta alcanzar 21% y, posteriormente, se retiran las cánulas nasales.
gestación, ya que la mitad de los bebés nacidos vi-
vos menores de 25 semanas sobreviven en los países que causa adelgazamiento alveolar y simplificación es-
El diagnóstico de DBP queda establecido si falla la prueba de reducción de oxígeno al no poder mantener una industrializados. Como resultado de la interrupción tructural, presumiblemente mediante la inhibición de la
saturación > 90% respirando aire ambiente. temprana del desarrollo pulmonar normal y la lesión fase temprana del desarrollo alveolar.12 Descripciones
No se tiene en cuenta la administración de oxígeno durante la alimentación. pulmonar posterior derivada de medidas para salvar la patológicas sugieren que en la DBP clásica por lo ge-
FiO2: Fracción inspirada de oxígeno. CPAP: Presión positiva continua de la vía aérea; DBP: Displasia broncopul- vida de los recién nacido prematuros gravemente en- neral existe lesión de vías aéreas (bronquiolitis obstructi-
monar.; SEG: semanas de edad de gestación. SaO2 :Saturación de oxígeno. fermos. Esta enfermedad actualmente se identifica va) alternando con áreas de sobredistensión y fibrosis a
Adaptado de: Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1723-9; Pediatrics. 2004;114:1305-11; An Pediatr (Barc). menudo grave. Sin embargo, con el tiempo, los alveolos
por la interrupción del desarrollo alveolar y micro-
2013;79(4):262.e1--262.e6
vascular de la periferia pulmonar.11 son capaces de desarrollarse en regiones sin fibrosis.
La DBP se caracteriza por alveolarización y vasculariza- En la DBP nueva, hay fibrosis mínima pero con deten-
recién nacidos entre 22 a 28 SEG.9 El Instituto Nacional a la incidencia de DBP grave (gBPD) poco clara.
ción alterada. La alveolarización en el ser humano se ini- ción uniforme del desarrollo, con grandes estructuras
de Perinatología Isidro Espinoza de los Reyes, en México Asimismo, hay pocos estudios que describan la
cia en el desarrollo fetal tardío y continúa en la infancia alveolares superficiales y capilares dismórficos. Ade-
ha reportado una incidencia en RN con peso <1500 g al evolución clínica y el manejo de los pacientes con
temprana. Aunque se ha observado crecimiento conti- más, parece que puede estar alterado el metabolis-
nacer de 11.9% y en <1 000g de 28% entre 1995-1997.10 DBP establecida. Específicamente, faltan estudios
núo de nuevos alveolos en los monos rhesus hasta en mo del surfactante en la DBP nueva como resultado
multicéntricos en relación al tiempo óptimo e indi-
la edad adulta, cada vez hay más pruebas en humanos de la oxidación y lesión en las células de tipo 2 del
Sin embargo, estos informes combinan la inciden- caciones de manejo de la vía respiratoria y farma-
y roedores que sugieren que el desarrollo alveolar se pulmón. Los recién nacidos prematuros son espe-
cia de todas las gravedades de DBP, lo que hace cológica. 9

cialmente susceptibles a la lesión pulmonar debido a tensoactivos que en el feto masculino. La mayor canti- plicado en la regulación de la angiogénesis dimórfica la respuesta inflamatoria que afecta el desarrollo pul-
factores mecánicos, oxidantes e inflamatorios debido dad de flujo de aire en el género femenino en compa- y en consecuencia, una deficiente alveolarización ca- monar, lo que resultaría en DBP. Una metaanálisis re-
a la inmadurez estructural y bioquímica extrema de su ración con el masculino, le disminuiría la posibilidad a racterística de los RN con DBP. Aunque la presión pue- ciente mostró que la corioamnionitis no puede consi-
pulmón. Volutrauma, inflamación y deficiencia de pro- desarrollar SDR o taquipnea transitoria. Aunque se ha de induce lesión (barotrauma), un volumen corriente derarse como un factor de riesgo independiente para
tectores endógenos son reconocidos como factores reportado que el sexo femenino no ha sido un factor alto durante la ventilación mecánica puede causar DBP. Otros grandes estudios de cohorte que no se
importantes en el desarrollo de la DBP nueva.4 protector en los recién nacidos con 22 a 25 SEG. Esto sobredistensión de las vías respiratorias pequeñas incluyeron en esta revisión sistemática no apoyan que
podría indicar que las diferencias fisiológicas no están y sáculo/alveolo (volutrauma), el utilizar insuficiente la corioamnionitis se asocie a un mayor riesgo de DBP,
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO presentes o se expresan en las etapas tempranas de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) puede por lo que no se puede considerar estadísticamente
Aunque la DBP tiene una causalidad multifactorial, los gestación o se anulan con inmadurez. provocar apertura y colapso repetitivos de las unida- un factor de riesgo para el DBP.
factores prenatales y posnatales en la interrupción del des pulmonares inestables (Atelectrauma), proceso
crecimiento alveolar permanecen muy bien definidos. Predisposición genética. Se ha reportado que cuan- que es perjudicial para la integridad alveolo capilar, se Infección posnatal. La sepsis se ha asociado con un
Estos factores ya sea en forma independiente o en do se presenta DBP en el primer gemelo, aumenta en ha reportado la importancia de la inflamación en la pa- mayor riesgo de DBP. Un estudio retrospectivo obser-
combinación tienen un efecto aditivo o sinérgico so- el segundo gemelo a 65% y cuando no se presento togénesis DBP, mostrando que mediadores de la infla- vacional de 140 RNP < 1500 g, encontró que la morbi-
bre el desarrollo de la DBP. en el primer gemelo, sólo se presentara en 8% en el mación se liberan en respuesta a estresantes o toxinas lidad asociada al desarrollo de DBP entre otras fue la
segundo gemelo la DBP. pulmonares, incluyendo: oxidantes, radicales libres, sepsis neonatal tardía.
Los factores pueden ser divididos en internos, iatrogé- hipoxia, infección, volutrauma o estrés de estiramiento
nicos, transfusión de sangre y externos. Factores iatrogénicos alveolar (Biotrauma) y finalmente altas fracciones ins- Se han reportado otros factores de riesgo perinatal para
piradas de oxígeno (FiO2) pueden causar estrés oxida- DBP que reflejan un mayor riesgo asociado con la grave-
Factores internos: prematuridad, género Hiperoxia, ventilación mecánica, transfusión de tivo con posterior lesión pulmonar. Un metaanálisis de dad de la enfermedad como: No recibir esteroides ma-
y predisposición genética sangre. 6 estudios controlados aleatorizados mostraron que ternos prenatal, Apgar bajo y asfixia perinatal. También
uso de surfactante temprano con intubación seguido se ha relacionado con: conducto arterioso persistente,
Prematuridad < 37 semanas SEG, es la principal de- Hiperoxia. Se ha considerado que la DBP es secun- de extubación a presión positiva continua de vías aé- edema pulmonar, aumento de la ingesta de líquidos
terminante de riesgo para desarrollar DBP. La etapa daria principalmente a una lesión mediada por oxi- reas (CPAP) comparado con uso de surfactante tardío ajustada al peso, uso temprano de lípidos parenterales,
sacular del desarrollo pulmonar se produce de la 23 dantes-ventilación. La respuesta inflamatoria en los selectivo se asocio a menor incidencia en uso de ven- alimentación parenteral expuesta a la luz y duración de
a 32 SEG, en este periodo el pulmón inmaduro tiene pulmones inducida por la exposición a hiperoxia, dis- tilación mecánica, fugas aéreas y DBP. la oxigenoterapia. Marcadores de gravedad de la enfer-
vías respiratorias poco desarrolladas que soportan su minuye la alveolarización, lo que resume los hallazgos medad pulmonar inicial, incluyen neumotórax y enfise-
estructura, hay deficiencia de factor tensoactivo, dis- fisiopatológicos de la DBP. Las altas concentraciones Transfusión de sangre. Aumenta el volumen sanguí- ma pulmonar intersticial (Figuras 10 y 11).6,12-16,5
minución de distensibilidad, mecanismos antioxidan- de oxígeno inspirado pueden dañar los pulmones, neo circulante lo que a su vez puede incrementar el
tes no bien desarrollados e inadecuado aclaramiento aunque el nivel exacto o la duración de la exposición flujo sanguíneo pulmonar y esto por sí mismo aumen- DIAGNÓSTICO
de liquido. Lo que hace al pulmón más susceptible a no seguro no es claro, los RN con DBP que fueron ex- tar el riesgo de DBP. Alternativamente, el incremento
lesionarse si se produce el nacimiento durante esta puestos a niveles más altos de oxígeno suplementario en los niveles de hierro libre puede conducir a la for- Clínico
etapa de desarrollo. Además, la restricción del creci- para lograr mayores niveles de saturación de oxígeno mación de radicales de hidroxilo tóxico. Los radicales
miento fetal en RNP con <28 SEG parece ser un factor presentaron una enfermedad pulmonar más persis- de hidroxilo son parte del estrés oxidativo que pueden La DBP es de las enfermedades pulmonares más co-
de riesgo independiente para la DBP. tente. El daño celular se produce por la sobreproduc- desencadenar cambios celulares y moleculares que munes en la infancia temprana. La enfermedad resulta
ción de metabolitos de oxígeno reactivos citotóxicos pueden conducir a cambios permanentes en el pul- del impacto de los diferentes factores de riesgo en el
Género. Estudios en modelo animal han demostrado (radicales libres de peróxido de hidrógeno, hidroxilo y món, que resulta en DBP. pulmón neonatal en desarrollo y esta asociada a un
que el género influye tanto en el desarrollo como en oxígeno solo), y un sistema antioxidante inmaduro del riesgo significativamente mayor para deterioro pulmo-
la fisiología pulmonar y tiene impacto en la incidencia, RN. En los pulmones inmaduros ventilados existe una Factores externos: infección prenatal o nar y neurológico que persiste en la edad adulta en es-
susceptibilidad y gravedad de la enfermedad pulmo- tendencia general a mayor regulación de genes an- posnatal tudios de cohorte con antecedente de prematuridad.
nar. Los fetos femeninos muestran un perfil de fosfolí- gioestáticos (inhiben angiogénesis) y regulación dis- El consenso del NICHD en el año 2000, graduó la gra-
pidos más maduro entre las 26 y 36 SEG, lo que lleva minuida de los genes proangiogénicos, lo que sugiere Infección prenatal La infección por Ureaplasma vedad de la enfermedad pulmonar, definiéndose tres
a una producción más temprana de componentes un cambio angiogénico. Este cambio puede estar im- urealyticum parece provocar una desregulación de formas, leve, moderada y grave, según la necesidad

de oxígeno y/o la asistencia respiratoria en el momen- capnia, que refleja un intercambio de gases respira-
Displasia broncopulmonar: daño pulmonar temprano
to del diagnóstico, se estableció que la necesidad de torios anormal e hipoventilación alveolar, resultando
Factores posnatales :
oxígeno durante los primeros 28 días de vida repre- en una relación de ventilación/perfusión alterada. Prematuridad
Factores prenatales:
senta el mayor valor predictivo de la necesidad de oxí- La función pulmonar se caracteriza por disminución Respuesta inflamatoria fetal Toxicidad O2
Corfoamnionitis VM
Alveolarización y
geno a las 36 semanas de edad postmenstrual y, por de la distensibilidad pulmonar, taquipnea, aumento RCIU vascularización deficientes
Desnutrición
Predisposición genética PCA
lo tanto, de tener una DBP. Por ello quedó establecido de la ventilación minuto, y del trabajo respiratorio y Sobrecarga hídrica
Deficiencia hormonal
que el diagnóstico debía de basarse en la necesidad puede ir acompañado de un aumento de la presión Infecciones congénitas y adquiridas por
de oxígeno durante 28 días y la situación clínica a las de filtración microvascular pulmonar que conduce a cuidados de salud
36 semanas de edad postmenstrual o en el momento edema pulmonar intersticial. Como resultado del in- HAPN Surfactante
inactivado
del alta hospitalaria, lo que ocurriese antes. cremento de la resistencia e hiperreactividad de las
vías respiratorias, se pueden presentar episodios de Alteración en la
función inmune
Se diferenciaron dos grupos para el diagnóstico se- broncoconstricción y cianosis, con deterioro de la Estrés oxidativo
pulmonar
gún la edad de gestación: los nacidos con menos de función pulmonar temprana que indica una enferme-
32 semanas de gestación y los mayores o iguales a dad más grave. El aumento de la resistencia vascu-
32 semanas. En todos ellos, el común denominador lar pulmonar, por lo general asociada con deficien- Daño por radicales libres
Edema pulmonar
era la necesidad de FiO2 > 21% durante al menos 28 te respuesta al uso de óxido nítrico inhalado y otros Fibra elástica
días, siendo el momento del diagnóstico para los me- vasodilatadores. Pueden evolucionar a hipertensión
Neutrófilos
nores de 32 semanas de gestación las 36 semanas arterial reversible o sostenida e insuficiencia cardiaca activados
posmenstruales, y para los de 32 semanas de ges- derecha. 12,4,17,8 Neumocitos tipo
tación o mayores, los 56 días de vida posnatal o el I y II apoptóticos
alta, lo que ocurriese antes. Así se definieron, en los Radiológico Alteración en el crecimiento
y función pulmonar así como
menores de 32 semanas de gestación, las formas le- capacidad de reparación
Alteración en la señalización de factores de
ves como aquellas que tras 28 días de necesitar oxí- Debido a que los signos clínicos de la DBP son ines- Macrófagos
Membranas hialinas
crecimiento EJ ONSe, FCV-A, FCF, etc
activados
geno suplementario este ya no era necesario a las 36 pecíficos, la demostración de características anorma-
semanas de edad postmenstrual o al alta; las formas
moderadas, como aquellas en las que en este mo-
les en la radiografía de tórax son importantes para el
diagnóstico (Figura 12). Los hallazgos radiológicos
F10 Esquema e imagen histológica de las consecuencias del daño pulmonar temprano en DBP.
DBP: Displasia broncopulmonar, RCIU: Restricción del crecimiento intrauterino, PCA: Persistencia del conducto arterioso, HAPN:
Hipertensión arterial pulmonar neonatal, ONSe: Óxido nítrico sintasa endotelial, FCVE-A: Factor de crecimiento vascular y
mento el paciente necesita FiO2 < 30%, y las formas de DBP han sido bien documentados en la literatura
endotelial-A, FCF: factor de crecimiento fibroblástico. Imagen por cortesía del Dr. Guillermo Ramón García. Departamento de
graves cuando es necesario una FiO2> 30% y/o nece- desde la descripción inicial y la denominación de la
Patología Hospital Infantil de México Federico Gómez. Adaptado de: Ali Z, 2013 (5); Hilgendorff y O’Reilly, 2015 (12); Stevens,
sitan presión positiva continua (CPAP nasal o ventila- enfermedad por Northway y colaboradores en 1967. 2007 (13); Lacaze-Masmonteil, 2014, (14); Lardón-Fernández, 2015 (15); Hartling L,2012 (16); Van Marter, 2009 (7).
ción mecánica). quienes describieron cuatro etapas de la DBP: I-sín-
drome de dificultad respiratoria (SDR), II- infiltrado di-
Para aquellos nacidos con 32 semanas de gestación o fuso, III-patrón intersticial, IV-atrapamiento de aire, hi-
Toce y colaboradores, en 1984 reportaron una evaluación clínica y otra radiológica (Cuadros 6 y 7)
más, se aplican los mismos criterios de necesidad de oxí- perlucidez local alternada con opacidad difusa; estas
evaluación clínica y una evaluación radiológica de con grados de gravedad.
geno, pero se establece el momento del diagnóstico a etapas corresponden con la progresión natural des-
dos centros hospitalarios basado en una revisión
los 56 días de vida posnatal o al alta, lo que ocurra antes. de el SDR hasta el patrón patológico con metaplasia,
retrospectiva de 110 neonatos prematuros que in- Después de la introducción de la terapia con factor
No se consideró necesario, en la conferencia de consen- atelectasias e hipertrofia muscular peribronquial y
gresaron sucesivamente y que requirieron ventila- tensoactivo exógeno y técnica de ventilación gentil,
so, incluir la presencia de alteraciones radiológicas para perivascular. Esta descripción inicial empleó un sis-
ción mecánica, durante un periodo de dos años, se el cuadro clínico y radiográfico de DBP ha cambiado.
el diagnóstico, ya que estas no aumenta la sensibilidad o tema que define los estadios de la enfermedad, pero
descartaron 70 por fallecimiento o por no requerir Incluso los recién nacidos prematuros de muy bajo
la especificidad en el diagnóstico (Cuadro 5). no necesariamente su gravedad. Posteriormente,
oxígeno suplementario a los 5 días de vida. Varios peso para edad de gestación sin dificultad respira-
Edwards, desarrolló un sistema numérico que evaluó
factores de riesgo fueron estudiados en un intento toria grave, poco después del nacimiento pueden
Clínicamente, la DBP se presenta con hipoxemia y varios cambios de manera similar a la valoración ra-
de aprender qué variables eran las mejores para desarrollar signos progresivos de insuficiencia res-
necesidad de O2 suplementario, así como de hiper- diológica de fibrosis quística.
predecir el desarrollo de DBP grave. Se realizó una piratoria, necesidad de ministración de suplemento

Displasia broncopulmonar: daño pulmonar crónico

Alveolización y
vascularización deficientes
Áreas de colapso
alveolar y de
sobredistensión
HAPNc
Macrófagos
activados A B
F12 Imágenes radiológicas de displasia broncopulmonar.

A. Displasia broncopulmonar clásica grave donde se observa marcada apariencia quística debido a áreas de sobredis-
tensión focales interpuestas con áreas de atelectasia y fibrosis adyacentes. B. Nueva DBP grave con opacidades difusas
Remodelación de la Necrosis del
matriz extracelular epitelio alveolar
Tabique engrosado pulmonares debido a daño capilar y edema pulmonar (Leaky lung syndrome) y cambios quísticos (bubbly).
Cuadro 7
F11 Esquema e imagen histológica del daño pulmonar crónico en DBP.
DBP. Displasia broncopulmonar, HAPNc: Hipertensión arterial pulmonar neonatal crónica. Imagen por cortesía del Dr. Gui-
Puntaje radiológico para valorar la gravedad de la displasia broncopulmonar
Variable/Puntaje 0 1 2
llermo Ramón García. Departamento de Patología Hospital Infantil de México Federico Gómez. Adaptado de: Ali Z, 2013 (5);
Hilgendorff y O’Reilly, 2015 (12); Stevens, 2007 (13); Lacaze-Masmonteil, 2014, (14); Lardón-Fernández, 2015 (15); Hartling
L,2012 (16); Van Marter, 2009 (7). Anomalías cardio- Ninguna Cardiomegalia (Índice Cardiomegalia importante
vasculares cardiotorácico >0.5) (Índice cardiotorácico >0.6),
hipetrofia del ventrículo derecho
o engrosamiento de la arteria
de O2 y Radiografía de tórax anormal durante las pri- dispersas de enfisema y leve sobredistensión en don-
pulmonar
meras semanas de vida. Dos patrones radiográficos de la apariencia radiográfica puede gradualmente
Hiperexpansión Cuenta de costillas Cuenta de costillas Cuenta de costillas anteriores y
se han presentado: opacidades difusas pulmonares mejorar.18 anteriores y posterio- anteriores y posteriores a posteriores a partir del hemidia-
principalmente debido a daño capilar y edema pul- res a partir del hemi- partir del hemidiafragma fragma derecho de 16.5 o más,
monar: síndrome de pulmón poroso (leaky lung) y Mecánica pulmonar diafragma derecho derecho de 14 a 16 abatimiento de hemidiafragmas o
cambios quísticos (bubbly). La interpretación de las de 14 o menos diafragma cóncavo en vista lateral
radiografías es un reto. La tomografía computada de La alveolarización normal se define como la tabica- Enfisema No se observan Zonas radiolúcidas Una o más bulas
alta resolución se ha utilizado en estudios recientes ción originada a lo largo de las fibras de elastina, se áreas focales esporádicas
que evalúan la gravedad de la DBP en niños de ma- inicia después de las 28 SEG aproximadamente y pro- Anormalidades No se observa Algunas zonas de densi- Muchas zonas anormales, ban-
yor edad. vee rápidamente de 20 a 50% de la cantidad total de fibroso/intersticiales dad anormal, prominen- das fibróticas
cia intersticial
los alveolos presentes en la gestación de término. El
Adaptado de: Toce SS, Farrell PM, Leavit LA, Samuels DP, Edwards DK: Clinical and roentgenographic scoring
La apariencia clásica de DBP, como fue descrita por nacimiento antes de llegar a término, y por lo tanto la
system for assessing bronchopulmonary dysplasia. Am J Dis Child 1984; 138: 581-585.
Northway, caracterizada por pulmones sobredistendi- incompleta separación de la red del parénquima elásti-
dos y el desarrollo de marcada apariencia quística de- co, resulta en la inmovilización menos eficaz de las vías
bido a áreas de sobredistensión focales interpuestas respiratorias y la subsiguiente disminución de la estabi- en la periferia pulmonar. Se ha reportado frecuente- la respiración, que parece normalizarse a los 2 años de
con áreas de atelectasia adyacentes, actualmente es lidad de la vía aérea, aumento de la tendencia al cierre mente distensibilidad disminuida del sistema respirato- edad lo que sugiere que el aumento de alveolarización
menos frecuente y es más común que los niños con y de las resistencias de las vías respiratorias y en última rio en niños durante los primeros 6 meses de vida utili- puede tener lugar en los primeros años de vida. Sin em-
DBP presenten parches oscuros lineales con áreas instancia tendencia a colapsar las unidades alveolares zando mediciones de distensibilidad dinámica durante bargo, la distensibilidad del sistema respiratorio parece

el desarrollo de disfunción pulmonar. Las alteraciones clínicos controlados que documenten disminución en
Cuadro 8
Eficacia y potencial riesgo de las maniobras para la prevención de displasia broncopulmonar
en el desarrollo alveolar y vascular pulmonar son im- DBP con esta maniobra. Se está explorando el beneficio
Fármaco Tratamiento % Control % RARR% NNT NND portantes en la fisiopatología de DBP, así como la com- en términos de función pulmonar de preparaciones lipídi-
Cafeína 1
350/963 36.3 447/954 46.9 10.5 (6.1 -14.9) 9.5 (6.7-16.4) NA binación con pruebas de función pulmonar para eva- cas con ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga.24
Vitamina A 2
163/346 47.1 193/347 55.6 8.5 (1.1-15.8) 11.8 (6.3-93.5) ∞ (32.5- luar estos aspectos, en particular la función respiratoria Una vez establecida la enfermedad se debe evitar la ex-
∞) proporcionan una mayor visión al valorar las secuelas cesiva ministración de líquidos y la infusión de altas con-
Corticosteroides día 7 44/132 33.3 63/115 54.8 22.4 (10.8-34) 4.5 (2.9-9.3) 344.8 a largo plazo del parto prematuro. La importancia de centraciones de glucosa. El gasto total de energía va a
a 143 (13.5-∞) la función de las vías respiratorias reducida temprana- depender de las condiciones del pulmón.25 Se debe opti-
Claritromicina* en 1/35 2.9 12/33 33.44 34 (15-50) 3 (2-7) NA mente en la vida no puede ser subestimada, por lo que mizar el aporte calórico para permitir la reparación tisular
neonatos de 750-1250 se sugiere valorar la función pulmonar en infancia y su (120-140 kcal/k/d) con restricción moderada (140 mL/
colonizados con U
seguimiento. Es posible que muchos niños nacidos kg/día) a muy restringida (110 mL/kg/día). Es importante
Urealyticum4
prematuramente presenten un mayor riesgo de desa- valorar en forma continua la interacción de los diuréticos
Corticosteroides día 7-145
rrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica en la frecuentemente utilizados y la restricción hídrica.
Muerte y DBP (28 días) 215/276 77.8 269/287 93.7 15 (10-21) 6 (5-10) 94 (1 a
edad adulta y se beneficiarán de evaluación periódica
Muerte y DBP (36 sem) 159/272 58.4 204/263 77.5 19 (11-26) 5 (4-9) 3 años
p=0.64) de la función pulmonar a través de su vida.11,8,19,20 Ventilación mecánica
73 (a edad
posterior TRATAMIENTO En la Neonatología actual se realiza un esfuerzo por uti-
p=0.54) lizar cada vez más el uso de presión continua de la vía
Evitar ventilación mecánica6 Nutrición aérea (CPAP por sus siglas en inglés) para conservar el
Muerte y DBP 614/1552 39.5 737/1737 42.9 2.8 (0.5-6.2) 35 (-200-16) NA surfactante inducido por los esteroides prenatales de-
Volumen garantizado*7 Una apropiada nutrición en los RN de muy bajo peso jando el uso de surfactante profiláctico a menores de
Muerte y DBP 14/22 63% 6/23 26% 3 (2-12) 37 (8-58) NA desde el nacimiento resulta esencial para tratar de pre- 26 semanas. En el Cuadro 8 se muestra el efecto de
1
(Schmidt B) N Engl J Med 2006; 354: 2112–2121; 2.(Tyson JE) N Engl J Med 1999; 340: 1962–1968; 3(Halliday venir o disminuir la DBP.21. Se ha considerado durante no ventilar con un metaanálisis que analiza la eviden-
HL) Cochrane Database Syst Rev 2003; 1:CD001144; 4(Ozdemir R) Pediatrics. 2011 Dec;128(6):e1496-501; 5(Ha- muchos años, los posibles efectos deletéreos de una cia disponible.26 En los pacientes que se manejan con
lliday HL Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 13;5:CD001145; 6(Fischer HS) Pediatrics. 2013 nutrición deficiente en la función respiratoria. La res- CPAP se debe estar muy pendiente para valorar la ne-
Nov;132(5):e1351-60; tricción del crecimiento fetal (vía factor de crecimiento cesidad de surfactante de rescate y ventilación mecá-
7
(Duman N) Intensive Care Med. 2012 Aug;38(8):1358-64. * Estudio pequeño, hacen falta estudios más grandes
vascular y endotelial, óxido nítrico sintasa endotelial e nica a quienes requieran > 40% de FiO2. Los principios
para hacer alguna recomendación. NA: No aplicable.
insulina),22 se ha demostrado que aumenta el riesgo de básicos de la ventilación protectora son: frecuencias
desarrollar DBP, por lo que la desnutrición en el feto y altas con volúmenes corrientes controlados (bajos),
permanecer disminuida en aquellos niños que siguen capilar al nacimiento. El pulmón distal sufre aumentos en el recién nacido puede ser factores que contribuyan hipercapnia permisiva, prevención de la hiperoxia, la
presentando síntomas respiratorios. La medición de la sustanciales (aproximadamente 800%) en la membra- a DBP. Una de las frustraciones en el manejo de estos estrategia de pulmón abierto (Reclutamiento alveolar y
mecánica pulmonar durante la primera semana de vida na alveolo-capilar por unidad de superficie de la 22 a la niños es que el aumento del trabajo respiratorio requiere prevención de atelectasias), el uso de volumen garan-
en los RN muy prematuros no ha sido considerada útil 32 SEG, y por lo tanto los niños nacidos antes de las 32 mayor gasto de energía y esto hace difícil proporcionar tizado27 y la identificación temprana del neonato que
en la predicción de la gravedad de la enfermedad a los SEG tienen un riesgo específico de intercambio gaseo- una ingesta calórica, que pueda proveer adecuado cre- se puede beneficiar de la ventilación de alta frecuen-
28 días de vida; sin embargo, los niños con DBP grave so ineficaz durante el periodo neonatal. La evaluación cimiento. La resultante restricción del crecimiento hace cia.28 Aún se encuentra en discusión el objetivo de sa-
tienen distensibilidad pulmonar más disminuida y resis- clínica de intercambio gaseoso pulmonar puede ser más complicado el tratamiento de DBP. Se ha demos- turación sobre todo en los neonatos con MBPN en el
tencia pulmonar aumentada en comparación con los una medida útil para evaluar las secuelas a largo plazo trado que los esquemas restringidos de líquidos antes umbral bajo (85 a 89%) contra alto (91 a 95%). Un me-
RN con DBP leve a los 28 días de edad. del tabique alveolar y el desarrollo vascular alterados de la aparición de DBP no previenen la aparición de esta tanálisis que agrupa los estudios del NEOPROM (Siglas
asociados un nacimiento prematuro. El nacimiento [RR 0.85 (0.63 a 1.14).23 Es importante establecer nutri- en inglés del Neonatal Oxygenation Prospective Meta-
El intercambio de gases ineficiente durante el periodo prematuro interrumpe el desarrollo normal del pulmón ción pareteral (NPT) con aporte adecuado de proteínas analysis) que incluyen el SUPPORT (Surfactant, Posi-
neonatal es una consecuencia común de los RN muy in utero y resulta en una transición temprana a un am- desde el nacimiento así como la estimulación enteral tive Pressure and Pulse Oximetry Randomized Trial), el
prematuros, el intercambio de gases funcional depen- biente atmosférico relativamente hiperóxico, con mu- con leche materna, sin embargo, no existen ensayos BOOST II (Benefits of Oxygen Saturation Targeting) y el
de del desarrollo suficiente de la membrana alveolo- chos otros factores de estrés, que son importantes en

COT (Canadian Oxygen Trial) con un total de 4 911 pa- último periodo menstrual y también reduce la incidencia Vitamina A de nefrocalcinosis se intenta utilizar tiazidas. No hay
cientes encontró que al comparar objetivo bajo contra de PCA y ROP.31 Es un retinol necesario para el desarrollo normal del estudios que demuestren el valor de agregar espi-
alto no se encuentra diferencia en la presentación de pulmón y el pulmón inmaduro. Los beneficios biológi- ronolactona.40
DBP [RR 95% IC 0.95 (0.86, 1.04)] y si existe una aso- El uso de esteroides prenatales han evidenciado una cos conferidos por la vitamina A y sus metabolitos in-
ciación con aumento de la mortalidad [RR 95% IC 1.41 disminución importante en síndrome de dificultad respi- cluyen la mejoría en la integridad epitelial y la respues- Células mesenquimales
(1.14 a 1.74)]. Actualmente la recomendación es man- ratoria (SDR) por déficit de surfactante [RR 95% IC 0.66 ta a la infección o lesión. Un ensayo clínico grande Un área prometedora es el trasplante de células me-
tener saturaciones entre 88 y 95% y en los neonatos (0.59–0.73)], y SDR moderado a severo [RR 95% IC 0.55 sugiere que la vitamina A intramuscular es una terapia senquimales intratraqueales lo cual ha demostrado
con MBPN es sensato no bajar de 90%. Actualmente se (0.43 a 0.71)]; sin embargo, no ha mostrado relación signi- preventiva segura y eficaz para la DBP que tiene un en estudios experimentales que mejora la histología,
cuenta con métodos automatizados para la modifica- ficativa con la disminución de DBP [RR 95% IC 0.86 (0.61 efecto de tratamiento modesto; 807 recién nacidos de disminuye las citosinas inflamatorias y disminuye la in-
ción de la FiO2 por parte del ventilador que reciben la a 1.22).32 En 1972, Liggins y Howie demostraron una mar- <1000 g peso al nacer nacidos en centros de la Red cidencia de DBP.41 Existe un estudio Fase I en 9 neo-
oximetría de pulso del paciente. Este bucle cerrado de cada reducción en la incidencia y gravedad de SDR con NICHD Neonatal fueron aleatorizados a recibir vita- natos se encontraron resultados prometedores.42
FiO2 (closed loop FiO2) ha demostrado ser más efecti- betametasona antenatal.33 Mientras que muchas per- mina A intramuscular 5000 IU tres veces por semana
vo que el control manual para mantener oximetrías en sonas estaban convencidas del valor de este enfoque, durante un mes (Cuadro 8).36 No hubo diferencias en Oxígeno en casa
rangos establecidos, evitar episodios de hiperoxemia y tomó otros 20 años antes de que se obtuviera su amplia deterioro neurológico entre los grupos de tratamiento El oxígeno es el tratamiento más utilizado en Neonato-
episodios graves de hipoxemia.29 En un futuro se con- aceptación después de un consenso. La reducción de a los 18 a 22 meses. La vitamina A ministrada por vía logía y juega un papel vital en el manejo de los recién
tará con información acerca del impacto de la automa- la incidencia y la gravedad del SDR lógicamente debería oral no ofrece beneficio preventivo para la DBP. nacidos prematuros. La hipoxia alveolar puede conducir
tización en DBP que incluye el bucle cerrado de FiO2 dar como resultado en una reducción en la necesidad de a la vasoconstricción pulmonar y a hipertensión arterial
y el volumen garantizado (hasta el momento se ha en- ventilación asistida y por lo tanto una disminución de la Cafeína pulmonar, mientras que la hiperoxia puede llevar a com-
contrado efecto en un ensayo clínico en el desenlace incidencia de DBP. Sin embargo, no fue hasta 1990 que Metilxantina que antagonista de los receptores de ade- plicaciones como la displasia broncopulmonar, retino-
compuesto de DBP y muerte).30 una reducción en el desarrollo de DBP se demostró des- nosina A1 y A2 que actúa aumentando el 3’5’ AMPc patía del prematuro y lesiones de la sustancia blanca. A
pués de la terapia con esteroides prenatal materna. El uso por inhibición de la fosfodiesterasa y la translocación pesar de esto, las estrategias óptimas para su uso siguen
Medicamentos de esteroides posnatales es más discutible. Cuando se intracelular de calcio estimulando el sistema nervioso siendo controvertidas y lograr el equilibrio entre el logro
introdujo por primera vez esta terapia, la ventilación asis- central. Utilizada rutinariamente para las apneas del de la oxigenación tisular adecuada y evitar la toxicidad
Esteroides tida era necesaria durante periodos prolongados, inclu- prematuro demostró disminuir la incidencia de DBP.37 del oxígeno es un reto. El objetivo principal de la terapia
Una marcada inflamación en el pulmón parece jugar un so meses en algunos casos. Los esteroides posnatales También ha demostrado que mejora la tasa de super- de oxígeno es lograr normoxemia arterial y tisular evitan-
papel importante en la patogénesis de la DBP, la unifica- acortaron la duración de la ventilación mecánica aunque vivencia sin alteración neurológica a los 18 a 21 meses do hiperoxemia. La oximetría de pulso: Desde su intro-
ción de muchos factores en una sola vía común. Por lo probablemente no influyó en forma significativa en la in- con un OR de 0.79 con IC 95% de 0.65 a 0.96,38 pero no ducción en la década de 1980, se ha convertido en el
tanto, es razonable considerar el uso de esteroides en el cidencia de DBP/EPC. Revisiones sistemáticas recientes a los 5 años.39 Se utiliza una dosis de impregnación de pilar de la medición continua de saturación de oxígeno
tratamiento de DBP y su uso puede ser más definido en han sugerido que se debe evitar el uso de esteroides pos- 20 mg/kg, seguido de una dosis de mantenimiento de (SpO2) en la unidad neonatal porque es barato, fiable,
base a la vía de ministración. Históricamente, revisiones natales en la primera semana después del nacimiento, y 5-10 mg/kg cada 24 horas (Cuadro 8). reproducible, no invasivo y fácil de usar. Se basa en un
del uso de esteroides sistémicos han investigado tres su uso después de la primera semana se debe reservar patrón de absorción de la oxihemoglobina y hemoglo-
efectos de la dexametasona en la DBP (tratamiento de para los recién nacidos en los que no se puede disminuir/ Diuréticos bina desoxigenada por luz roja e infrarroja. Un sensor se
lesión pulmonar existente, así como prevención) cuan- retirar de la asistencia respiratoria. Existe en línea una he- Los neonatos con DBP tienen un aumento en el coloca alrededor de la mano o del pie del bebé y diodos
do se ministra durante diferentes periodos de tiempo: rramienta para valorar el riesgo de DBP,34 se recomien- agua pulmonar total y son susceptibles a presen- emisores de luz transmiten luz roja e infrarroja a través de
temprano (< 96 horas), moderadamente temprano (7 a da su uso en grupos de alto riesgo (https://neonatal.rti. tar atelectasias inducidas por gravedad y conges- los tejidos a un fotodetector; SpO2 y la frecuencia cardia-
14 días) o tardía (> 3 semanas) después del nacimiento org). Si todavía se tratan pacientes con DBP clásica, los tión alveolar. Se sabe que los diuréticos producen ca se estiman por el patrón de absorción de la luz emitida
Sin embargo, recientes estudios han clasificado como esteroides posnatales probablemente siguen siendo un mejoría a corto plazo de la función pulmonar; sin durante el flujo arterial pulsátil. La medida exacta depen-
temprana (< 7 días) o tardía (≥ 7 días) después del na- componente importante del manejo terapéutico, pero embargo, no han mostrado mejoría a largo plazo de de la distinción entre la absorción causada por el flujo
cimiento en base al tiempo de ministración de la dexa- su papel en el manejo de DBP nueva parece limitarse a en la mortalidad, duración de la necesidad de oxí- sanguíneo (venoso) pulsátil y no pulsátil.
metasona. Todas estas revisiones han demostrado que los RNP muy enfermos. Los esteroides inhalados no han geno, duración de la estancia intrahospitalaria y
este esteroide facilita la extubación, reduce cuando se mostrado utilidad clínica en el manejo de DBP ni ventaja rehospitalizaciones. El más efectivo en acción es La SpO2 como se determina por oximetría de pulso
combina muerte o DBP a los 28 días o 36 semanas del sobre esteroides sistémicos.35 el furosemide pero por la nefrotoxicidad y el riesgo es la relación entre la oxihemoglobina con la hemog-

lobina total. La saturación de oxígeno fraccional es la a. Signos de compromiso pulmonar crónico y retraso mente de que esta se encuentre dentro de ese valor, si ratorias, incluyendo la función pulmonar alterada, que
relación de la oxihemoglobina a la hemoglobina to- del crecimiento con aporte nutrimental requerido. Se la ganancia de peso se detuvo habiendo manteniendo va más allá de la edad de lactante en la infancia y en la
tal incluyendo methaemoglobinas y carboxihemog- debe evaluar la eficacia de la oxigenoterapia para fa- el mismo aporte nutrimental previo a la suspensión. Du- edad adulta. Numerosos estudios han documentado la
lobina. La SpO2 funcional es la relación de la oxihe- vorecer el crecimiento antes de indicar su uso crónico. rante los primeros 3 meses de la suspensión el paciente función pulmonar anormal durante la infancia después
moglobina con todas las hemoglobinas capaces de b. Diagnostico de hipertensión arterial pulmonar. debe permanecer con el equipo de oxigeno en su domi- de un parto muy prematuro y el desarrollo de DBP. Estos
transportar oxígeno. Debe plantearse una evaluación conjunta con el cilio, ya que si presentaran intercurrencias respiratorias estudios indican que los RN muy prematuros, con y sin
cardiólogo. podría requerirlo nuevamente. Las conductas propues- DBP, experimentan función pulmonar reducida en los
La justificación para el uso de oxigenoterapia domici- tas son protectoras para la evolución de la mayoría de primeros meses después del nacimiento. Comparado
liaria es que la ministración de oxígeno suplementario Medición los niños con DBP. En cada caso debe efectuarse una con los niños a término con DBP hay mayor probabilidad
a través de una cánula nasal en recién nacidos prema- La oximetría de pulso es el método de elección. Pre- cuidadosa evaluación clínica individual.44 que sea sintomático con sibilancias recurrentes y requerir
turos estables que no requieren de un entorno hospi- senta una adecuada correlación con la PaO2. Los pe- re-hospitalización durante los dos primeros años de vida,
talario promueve la vinculación más estrecha entre riodos de hipoxia aguda, intermitentes o prolongados Después de la realización del estudio BOOST1 para debido a enfermedades respiratorias. Las pruebas fun-
padres-hijo, al tiempo que se previenen los efectos de causan hipertensión pulmonar o falla del crecimien- mantener SpO2 en 92 a 95%, la incidencia de la oxigeno- cionales muestran función de vía aérea significativamen-
la hipoxemia crónica. Además de considerables bene- to en los niños con DBP. También se han publicado terapia domiciliaria disminuyó de 2/1000 nacidos vivos a te disminuida y un volumen residual pulmonar aumenta-
ficios financieros para el sistema de salud. Uno de los muertes súbitas atribuibles a eventos de hipoxemia no 1.1/1000 nacidos vivos. Esto sugiere que el mantener los do en niños muy prematuros comparado con controles
primeros informes publicados sobre su uso para DBP registrados. Por lo expuesto, se debe evaluar la ocu- objetivos óptimos de SpO2 disminuye la duración de la que nacieron a término. En la actualidad en la mayoría de
se publicó en 1976, seis bebés fueron tratados con rrencia de hipoxemia durante periodos prolongados terapia de oxígeno y que a pesar de esteroides prenata- los estudios de seguimiento pulmonar durante la infancia
éxito con oxígeno suplementario en casa después del de sueño, vigilia, alimentación y llanto. Ante una infec- les y surfactante posnatal la necesidad de oxígeno domi- después de un nacimiento prematuro sobre evaluación
alta temprana de una unidad neonatal. Se reporto un ción respiratoria aguda o algún procedimiento bajo ciliario en un subgrupo de niños prematuros continúa.43 de síntomas respiratorios, función pulmonar y capacidad
ahorro de costos de salud de $ 18 000 dólares por niño, anestesia, puede aumentar el requerimiento de O2 o al ejercicio en los niños entre 7 y 12 años indican que los
los padres refirieron un ambiente familiar más normal. requerirlo si no existía antes. En estas circunstancias, Prevención de infecciones: Se han asociado diver- niños que nacen prematuros tienen un mayor riesgo de
A partir de ese reporte la práctica de oxigenoterapia debe garantizarse el monitoreo continuo de la SaO2. sos microorganismos con la presencia de DBP. Uno de síntomas respiratorios como; tos, sibilancias y asma. El
domiciliaria para los bebés con DBP se ha establecido En los niños con DBP muy grave o en casos de em- ellos y el más estudiado es Ureaplasma.45 Un ensayo clí- parto prematuro aumenta el riesgo de disminución de
sólidamente en muchos centros hospitalarios, aunque peoramiento agudo, podría ser necesaria una gaso- nico controlado encontró disminución en la presenta- volumen espiratorio forzado, de flujo, capacidad pulmo-
todavía existe controversia acerca de las saturaciones metría arterial para evaluar la ventilación. ción de DBP en pacientes colonizados.46 Otros microor- nar y aumento del volumen residual; estas alteraciones
de oxígeno que se deben utilizar al iniciar el tratamien- ganismos estudiados pero sin una relación clara son indican obstrucción al flujo aéreo y son particularmente
to con oxígeno domiciliario. Esto se deriva del hecho de Suspensión citomegalovirus y estafilococo coagulasa negativo. comunes en individuos que desarrollaron DBP.49
que hay una falta de una definición precisa de DBP lo que Si el niño evoluciona con crecimiento normal y no pre-
conduce a grandes variaciones en el uso de oxígeno con senta signos de hipertensión arterial pulmonar (eco- Exacerbaciones pulmonares: No existen guías al res- Aunque sólo algunos niños con DBP siguen dependien-
saturaciones de oximetría de pulso objetivo. Otras posi- cardiograma) durante el último mes de seguimiento, pecto, pero a menudo se requiere limitar el volumen do de oxígeno suplementario después de los 2 años de
bles preocupaciones son el costo, la ansiedad de los se comienza durante los controles clínicos ambulato- total, utilizar furosemida, beta 2 agonistas para el bron- edad por meses o años, esto se describe con frecuencia
padres y la toxicidad del oxígeno.43 rios, con pruebas de SaO2 en alimentación, llanto, vigi- coespasmo,47 y también se ha descrito el uso de este- en enfermedad pulmonar grave. Estos niños requieren
lia y aire ambiente. roides inhalados y cromoglicato de sodio (estabilizador reingreso hospitalario el doble de frecuencia en compa-
Criterios de indicación de oxígeno suplementario de células mastociticas que inhibe la actividad de neu- ración con los niños que no son dependientes de oxíge-
• Criterio estándar para la población de niños con Si los valores son ≥92% se inicia la disminución del O2. trófilos y la quimiotaxis). Es importante hacer notar que no. Incluso después de haber superado la necesidad de
DPB en general: pacientes cuya SaO2 respirando Esto debe hacerse de manera gradual, aumentando pro- no hay estudios que evidencien mejoría a largo plazo.48 uso de oxígeno suplementario, altas tasas de readmisión
aire ambiente sea < 92%. gresivamente las horas sin oxigeno durante la vigilia. An- hospitalaria persisten en niños con DBP, hasta 70% re-
• Criterios clínicos de evaluación individual: con- tes de suspender el O2 nocturno se debe tener o indicar COMPLICACIONES quiere una estancia hospitalaria en los primeros 2 años
siderar la oxigenoterapia en los pacientes cuya una oximetría continua durante el sueño nocturno de al de vida. Las infecciones con el virus sincicial respiratorio
SaO2 respirando aire ambiente se encuentre entre menos 6 horas. En la mayoría de los casos esta práctica La evidencia reciente sugiere que los RN que nacen muy son la principal causa de readmisión entre los recién na-
92 y 96% y presenten alguna de las siguientes si- se realiza con el niño internado. Se considera fallido el o extremadamente prematuros, sobre todo si desarro- cidos prematuros, independientemente del estado de
tuaciones: intento si la SaO2 promedio es < 92% o, independiente- llaron DBP, tienen a largo plazo complicaciones respi- gravedad de la DBP. Los pacientes con DBP moderada

a grave presentan con mayor frecuencia episodios de te la incidencia y la gravedad de la DBP. Sin embar- Todos los niños prematuros o de bajo peso deben ser PRONÓSTICO
sibilancias y uso de aerosol terapias. go, el logro parece tan lejos de la realidad tal como inmunizados a los dos meses de edad cronológica, in-
era cuando DBP fue descrita por primera vez hace dependientemente de la edad de gestación y del peso. El oxígeno tiene una estructura molecular única que
La única respuesta a la lesión observada en el pulmón in- ya casi 5 décadas. Sin embargo, se han realizado La vacuna contra el virus de la gripe A esta indicada es capaz de aceptar electrones libres generados por
maduro incluyendo los efectos sobre el estrés oxidativo, algunos progresos en la prevención y el manejo de en los niños mayores de 6 meses en las dosis ya esta- el metabolismo oxidativo en su anillo exterior. La hipe-
composición de la matriz extracelular, señalización del DBP. Inicialmente, estos fueron dirigidos principal- blecidas (primer año dos dosis con intervalo de 1 mes roxia, reperfusión, infección, inflamación asociada al
factor de crecimiento, y la respuesta inflamatoria sosteni- mente a cambiar las técnicas de ventilación que se y segundo año una dosis anual), 2 meses antes del ventilador y las inadecuadas defensas antioxidantes
da se traducen en una imagen histopatológica caracte- han utilizado hasta el momento para manejar ade- pico estacional invernal mientras persista con signos pueden producir especies reactivas de oxígeno (ROS)
rística. Además, estos cambios contribuyen a un efecto cuadamente el volumen que se utiliza en apoyo a de DBP. También deben vacunarse las personas que que son tóxicas para los tejidos vivos. Estudios clínicos
memoria pulmonar que se ha borrado con el tiempo. La mejorar la ventilación pulmonar y un mejor manejo convivan con estos niños. sugieren que ROS están implicados en la patogénesis
lesión temprana en el pulmón provoca consecuencias de los requerimientos de líquidos, así como reducir de la DBP. Las concentraciones plasmáticas de ROS
a largo plazo que incluyen la alteración de los procesos el uso de ventilación mecánica y aumentar el uso Debe indicarse la vacunación contra la tosferina de (alantoína, pentano expirado, carbonilos proteicos, y
fisiológicos del envejecimiento, así como una respuesta de presión positiva continua de vías aéreas. La vi- las personas que convivan con los recién nacidos moléculas de 3-nitro tirosina) se ha reportado están
característica a los problemas impuestos en el pulmón tamina A (retinol) ha mostrado un claro beneficio prematuros menores de 1500 g hasta los 6 meses de significativamente elevadas durante la primera se-
del adulto. Estas consideraciones, así como el posible cuando se ministró como suplemento profiláctico a vida, junto con la vacuna antigripal. mana de vida en recién nacidos que desarrollan DBP
impacto de un pulmón lesionado en el proceso de de- lactantes con un peso al nacer inferior a 1000 g. Ac- en comparación con los que no la desarrollan signi-
sarrollo orgánico extrapulmonar, por ejemplo el cerebro tualmente se utiliza más o menos en forma rutinaria Inmunoprofilaxis pasiva: Con anticuerpo monoclonal ficativamente. Dr. Davies, uno de los autores de este
se debe tomar en cuenta, cuando se diseñan estrategias en la mayoría de unidades de cuidados intensivos antivirus respiratorio sincicial (palivizumab). El pali- artículo, reportó que La ministración intratraqueal de
de tratamiento y se recomiendan cuestiones de estilo de neonatales de América del Norte. Se ha sugerido vizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado superóxido dismutasa CuZn humana recombinan-
vida a esta población de pacientes.12 que la vitamina A puede regular el incremento de que se liga a la proteína F, responsable de la fusión del te (rhSOD) se asoció con aumento de los niveles de
los genes necesarios para el crecimiento del pul- VRS. Previene el desarrollo de las formas graves. Esta SOD (pulmón, suero, orina) y menores niveles de los
Ronkainen E y colaboradores en 2015 realizaron un es- món fetal y la cafeína mostró disminuir la inciden- indicado para los niños menores de 2 años con DBP biomarcadores de lesión pulmonar aguda, aunque
tudio de seguimiento con una cohorte de 88 niños en cia de DBP. que han requerido tratamiento (suplemento de O2, datos limitados de seguimiento en esta cohorte inicial
edad escolar que nacieron con < 32 semanas de EG y broncodilatadores, diuréticos) en los 6 meses anterio- no demostraron ninguna diferencia en muerte, DBP,
88 controles nacidos a término con edad y género se- En recién nacidos prematuros con DBP, se ha repor- res al inicio de la estación de VRS o que son dados días de ventilación mecánica, necesidad de oxígeno,
mejantes al primer grupo. Se les realizo espirometría y ca- tado en promedio una tasa de hospitalización rela- de alta durante su transcurso. Se recomienda una do- o del desarrollo neurológico. Sin embargo, un estudio
pacidad de difusión. Se observó que las características cionado a VSR de 19.8% a partir de 8 estudios que in- sis mensual de 15 mg/kg por vía intramuscular (total más grande con 302 niños de RN de MBPN que tuvo
de espirometría flujo-volumen y la capacidad de difusión cluyeron 2 721. Además el promedio de infecciones 5 dosis). No tiene utilidad en la infección establecida seguimiento hasta el año de edad gestacional corregi-
alveolar se redujeron significativamente en la cohorte de vías respiratorias bajas asociadas a mortalidad fue por VRS ni para evitar la diseminación.44 da mostró una reducción significativa de la morbilidad
de niños en edad escolar nacidos muy prematuros en notable siendo 1.5% (intervalo de 0 a 8.0%). El pali- pulmonar (por ejemplo, enfermedad respiratoria, visi-
comparación con los controles de término. Además, un vizumab demostró una reducción significativa de la Es importante que los familiares y cuidadores de todos tas a la sala de emergencia, reingresos hospitalarios)
diagnóstico de DBP muy temprana estuvo asociado con tasa de hospitalización por VSR a 1.64%. La mayoría los recién nacidos de cualquier edad de gestación en en el grupo tratado con superóxido recombinante
disminución de espirometría y capacidad de difusión en de las recomendaciones para los neonatos prematu- especial los niños prematuros con displasia broncopul- comparado con el grupo placebo, lo que sugiere que
la edad escolar comparado con los prematuros sin DBP. ros con displasia broncopulmonar se adhieren a la monar, tomen medidas para disminuir el riesgo de con- una reducción en la lesión oxidante temprano puede
Su metaanálisis mostró que los RN muy prematuros al declaración de política de la Academia Americana tagio con infecciones respiratorias como: lavado de ma- impactar en los resultados a largo plazo.
nacer y diagnóstico de DBP moderada a grave lleva a de Pediatría que sugiere profilaxis con palivizumab nos antes y después de tocar al niño, evitar exposición
una reducción agregada de FEV1 en edad escolar.50 en lactantes y niños menores de 24 meses con DBP a personas con síntomas respiratorios, incluidos herma- La CC10 es una proteína de 10 KDa secretada por
que requirieron tratamiento médico para su enfer- nos pequeños, si el cuidador tiene síntomas respiratorios las células epiteliales bronquiolares no ciliadas, es
PREVENCIÓN medad pulmonar crónica incluyendo oxígeno suple- debe evitar el contacto con el niño. Si esto no se puede, una de las más abundantes en el líquido que re-
mentario, broncodilatadores, diuréticos o tratamien- debe usar cubrebocas y extremar el lavado de manos, cubre el epitelio pulmonar. La CC10 tiene amplias
Al igual que con el SDR, es evidente que la preven- to con esteroides crónico con seis meses antes del no acudir a lugares en donde se congreguen muchas propiedades antiinflamatorias y se ha demostrado
ción de la prematuridad reduciría significativamen- inicio de la temporada de VSR.51 personas y evitar guardería hasta los 6 meses de edad. que es significativamente menor en los aspirados

Síndrome de aspiración de meconio
traqueales de RN prematuros quienes murieron o avances, el problema persiste, por lo que se requiere
desarrollaron DBP. Estudios en modelo animal han de investigación adicional para mejorar los resulta- Dr. Daniel Ibarra Ríos
mostrado que la ministración de CC10 recombi- dos. Todavía no ha sido posible reducir la incidencia Dra. Dina Villanueva García
nante humana (rhCC10) aumenta la regulación de de DBP a pesar de la existencia de muchas oportuni-
proteínas del surfactante y la expresión del factor de dades potenciales de hacerlo. Los niños con displa-
crecimiento endotelial vascular, mientras se mejora sia broncopulmonar tienen con mayor frecuencia
la mecánica respiratoria. Es un tratamiento promete- alteraciones cognitivas, educativas y de conducta, INTRODUCCIÓN Es más frecuente en recién nacidos de término o pos-
dor que se está investigando con más detalle en un asimismo su función pulmonar esta disminuida a maduros, y es poco frecuente en neonatos menores
estudio multicéntrico aleatorizado, ciego que esta través de la infancia y la vida adulta. Múltiples te- Generalidades de 34 semanas de edad de gestación.8 En un estudio
evaluando la supervivencia sin morbilidad pulmo- rapias se utilizan habitualmente, ya sea sola o en reciente Henry y colaboradores utilizaron la evalua-
nar a largo plazo.31 combinación (lo que potencialmente aumenta las Aristóteles acuñó el término meconio, derivado de ción microscópica de meconio en 431 placentas de
interacciones farmacológicas y efectos secundarios la palabra griega meconium-arion que significa pa- recién nacidos menores a 1 350 g.9 Encontraron una
CONCLUSIÓN asociados) y además no existe suficiente evidencia recido al opio considerándolo como inductor del prevalencia de 16%. El hallazgo microscópico se aso-
que apoye el uso a corto o largo plazo de muchos sueño fetal. Desde principios del siglo pasado textos ció con nacimiento por cesárea, corioamnionitis, he-
La displasia broncopulmonar es aún la enfermedad de estas terapias. De hecho, ningún tratamiento obstétricos describían el paso intrauterino de meco- morragia intraventricular con escala de Papille 3 y 4 y
respiratoria crónica más frecuente en los lactantes único ha demostrado tener un impacto significativo nio como un dato de muerte fetal inminente.1 Desde displasia broncopulmonar. Existe una tasa de mortali-
que produce costos extremadamente altos. Es un en la incidencia o la gravedad de DBP por lo que se 1962, Leonard sugirió una relación entre el líquido dad de 2.5% pero aumenta hasta 35% en los países no
trastorno multisistémico y ambos factores prenata- debe continuar investigando si las nuevas terapias amniótico teñido de meconio (LATM) y anoxia fetal, industrializados.7,10 Se han descrito diferencias étnicas
les y posnatales tienen influencia en el desarrollo de que se han propuesto por ejemplo con factores de sufrimiento fetal y muerte perinatal.2 El Dr. Víctor J. en el SAM (mayor incidencia en neonatos surasiáticos
la DBP, continúa siendo una complicación muy im- crecimiento específicos o células madre pueden Pop bromeó en una editorial al afirmar que: ¿Acaso y africanos); sin embargo, en general los autores con-
portante en las unidades de cuidado intensivo por promover la maduración de los pulmones y afectar el concepto de meconio de acuerdo con Aristóteles cluyen que puede estar relacionado con una madurez
ser una enfermedad multisistémica que produce así la incidencia de DBP. Finalmente, es fundamen- ha puesto a dormir no sólo al feto sino a los inves- avanzada del sistema gastrointestinal.11
una elevada morbimortalidad y una carga física, so- tal prevenir la prematuridad y realizar un uso y vigi- tigadores y clínicos?3 Hoy en día existe evidencia
cial y económica significativa para los familiares de lancia adecuados del oxígeno suplementario para abundante de que el hecho de encontrar LATM re- En México Quintero y colaboradores reportaron en
los supervivientes. Aunque se han tenido grandes disminuir esta grave complicación. presenta madurez fetal; también se ha relacionado 2012 que en un hospital de tercer nivel en Monterrey
la presencia de LATM con desenlaces perinatales 41 pacientes con SAM entre 25 318 nacimientos del
adversos incluyendo el síndrome de aspiración de 2002 al 2007 (incidencia 0.16%); el sexo masculino
meconio (SAM). También se sabe que por su aso- predominó (58.5%), edad de gestación entre 37 y 42
ciación histórica el hecho de encontrar LATM lleva semanas en 92.7%; 34% presentó asfixia perinatal; no
a una mayor intervención e invasividad durante la reportaron fallecimientos por SAM.12
reanimación.
Fisiopatología
Epidemiología
Al analizar la literatura disponible no queda clara la
La presencia macroscópica de líquido amniótico de interpretación de la presencia de líquido meconial.13
manera global se encuentra en 13% de todos los naci- Antiguamente se creía que la condición principal que
mientos;4 en 5% antes de las 37 semanas, 25% de los llevaba a la emisión de meconio era la asfixia perinatal,
embarazos a término y de 23 a 52% en los embarazos la cual estimulaba la peristasis intestinal y la relajación
postérmino.5 Sólo 5 a 10% de los expuestos presenta- del esfínter anal mediadas por el sistema nervioso pa-
rá SAM.6 En las últimas cuatro décadas se reporta una rasimpático;14 este efecto también puede ser causado
disminución en la mortalidad que llegó a ser hasta de por la compresión del cordón umbilical o de la cabeza
40% a menos de 5%.7 durante el parto. Sin embargo, en estudios en mode-

Insuficiencia respiratoria neonatal Síndrome de aspiración de meconio
lo animal no se ha logrado la emisión de meconio al fluido, aunque también se ha reportado en la literatura 2. Disminuye la concentración de proteínas asocia- ejemplo, peroxinitritos) al aumentar la permeabilidad
pinzar la aorta en ratas y animales denervados del sis- lo contrario.19,20 El meconio fluido normalmente repre- das con surfactante SP-A y SP-B. alveolocapilar que empeora el daño pulmonar.23
tema simpático; así mismo estos estudios indican que senta un evento crónico mientras que el meconio es- 3. Cambia la viscosidad y la ultraestructura del sur-
el estímulo hipóxico conlleva a una disminución en la peso se puede asociar con un evento hipóxico agudo. factante. Se ha descrito apoptosis inducida por meconio en
deglución del LATM en vez de aumentar la liberación 4. Acelera la transformación de agregados con gran modelo animal a través del sistema pulmonar renina-
de más meconio.15 De manera clásica se describía en la fisiopatología del superficie (cuerpos laminares, mielina tubular y cuer- angiotensina, que provoca apoptosis de células pul-
SAM: pos multilaminares) activa hacia agregados peque- monares mediado por angiotensina II.24
Monen y colaboradores,16 tras realizar una revisión 1. Obstrucción de las vías aéreas por meconio (efec- ños (cuerpos unilaminares) con menos actividad.
sistemática que justifique la etiología del LATM propo- to de válvula). DEFINICIÓN
nen que la presencia de éste se tome como un signo 2. Inflamación de las vías aéreas y parénquima pul- Existe daño directo al pulmón tanto por las citocinas
clínico más que como un síndrome, comprendiendo monar. proinflamatorias que existen en el meconio (factor de El síndrome de aspiración de meconio (SAM) tiene un
que aumenta su prevalencia al aumentar la edad de 3. Disfunción del factor tensoactivo pulmonar. necrosis tumoral , así como interleucinas 1, 6 y 8) cuadro clínico caracterizado por dificultad respiratoria
gestación y que puede estar relacionado (aunque 4. Neumonitis química. como por los mediadores liberados por neutrófilos, en un recién nacido con antecedente de la presen-
como se verá más adelante, no se puede afirmar de macrófagos y células epiteliales. Los neutrófilos acti- cia de líquido amniótico meconial (y/o el hallazgo de
manera categórica) con asfixia. La fase aguda de la aspiración (primeros 15 minutos) vados por los macrófagos y las citocinas se adhieren meconio bajo las cuerdas vocales) cuyos síntomas no
se caracteriza por aumento en la resistencia vascular al endotelio (se potencia la acción quimiotáctica de son atribuidos a otra causa.25
La Figura 13 muestra la fisiopatología propuesta aun- pulmonar (RVP) así como en la capacidad residual los neutrófilos). Se activa el complemento, la cascada
que se debe tener en cuenta que muchos de estos funcional, disminución de la distensibilidad, hipoxe- de la coagulación, se produce factor activador de las Tras el trabajo de Hiersch y colaboradores26 es conve-
elementos no se han podido comprobar en un mode- mia aguda, hipercarbia y acidosis respiratoria. La fase plaquetas y todas estas sustancias vasoactivas llevan niente distinguir dos escenarios:
lo animal.17,18 tardía (después de una hora) es el resultado inflamato- a la destrucción del endotelio y la membrana basal.
rio del movimiento del meconio a las vías aéreas más Existe por su parte fuga de proteínas plasmáticas a LATM primario: presencia de líquido amniótico teñido
Se considera el meconio espeso como asociado con distales (bronquiolos terminales y alveolos).21 través de la membrana alveolocapilar dañada y las ci- de meconio al romper las membranas. Por lo general
peores desenlaces perinatales más que el meconio tocinas, enzimas y oxidantes producen la inflamación representa madurez fetal.
El meconio es una sustancia viscosa de color negro mediada por meconio (proteasas liberadas de los
a verde oscuro con un pH de 5.5 a 7. Contiene líqui- gránulos de los neutrófilos, elastasa, etcétera). Se ge- LATM secundario: transformación en el color del líqui-
Factores Estrés fetal:
do amniótico, células epiteliales descamadas, lanugo, neran especies reactivas de oxígeno y nitrógeno con do amniótico de claro a meconial durante el trabajo
fisiológicos: Hipoxia vernix caseosa, moco, sangre y secreciones gastroin- efectos citotóxicos. Existe peroxidación por parte de de parto. Usualmente representa sufrimiento fetal.
maduración del LATM Tabaquismo materno
tracto GI Consumo de drogas
RCIU
testinales. La masa seca del meconio está formada los ácidos grasos insaturados, también por este meca-
(¿Factores
étnicos?)
Paso de meconio
Preeclampsia
Corioamnionitis
por mucopolisacáridos, ácidos biliares, sales biliares, nismo se pierde la integridad de las membranas y em- DIAGNÓSTICO
Presentación Inducción de parto bilirrubina, colesterol monoglicéridos, biglicéridos y peora la fuga capilar. Las células activadas producen
podálica Misoprostol
POSMADUREZ Aclaramiento Colestasis gestacional triglicéridos, ácidos grasos libres, enzimas (incluyendo fosfolipasa A2 (FLA2) que junto con la pancreática con- Manifestaciones clínicas
de meconio
la fosfolipasa A2 pancreática), proteínas, citocinas (IL- tenida en el meconio causan directamente o por la ac-
Cortisol
Aspiración
1, 6 y 8, factor de necrosis tumoral alfa), grupo heme, tivación de la vía del ácido araquidónico, destrucción El síndrome de aspiración incluiría dificultad respirato-
Motilina Factor liberador
Inervación colónica de corticotropina purinas y fósforo.22 Se puede considerar una parte del epitelio pulmonar. La FLA2 funciona como precur- ria progresiva que podría ir acompañada o no de as-
y su receptor
hidrofílica constituida por las proteínas y pigmentos sor para la síntesis de ciclooxigenasa y lipooxigenasa, fixia perinatal (APGAR bajo a los 5 minutos, gasometría
SAM biliares y una hidrofóbica conformada por los lípidos. que produce tromboxanos y leucotrienos que causan de cordón correspondiente y encefalopatía neonatal).
vasoconstricción y broncoconstricción. Las citocinas Se debe hacer diagnóstico diferencial con síndrome
El meconio puede inactivar las propiedades tensoac- también estimulan la producción de endotelina 1, que de retención de líquido pulmonar fetal, aspiración de
F13 Fisiopatología propuesta para la aparición de
líquido amniótico teñido de meconio (LATM) y el
tivas del surfactante por varios mecanismos: es un potente vasoconstrictor. Por último, las citoci- sangre o líquido amniótico, déficit de surfactante, sep-
1. Disminuye la adsorción de los lípidos del surfac- nas estimulan la producción de la sintasa inducible sis con edema pulmonar, neumonía, cardiopatía con-
consecuente síndrome de aspiración de meconio
(SAM). GI: gastrointestinal, RCIU: restricción del
tante en la superficie aire-líquido, evitando que se de óxido nítrico y las cantidades excesivas de óxido génita, asfixia perinatal con miocardiopatía e hiperten-
crecimiento intrauterino. distribuya a través de la superficie alveolar. nítrico generan especies reactivas de nitrógeno (por sión arterial pulmonar persistente aislada.

Al examen físico se evidencia la coloración meconial ha encontrado relación entre LATM en prematu- e) Efectos dermatológicos: se han asociado tasas
(verdosa) del cordón umbilical, uñas y tejido córneo de ros y la presencia de casos de listeriosis.30 más altas de eritema tóxico y descamación fisioló-
la piel, siendo más intensa en la medida en que la expo- b) Inflamación: en un estudio de 123 autopsias, don- gica en gemelos expuestos a LATM en compara-
sición al meconio es más prolongada. En 1954 Clifford de hubo meconio implicado, se encontró inflama- ción con los no expuestos. Los autores lo postulan
describió su escala de posmadurez donde la tinción cu- ción pulmonar leve circunscrita a las áreas donde como una reacción no específica a las sales bilia-
tánea y de las membranas por meconio era definitoria:27 había meconio presente. La inflamación del cor- res, pigmentos y células epiteliales del meconio.37
• Etapa I. Piel arrugada, que se descama fácilmente, dón umbilical fue focal; sin embargo, en algunos f) Asfixia, daño neurológico y crisis convulsivas:
pero que no está teñida por meconio. casos ocurrió perforación.31 Estudios de encefa- Gaffney y colaboradores en un estudio de facto-
• Etapa II. Meconio con tinción de la piel, las mem- lopatía neonatal han encontrado fagocitosis de res de riesgo en pacientes con y sin encefalopa-
branas placentarias y el cordón umbilical. meconio en tejido placentario con una relación tía encontraron la presencia de LATM como fac-
• Etapa III. El feto y la placenta presentan una tin- significativa con encefalopatía grado 2 y 3 de Sar- tor de riesgo (OR, 3.5; IC 95%, 1.5-7.8).38 Una gran
ción amarillenta intensa, producto de la exposi- nat y Sarnat (RR, 13.18; IC 95%, 4.89-35.46).32 cantidad de marcadores bioquímicos (eritropo-
ción prolongada al meconio durante varios días c) Sepsis neonatal: el meconio puede inhibir la fun- yetina, endotelina 1, 8-1so-prostaglandinaF2 ,
antes del nacimiento. A ción bacteriostática normal de líquido amniótico, factor de crecimiento endotelial y vascular, etc.)
lo que resulta en infecciones intrauterinas. A pesar se han utilizado para establecer la relación entre
Existe un aumento de manera progresiva del diáme- de que existen estudios que relacionan la presen- la presencia de LATM y asfixia, daño neurológico
tro torácico anteroposterior por atrapamiento aéreo y, cia de meconio con sepsis, tanto temprana como y crisis convulsivas. A pesar de que se han reali-
en los casos graves, insuficiencia respiratoria, acidosis tardía,33 y que asocian la presencia de LATM zado muchos estudios no existe evidencia con-
metabólica, respiratoria o mixta, con o sin hipoxemia como predictor de infección en neonatos que no cluyente de su relación.
grave e hipercapnia. reciben antibióticos intraparto (OR, 2.23; IC 95%,
1.18-4.21)34 no se ha podido demostrar la utilidad TRATAMIENTO (FIGURA 15)
Manifestaciones radiológicas de los antibióticos para prevenir infecciones neo-
natales y maternas en LATM.35 Es necesaria la rea- a) Prevención de los embarazos postérmino: se
En la radiografía se pueden demostrar hallazgos diferen- lización de ensayos clínicos bien diseñados. debe llevar un adecuado control prenatal para co-
tes, de acuerdo con la gravedad. En los casos leves pue- d) Conjuntivitis y otitis media: en su relación con nocer con exactitud la fecha probable de parto y
de evidenciarse sólo atrapamiento aéreo reflejado en un LATM, los estudios son pequeños y los resultados tener un ultrasonido confiable del primer trimestre
aumento del volumen pulmonar, elongación de la silue- confusos.36 para transpolar.
ta cardiaca y aplanamiento del diafragma. La radiografía
inicial puede no ser diagnóstica porque toma varias ho-
B
ras en suceder la neumonitis secundaria. Los casos gra-
ves mostrarán infiltrados reticulares en parches (zonas F14 Radiografías de tórax. A. Radiografía del año 2000.
B. Radiografía digital año 2015. Se observan
atelectásicas que alternan con áreas hiperinsufladas). Si infiltrados reticulares en parches, debido a que se
progresa el daño se evidenciarán complicaciones como evidencian zonas atelectásicas alternando con
fugas de aire y hemorragia pulmonar (Figura 14). áreas hiperinsufladas. Con el avance de los años
y la mejoría en los cuidados perinatales se han
Consecuencias sistémicas del LATM presentado casos con menor gravedad.
a) Recién nacido prematuro: el LATM se ha asocia- rinatales (OR, 1.73; IC 95%, 1.06-2.54) y neonatos
do con cultivos positivos en líquido amniótico, pequeños para la edad de gestación (OR, 2.35;
corioamnionitis y parto pretérmino.28 Se ha en- IC 95%, 1.34-4.12).29 En los casos de listeriosis se F15 A. Radiografía característica con infiltrados reticulares en parches, debido a zonas atelectásicas. B. Después del manejo con
antibióticos, surfactante y ventilación se evidenció sobredistensión (nueve y medio espacios intercostales), alternando el
contrado al LATM como un factor predictor inde- puede presentar en prematuros un líquido amnió-
infiltrado en parches con áreas hiperinsufladas. C. Resolución de la sobredistensión (ocho espacios intercostales) con el
pendiente de muerte u otras complicaciones pe- tico pardo parecido al LATM, sin embargo, no se ajuste ventilatorio.

b) Vigilancia estrecha transparto: con cuidado espe- recién nacidos. En la última edición de sus reco- el brazo de no aspirar. No encontraron diferencias cada caso y no existe hasta el momento suficiente
cial con trazos fetales Categoría II (taquicardia o bra- mendaciones (2011) no se recomienda la succión en la presentación de SAM ni en su gravedad ni en evidencia para recomendarlos como tratamiento
dicardia con variabilidad normal, alteraciones de la oral y nasofaríngea en el periné, y la intubación y mortalidad. Estos resultados se deben tomar con de rutina en el SAM.53 También se encuentra en
variabilidad sin desaceleraciones, desaceleraciones succión se hace en neonatos no vigorosos (defi- cautela y es poco probable que se realicen nuevos estudio, en modelo animal, el papel que tendrían
entre 2 y 10 minutos, ausencia de aceleraciones39) nido como frecuencia cardiaca menor a 100, sin estudios hasta no encontrar el diseño del protocolo otros fármacos antiinflamatorios como los inhibi-
y presencia de meconio. Frey y colaboradores40 esfuerzo respiratorio y sin tono muscular). Dos tra- éticamente correcto para resolver esta pregunta sin dores de fosfodiesterasa selectivos (por ejemplo,
reportaron un OR ajustado de 2.49, IC 95%, 1.78- bajos sustentan estas acciones: 1) En primer lugar respuesta.48 milrinona) y no selectivas (por ejemplo, aminofi-
3.48 para ingreso a cuidados intensivos, Apgar Wiswell y colaboradores (2000) publicaron un en- e) Manejo posreanimación: se ha demostrado que lina). Estos han comprobado en modelo animal
bajo a los 5 minutos y acidosis fetal. Hay eviden- sayo clínico multicéntrico donde se demostró que la succión gástrica antes de los 5 minutos se rela- sus propiedades antiinflamatorias, pero también
cia de que la inducción del trabajo de parto con la intubación y succión de la tráquea de neonatos cionó con mayor incidencia de SAM (OR, 2.81; IC reportan que se debe vigilar cuidadosamente los
misoprostol aumenta el riesgo de SAM, porque el vigorosos con LATM no confería ventajas frente al 95%, 1.17-6.74).49 Así mismo el lavado gástrico no efectos hemodinámicos.54
paso transplacentario estimula la peristalsis fetal. manejo expectante;43 2) Por otra parte, el ensayo modificó la presencia de SAM ni dificultad para la h) Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP,
La amniotomía también puede aumentar el riesgo clínico controlado multicéntrico realizado por el alimentación.50 continuous positive airway pressure) y ventilación
de SAM.41 Es muy importante la clasificación entre Vain y colaboradores44 donde se demostró que la f) Surfactante: aún no existe un consenso acerca de mecánica: no existen ensayos clínicos aleatoriza-
LATM primario y secundario, ya que existe eviden- succión nasofaríngea en el periné antes del naci- cómo debe administrarse. El manejo se ha estados para apoyar una estrategia ventilatoria espe-
cia de que el secundario es un factor de riesgo in- miento de los hombros no disminuyó la incidencia blecido en bolo y con lavado broncoalveolar con cífica.55 Se debe tratar de romper el círculo vicioso
dependiente para un parto instrumentado y tiene ni la gravedad del SAM. El Programa de Reanima- surfactante diluido. El-Shahed y colaboradores51 de atrapamiento aéreo, alteración en la ventila-
2.5 veces más probabilidades de desenlaces peri- ción Neonatal en sus últimas recomendaciones en una revisión sistemática basada en cuatro en- ción/perfusión, hipoxemia, cortocircuito de dere-
natales adversos. propone: a) No realizar succión perineal, y una vez sayos clínicos sugieren que el surfactante en bolo cha a izquierda, acidosis y aumento de las RVP.
c) Amnioinfusión: la terapéutica tiene dos objeti- nacido establecer a los vigorosos y no vigorosos; mejoró la oxigenación y disminuyó la insuficiencia En la clasificación teórica de los problemas respi-
vos: 1. Diluir el meconio espeso para prevenir la b) En los vigorosos se libera la boca y la nariz, se respiratoria progresiva que terminó en oxigena- ratorios el SAM se consideraría una enfermedad
obstrucción de vías aéreas si se aspira. 2. Liberar reposiciona la vía aérea, se seca y estimula y puede ción por membrana extracorpórea; sin embargo, obstructiva; sin embargo, en realidad se conside-
cualquier compresión al cordón umbilical, oligohi- permanecer con la madre; c) En los no vigorosos se no se ha mostrado el efecto sobre mortalidad y ra tanto obstructiva como atelectásica. Se puede
dramnios y estrés fetal. En una revisión sistemática debe realizar laringoscopia y aspirar la tráquea, en morbilidad pulmonar. Choi y colaboradores52 con- iniciar el manejo con CPAP, no obstante, se debe
Hofmeyr y colaboradores42 concluyen que en los caso de obtenerse meconio se puede intentar un cluyen en otra revisión sistemática que incluyó cuidar no utilizar valores altos y tener un objetivo
centros donde hay recursos para llevar a cabo vi- segundo paso. Después se procede a ventilar los cuatro ensayos clínicos que aparentemente el la- claro en cuanto a fracción inspirada de oxígeno
gilancia estándar periparto no hay una reducción pulmones como está establecido en las guías de vado broncoalveolar mejoró el desenlace clínico, para rápidamente en caso necesario tomar la de-
significativa en el SAM, muerte perinatal y materna reanimación. Se debe ser insistente en el hecho de no obstante, hace falta establecer mejores estu- cisión de iniciar ventilación mecánica. Para los
o morbilidad grave; sin embargo, en centros con que de no lograr hacerse la laringoscopia o no te- dios que estandaricen las técnicas del lavado y la problemas obstructivos y el fenómeno de válvula
recursos limitados se encontró una disminución ner las habilidades necesarias, el paso más impor- comparación de lavado contra bolo. Se encuentra se tendrá en la dinámica pulmonar aumento del
en la tasa de cesáreas por sufrimiento fetal, se re- tante sigue siendo ventilar los pulmones.45 En 2014 bajo investigación el enriquecimiento del surfac- volumen pulmonar, la resistencia de la vía aérea y,
dujo el SAM, la muerte perinatal, la ventilación me- se presentó el trabajo de Nangia y colaboradores46 tante con proteínas específicas, fosfolípidos y po- por lo tanto, la constante de tiempo, por lo que se
cánica y el ingreso a la UCIN. En los centros con en la India quienes realizaron un ensayo clínico límeros para prolongar su actividad tensoactiva y debe evitar la sobredistensión pulmonar (vigilar la
recursos limitados en comparación con los que aleatorizando en neonatos con meconio no vigo- disminuir su inactivación. curva de distensibilidad), mantener tiempos espi-
tienen la capacidad de dar un cuidado estándar rosos. Se asignaron de manera aleatoria 175 neo- g) Corticoesteroides: se han hecho ensayos clínicos ratorios adecuados y evitar retención de dióxido
periparto se presentan seis veces más muertes natos, 88 en el grupo de “no succión traqueal” y 87 con hidrocortisona, metilprednisolona, dexame- de carbono (CO2). Si se aplanan los diafragmas
neonatales y tres veces más SAM. en el grupo de “succión traqueal. No se encontra- tasona y budesonida; muchos de estos han de- en la placa de tórax y hay datos de sobredisten-
d) Reanimación neonatal: el Programa Nacional de ron diferencias entre los grupos en cuanto a SAM y mostrado una disminución en la necesidad de sión, se ha sugerido aumentar el tiempo espirato-
Reanimación ha modificado sus recomendacio- mortalidad (OR, 0.745; IC 95%, 0.615 a 1.202). Por oxígeno, la duración de la estancia hospitalaria y rio entre 0.7 a 0.9 segundos, lo que permite por lo
nes a lo largo de los años. En el año 1977 se re- su parte, Chettri y colaboradores47 publicaron un mejoría radiológica. A pesar de esto, al existir di- menos un tiempo inspiratorio de 0.25, disminuir
comendaba la succión oral y nasofaríngea en el ensayo aleatorizado con 122 neonatos con meco- ferentes esteroides con potencias, receptores y la presión positiva al final de la espiración (PEEP,
perineo, así como intubar y succionar a todos los nio no vigorosos; 61 en el brazo de aspirar y 61 en efectos adversos distintos se debe individualizar positive end-expiratory pressure) a 3 o 4 cm H2O

bajando la frecuencia respiratoria a 30 o menos. y se va ajustando gradualmente con base en el de presentar síndrome motor hipotónico con respecto parto. En general representa sufrimiento fetal. Las guías
Para el daño parenquimatoso en el cual va a es- movimiento del tórax y a la gasometría arterial (Ver a los niños normales. En supervivientes de casos gra- actuales de reanimación recomiendan la succión de
tar afectada la distensibilidad y va a existir un capítulo de VAF en este PAC).58 ves se ha descrito prevalencia más alta de síntomas la tráquea en los neonatos no vigorosos; sin embargo,
desequilibrio entre la ventilación y la perfusión se j) Hipertensión arterial pulmonar: se invita al lector asmáticos e hiperreactividad bronquial.63 recalcan que en caso de no lograrse el procedimiento
debe ajustar el CPAP o la PEEP y se deben evitar a revisar el capítulo correspondiente en este PAC; lo más importante es ventilar los pulmones. La fisiopa-
presiones de inflación altas. En el caso de déficit sin embargo, es importante puntualizar que el pi- CONCLUSIONES tología se resume en: obstrucción de las vías aéreas
de surfactante, en el cual va a estar disminuida la lar de manejo es el óxido nítrico inhalado, recor- por meconio (efecto de válvula), inflamación de las vías
distensibilidad con hipoxemia y alteraciones en la dando que existe 30% de no pacientes que no El LATM ocurre de manera global casi en 13% de todos aéreas (parénquima pulmonar), disfunción del factor
ventilación/perfusión, se deben llevar a cabo, ade- responden al tratamiento, por lo que se usan inhi- los nacimientos, pero sólo 5 a 10% desarrollarán SAM. tensoactivo pulmonar y neumonitis química. El manejo
más de la reposición de surfactante, maniobras bidores de fosfodiesterasa 3 y 5.59 Recientemente De especial importancia clínica es el LATM secundario consiste en tratar/evitar la hipertensión arterial pulmo-
de reclutamiento con mucho cuidado de evitar la se ha descrito vasopresina en dosis bajas como que corresponde a transformación en el color del líqui- nar y evitar la sobreventilación de los pulmones al im-
sobredistensión y tener fugas aéreas.56 Sharma y terapia de rescate.60 do amniótico de claro a meconial durante el trabajo de pedir la sobredistensión y la fuga aérea.
colaboradores en un estudio de casos (SAM, n = k) Antibióticos: como se mencionó con anterioridad
28) y controles (ventilados por otras condiciones no existen ensayos clínicos bien diseñados para
que excluyen hipoplasias pulmonares y malfor- establecer la necesidad del uso de antibióticos,
maciones congénitas mayores n = 40) calcularon ya que no se ha demostrado relación entre LATM
que en comparación con controles ventilados los y sepsis ni la correlación entre el uso o no de an-
pacientes con SAM requieren 25% más volumen tibióticos en pacientes con SAM para reducir la
corriente (6.11 ± 1.05 vs. 4.86 ± 0.77) y 42% más morbimortalidad.61,62 Ante la sospecha de infec-
ventilación minuto (371 ± 110 vs. 262 ± 53) para ción por los factores de riesgo perinatales se reco-
mantener valores normales de CO2 (definidos en mienda la cobertura con una aminopenicilina y un
este estudio como 35 a 60 mm Hg).57 aminoglucósido con toma de cultivos, teniendo
i) Ventilación de alta frecuencia: se debe tener listo en cuenta retirarlos si no se corrobora el papel de
el equipo y tener objetivos claros para considerar la infección.
su uso (presión parcial arterial de O2 < 50 mm Hg
y/o presión parcial de CO2 > 55 mm Hg con fre- Complicaciones
cuencia respiratoria > 60 por min y FiO2 > 0.6 que
precisen presiones pico > 28 cm H2O. La meta 1. Fuga aérea (neumotórax, neumomediastino, enfi-
es lograr un volumen pulmonar ideal (aunque se sema intersticial)
debe modificar a volumen pulmonar bajo en caso 2. Hipertensión arterial pulmonar persistente
de fuga aérea). Se debe reclutar volumen pulmo- 3. Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
nar pero sin exacerbar las áreas de sobredisten- 4. Hemorragia pulmonar
sión pulmonar regional. Es importante recordar 5. Displasia broncopulmonar
que a mayor impedancia de la vía aérea menor
es el volumen de amplitud de la oscilación a ni- Pronóstico
vel alveolar. Sin embargo, siempre se debe dar al
paciente la mayor frecuencia respiratoria que to- En los casos de SAM grave puede presentarse evolu-
lere, ya que a mayor frecuencia, mayor filtración ción poco satisfactoria ya que debido a la hipoxia, la
de la amplitud de la oscilación, menor volumen hipercarbia, la hipotensión arterial y las alteraciones
corriente a nivel alveolar, por lo tanto menor baro- del flujo cerebral, estos niños tienen mayor riesgo de
volutrauma. Se usa un volumen corriente o ampli- alteraciones del neurodesarrollo, parálisis cerebral y
tud de la señal de presión: 5 a 7 mL/kg de peso convulsiones, y tienen un riesgo cinco veces mayor

Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal
Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal
desarrollo de fugas aéreas extrapulmonares.7,10,11 Aun- las vainas perivasculares, migra hacia el hilio pulmonar
Dr. José Luis Masud Yunes–Zárraga que algunos autores han cuestionado la participación produciendo el neumotórax o neumomediastino.15 Pa-
Dra. Dalia Olivares-Bautista de las variables de ventilación en la génesis de baro- rece que este mecanismo es diferente en el pulmón
trauma,12 hay evidencia para considerar que el uso inmaduro, donde las rupturas ocurren a nivel de las pe-
de ventilación mandatoria intermitente (VMI) con PPI queñas vías aéreas terminales más que en los sáculos
> 20 cm H2O y tiempos inspiratorios (Ti) mayores de distales aún no expandidos y no distensibles, de modo
INTRODUCCIÓN que impiden su libre salida, como por ejemplo, la 0.5 segundos están relacionados con daño pulmonar que la lesión de la base membranosa alveolar permi-
presencia de meconio, secreciones mucosas o y fuga aérea.13 Sin embargo, no todos los estudios han te el paso del aire fugado al espacio peribronquial y a
Aunque las fugas aéreas extrapulmonares son una com- exudados inflamatorios. encontrado asociación entre PPI alta y neumotórax.9 los linfáticos en el septo interlobar, evolucionando así
plicación relativamente común de la ventilación asistida b) Sobreexpansión de un segmento pulmonar para La hiperventilación con valores de CO2 < 30 mm Hg a la forma clínica conocida como enfisema pulmonar
en la etapa neonatal, hay una tendencia que parece re- compensar la pérdida de aireación en otro seg- tampoco ha logrado relacionarse consistentemente intersticial, más frecuentemente observada en prema-
ducir su frecuencia, en la medida que el manejo ventila- mento o pulmón, o sobredistensión por exceso con este problema. Se ha reportado que algunos pro- turos sometidos a ventilación asistida.15,16
torio mejora y los equipos de apoyo mecánico a la ven- de presión en un pulmón o segmento pulmonar, cedimientos relacionados al manejo de los pacientes,
tilación se modernizan y ofrecen nuevas opciones. No como el caso de una cánula endotraqueal mal co- realizados en las tres horas previas al desarrollo del En el pulmón maduro en cambio, la distensión alveo-
obstante, cuando aparece la fuga aérea puede ser gra- locada (pasada) o hernia diafragmática. neumotórax eventualmente pueden estar asociados lar causada por la intensa presión negativa intrapleu-
ve, acompañarse de intensos trastornos gasométricos, c) Sobredesarrollo de una porción del pulmón, con su aparición.9 ral durante las primeras respiraciones espontáneas
hemodinámicos y elevada mortalidad, especialmente si como el caso del enfisema unilobar idiopático. puede por sí misma romper las unidades alveolares
no se toman las medidas oportunas y correctas. d) Presión o volumen excesivos, administrados me- La prematuridad y el bajo peso asociados, parecen permitiendo el escape de aire al interior del espacio
diante una bolsa de presión positiva o un ventila- ser un factor de riesgo per se, aunque debido a que pleural, pericárdico o mediastinal, situación que se
El fenómeno de fuga aérea que bien puede ser con- dor mecánico. ambos presentan con mayor frecuencia problemas agrava cuando hay sobredistensión de algunos alveo-
siderado un síndrome, fue denominado inicialmente respiratorios que obligan el uso de ventilación mecá- los, mientras otros permanecen atelectásicos como
barotrauma, ya que la lesión original se atribuía al ex- PREVALENCIA nica, bien podrían ser una variable de confusión, ya es el caso de la aspiración de moco o meconio.15
ceso de presión de distensión aplicada al interior de que se ha demostrado que el pulmón más maduro,
las vías aéreas, condicionando rotura alveolar de di- Es posible observar pequeños neumotórax espon- se rompe bajo presiones transpulmonares más bajas Existen desde luego fugas aéreas causadas por lesio-
versa magnitud y colapso pulmonar asociado.1 táneos asintomáticos en 1 a 2%, de todos los recién que el pulmón menos maduro.4,14 nes que nada tienen que ver con la sobrepresión de
nacidos sanos.3 aunque la incidencia se puede elevar las vías aéreas, como las ocasionadas por técnicas
Al entender mejor la fisiopatología del problema, se ha hasta 5 a 7% en aquellos con peso menor de 1500 g Otros factores reconocidos como de riesgo son el deficientes o exageradas de masaje cardiaco externo,
optado por llamarle volutrauma, debido a que el princi- al nacer.7 Ocurrencias mayores sugieren enérgicas sexo masculino, tipo de patología de fondo, especial- por punción intracardiaca, toracocentesis, o por fallas
pal componente que produce la lesión alveolar parece maniobras de reanimación en la sala de partos.4 Por mente el síndrome de aspiración de meconio (SAM), en los intentos de punciones vasculares subclavias o
ser la sobredistensión que causa el elevado volumen alguna razón no del todo aclarada, los nacidos me- el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y la baja yugulares.11
corriente, en el caso de recibir apoyo ventilatorio.2 diante cesárea tienen una discreta tendencia a pre- calificación de Apgar a los cinco minutos.1,7,12
sentar con más frecuencia neumotórax.4 Su aparición CLASIFICACIÓN
Sin embargo, también se han observado fugas aéreas ex- se eleva bruscamente hasta 8 a 30% de los niños que FISIOPATOGENIA
trapulmonares sin el antecedente de manejo ventilatorio, reciben ventilación mecánica con presión positiva in- Existen entidades clínicas bien distinguibles dentro
es decir, neumotórax u otras formas de escapes aéreos termitente (PPI)1,6,8 y puede alcanzar casi 50% cuando De manera general se acepta que el barotrauma o vo- del espectro de fugas aéreas. El neumotórax, que con
espontáneos,1,3-5 por lo que la fuga aérea extrapulmonar se emplean además valores altos de presión positiva lutrauma ocurre como resultado de la elevada presión mucho es la forma más frecuente, el neumomedias-
corresponde en realidad a un verdadero síndrome. al final de la espiración (PPFE).9 intraalveolar que sigue a la inhalación, insuflación o la tino, el enfisema pulmonar intersticial (EPI) y el neu-
retención de volúmenes de aire anormalmente altos, mopericardio, con menor frecuencia el enfisema sub-
Las causas más comúnmente relacionadas con so- FACTORES DE RIESGO de modo que el gradiente de presión resultante, se cutáneo y el neumoperitoneo que comúnmente se
bredistensión de la vía aérea son:3 transmite al tejido adyacente, rompiendo la base del asocian con alguna de las formas descritas.1,2,17,18 Aun-
a) Procesos semiobstructivos que permiten la La necesidad de apoyo ventilatorio continúa siendo alveolo o del ovillo vascular. El aire que se fuga a través que existe al menos un reporte de neumopericardio
entrada del aire a las vías aéreas terminales, pero con mucho el factor de riesgo más importante para el de la ruptura de la trama de capilares y se desplaza por espontáneo no asociado a ninguna otra fuga aérea.5

Insuficiencia respiratoria neonatal Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal
CUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO En un inicio, las formas leves pueden pasar recho con la sonda intrapleural ya instalada. La sonda intrapleural puede colocarse entre el
Y TRATAMIENTO desapercibidas por ausencia de síntomas. A medi- Un recurso tecnológico actual para el diag- segundo y tercer espacio intercostal de la línea
da que la condición progresa, la condición clínica nóstico temprano es el monitoreo transcutáneo medio-clavicular, o entre el cuarto a sexto espa-
Los síntomas clínicos de dificultad respiratoria son previamente estable se deteriora, caracterizándo- de oxígeno y dióxido de carbono, que puede ju- cio intercostal de la línea medio-axilar.28 Rara vez
comunes a casi todas las formas de fuga aérea extra- se por un cambio brusco hacia irritabilidad impor- gar un papel incluso predictor. Estudios han re- puede requerirse la colocación de una segunda o
pulmonar, pero se pueden identificar algunas diferen- tante, taquipnea intensa, estertores o gruñidos, re- velado que sutiles cambios en las curvas hacia tercera sonda para la resolución completa de un
cias que permiten orientar la sospecha diagnóstica tracciones y cianosis. En la exploración detenida,3 hipoxia e hipercapnia pueden identificar muy tem- neumotórax de evolución errática, por otra parte,
según el tipo de fuga aérea de que se trate.3,15 Incluso puede apreciarse asimetría torácica y timpanismo pranamente el desarrollo de neumotórax, lo que no es tan infrecuente la presentación bilateral.2
hay quien opina que la aparición de los signos y sín- en la percusión del hemitórax afectado, ocasional- permite la intervención más oportuna.19-23 Utilizan- Idealmente debe contarse con un estudio radio-
tomas clínicos podría corresponder a un retardo en el mente podría detectarse disminución de ruidos do las desviaciones arriba de la percentilla 97 para lógico para valorar la instalación de un sello for-
diagnóstico oportuno, y que la vigilancia estrecha y respiratorios, aunque este dato puede faltar a me- los niveles de dióxido de carbono han permitido mal con técnica estándar, pero si la condición del
continua del comportamiento gasométrico mediante nudo. El choque de la punta del corazón está des- detectar los patrones de alteración característicos paciente se torna bruscamente crítica, la punción
monitorización transcutánea es clave par a la sospe- viado si se observa cuidadosamente. En los niños en los neumotórax y se ha agilizado el diagnóstico a “ciegas” ante una muy buena sospecha diag-
cha temprana.19 que se encuentran recibiendo ventilación asistida en los siguientes 5 a 15 minutos.25 Aunque debe nóstica le podrá salvar la vida en tanto se toma
se puede identificar un deterioro súbito, de menor considerarse el diagnóstico diferencial con obs- la radiografía de control.7 El control radiológico
A continuación se describe la forma de reconocer los o mayor gravedad en los valores de los gases arte- trucción del tubo endotraqueal, la especificidad es necesario para evaluar la expansión pulmonar
diferentes tipos de fuga aérea según su cuadro clínico riales, presentando o acentuándose la hipoxia y la del método es buena al corroborar el diagnóstico y la correcta colocación de la sonda. Cuando se
habitual, la forma de confirmar el diagnóstico y el ma- hipercapnia. La forma más grave, conocida cómo mediante los métodos específicos.19 aprecia una persistente salida de aire a través del
nejo propuesto para cada presentación. neumotórax a tensión, se acompaña de hipoten- El tratamiento difiere según el grado de neu- sello o vapor de agua dentro del tubo de drenaje
sión arterial sistémica, bradicardia, pulso débil, motórax. Cuando es marginal, es decir menor de deberá considerarse la posibilidad de perforación
a) El neumotórax. Se refiere a la presencia de aire sudoración profusa que puede desencadenar un 20% y no compromete la respiración puede ma- pulmonar o fístula broncopleural. Ante condicio-
en el espacio (normalmente virtual) entre ambas paro cardiorrespiratorio si no se resuelve rápida y nejarse en forma conservadora. Para ello se su- nes como ésta puede optarse por la ventilación
pleuras visceral y parietal. Si bien puede presen- correctamente.6 de un solo pulmón,29 y ocasionalmente por la to-
Para comprobar la sospecha diagnóstica, racotomía con sutura de la fístula. El sello de agua
tarse en cualquier momento y edad, ocurre más
puede ser útil la transiluminación con fibra óptica
F16 Neumotórax derecho con aplicación de sello
de agua. puede retirarse 24 horas después de desaparecer
tempranamente en niños postérmino quienes
parecen más vulnerables a esta forma clínica,1,15 del tórax,9 aunque la radiografía es el estudio de la fuga aérea por la sonda, verificando la estabili-
especialmente si se asocia con SAM, donde certeza.19,24 Los hallazgos radiológicos consisten dad mediante estudio radiológico de control. Re-
puede ocurrir hasta en 40% de quienes ameritan en acúmulo de aire en el espacio pleural de pro- giere el uso de oxígeno suplementario en caso cientemente se ha recomendado el empleo de
VMI.20 Con mayor frecuencia el neumotórax afec- porciones variables, identificación de la línea de de dificultad respiratoria leve. Se supone que con pequeños catéteres “cola de cerdo” (8-10 Fr)30,31 o
ta el hemitórax derecho, pero eventualmente la pleura visceral, colapso pulmonar y desviación estas medidas, se reabsorberá el aire extrapulmo- de catéteres venosos32 más gruesos para el mane-
puede observarse en forma bilateral.1,2 En niños mediastinal de diversa magnitud.6,24 Los peque- nar a razón de 1.25% del volumen cada 24 horas.26 jo del neumotórax en neonatos, aunque los riesgo
prematuros con muy bajo peso al nacer se repor- ños neumotórax se aprecian mejor colocando al Incluso en algunos pacientes que reciben apoyo de complicación son mayores en prematuros.30-32
tan prevalencias entre 6 a 10%.13,21,22 Aunque hay paciente en decúbito lateral, dejando el lado afec- con ventilación mecánica cuando las variables b) El enfisema pulmonar intersticial (EPI) corresponde
informes de prevalencias mayores.8,9 La aspira- tado hacia arriba, para ver la burbuja aérea.3 Aun- empleadas no son muy altas, se puede prescindir a un escape aéreo en el intersticio pulmonar, linfáti-
ción del tubo endotraqueal, la modificación de que con frecuencia es posible esperar el estudio de la punción evacuadora o del sellos de agua.7 cos o circulación venosa, secundario a ruptura de
la presión media de la vía aérea, la reintubación radiológico, cuando las condiciones son críticas Puede resolverse mediante aspiración única la unión del pequeño bronquiolo o del conducto
o extubación reciente, la ventilación con mas- y ponen en serio peligro la vida del paciente, es puncionando con aguja o ameritar la instalación alveolar.3,16 Usualmente ocurre en los pacientes más
carilla, las maniobras de masaje cardiaco y los válido guiarse por los datos clínicos y efectuar de una sonda intrapleural para drenaje continuo pequeños y con mayor grado de inmadurez pulmo-
cambios de modalidad sincronizada ventilatoria una punción diagnóstica-evacuadora aspirando con sello de agua y presión negativa a 10 cm H2O, nar que reciben apoyo mecánico a la ventilación.
a mandatoria son procedimientos que a menudo el área y colocando un pequeño sello de agua en particularmente si se está empleando ventilación Sus principales manifestaciones clínicas son mayor
preceden al evento de neumotórax y se asocian tanto se coloca una sonda pleural formal.20 En la asistida con PPFE;1,15,26 el empleo de mayores pre- demanda de oxígeno suplementario e incremento
a su aparición.23 Figura 16 se presenta un caso de neumotórax de- siones de succión parece resultar desfavorable.17 en la retención de bióxido de carbono (CO2).15

Insuficiencia respiratoria neonatal Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal
El diagnóstico es principalmente radiológico menudo se relaciona con aumento en la incidencia El diagnóstico se establece mediante una monitor electrónico. Eventualmente si el volumen
aunque a veces es identificado hasta el estudio pa- de hemorragia intra/periventricular por incremento radiografía anteroposterior de tórax, que permite de aire es muy grande puede comportarse como
tológico.32,33 La radiografía anteroposterior del tórax en la presión pleural y retorno venoso alterado.9 ver un halo aéreo rodeando parcial o totalmente tamponade, con estado de choque por bajo gas-
muestra imágenes aéreas quísticas lineares, ovales Las potenciales complicaciones del EPI incluyen la silueta cardiaca, a excepción del borde dia- to cardiaco, hipotensión arterial, pulso débil, bra-
o esféricas con dos características fundamentales: la formación de émbolos aéreos en la circulación fragmático; cuando la cantidad de aire es consi- dicardia. 5 La hipoxemia profunda asociada a la
un componente radiolúcido lineal y otro quístico venosa, epitelizacion de los sáculos aéreos intersti- derable puede levantar el timo permitiendo verlo acidosis metabólica puede disminuir la perfusión
de tamaño variable. Debe tenerse cuidado de no ciales y la pérdida de distensibilidad pulmonar que como una mariposa sobre el corazón, y cuando tisular y agravar el bajo gasto cardiaco.5
confundir el broncograma aéreo con el aire intersti- con mucha frecuencia evoluciona hacia displasia es pequeña a veces sólo puede visualizarse en la El diagnóstico de certeza es radiológico,
cial. El corazón puede apreciarse de menor tamaño broncopulmonar.34,35 placa lateral, donde se observa aire en el espacio apreciándose un amplio halo radiolúcido que ro-
y el pulmón aparecer como de mayor volumen que El EPI puede ser manejado en forma conser- retroesternal o parte superior del mediastino al co- dea el corazón, incluyendo su borde inferior (dia-
de costumbre. El EIP puede estar localizado o mos- vadora con ventilación gentil si las condiciones locar al paciente en posición vertical.6,39 fragmático). La proyección lateral muestra una
trar una distribución amplia y difusa en todo el cam- clínicas no son críticas. Se recomienda recostar El neumomediastino por lo general puede amplia separación aérea del corazón respecto del
po pulmonar. En la Figura 17 se muestra un caso al paciente en decúbito lateral con el lado afec- manejarse en forma muy conservadora, sin ma- esternón y en menor grado, del diafragma.24
de enfisema intersticial unilateral. En los pacientes tado hacia abajo. Ocasionalmente la intubación niobras invasivas ni oxígeno suplementario, a me- El neumopericardio puede poner en grave
muy pequeños, el EPI puede preceder o asociarse selectiva del bronquio principal del hemitórax no nos que se acompañe de compromiso vascular riesgo la vida del paciente y ameritar drenaje me-
con neumotórax hasta en 50% de los casos.6,29 A afectado durante 48 horas puede resultar benefi- grave,27 aunque también se ha propuesto el uso diante pericardiocentesis por punción y aspira-
ciosa.36,37 Con menos frecuencia puede recurrirse de oxígeno a concentraciones elevadas, incluso ción única o repetitiva o incluso la colocación de
al empleo de un catéter de Swan-Ganz ante el fra- al 100%, por periodos breves, las cuales deben un drenaje mediante tubo intrapericárdico para
caso de la terapia convencional.38 La lobectomía disminuirse al mejorar los síntomas cardiovascu- succión con presión negativa; aunque existen for-
pulmonar sería un último recurso. Como medidas lares.3 Ocasionalmente amerita manejo con ven- mas clínicas menos graves que pueden ser ma-
ventilatorias adicionales se encuentran el empleo tilación de alta frecuencia cuando el paciente se nejadas sin medidas invasivas.3,15 La recurrencia
de ventilación de alta frecuencia en diversas mo- deteriora progresivamente en ventilación con- puede alcanzar más de 50%. La mortalidad se re-
dalidades.37 vencional.39 Básicamente su importancia radica laciona estrechamente con el buen o mal manejo
c) El neumomediastino corresponde a la presencia de en que puede ser el preludio de otras formas de del problema y puede oscilar entre 20 a 80%.3,6
fuga aérea en el espacio mediastinal. En su forma barotrauma para las cuales se deberá estar preve- e) El enfisema subcutáneo se presenta siempre aso-
aislada, puede presentarse espontáneamente en nido con sello de agua y observación clínica es- ciado con alguna de las otras formas de escape
neonatos por lo demás sanos, puede ocurrir tam- trecha.15,27 En los casos graves, la descompresión aéreo extrapulmonar y su diagnóstico clínico con-
bién espontáneamente en niños pretérmino con rápida y adecuada es indispensable, de lo contra- siste en la palpación de crepitaciones debajo de
SDR, aparecer como consecuencia de las manio- rio la evolución puede ser fatal.39 la piel de los tejidos adyacentes al tórax, cuello,
bras de reanimación neonatal o durante el manejo d) El neumopericardio constituye una de las emer- axilas que puede extenderse a veces hasta el res-
con ventilación mecánica.3,12,23 Cuando ocurre en gencias más críticas del periodo neonatal, gene- to del tronco y escroto.2,17 Generalmente no tiene
recién nacidos aparentemente sanos, es general- ralmente ocurre en asociación con una o más de consecuencias clínicas de importancia mayor, a
mente asintomático, aunque puede acompañarse las formas clínicas de escapes aéreos. Su presen- menos que la tráquea sea comprimida por gran-
de taquipnea, discreta retracción esternal, ruidos tación es muy rara en ausencia de ventilación me- des cantidades de aire.39
cardiacos apagados o débiles y ocasionalmente cánica, pero llega a ocurrir.5 La confirmación del diagnóstico es radiológi-
cianosis.39 Siempre debe mantenerse una vigilan- El signo clínico de inicio más común es apa- ca, donde se aprecian burbujas aéreas en las par-
cia estrecha del paciente ante la posibilidad de que rición o acentuación brusca de cianosis, acom- tes blandas.24
aparezcan otras fugas aéreas asociadas, particular- pañada de ruidos cardiacos apagados. En los El manejo habitual es sólo observación, espe-
mente neumotórax. En sus formas clínicas graves, casos más graves los ruidos cardiacos pueden rando que el descenso de las variables de ventila-
pueden apreciarse ingurgitadas las venas del cue- no auscultarse en absoluto y resultar evidente la ción permita su eventual desaparición.20
llo y presentarse hipotensión arterial como parte de reducción del voltaje, mostrando complejos QRS f) El neumoperitoneo es una forma poco común de
F17 Enfisema pulmonar intersticial unilateral.
un efecto tamponade.38 pequeños en el trazo electrocardiográfico o del fuga aérea. Usualmente sugiere perforación de al-

Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatal
guna víscera hueca intraabdominal; sin embargo, modos de ventilación alternativos, como la ventilación
puede aparecer como complicación de escapes de alta frecuencia en sus diferentes modalidades que Dr. Daniel Ibarra Ríos
aéreos aberrantes del tórax. Habitualmente tiene hasta ahora no parecen ni prevenir ni resultar precisa- Dra. Dina Villanueva García
poco significado clínico.6 La principal dificultad mente muy favorables para la resolución del EPI.37,43,44
de esta condición consiste en excluir la posibili-
dad de un proceso abdominal quirúrgico, lo que Para neumotórax persistentes con más de dos sema-
puede efectuarse mediante la comprobación de nas de evolución se ha empleado con éxito un sello DEFINICIÓN sino una respuesta fisiológica común a una amplia va-
ausencia de líquido peritoneal, pared abdominal de fibrina que consiste en administrar a través de la riedad de alteraciones, muchas de las cuales no están
y asas blandas, depresibles sin dolor y ausencia cánula pleural una mezcla de trombina, cloruro de La hipertensión arterial pulmonar persistente neo- siempre acompañadas de hipertensión pulmonar, por
de niveles hidroaéreos en asas intestinales. Ob- calcio y fibrinógeno, con lo que se espera reducción natal (HPPN), es un síndrome con alteración de la lo que propone el término síndrome de hipertensión
viamente, cuando tiene origen en alguna víscera o resolución a las 24 horas.45 transición vascular de la circulación fetal a la neo- pulmonar persistente neonatal.6
hueca de cavidad abdominal, será necesaria la natal. Se define como la dificultad para que se lleve
exploración y resolución quirúrgica. Cuando su COMPLICACIONES a cabo una relajación vascular pulmonar normal al En 1999, el iON fue aprobado por la FDA para su uso
origen es de aire torácico la conducta bien puede nacimiento o poco tiempo después del mismo que en recién nacidos a término y pretérmino tardío con
ser expectante.20 Las complicaciones más comunes que pueden aso- puede estar relacionada con disfunción ventricular hipertensión arterial pulmonar. La combinación de
g) El embolismo aéreo sistémico es una forma muy ciarse con el barotrauma, aunque indirectas, serían derecha.1 Esto resulta en una impedancia para el iON y VAFO demostró su efecto aditivo en enferme-
rara pero muy grave de escape aéreo. Ocurre ge- los procesos neumónicos concomitantes, atribuibles flujo sanguíneo pulmonar que excede la resistencia dades difusas del parénquima pulmonar (déficit de
neralmente en pacientes con ventilación asistida, a una mayor permanencia en el ventilador; las com- vascular sistémica lo que provoca un cortocircuito surfactante, aspiración de meconio, etcétera) y atra-
bajo la forma de livedo reticularis particularmente plicaciones cardiovasculares, básicamente trastornos de sangre no oxigenada a la circulación sistémica pamiento aéreo. En los años subsecuentes se han
en cuello, hombro, región anterior del tórax y an- del ritmo cardiaco, hipotensión e isquemia miocárdi- por el conducto arterioso o el foramen oval,2 con estudiado terapias no convencionales para manejar
gioedema de cara o cuello.3,6 Estos signos pue- ca.6 Desde luego los problemas hemodinámicos que vasorreactividad alterada, lo que da como resultado a 30% de los pacientes que muestran HPPN refracta-
den acompañarse de trastornos neurológicos comprometen el retorno venoso generando bajo gas- cianosis e hipoxemia grave que con frecuencia tiene ria a iON y VAFO.
tales como parálisis facial, hemiparesia o crisis to cardiaco.5,6 Quizá la complicación más catastrófi- poca respuesta al tratamiento con oxígeno y vasodi-
convulsivas.27 Su diagnóstico además del cuadro ca, además del eventual paro cardiorrespiratorio por latación farmacológica.3 EPIDEMIOLOGÍA
clínico no resulta fácil. compresión o distorsión de los grandes vasos, sería la
hemorragia intracraneal,9 producida por el incremen- HISTORIA La HPPN moderada o grave se cree que afecta hasta
OTRAS MEDIDAS to en la resistencia para un retorno venoso adecuado, 0.5 a 7 por cada 1000 RN vivos, y complica el curso
lo que potencialmente puede dejar secuelas neuroló- Gersony y colaboradores reportaron 1969 a 2 recién de 10% de todos los RN ingresados en Unidad de Cui-
Para neumotórax y EIP respecto de la ventilación, se gicas permanentes.5 Otras posibles complicaciones nacidos de término con cianosis grave los cuales pre- dados Intensivos Neonatales (UCIN).7 Estas anormali-
ha sugerido: minimizar la presión inspiratoria pico, serían la fístula broncopleural,11,29 la toxicidad por oxí- sentaron hipoxemia secundaria a un gran cortocircui- dades circulatorias son también responsables de un
acortar el tiempo inspiratorio y reducir la presión de geno que puede conllevar a una mayor predisposi- to de derecha a izquierda por foramen oval o por con- riesgo de 4 a 33% de muerte y 25% de riesgo de morbi-
distensión, elevando la frecuencia de ciclado respi- ción a displasia broncopulmonar35 y al fenómeno de ducto arterioso, se acuñó el término circulación fetal lidad a largo plazo en el neurodesarrollo.8,9 Afecta con
ratorio. Sin embargo, las más de las veces el EIP por hiperreactividad bronquial con infecciones recurren- persistente, con el acrónimo CFP, el cual ganó amplio mayor frecuencia al RN de término y al RN prematuro
sí mismo, obliga a un manejo ventilatorio vigoroso y a tes en etapas posteriores.5,16 uso para describir este síndrome.4 Este término no era (RNP) tardío aunque algunos RNP < 32 semanas de
veces es necesario aumentar las presiones para man- exacto, ya que la placenta no es parte de la circula- gestación pueden presentar evidencia ecocardiográ-
tener una oxigenación y ventilación adecuadas.15,16 Quizá la complicación más catastrófica del barotrau- ción posnatal del recién nacido (RN) que presenta un fica de HPPN. Es fundamental un diagnóstico y tra-
ma, además del eventual paro cardiorrespiratorio por cortocircuito de derecha a izquierda por el conducto tamiento temprano o en caso necesario un traslado
Particularmente para el manejo de EIP se ha propues- compresión o distorsión de los grandes vasos, sería la arterioso o auricular y/o ambos; se han reportado gran oportuno a un centro hospitalario de tercer nivel de
to la opción de recurrir a la obstrucción bronquial uni- hemorragia intracraneal, producida por el incremento cantidad de términos para esta entidad, uno de los atención. En un tercio de los neonatos con displasia
lateral,29,40 el uso de corticoesteroides,41,46 la punción en la resistencia para un retorno venoso adecuado, lo más aceptados es hipertensión pulmonar neonatal.5 broncopulmonar moderada a grave existirá hiperten-
evacuadora,36 la cirugía temprana y tardía,3,37 el em- que potencialmente puede dejar secuelas neurológi- Long en 1990, refiere que este término también es sión pulmonar crónica.10 El Cuadro 9 describe los fac-
pleo de diversas estrategias de ventilación42 y algunos cas permanentes. inexacto porque esta entidad no es una enfermedad tores de riesgo descritos en la literatura.

Insuficiencia respiratoria neonatal Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatal
notable en los primeros días de vida y más lentamente en ca que el FSP es directamente proporcional a la cuarta
Cuadro 9
Factores de riesgo para hipertensión arterial pulmonar neonatal
los meses siguientes, a expensas de la reducción de la potencia del radio del tubo, e inversamente a la longi-
Maternos Fetales Neonatales Obstétricos y ambientales capa muscular de las pequeñas arterias pulmonares, que tud y a la viscosidad del líquido. Aplicado a los vasos
Sobrepeso y obesidad Frecuencia cardiaca Apgar bajo Ausencia de cuidado está muy aumentada en las últimas semanas de vida fe- expresa que el flujo es menor a la cuarta potencia con
Diabetes anormal RN pretérmino tardío y prenatal tal. La caída de las RVP se acompaña de un importante in- la disminución del radio, por lo que cualquier cosa que
Asma Restricción del crecimien- postérmino Cesárea
cremento de las sistémicas al ligarse el cordón umbilical y disminuya el radio de los vasos pulmonares, incremen-
Uso de drogas ilícitas to intrauterino Líquido amniótico teñido Altitud elevada
Uso de AINE (ibuprofe- Síndrome de respuesta de meconio (SAM) Pinzamiento del cordón
excluir de la circulación un área alto flujo y baja resistencia tará el gradiente de presión arterial pulmonar y dismi-
no, indometacina, ácido inflamatoria fetal Déficit de surfactante antes del inicio de la como es la placenta. Los cambios en las RVP y sistémicas nuirá el FSP.18
acetilsalicílico, naproxeno, Corioamnionitis neumonía, síndrome ventilación producen una inversión transitoria del flujo en el conduc-
diclofenaco, metamizol y Hernia diafragmática de retención de líquido to arterioso, que se hace momentáneamente de izquier- La elevada RVP fetal se produce por la forma y acomo-
ácido niflúmico) Hipoplasia pulmonar pulmonar fetal (taquip- da a derecha, lo que produce su cierre funcional a las 12 dación de las células del músculo liso en la pared vascu-
Uso de inhibidores selec- nea transitoria del recién
a 15 horas de vida mediante una notable contracción de lar.19 Durante la transición, estas células, se alargan y dis-
tivos de la recaptura de nacido)
serotonina Asfixia
su capa media muscular, estimulada por el aumento del minuyen en grosor. Las células endoteliales se aplanan
Tabaquismo Sepsis contenido de oxígeno sanguíneo y la disminución de los cuando el calibre del lumen se amplía. Después del mes
Raza negra o asiática Hipoglucemia niveles de prostaglandinas circulantes. El cierre definitivo, de edad de manera progresiva, ocurre remodelación con
Policitemia mediado por disrupción y hemorragia de la íntima, segui- el crecimiento, lo que implica un aumento del grosor de
Hipotermia da de trombosis (agregación plaquetaria) y fibrosis de la la pared, deposición de tejido conectivo y maduración de
Neumotórax
subíntima, comienza con frecuencia a los 5 a 7 días, está células del músculo liso.20 La actividad celular del múscu-
Modificado de: Nair J. Semin Perinatol. 2014;38:78-91. retrasado en los pacientes pretérmino, con conducto me- lo liso en las paredes vasculares es estrictamente regula-
nos sensible al aumento de oxígeno y más al efecto di- da por diferentes vías de cininas que actúan en el endote-
latador de las prostaglandinas, cuyos valores pueden re- lio y en la capa de miocitos lo que produce una cascada
FISIOPATOLOGÍA da de dilatadores endógenos potentes, como el óxido
nítrico (ON) y prostaciclina, así como la disminución de ducirse con indometacina, un inhibidor no selectivo de la de acontecimientos que finalmente, inicia la movilización
la actividad de vasoconstrictores tales como la endoteli- prostaglandin-sintasa.15 El cierre del foramen oval es pasi- de calcio a la célula del músculo liso y contracción.21 En la
En la vida fetal, el flujo sanguíneo pulmonar es entre 7 a
na1 (ET-1). Unos minutos después del nacimiento, el flujo vo, por el incremento del retorno venoso pulmonar y la re- vida fetal la RVP se mantiene elevada como resultado de
8% del gasto cardiaco combinado de acuerdo a estu-
sanguíneo pulmonar aumenta repentinamente e incre- ducción del sistémico al disminuir el flujo de la vena cava una presión de O2, niveles de prostaciclina y ON bajos así
dios en corderos;11 sin embargo, estudios más recientes
menta la tensión por estiramiento y vasodilatación lo que inferior tras la ligadura del cordón umbilical.16 Esta circula- como la presencia de vasoconstrictores como la ET-1.22
muestran que esto aumenta en el feto humano de 11 a
produce una reorganización de la pared vascular que in- ción transicional está desencadenada por la entrada de
25% conforme avanza la edad de gestación siendo máxi-
cluye el aplanamiento del endotelio y adelgazamiento de aire a los pulmones. Esto incluye un aumento importante Vía ON-GMP cíclico: El ON actúa como vasodilatador a
mo a las 30 semanas de edad de gestación (SEG).12,13 Mi-
las células del músculo liso y de la matriz.14 Al suprimirse en el flujo sanguíneo pulmonar (FSP) lo cual es necesario través de la activación de la guanilato ciclasa soluble
nutos después del nacimiento, las resistencias vasculares
la circulación placentaria y eliminarse las comunicacio- para reemplazar el retorno umbilical venoso como fuente del músculo liso (sGC) y la producción del monofosfa-
pulmonares (RVP) caen para asegurar la supervivencia
nes entre las circulaciones venosa y arterial se presentan de precarga para el corazón izquierdo. El pinzar el cordón to de guanosina cíclica (cGMP), lo que lleva a la rela-
del RN. La combinación de una ventilación rítmica del
grandes cambios en la fisiología cardiopulmonar del RN antes de este aumento el FSP reduce el retorno venoso y jación del músculo liso a través de la regulación de la
pulmón y el incremento de la tensión alveolar de oxígeno
minutos después del nacimiento al comenzar la respira- la precarga para el corazón izquierdo por lo que reduce movilización del calcio extracelular Moncada 1993.23
estimularán estos cambios. Estos efectos son mayores
ción (transformándose la circulación en paralelo propia el gasto cardiaco (GC). Por lo anteriormente mencionado El ON se genera en las células endoteliales a través de
cuando los dos eventos ocurren simultáneamente gene-
del feto en una circulación en serie como la del adulto). si el inicio de la ventilación se retrasa tras el pinzamiento la óxido nítrico sintasa (sON) de un precursor llamado
rando un aumento de 8 veces el flujo de sangre al pulmón
Esta ha sido llamada circulación transicional. El aumento del cordón el RN está en riesgo de una lesión isquémica L-arginina, este aminoácido se produce por el ciclo de
convirtiéndose este en un órgano para el intercambio ga-
de la expansión pulmonar y la elevación del contenido sobrepuesta al daño asfíctico.17 la urea Pearson 200124. La síntesis de ON durante el
seoso. Varios mecanismos contribuyen a la caída normal
de oxígeno alveolar, secundarios al inicio de los movi- desarrollo es regulada durante la embriogénesis, con
en RVP en el nacimiento, como son el aumento de ten-
mientos respiratorios, producen una acentuada vaso- El síndrome de HPPN es un ejemplo de la circulación súbita regulación al alta con la transición de la respira-
sión de oxígeno, la ventilación, y tensión por estiramiento
dilatación pulmonar con reducción de las resistencias fetal que no se transforma de acuerdo a una secuencial ción placentaria a la respiración al aire ambiente. Los
(shear stress). Estos estímulos fisiológicos bajan las RVP
vasculares y rápido aumento del flujo pulmonar, pese a y sincronizada serie de adaptaciones cardiopulmona- RN con HPPN presentan bajas concentraciones plas-
directamente y a través de cambios en la producción de
lo cual se reduce la presión arterial pulmonar de manera res a la circulación neonatal. La Ley de Poiseuille expli- máticas de metabolitos del ON.
productos vasoactivos junto con la liberación aumenta-

Las fosfodiesterasas (FDEs) del nucleótido cíclico endoperóxidos de prostaglandinas. Las prostaglan- I. Hipoplasia de la vasculatura pulmonar, como relajación del lecho vascular pulmonar. Ciertas condi-
constituyen la única vía conocida de la hidrólisis dinas activan la adenilato ciclasa, de tal modo que en la hernia diafragmática congénita (HDC) e ciones pulmonares como HDC, déficit de surfactante,
del cGMP y el control de la intensidad y duración incrementan las concentraciones de cAMP en las hipoplasia pulmonar por secuencia oligohi- neumonía, síndrome de aspiración meconial y reten-
de sus vías de señalamiento. Al menos 13 familias células del músculo liso del endotelio vascular. La dramnios. ción de líquido pulmonar fetal (taquipnea transitoria
de isoenzimas FDEs han sido reportadas y varias de inhibición de la producción de prostaciclinas debido II. Remodelación vascular pulmonar congénita que del recién nacido) se asocian a hipertensión arterial
estas isoenzimas han sido identificadas en la arteria a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) duran- incluye muscularización aumentada de las arte- pulmonar. Entre las causas raras de HPPN están la dis-
pulmonar humana. La FDE5, se encuentra en este la gestación avanzada se ha asociado a hiperten- riolas pulmonares, frecuentemente considerada plasia capilar alveolar,37 síndrome de dificultad respi-
pecial en altas concentraciones en el pulmón fetal sión arterial pulmonar persistente en el recién nacido como HPPN. ratoria causado por mutaciones del gen de la proteína
manteniendo activamente elevadas las RVP. En el pese a que recientemente esta aseveración ha sido III. Muscularización y número arteriolar normal. Mala B asociada al surfactante38 e insuficiencia respiratoria
pulmón fetal, la expresión de FDE5 se ha localizado cuestionada.32 adaptación a la transición circulatoria por produc- debida a déficit de proteína ligadora de ATP fracción
en el músculo liso vascular y similar a la sintasa de ción disminuida de la respuesta a vasodilatadores A3 (ABCA3).39
ON y a la sGC, la actividad de la FDE5 es elevada en Vía de las endotelinas: La ET-1 es un poderoso vaso- tales como ON y prostaciclina y/o incremento en
comparación con el pulmón posnatal.25,26 El péptido constrictor con efecto mitogénico (facilita la prolife- la liberación de la respuesta a vasoconstrictores, Los signos suelen aparecer en las primeras 6 a 12
natriurético atrial, el péptido natriurético tipo B y el ración y migración) del músculo liso producido por la inadecuada adaptación resulta en vasocons- horas de la vida y se hacen rápidamente progresivos.
tipo C dilatan la vasculatura pulmonar fetal incre- las células endoteliales. A través de la unión con los tricción pulmonar anormal como ocurre en el dé- El signo principal es la cianosis central (cortocircuito
mentando los niveles de cGMP por medio de guani- receptores de ET-A y ET-B en los miocitos, la ET-1 ficit de factor tensoactivo, síndrome de aspiración de derecha a izquierda), que coexiste con dificultad
lato ciclasa particulada y puede jugar un papel im- produce vasoconstricción y proliferación. En RN con de líquido amniótico meconial y sepsis. respiratoria, acidosis e hipoxemia grave y sostenida.40
portante en la transición pulmonar al nacimiento.27 HPPN la elevación en las concentraciones plasmáti- Los pulsos periféricos y la tensión arterial pueden ser
cas de ET-1 están muy correlacionadas con la grave- DIAGNÓSTICO normales o ligeramente disminuidos. En muchas oca-
Vía del AMP cíclico: Como se mencionó, las isoenzi- dad de la enfermedad.33 siones se escucha un soplo sistólico de regurgitación
mas predominantes en las arterias pulmonares son Clínico en el foco tricuspídeo que revela una insuficiencia y
la PDE 3 y la 5. La señalización de la cAMP- prostaci- Vía Rho-cinasa: Descubierta en 1990 la Rho-cinasa un segundo ruido intenso en ocasiones único.
clina funciona en paralelo a la vía del cGMP-ON para es un efector de la proteína Rho de unión a GTP con La presentación clínica varía según la etiología, pero
la vasodilatación pulmonar perinatal. Los efectos acciones importantes en la contracción de músculo en general estos niños se presentan con dificultad res- Una de las características de la HPPN es la hipoxemia
específicos incluyen la vasodilatación secundario al liso, organización de la actina en el citoesqueleto, ad- piratoria, mala perfusión y requerimientos de oxígeno, lábil. Estos pacientes presentan episodios de desatura-
aumento en la captación de calcio del retículo endo- hesión celular y motilidad, citogénesis y expresión ge- acompañados de una marcada labilidad a la estimula- ción frecuentes y oscilaciones amplias de la saturación
plásmico,28 el inotropismo (contracción miocárdica) nética. En las células del músculo liso, la Rho-cinasa ción con desaturación. de oxígeno y de la presión arterial de oxígeno sin hacer
por el flujo de calcio trans sarcolémico mediado por fosforila e inactiva a la fosfatasa de las cadenas ligeras mayores cambios en los parámetros ventilatorios.
el cAMP29 y lusitropismo (relajación de los miocitos) de la miosina lo que promueve vasoconstricción, por Como se explicó anteriormente, el fallo en la circula-
posiblemente por la mejoría en la disociación del lo que los inhibidores de la Rho-cinasa puede ser una ción pulmonar para iniciar la transición normal des- Se debe colocar un oxímetro de pulso preductal en la
complejo actina-miocina.30 Diferentes vasodilata- terapia futura para la HPPN grave. pués del nacimiento conlleva a HPPN, caracterizada extremidad superior derecha y se deberán mantener
dores endógenos endoteliales inhiben el cierre del por una elevada RVP frente a la resistencia vascular las saturaciones en el rango recomendado por el pro-
conducto arterioso en la vida fetal. De estas prosta- En resumen, la fisiopatología de la HPPN puede in- periférica, resultando en vasoconstricción, remode- grama de reanimación neonatal de la Academia Ame-
glandinas la E2 (PGE2) pareciera la más importante cluir múltiples vías de lesión, como un balance de lación estructural de la vascularización pulmonar, ricana de Pediatría.43
en mantener abierto el conducto. Además de esta se agonistas circulantes alterado, una disfunción del en- obstrucción intravascular o hipoplasia pulmonar. Hay
produce en el endotelio ON. La sON se encuentra en dotelio o del músculo liso y cambios fenotípícos.34,35 un cortocircuito de derecha a izquierda a través del Intercambio gaseoso
el tejido endotelial del lumen del conducto así como foramen oval y del conducto arterioso, resultando en
en los vasa vasorum que se encuentran en la adven- CLASIFICACIÓN hipoxemia y labilidad en las saturaciones de oxígeno. Gasometría. Se encuentra hipoxemia grave con gran
ticia.31 La vía del ácido araquidónico – prostaciclina Diez por ciento de los casos de hipertensión arterial labilidad en la oxigenación, a causa de la gran ines-
también juega un papel importante durante el perio- Aunque la HAPPN tiene una presentación clínica co- pulmonar persistente del recién nacido puede ser por tabilidad vascular pulmonar y acidosis grave. A pesar
do de transición al nacer. La enzima ciclooxigena- mún, por su etiología se puede clasificar en tres gru- causa idiopática o secundaria a patologías específicas de una FiO2 al 100% la PaO2 se mantiene baja, lo cual
sa actúa sobre el ácido araquidónico para producir pos diferentes.36 del pulmón, las cuales conllevan a una inadecuada es propio de un cortocircuito de derecha a izquierda

VALORACIÓN POR CORTOCIRCUITO POR EL CA CORTOCIRCUITO POR EL CA geno (porcentaje de hemoglobina unida a los sitios producen incremento en la RVP son importantes para
ECOCARDIOGRAMA DE IZQUIERDA A DERECHA DE DERECHA A IZQUIERDA saturados con oxígeno) con una disminución pos- el manejo del neonato a término o pretérmino tardío
Cortocircuito por el FO de Diagnóstico de trabajo: Circulación pul- Diagnóstico de trabajo: HPPN ductal > 5% de saturación de hemoglobina, indica con Insuficiencia respiratoria hipóxica. Nunca se debe
derecha a izquierda monar dependiente de conducto (atresia Tratamiento (70% respondedores) un cortocircuito de derecha a izquierda a través del dar FiO2 > 50% sin dar presión (presión continua de la
tricuspídea, atresia pulmonar, estenosis Reclutar el pulmón conducto arterioso. Si los cortocircuitos están cerra- vía aérea o CPAP por sus siglas en inglés) o ventila-
pulmonar crítica) iON dos no se encuentra esa diferencia y no se descarta ción mecánica ya que se pueden presentar atelecta-
Tratamiento: PGE1 (30% no respondedore)
el diagnóstico. sias por absorción (al perder el nitrógeno que ayuda
Sildenafil
Milrinona a mantener la estructura alveolar por la FiO2 elevada)
Vasopresina Radiológico empeorando la condición ventilatoria del recién na-
cido comprometido.42 En casos de HDC o hipoplasia
Rayos X. Cuando se asocia con asfixia y en la forma pulmonar con diagnóstico prenatal se beneficiaran
idiopática, es normal, llama la atención la despropor- con intubación inmediata evitando, dar presión posi-
ción entre las necesidades de oxígeno y las escasas tiva con bolsa mascarilla.43
alteraciones radiológicas. Al ser secundaria a una neu-
monía o HDC se observarán las lesiones específicas Medidas de soporte
Cortocircuito por el FO de Normal Diagnóstico de trabajo: Disfunción ven-
respectivas de consolidación pulmonar o la presencia
izquierda a derecha Diagnóstico de trabajo: Enfermedad pa- tricular izquierda o hipertensión pulmonar
renquimatosa sin hipertensión pulmonar venosa. Gasto sistémico dependiente del de asas intestinales en el tórax. Una vez que se diagnostica hipertensión arterial pul-
Tratamiento: ventrículo derecho monar se deben tomar una serie de medidas de so-
Surfactante Tratamiento Ecocardiográfico porte que resultarán esenciales para mejorar los resul-
Antibióticos Milrinona tados. Deberá mantenerse siempre la normotermia y
Reclutar el pulmón PGE1 La ecocardiografía bidimensional Doppler con ma- corregir de forma eficaz cualquier alteración metabó-
PEEP iON CONTRAINDICADO
peo de color es el estudio confirmatorio. Permite vi- lica como la hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis y
sualizar si el cortocircuito por el conducto arterioso la policitemia. La nutrición parenteral con adecuado
y foramen oval es de izquierda a derecha, derecha a aporte de aminoácidos, glucosa, calcio y electrolitos
izquierda o bidireccional así como cuantificar la pre- deberá ministrarse preferentemente por vía central.
sión arterial pulmonar (PAP) a través de la insuficien- Cubrir los ojos y oídos para mantener aislado al bebé
cia tricuspídea. Permite valorar la función sistólica y de cualquier estímulo ambiental es una práctica co-
diastólica ventricular y descartar cualquier cardiopa- mún de manipulación mínima (evitando el aumento
tía congénita. Si la PAP excede 25 mm Hg requerirá del tono simpático).
F18 Caracterización de la función ventricular y dirección del cortocircuito para realizar diagnóstico diferencial y conocer las
dianas farmacológicas. evaluación. Es muy importante la caracterización de
CA: Conducto arterioso, FO: Foramen oval, PGE1: Prostaglandina E 1, HPPN: hipertensión pulmonar persistente neonatal, la función ventricular y dirección del cortocircuito Por su capacidad para proveer analgesia rápida, man-
iON: Óxido Nítrico inhalado, HD: Hernia diafragmática, SAM: Síndrome de aspiración de meconio, AgP: Agenesia pulmo- para poder diferenciar la etiología y discernir entre tener la estabilidad hemodinámica, bloquear las res-
nar, AT: atresia tricuspídea, DS: Déficit de surfactante, RLPF: Retención de líquido pulmonar fetal, DVPAT: drenaje venoso
fármacos que pueden mejorar o empeorar la situa- puestas endocrinas al estrés y prevenir el aumento en
pulmonar anómalo total, AD: Aurícula derecha, AI: aurícula izquierda, VD: ventrículo derecho, VI: Ventrículo izquierdo. Imagen
ción hemodinámica. 41 La Figura 18 muestra los 4 es- la resistencia vascular pulmonar inducida por el dolor
histopatológica con hiperplasia concéntrica de las capas de la arteria cortesía del Dr. Guillermo Ramón García. Departa-
mento de Patología HIMFG. Ecocardiograma cortesía Dr. Julio Erdmenger Orellana. Cardiología HIMFG. Modificado de: cenarios posibles y las dianas farmacológicas. se utiliza fentanilo de 0.5 a 4 mcg/kg/h. Las benzodiace-
Lakshminrusimha S. Semin Perinatol. 2014 Mar;38(2):78-91. pinas, tales como el midazolam, se utilizan empírica-
TRATAMIENTO mente en diversas UCIN. No existen datos suficientes
para promover el uso de infusiones endovenosas de
(se debe hacer diagnóstico diferencial con una car- que necesita. Los gases comparativos preductales y
Manejo en la sala de partos midazolam como sedante. Es necesaria la realización
de más investigaciones para establecer la eficacia y se-
diopatía congénita). En ocasiones llama la atención posductales nos permiten demostrar cortocircuito a
El reconocer de manera temprana los datos de hiper- guridad del midazolam en neonatos asistidos por venti-
la facilidad con que se disminuye el PaCO 2 en contra- través del conducto arterioso; si la diferencia es > 20
tensión arterial pulmonar y corregir los factores que lación mecánica (VM), antes de considerar su uso en la
posición con las altas concentraciones de oxígeno mm Hg, o un gradiente similar en la saturación de oxí-

práctica clínica de rutina.44 No se debe inducir parálisis Manejo hemodinámico (VD) gran adelanto en el manejo de algunos pacientes Vasodilatadores pulmonares
excepto en casos muy seleccionados ya que se ha rela- con HPPN grave complicados con enfermedad di-
cionado con incremento de la mortalidad.45 • Etiología: Hipovolemia, arritmias, aumento en la PMVA, choque fusa del parénquima pulmonar y atrapamiento aé- Ningún enfoque terapéutico solo ha demostrado que
vasodilatador, tamponade, síndrome de vena
cava superior reo .55 Además los pacientes con déficit de surfac- sea eficaz en el tratamiento de la HPPN, y debido a la
• Tratamiento: Cargas cautelosas, disminuir PMVA, considerar
Manejo hemodinámico Baja
precarga vasopresores, drenar derrame pericárdico, tratar síndrome tante y aspiración de meconio se benefician más complejidad de las vías de señalización, esto no es
del VD de vena cava superior
con la combinación de VAFO y iON.56,57 sorprendente. Debido a que estas vías que regulan el
Deberá mantenerse las presiones arteriales dentro de • Etiología: Isquemia, inotrópicos negativos (citosinas), tono vascular pulmonar están muy relacionadas entre
alteración de la función del VI,cardiomiopatía
rangos de la normalidad para la edad de gestación. La • Tratamiento: Dobutamina (2 a 5 mcg/kh/min) o milrinona (si Las estrategias de ventilación gentil con presión al fi- sí, la corrección de sólo de una vía de señalización no
Contractili- hay normotensión 25 a 75 mcg/kg/min); epinefrina
hipotensión o una perfusión inadecuada son claros in- dad del VD (hipotensión o datos de choque séptico 0.1 a 0.3 mcg/kg/min nal de la espiración óptima, presión inspiratoria pico corregirá completamente la anormalidad vascular, e
alterada
dicios de hipovolemia, el reemplazo volumétrico con relativamente baja e hipercapnia permisiva son re- incluso pueden alterar el equilibrio de la producción
solución en bolos es lo recomendado en estos casos. comendadas en la actualidad para asegurar así una de vasodilatadores y vasoconstrictores. La combina-
• Etiología: Vasoconstricción hipóxica o hipercárbica, HPPN,
Si pese a esto la hipotensión o los signos de bajo gas- aumento de la PMVA,hipoplasia pulmonar adecuada expansión pulmonar sin causar barotrau- ción de estrategias que aumenten el cAMP y el cGMP
Alta • Tratamiento: VAFO, iON (20 a 40 ppm), milrinona, prostaglandina
to persisten deberá iniciarse infusión de presores. Se precarga
del VD
E1 0.05 mcg/kg/min (si el conducto está cerrado o es restricyivo) ma. Se puede calcular el índice de oxigenación (IO) juntos puede ser más eficaz que el tratamiento farma-
ha descrito el uso de la dopamina, dobutamina, epi- en pacientes con HPPN con la siguiente fórmula: IO: cológico solo.
nefrina y norepinefrina. Hay que tomar en cuenta que Presión media de la vía aérea (cm H2O) x FiO2 x 100/
estos agentes no son selectivos por lo que pueden in- PaO2 (mm Hg). Algunas unidades clasifican con base Vía ON-cGMP
ducir a vasoconstricción pulmonar y elevación de las F19 Soporte hemodinámico del ventrículo derecho.
VD: Ventrículo derecho, PMVA: presión media de la en el IO58 en:
resistencias vasculares pulmonares en altas dosis. No vía aérea, VI: ventrículo izquierdo, VAFO: Ventila- a) Leve < 15 iON
está recomendado por lo anterior el uso de dopami- ción de alta frecuencia, iON: óxido nítrico inhalado, b) Moderado 15 < 25 Los nitrovasodilatadores han sido usados por más de
na en estos pacientes.46 Anteriormente se utilizaba la HPPN: hipertensión arterial pulmonar persistente c) Grave 25 < 40 100 años, en angina de pecho, insuficiencia cardiaca
hiperventilación y la alcalinización para mantenerlos neonatal. Modificado de Jain A. Semin Fetal Neo- d) Muy grave > 40 congestiva, emergencias hipertensivas, hipertensión
natal Med. 2015 Apr 2. En prensa.
en estado de alcalosis, pero en la actualidad estas es- pulmonar, fibrinólisis, angioplastia coronaria percutá-
trategias están en desuso debido a la repercusión a Estratificando estos grupos se ha encontrado en me- nea y complicaciones después de cateterización. En
nivel del sistema nervioso central que conllevan como potenciando así la vasoconstricción pulmonar. Se re- taanálisis58 que todos se benefician con el manejo de 1867 Brunton, describió el uso de amylnitrito (descu-
alteraciones en la perfusión cerebral y sordera neuro- comienda mantener saturaciones preductales de oxí- VM (VAFO) y iON por lo que muchas unidades han bierto en 1859), en un paciente con probable angina
sensorial.47,48 Una vez clasificado el caso excluyendo geno entre 88 y 94% en pacientes en tratamiento de bajado su umbral para comenzar la terapéutica desde de pecho recurrente nocturna.61 En 1980 Furchgott y
cardiopatías, enfermedad parenquimatosa pulmonar HPPN con niveles de PaO2 entre 60 y 100 mm Hg.50 los casos leves. Se invita al lector a revisar el capítulo Zawadsky reportan que la relajación vascular induci-
o hipertensión venosa pulmonar se debe dar soporte concerniente a VAFO. da por acetilcolina era dependiente de la presencia
a la disfunción del ventrículo derecho (Figura 19). La expansión pulmonar adecuada es esencial para de endotelio y demuestran que este efecto es me-
una apropiada oxigenación tanto como la ministra- Surfactante diado por un factor humoral lábil, más tarde conoci-
Manejo ventilatorio ción efectiva de iON.51 La ventilación convencional y do como factor de relajación derivado del endotelio
la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)52 La terapia con factor tensoactivo exógeno mejora la (FRDE), desde ese entonces fue reconocido como un
Proveer una adecuada oxigenación es uno de los se usan para reducir la alteración entre la ventilación oxigenación y reduce la necesidad de oxigenación vasodilatador endógeno, mediador inflamatorio, inhi-
principales puntos del manejo de la hipertensión arte- y la perfusión. En estudios en los que se comparó la con membrana extracorpórea (ECMO) cuando la hi- bidor de agregación plaquetaria y neurotransmisor.
rial pulmonar del recién nacido. La hipoxia incrementa efectividad de la VAFO con la ventilación convencio- pertensión arterial pulmonar es secundaria a enfer- El ON es muy inestable en modelos biológicos con
las RVP49 y contribuye a la fisiopatología de la hiper- nal en neonatos con HPPN e insuficiencia respiratoria, medad del parénquima pulmonar como déficit de sur- vida media entre 6-50 segundos. En 1986, Furchgott
tensión, aunque la hiperoxia no reduce las RVP, en su ninguno de los dos modos ventilatorios previno el uso factante, neumonía, sepsis o aspiración de meconio. e Ignarro reconocen simultáneamente la gran simili-
lugar produce lesión por radicales libres de oxígeno y de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO Un estudio multicéntrico demostró que el surfactante tud en las propiedades biológicas del FRDE y ON.62
reduce la respuesta al iON. Ciertas partículas reactivas por sus siglas en inglés), ni encontró diferencias beneficia significativamente a pacientes con enferme- La identificación química y farmacológica del FRDE
de oxígeno reducen la actividad de la ONs endotelial y en muerte, displasia broncopulmonar, hemorragia dad de grado moderado e IO entre 15 y 25.59 En un y del ON se realiza en el siguiente año. La demostra-
de la sGC así como incrementar la actividad de la FDE5 intraventricular ni estancia intrahospitalaria.53,54 La metaanálisis60 se demuestra la disminución de la ne- ción de la formación del ON por una enzima en las
dando como resultado niveles disminuidos de cGMP y VAFO combinada con el uso de iON resultó ser un cesidad de ECMO (OR 0.64). células endoteliales vasculares, abrió lo que ahora se

considera una nueva área en la investigación bioló- rreactividad en el pulmón posnatal normal, y 5) puede excepciones (hipoplasia pulmonar). Se debe con- 2) Producción de metahemoglobina.
gica.63 En 1992 se le llamó al ON la molécula del año. incrementar con la maduración. El iON ha demostrado siderar cuando el tratamiento es mayor de 5 días o 3) Inhibición de agregación plaquetaria. El ON que
El Instituto Karolinska, concedió el Premio Nobel de en humanos que además de disminuir la resistencia poca respuesta al uso de iON, la presencia de displa- se produce en el endotelio vascular, difunde hacia
Medicina 1998 a Robert F. Furchgott, Louis J. Ignarro vascular pulmonar, reduce el flujo de albúmina hacia sia alveolo-capilar. la pared de los vasos, y hacia su luz, ingresando al
y Ferid Murad por sus descubrimientos sobre las im- el alveolo y reduce la presión capilar pulmonar. Esto es interior de las plaquetas inhibiendo la agregación
plicaciones del ON como molécula de señalamiento beneficioso en el tratamiento del síndrome insuficien- Una vez que la presión arterial pulmonar es la mitad de plaquetaria y disminuyendo la coagulación.
en el sistema cardiovascular. cia respiratoria aguda. También inhibe la adhesión y la sistémica, que la FiO2 en el ventilador está entre 45 y 4) Efecto inotrópico negativo.
activación de los neutrófilos sobre la célula endotelial, 55 %, que el paciente está hemodinámicamente esta-
En la actualidad se considera que el mejor vasodila- con el consiguiente efecto antiinflamatorio. ble, y que su oxigenación ya no es lábil, se deberá dis- Las enfermedades pulmonares que incluyen inflama-
tador pulmonar selectivo es el óxido nítrico inhalado minuir lenta y gradualmente hasta dejarlo en 1ppm, el ción, aumentan la formación de radical superóxido (O2-)
(iON). Como se mencionó el ON se produce en las cé- El protocolo de iON, que se usa en el Departamento cual se suspenderá al retiro del ventilador y/o índices del oxígeno; ON reacciona con O2- para formar peroxini-
lulas endoteliales a partir del Nщ-hydroxy-L-arginina de Neonatología del Hospital Infantil de México Fe- de ventilación mínimos. Recordar que a mayor dosis trito, un compuesto potencialmente citotóxico. Reciente-
por la acción de la sON con lo que se convierte en derico Gómez es el reportado por Kinsella y colabora- usada mayor producción de metahemoglobina, NO2 y mente se ha reportado que los metabolitos del oxígeno
ON y citrulina. Estimula la sGC transformando el GTP dores en 1997, en RN a término o prematuros tardíos menor la FiO2 que le llega al paciente. y derivados de los óxidos de nitrógeno pueden producir
en cGMP lo que produce vasodilatación pulmonar con modificación en su descenso a partir de 6 ppm.66 lesión celular epitelial, peroxidación lipídica y alteración
selectiva. El iON relaja la musculatura de las arteriolas Se inicia inhalación de ON a 20 partículas por millón El iON como tratamiento de rescate del recién naci- en las proteínas del surfactante in vitro.70,71
pulmonares y, de este modo, mejora la relación venti- (ppm), por 30 minutos. Se trata de mantener cons- do prematuro mal ventilado no parece ser efectivo y
lación/perfusión y disminuye la mezcla intrapulmonar, tantes los índices de VM convencional y/o VAFO los puede aumentar el riesgo de HIV grave por lo que es Dosis mayores a 40 ppm se han relacionado con efec-
pues sólo llega a los alveolos ventilados y corrige su primeros 30 minutos de tratamiento con iON. Los pa- un requisito indispensable el adecuado reclutamien- tos adversos como la metahemoglobinemia sólo con
perfusión sanguínea. El ON difunde al espacio intra- cientes que permanezcan con PaO2 < 60 torr después to alveolar. El uso sistemático temprano de iON en los un mínimo incremento en el índice de respuesta. Se
vascular en donde rápidamente se une a la hemog- del tratamiento con 20 ppm de iON, se incrementa a RN prematuros levemente enfermos puede reducir la utiliza como medida de seguridad descontinuar su
lobina (su afinidad es 1500 veces la del monóxido de 40 ppm por una hora y después de este periodo el lesión cerebral grave y puede mejorar la superviven- uso si la metahemoglobina es > 2.5% o el NO2 > 0.5
carbono), formando nitrosylhemoglobina que es me- iON se disminuirá a 20 ppm por 4 horas. Debido a la cia sin DBP. Se ha demostrado en metanálisis69 que es ppm European Medices Agency 2015.74
tabolizada a metahemoglobina, el ON puede también vasoconstricción de rebote y a la hipertensión arte- razonable el uso de iON en una concentración inicial
formar dióxido de nitrógeno (NO2-) y nitrato (NO3-) por rial pulmonar resultante si se da un retiro abrupto del de 20 ppm en RN de término y prematuros tardíos con Existen controversias acerca del tiempo apropiado
oxidación directa de oxihemoglobina a metahemoglo- iON, se necesita disminuirlo de forma progresiva.67 En insuficiencia respiratoria hipóxica sin HDC con signi- para el inicio de terapia con iON en la insuficiencia res-
bina. La metahemoglobina es reducida a su nativa he- pacientes con buena evolución a las 4 horas, la con- ficancia estadística en la mejoría en la oxigenación piratoria hipóxica. Un índice de oxigenación de 25 se
moglobina por la metahemoglobina reductasa del eri- centración de iON se disminuirá a 6 ppm, la cual se (en todos los grupos de gravedad58 la disminución asocia a 50% de riesgo de requerimientos de ECMO
trocito. Este mecanismo evita la hipotensión sistémica realizará progresivamente de 1 en 1 ppm hasta su re- de la necesidad de ECMO [Número necesario a tratar o de mortalidad.75 Aunque no se ha demostrado de
y limita el efecto vasodilatador del ON a la circulación tiro. La concentración resultante del iON se verifica de (NNT) 4 Reducción absoluta del riesgo relativo (RARR) manera contundente que el inicio temprano de iON
pulmonar.64,65 Los vasodilatadores intravenosos (nitro- manera continua en el monitor de ON. 23% (16 a 29%)] y el desenlace combinado de necesi- con IO de entre 15 y 25 reducen la necesidad de uso
glicerina, nitroprusiato, prostaciclina, sildenafil) dilatan dad de ECMO y muerte [NNT 4, RARR 22% (15 a 29%)]. de ECMO y muerte, se ha encontrado una tendencia
las arteriolas de alveolos no ventilados aumentando la Se decide duración mínima de tratamiento con iON Es necesario realizar estudios adicionales para confir- a reducir el riesgo de progresión hacia una insuficien-
mezcla intrapulmonar y también arteriolas sistémicas, de 24 horas porque aunque es posible que una bre- mar estos resultados, para definir los grupos con ma- cia respiratoria hipoxémica.76 Basados en la evidencia
lo que provoca hipotensión arterial. ve exposición < 24 horas a ON pueda resultar en me- yor probabilidad de beneficiarse y para describir las actual disponible, se acepta como indicación para tra-
joría sostenida en HPPN, existen pacientes tratados medidas de resultado a largo plazo.69 tamiento con iON un IO entre 15 y 25 con evidencia
Estudios experimentales sugieren que el ON endóge- con iON que presentan labilidad vascular pulmonar ecocardiográfica de hipertensión arterial pulmonar
no 1) modula el tono basal en el pulmón fetal, 2) pue- durante este periodo de tiempo, con alto riesgo de Toxicidad del iON persistente o un alto índice de oxigenación con o sin
de ser liberado por estímulos farmacológicos; acetil- volver a presentar HPPN. Además, este tiempo per- Se han reportado cuatro alteraciones principales con evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda. Si
colina y fisiológicos; aumento de PO2 y ventilación, mitirá cambios en los índices de ventilación tanto respecto a toxicidad por ONi: pese a esto no se evidencia mejoría la siguiente op-
3) contribuye a la disminución normal de las RVP al convencional y/o VAFO.68 La duración total del trata- 1) Lesión pulmonar parenquimatosa inducida por ción sería el ECMO.77 El uso de óxido nítrico inhalado
nacimiento, 4) mantiene RVP bajas y modula la vaso- miento, en general es menor de 5 días, aunque hay oxidantes. está contraindicado en neonatos con enfermedad

cardiaca conocida con gasto sistémico dependien- Vasopresina ha propuesto el inicio de PGE1 cuando el conducto ar- de esteroides durante las primeras dos semanas y la
te de ventrículo derecho. Además existe un alto ries- Se ha encontrado que la vasopresina a dosis bajas es- terioso es pequeño o está cerrado y existe evidencia de presencia de daño a nivel de SNC.97
go de edema pulmonar en pacientes con disfunción timula los receptores V1 provocando liberación de ON alteración en el GC. Al mantener un cortocircuito de de-
del ventrículo izquierdo preexistente, por lo que es endógeno. Se ha utilizado en dos reportes en pacientes recha a izquierda disminuyendo la presión del ventrículo Sulfato de magnesio
de gran importancia obtener una valoración clínica y con HPPN83,84 con una dosis de 0.0001 U/kg/min (max derecho y aumentando el flujo sanguíneo sistémico a
ecocardiográfica para así decidir la terapia adecuada 0.0012 U/kg/min con una media de 0.0002 ± 0.0002). expensas de la oxigenación (Jain, 2015). A dosis altas el sulfato de magnesio actúa como relajante
en estos pacientes. Se ha mostrado que clínicamente disminuye el reque- muscular, sedante y vasodilatador. Modula la contracción
rimiento de catecolaminas, mantiene la presión arterial, Vía de las endotelinas vascular y activa muchos procesos celulares incluyendo
Los reportes que se han publicado hasta la fecha mejora el gasto cardiaco, aumenta el gasto urinario y el transporte catiónico y la modulación de la excitabilidad
sobre la utilización de iON en RN pretérmino con hi- disminuye resistencias vasculares pulmonares. Bosentán de la membrana; es un antagonista fisiológico del calcio.
poxemia sugieren que dosis bajas de ONi mejora la Bosentán es un inhibidor no específico de ET1. Sólo Contrarresta la vasoconstricción pulmonar en animales
oxigenación más no la supervivencia por lo que se Vía cAMP hay reportes de casos exitosos. No hay suficiente evi- de experimentación y RN. Se ha reportado en la literatura
requieren mayor cantidad de estudios aleatorizados dencia para su uso en neonatos.91 que a dosis de impregnación de 200 mg/kg/dosis, mante-
sobre el uso de iON en estos RN pretérmino debi- Milrinona nimiento de 1 mg/kg/hora, con niveles séricos de magne-
do a que ellos pueden presentar mayor cantidad de La señalización de la cAMP- prostaciclina funciona en Vía Rho-cinasa sio en 5 a 6 mmol/L y adecuada tensión arterial sistémica.
efectos tóxicos que los RN a término o prematuros paralelo a la vía del cGMP-ON para la vasodilatación En un metaanálisis98 no se encontraron ensayos clínicos
tardíos.78 Así mismo se ha demostrado que la ministra- pulmonar perinatal. Este vasodilatador inotrópico es El fasudil inhalado, un inhibidor de la cinasa Rho se ha elegibles, por lo que es necesario realizarlos.
ción de dosis bajas de manera no invasiva no reduce usado comúnmente en terapia intensiva pediátrica y estudiado en niños y adultos en reporte de casos.92
la incidencia de displasia broncopulmonar.79 de adultos. Actúa mediante la inhibición de la PDE3 Aún no existe experiencia neonatal. PRONÓSTICO
y relaja las arterias pulmonares en modelo animal
Sildenafil con hipertensión arterial pulmonar.85 Recién nacidos La supervivencia en HPPN, dependerá de la enferme-
Este medicamento está disponible en presenta- con HPPN refractaria al iON han presentado respues- Esteroides en HPPN y HDC dad de base, gravedad en la hipoxemia o si se presen-
ción intravenosa (EUA y Canadá) y oral (única pre- ta al uso de milrinona intravenosa en 3 series de ca- ta encefalopatía. En general los RN con enfermedad
sentación en nuestro país) y está aprobado por la sos.87,88,86 Una dosis inicial de 50 mcg/kg seguida de El uso de esteroides sistémicos en etapa posnatal ha parenquimatosa pulmonar es reversible con mejor
FDA solo para adultos con hipertensión arterial una dosis de mantenimiento de 0.33 a 1 mcg/kg/hora demostrado que disminuye la duración de la estan- pronóstico que aquellas que tienen alteración en de-
pulmonar. El cGMP es rápidamente metabolizado se usa de manera habitual. En metaanálisis se reportó cia hospitalaria y la dependencia de oxígeno en los sarrollo del parénquima pulmonar y en la vasculatura
por fosfodiesterasas, terminando el efecto del ON. que no se encontraron ensayos clínicos para poder casos de aspiración de meconio.93 En modelo animal primaria cuyo pronóstico es grave a pesar de las nue-
El Sildenafil inhibe la PDE5. Se ha demostrado que establecer su seguridad y eficacia tanto sola como fetal de ovino con HPPN, el tratamiento con hidrocor- vas terapias que actualmente se emplean. Los super-
no sólo aumenta el efecto del iON cuando se com- combinada con iON.89 Como cualquier vasodilatador tisona neonatal demostró mejorar la oxigenación vivientes de HPPN, tienen una mayor incidencia en
binan, sino que produce vasodilatación pulmonar sistémico, la hipotensión es una alteración clínica es- incrementando los niveles de cGMP.94 Estos datos alteraciones en neurodesarrollo, pérdida de audición
selectiva cuando se ministra solo,80,81 aunque pue- perada y se requiere monitorizar de manera estricta la sugieren un papel potencial de la hidrocortisona en neurosensorial y de conducta (que incluye hiperactivi-
de producir hipotensión sistémica cuando se da a presión arterial. La milrinona puede ser el vasodilata- el manejo de la HPPN. Se debe tener cuidado en el dad y alteraciones de conducta), dificultad respiratoria
dosis máxima. Se ha reportado la ministración de 1 dor de elección en presencia de hipertensión arterial uso de esteroides en presencia de infecciones bac- (que incluye reactividad de vías aéreas y rehospitaliza-
a 3 mg/kg vía oral cada 6 horas. En metaanálisis se pulmonar con disfunción ventricular derecha.90 terianas o virales. Evidencia reciente de anomalías ción por enfermedades respiratorias).99 Se requieren de
encontró una disminución significativa en la mor- genéticas en la vía del cortisol se asocian con HPPN, más estudios para entender el efecto de la programa-
talidad en el grupo de sidelnafil [NNT 3, RARR 35% Prostaglandinas proporcionando así bases para explorar el rol de los ción fetal y eventos perinatales en la HPPN y su efecto
(16 a 52%)].82 También se ha reportado mejoría en La PGI2 sistémica se ha utilizado en adultos sin embargo esteroides en el manejo de esta entidad.95 Se ha de- en la salud vascular pulmonar posterior.100
el IO tras la primera dosis. No se ha establecido aún son muchos los efectos adversos para utilizarla en niños. mostrado que la insuficiencia suprarrenal (absoluta
la seguridad y la efectividad por lo que es necesario La hipotensión sistémica es de mucha preocupación. Se o relativa) frecuentemente complica a los pacientes CONCLUSIONES
realizar ensayos controlados aleatorizados adicio- están investigando formas inhaladas como el iloprost y con HDC y está asociada a una mayor gravedad de
nales; sin embargo, es un fármaco importante en el treprostinil, existiendo algunos reportes de casos. No la enfermedad.96 No se debe olvidar; sin embargo, La HPPN, es un síndrome de alteración de la tran-
hospitales con recursos limitados. hay suficiente evidencia para su uso en neonatos. Se la preocupación que existe con la relación del uso sición vascular de la circulación fetal a la neona-

CPAP neonatal
tal. Se define como la dificultad para que se lleve a adecuado reclutamiento pulmonar, vasodilatación
cabo una relajación vascular pulmonar normal al pulmonar y apoyar el GC. El estándar de manejo en Dra. Mónica Villa Guillén
nacimiento o poco tiempo después del mismo que los RN a término o prematuros tardíos es el iON y la Dra. Dina Villanueva García
generalmente está relacionada con disfunción ven- VAFO; sin embargo, existe 30% de no respondedo-
tricular derecha. Es muy importante la valoración clí- res. Ningún enfoque terapéutico solo ha demostrado
nica y ecocardiográfica para caracterizar la función que sea eficaz en el tratamiento de la HPPN, y debido
ventricular y dirección del cortocircuito para poder a la complejidad de las vías de señalización, esto no INTRODUCCIÓN el cumplimiento del MDG4. Entre las intervenciones
diferenciar la etiología y discernir entre fármacos que es sorprendente. La combinación de estrategias que para reducir la tasa de mortalidad neonatal, la pre-
pueden mejorar o empeorar la situación hemodiná- aumenten el cAMP y el cGMP juntos puede ser más Se ha logrado disminución de la mortalidad infantil en sión positiva continua de vías aéreas nasal (nCPAP)
mica. Las estrategias de manejo se deben enfocar en eficaz que el tratamiento farmacológico solo. todo el mundo en los últimos años, como un intento ha probado su eficacia.2
global para alcanzar el Objetivo del Desarrollo de Mi-
lenio 4 (MDG4, por sus siglas en inglés), aprobada en La presión positiva continua de vías aéreas (CPAP, por
la Cumbre del Milenio de la ONU en 2000, tratando de sus siglas en inglés) es un modo de asistencia respi-
reducir a dos terceras partes la mortalidad en niños ratoria bien establecida en los recién nacidos prema-
menores de 5 años en 2015. En la última década, sin turos. Los avances en la tecnología, aumento de la
embargo, la tasa de mortalidad neonatal parece ha- supervivencia de los recién nacidos extremadamente
ber aumentado de 37% observado en 2000, a 42% de prematuros y una mejor comprensión de diversas en-
la mortalidad general infantil estimada registrada en fermedades respiratorias ha conducido a nuevas evi-
2010. Un parto prematuro y sus complicaciones re- dencias en este campo durante la última década. Por
lacionadas son importantes causas de la mortalidad lo que es importante actualizarnos sobre los recientes
neonatal. En 2010, se estimó que 3.1 millones de re- cambios en la práctica de la CPAP y sus implicaciones
cién nacidos, principalmente en los países de bajos en países con recursos limitados.4
ingresos, morían durante el primer mes de vida. Las
complicaciones de un parto prematuro son ahora la El resurgimiento del interés por el apoyo respiratorio
segunda causa de mortalidad en la infancia en todo el no invasivo en las dos últimas décadas ha generado
mundo y el síndrome de dificultad respiratoria el con- renovado interés también en la mejor forma de apli-
tribuyente más importante para esta mortalidad. Por lo car la presión positiva continua de vías aéreas. El de-
que es urgentemente necesario terapias baratas y de sarrollo del primer CPAP para adultos se remonta a
fácil implementación para tratar efectivamente el SDR año 1914.5 Pero no fue sino hasta 1968 que Harrison
en países no industrializados.1 y colaboradores6 reconocieron que la presión intra-
pleural aumentada asociada con quejido espirato-
Cuarenta por ciento de las muertes infantiles en el rio se derivaba del cierre de la glotis y la contracción
mundo ocurren en el periodo neonatal. Los países de los músculos abdominales, lo cual representaba
de ingresos bajos y medianos necesitan métodos un efecto fisiológico benéfico para el RN. La preven-
eficaces y sencillos para mejorar la atención neona- ción del quejido mediante intubación traqueal resul-
tal en los hospitales. La presión positiva continua de taba en presiones arteriales de oxígeno bajas que se
las vías aéreas de burbuja puede tener un papel en restablecían al retirar el tubo. Años después de esta
mejorar la calidad de la asistencia respiratoria en los observación, Gregory y colaboradores,7 mediante
hospitales de países de bajos y medianos ingresos.3 la aplicación de CPAP (hasta 16 cm H2O) en prema-
En países de mediano y bajos ingresos, la muerte turos con síndrome de dificultad respiratoria (SDR) a
neonatal es de manera importante más frecuente y la través de un tubo endotraqueal o cámara de presión,
falta de recursos humanos y económicos hace difícil consiguieron evitar el quejido y aumentar la presión

Insuficiencia respiratoria neonatal CPAP neonatal
arterial de oxígeno así como disminución del trabajo sigue siendo elevada, lo que refleja la necesidad de mejorar la función diafragmática y disminuir la resisten- neo intestinal y hepático y a nivel de sistema nervio-
respiratorio Los años siguientes marcaron un periodo reanimación inicial, intención de dar surfactante pro- cia de las vías aéreas superiores y apnea obstructiva.16 so central, si el CPAP se utiliza correctamente, no hay
de innovación del apoyo respiratorio no invasivo y la filáctico o una práctica de cuidado con intubación en cambios en el flujo sanguíneo cerebral.13 Las ventajas
emergencia de diferentes métodos y equipos para su la sala de partos independientemente de la condición El efecto del CPAP es mínimo sobre la presión arterial y desventajas del CPAP se resumen en el Cuadro 10.
aplicación. Estos métodos incluyeron la aplicación del bebé.16 Estudios clínicos aleatorizados, COIN y de dióxido de carbono (PaCO2). La PaCO2 se mantie-
de presión torácica negativa mediante cajas selladas SUPPORT;17,18 muestran que con CPAP temprano, es ne más o menos constante, excepto cuando la pre- INDICACIONES
herméticamente;8,9 aplicación de CPAP usando una posible la estabilización sin intubación en la sala de sión es excesiva, lo que provoca aumento de la venti-
mascarilla que cubre boca y nariz Allen,10 el desarrollo partos, estos dos estudios se comentaran más tarde. lación inefectiva, aumento de la PaCO2 y disminución Las indicaciones se dividen de acuerdo a:
del CPAP nasal Kattwinkel,11 y el desarrollo del CPAP No hay buenos predictores para el fracaso de CPAP de la PaO2. El CPAP, además, mejora la distensibilidad • Alteraciones en la exploración física.
de burbuja en 1976.12 En los últimos 15 a 20 años, se temprano, pero el tratamiento con surfactante selec- pulmonar y disminuye la frecuencia y el trabajo respi- Incremento de trabajo respiratorio: aumento en la
ha visto un notable progreso en el desarrollo de esta y tivo a una menor fracción de oxígeno inspirado (FiO2) ratorio, estabiliza la ventilación minuto, incrementa la frecuencia respiratoria mayor de 30% del normal,
otras modalidades de apoyo respiratorio no invasivo parece ser mejor y no incrementa la IET en compara- presión media de vías aéreas, mejora la oxigenación, retracciones supraesternal e intercostal, quejido y
en el recién nacido. ción con el tratamiento aFiO2 más altas.19 El esquema disminuye la resistencia supraglótica y aumenta el re- aleteo nasal, palidez o cianosis y agitación.
general de funcionamiento de CPAP se muestra en la flejo de Hering-Breuer después de la obstrucción de • Anormalidades gasométricas.
DEFINICIÓN Figura 20. la vía aérea. Imposibilidad de mantener una PaO2 > 50 torr con
FiO < 60%, PaCO2 < 50 torr y pH > 7.25
La presión positiva continua de vía aéreas, consiste EFECTOS DEL CPAP Cardiovascular: Los efectos se relacionan directamente • Alteraciones en la radiografía de tórax.
en mantener una presión subatmosférica o presión con la presión transmitida a la pleura, vasos intratorá- Campos pulmonares poco expandidos y/o con
positiva a lo largo del ciclo respiratorio en un pacien- Los RN crean presión positiva al final de la espiración cicos y corazón: Cuando la presión en la vía aérea es infiltrados
te que respira espontáneamente. El CPAP óptimo es manifestada por quejido espiratorio para tratar y pre- excesiva, el resultado es el aumento de la resistencia • Patología de base13,14
la presión positiva que genera un volumen pulmonar venir atelectasias, Gregory y colaboradores utilizaron vascular pulmonar y de la presión pleural que condicio-
de 7 a 8 espacios intercostales en la radiografía de ese principio para desarrollar la presión positiva con- nan incremento de la presión venosa central; la presión Postextubación
tórax y que permite la máxima entrega de oxígeno a tinua en las vías aéreas (CPAP) y describió su primer arterial sistémica aumenta al aplicar CPAP si el recién
los tejidos.13-1 Es usualmente utilizada en las unidades uso exitoso en los recién nacidos.20 Desde entonces, nacido esta normovolémico, pero si está hipovolémico Atelectasia y apnea a menudo se presentan después
neonatales tanto como un modo primario de apoyo el uso de CPAP se ha generalizado. El CPAP puede au- disminuye; el gasto cardiaco se mantiene normal. de la extubación en los recién nacidos prematuros,
respiratorio o después de extubación de ventilación mentar la capacidad funcional residual con objeto de por lo que el CPAP nasal es usado en un intento de
mecánica. Para los recién nacidos extremadamente optimizar la oxigenación, disminuir la resistencia de las Cuando la volemia es normal, los efectos sobre la reducir la necesidad de regresar a ventilación mecá-
prematuros < 27 semanas de gestación, la frecuencia vías respiratorias y el trabajo respiratorio, estabilizar la función renal son mínimos. A nivel gastrointestinal, el nica. Un metaanálisis de nueve ensayos mostró que
de intubación endotraqueal (IET) en la sala de partos pared torácica y mejorar la sincronía toracoabdominal, CPAP produce una disminución leve del flujo sanguí- los recién nacidos extubados a CPAP en comparación
Cuadro 10
Ventajas y desventajas del nCPAP
Monitor de FIO2 Monitor de presión Ventajas Desventajas
FIO2
Aumenta la capacidad residual funcional y la PaO2 Aumenta el riesgo de síndromes de fuga aérea
Cánula de NCPAP
Aumenta la distensibilidad y mejora el trabajo respira- Niveles altos producen sobredistensión pulmonar,
torio, reduce las apneas y la inflamación retención de CO2 y aumento del trabajo respiratorio
Bebé Previene el colapso pulmonar y conserva el surfactante El aumento de la presión intratorácica disminuye el
Humidi- retorno venoso y el gasto cardiaco
ficador Generador de CPAP
Disminuye el gradiente alveolo arterial de oxígeno Distension gástrica
Disminuye los cortocircuitos intrapulmonares Lesiones nasales
Disminuye las apneas obstructivas y mixtas
F20 Esquema general de los componentes del CPAP.
Modificado de ref. 22

con el que uso campana cefálica de oxígeno tuvieron CPAP. CARACTERÍSTICAS cación en el estómago, lo que requiere remoción TÉCNICAS DE GENERACIÓN
menos incidencia de insuficiencia respiratoria (apnea, DESEABLES endoscópica, estenosis nasal vestibular y seroma DE PRESIÓN
acidosis respiratoria y mayores requerimientos de oxí- auricular causado por el estiramiento de las tiras
geno) [17]. • Hay tres consideraciones importantes para deter- con las que se fija el CPAP nasal, esto se puede pre- Técnicas de generación
minarla terapia óptima con CPAP en cualquier en- venir mediante el posicionamiento cuidadoso y la
Apnea del prematuro torno clínico colocación de protección alrededor de las correas Los dispositivos que generan CPAP en términos gene-
cuando sea necesario. rales se pueden dividir en dos categorías:
Hay amplio uso de CPAP junto con metilxantinas en Seguridad y minimización de los efectos 1. Flujo continuo
el tratamiento de la apnea de la prematuridad. Sin adversos Facilidad de cuidado y aplicación 2. Flujo variable
embargo, no hay estudios clínicos aleatorizados re- de CPAP
cientes que apoyen esta práctica. Por otra parte, éti- Evitar daño es un concepto fundamental de cualquier Los de flujo continuo incluyen: ventiladores conven-
camente no es posible comparar CPAP con grupo sin tratamiento clínico. Durante CPAP, las características Un sistema que es fácil de aplicar y mantener es pro- cionales, sistemas de ventilación en jet (chorro) y
tratamiento en la apnea del prematuro. de los equipos más importantes a considerar son los bable que reduzca el riesgo de efectos adversos. Es CPAP de burbujas. Los ventiladores convencionales
mecanismos para detectar obstrucción del flujo, trau- importante la fijación de puntas nasales y las másca- proporcionan un flujo constante de gas y la presión
Otras aplicaciones ma potencial o deformación de los orificios nasales y ras faciales que evite el desprendimiento y transmi- es controlada por la válvula de exhalación. Con un
una adecuada humidificación. Se debe prestar aten- sión de presión ineficaz. En los RN más grandes una sistema jet (chorro), un pequeño chorro se produce
CPAP puede ser útil en otras condiciones que resultan ción a la posibilidad de trauma nasal por un tamaño o alimentación fácil y el desarrollo de su función visual y en las fosas nasales o en una pre-cámara frente a las
en el colapso alveolar o el estrechamiento de las vías colocación incorrecta de las puntas nasales o defor- la fijación, así como la posibilidad de técnica canguro, puntas nasales.
aéreas. Disminuye los síntomas de la insuficiencia car- mación asociada a la mala colocación de las puntas también merece consideración en la determinación
diaca debido a la persistencia del conducto arterioso. nasales y apoyo prolongado con CPAP del dispositivo nasal más apropiado. El CPAP de burbuja ajusta su presión mediante la
Del mismo modo, se utiliza a menudo en el tratamien- inmersión de la rama espiratoria del dispositivo del
to de la neumonía, taquipnea transitoria del recién Las fugas de aire pulmonar y el trauma de la muco- Razón para usar CPAP y resultados CPAP en una cámara bajo el agua a una profundidad
nacido, manejo respiratorio postoperatorio, edema sa nasal son los eventos adversos más comúnmente fisiológicos deseados medida en centímetros igual al nivel deseado para
pulmonar y hemorragia pulmonar. En el síndrome de reportados durante el tratamiento con CPAP neona- CPAP. El gas fluye a través del sistema causando un
aspiración de meconio, el uso de CPAP puede ser fatal. Neumotórax y enfisema intersticial pulmonar pro- La elección del sistema de CPAP debe estar muy relacio- burbujeo en la cámara, lo que provoca variabilidad en
vorable para el manejo de los alveolos atelectásicos bablemente resultan de un trauma por cizallamiento nada con la fisiopatología subyacente en la que se necesi- el promedio de la presión de CPAP. Con el uso de un
debido lesión alveolar y deficiencia de factor tensoac- asociado con la expansión cíclica repetitiva o alveolos ta utilizar. Los RN con pulmones gravemente atelectásicos dispositivo de flujo variable, el nivel del CPAP es de-
tivo secundario.4 atelectásicos o a la obstrucción del tubo de espiración pueden obtener particular beneficio si se usan estrategias pendiente del flujo de gas.22
del sistema de CPAP que produce un aumento soste- y sistemas de CPAP que proporcionen un reclutamiento
CONTRAINDICACIONES nido de la presión liberada que puede contribuir a su de volumen adicional. En contraste, el RN con función Sistemas de CPAP. Relevancia
desarrollo. muscular respiratoria alterada en particular pueden bene-
Se puede asociar con el equipo o con el paciente. ficiarse de un sistema que minimice la impedancia extrín- Dispositivo que genera presión:
• Bronquiolitis Proveer una humidificación adecuada para evitar la seca. El RN recibe CPAP para evitar intervalos de apnea La presión constante vs. variable influye en el poten-
• Necesidad de intubación y ventilación mecánica irritación y lesión de la mucosa nasal, es muy impor- central puede requerir sólo un estimulador de flujo, o en cial de intercambio gaseoso, en el reclutamiento de
• Anormalidades de la vía aérea: (paladar hendido, tante usar sistemas que utilicen circuitos que eviten el caso de apnea obstructiva, simplemente requieren se las vías aérea y en el trabajo respiratorio
atresia de coanas, fístula traqueoesofágica) condensación excesiva. Las deformidades nasales les provea de presión positiva suficiente para mantener la Circuito calentado y humidificado.
• Inestabilidad hemodinámica incluyen necrosis de la columela nasal, ensancha- permeabilidad de la vía aérea superior. En estos últimos La liberación de energía de gas adecuado y el conte-
• Patrón respiratorio inestable (apneas frecuentes miento de las fosas nasales (que se empeora con 2 casos por apnea, la selección de un sistema de CPAP nido de saturación a alto flujo es para evitar lesión de
con disminución de la saturación de oxígeno y la prolongación en duración del CPAP nasal). Com- puede ser ponderada más fuertemente a la selección de la mucosa y de condensación.
bradicardia) plicaciones poco frecuentes notificadas durante equipos que requieran un mantenimiento mínimo y que Fuente de mezcla de gases
• Insuficiencia ventilatoria (PaCO2 > 60, pH < 7.25) el uso de CPAP incluyen desprendimiento de una facilite el desarrollo de conductas apropiadas del RN tales Evitar hiperoxia/hipoxia
• Hernia diafragmática congénita no corregida.13 punta nasal de su conector de metal con la reubi- como alimentación y fijación de la mirada.21 Interfaz del paciente

Ventajas de las puntas nasales y cánula Desventajas de las puntas nasales y cánula
Cuadro 11
Cuadro 12
Cuadro 13
Interfases nasales*
nasofaríngea nasofaríngea
Interfase Características Punta nasal Cánula nasofaríngea Punta nasal Cánula nasofaríngea
Difícil mantener sello adecuado Fácil aplicación Menores oscilacio- Valorar permeabilidad Valorar permeabilidad
Máscara nasal Tendencia a causar obstrucción nasal nes de FiO2 cada 2 horas o por cada 2 horas o por
Las nuevas máscaras no han sido sujetas de comparación con otros dispositivos razón necesaria razones necesarias
Mínimo equipamiento Menores pérdidas
Puntas uninasales Nasofaríngea o nasal corta por boca Difícil fijación Mayor aumento de
Simples, efectivas y seguras. Buena accesibilidad del Menos lesiones del trabajo respiratorio
Puntas binasales Pueden provocar trauma nasal y aumento en el trabajo respiratorio paciente tabique nasal Posibilidad de obstruc- Más posibilidad de
Tipos: Argyle, Hudson e INCA ción obstrucción
Bajo costo
Unilateral o bilateral Lesión de narinas Fenómenos vagales
Cánula nasofaríngea Pérdidas por boca fun-
Menos toleradas y difíciles de insertar comparadas con puntas nasales
ciona como válvula de Lesión de tabique Lesión de tabique
Con diámetro externo de 3 mm y flujos >2 L/min, aumentan la presión intraesofágica y seguridad nasal nasal
reducen la asincronía toracoabdominal.
Evita complicaciones Distensión abdominal Aumento de la resis-
Cánula nasal CPAP a través de esta vía, se ha utilizado con éxito en el manejo de apnea del prematuro.
del tubo endotraqueal tencia de la vía aérea
El flujo óptimo, tamaño adecuado de la cánula y su efecto en pronósticos importantes,
requiere mayor investigación Con boca cerrada se al- A veces se necesitan
canzan hasta 12 cm H2O flujos altos
*Todos los sistemas pueden potencialmente causar excoriaciones y cicatrices nasales si se utilizan inapropiada-
mente o se monitorizan de forma infrecuente. Durante el llanto el
recién nacido inhala
nasales ya que además de dañar mucosa nasal se aire ambiente
Que influya en la facilidad de aplicación, reinhalación, tra- Equipo utilizado pierde el efecto del CPAP mientras se realiza este
bajo respiratorio extrínseco y posibilidad de lesión local. procedimiento.
c) Examinar periódicamente las narinas y la protec- • Mantener saturaciones de O2 en el rango de
Seguridad de liberación de presión y alarma. a) Existencia de fuente de oxígeno y aire comprimido
ción de los orificios nasales que debe colocarse 90 a 96% en recién nacidos a término y entre
Evitar el exceso de presión por obstrucción del tubo b) Conexiones de las mangueras
antes de introducir las puntas nasales. 88 y 93% en prematuros
espiratorio. c) Flujo de gas utilizado
d) Oximetría de pulso continua y monitorización de • Reducir el trabajo respiratorio.
Alerta a la privación potencial de gas fresco asociado d) Mezcla de aire humidificado constantemente
signos vitales. • Mantener de 7 a 8 espacios intercostales en la
a la obstrucción del tubo inspiratorio. e) Presión utilizada
e) Valorar control del equilibrio ácido-base después radiografía de tórax
Se han propuesto diversos sistemas para ministrar f) Fracción inspirada de oxígeno utilizada
de cada modificación del CPAP y/o en la FiO2. • Mejorar los volúmenes pulmonares y la aparien-
CPAP que incluyen con el uso del ventilador, siste- g) Posición de la punta nasal
f) Radiografía de tórax, si es necesario una vez al día cia radiográfica de los campos pulmonares.
ma de burbuja, sistema Benveniste e Infant flow entre h) Control de infecciones:
o según evolución. • Mejorar el confort del paciente
otros, ver interfases nasales y sus características en • Cambio del circuito cada semana
el Cuadro 11. Dentro de las interfases se encuentran • Se recomienda que el sistema de CPAP sea g) Cuantificación de gasto urinario.
las máscaras faciales, las puntas nasales unilaterales h) Descompresión periódica de la cámara gástrica a CPAP - Ajustes y retiro del CPAP13-15
desechable y utilizado por un único paciente
y bilaterales, las cánulas nasofaríngeas y las cánulas • Limpieza de la superficie del equipo de acuer- través de sonda.
i) Monitoreo de frecuencia cardiaca, frecuencia res- Si la PaO2 es mayor a 50 mm Hg se disminuye gradual-
nasales, las ventajas y desventajas de las puntas nado a recomendaciones del fabricante
piratoria y tensión arterial. mente la FiO2. Los descensos subsiguientes se reali-
sales y cánula nasofaríngea se presentan en los Cua- • Control de la temperatura
zan de acuerdo a la saturación de oxígeno que debe
dros 12 y 13.
CPAP-Inicio mantenerse entre 90 a 96% en recién nacidos de tér-
Recién nacido13-15
mino y entre 88 y 93% en prematuros.
CPAP - MANEJO
a) Examen continúo durante la primera hora y luego a. Se establece una presión fija en 5 cm H2O para
lograr: a) Cuando la FiO2 está entre 21 a 30%, se puede sus-
Varios aspectos son importantes en la aplicación y vi- de acuerdo a su evolución.
• Mantener FIO2 menor o igual a 60% con PaO2 pender el CPAP y de ser necesario continuar con
gilancia del CPAP: b) Aspirado de secreciones orofaríngeas según sea
mayor a 50 mm Hg puntas nasales a flujo libre o casco cefálico
necesario, tratar de evitar la aspiración por fosas

b) Con cada cambio efectuado esperar de una a dos - Irritación de la piel de la cabeza y cuello. acuerdo a las guías locales. El resultado cuando se 85 a 92%. La necesidad de VM en los primeros 5
horas para permitir la adaptación del recién nacido - Lesión de la mucosa nasal por humidificación in- combinó displasia broncopulmonar o muerte fue días de vida fue similar en ambos grupos (31.4%
c) Después de retirado del CPAP, debe valorarse la adecuada menor en el grupo CPAP a los 28 días (OR 0.63, IC vs 33.0%). Al igual que los resultados secundarios,
aspiración de secreciones según sea necesario 95%, 0.46 a 0.88; P = 0.006), pero no a las 36 sema- mortalidad, displasia broncopulmonar, fugas de
d) Tomar radiografía de tórax después de retirar el CPAP – LIMITACIONES13-15 nas de edad posmenstruación (OR 0.76, IC 95%, aire, hemorragia intraventricular grados III y IV, reti-
CPAP. 0.54 a 1.09). Una significativa menor proporción de nopatía del prematuro y hemorragia pulmonar no
La boca abierta puede dar lugar a pérdida de la presión la terapia del grupo CPAP necesito factor tensoacti- fueron diferentes.25
CPAP - COMPLICACIONES deseada y disminuir la concentración de oxígeno en- vo (38 vs. 77%, P < 0.001) y los recién nacidos en el 4. Estudios de la Red neonatal de Vermont. Estudio
tregado. Sí no hay contraindicación para el uso de un grupo CPAP necesitaron menos días de ventilación aleatorizado al nacimiento en prematuros de 26 a
Asociadas con el equipo: chupón para succión no nutritiva puede disminuir está mecánica (3 vs. 4 días, P < 0.001). El grupo CPAP, 29 semanas de gestación que comparó tres es-
- Disminución de la saturación de oxígeno. perdida de presión y además tranquilizar al paciente. sin embargo, tuvo un significativo aumento de la in- trategias: surfactante profiláctico con ventilación
- Inactivación de alarmas de presión de las vías aé- cidencia de neumotórax (9.1 vs. 3%, P = 0.001), que mecánica, método INSURE (INtubar-SURfactante
reas. La rotación o extensión excesiva del cuello pueden podría relacionarse con la presión de CPAP de 8 Extubar) y nCPAP de burbuja. Los resultados para
- Aumento de las resistencias por flujo turbulento alterar la posición del tubo nasofaríngeo u obstruir las cmH2O o el menor uso de surfactante profiláctico17 muerte o DBP a las 36 semanas de edad poscon-
a través de las puntas nasales y tubos nasofarín- estructuras de las vías aéreas superiores. 2. Surfactante presión positiva y oxígeno (Estudio cepcional fueron semejantes en los tres grupos.
geos. SUPPORT) incluyó 1316 niños nacidos a las 240/7 Los pacientes con CPAP se intubaron menos y
- Obstrucción completa de las puntas y tubos naso- CPAP - REVISIONES SISTEMÁTICAS y 276/7semanas de gestación, aleatorizados para requirieron menos surfactante.26
faríngeos que resulta en presurización del sistema CPAP a 5 cmH20 o Intubación en la sala de par-
de CPAP sin activación de las alarmas de baja y Hay hasta el momento cuatro estudios controlados tos con ministración de surfactante en la primera Los estudios no proporcionan evidencia sustancial de
alta presión de las vías aéreas. aleatorizados que, en resumen, demuestran que RN hora de vida. Criterios de intubación para el grupo superioridad pero muestran claramente que el CPAP
- Flujo de gas insuficiente para satisfacer la deman- de peso extremadamente bajo tratados con CPAP CPAP fueron inestabilidad hemodinámica, acidosis temprano es tan eficiente en la sala de partos como
da inspiratoria lo que causa aumento del trabajo temprano, con o sin surfactante, tiene pronósticos si- o requerimientos de oxígeno > 50% para llegar a la intubación de rutina en recién nacidos extremada-
respiratorio. milares a aquellos tratados con ventilación mecánica saturaciones de O2 > 88%. No hubo diferencia sig- mente prematuros. Además, indican que no hay ven-
- Flujo excesivo que genera sobredistensión pul- (VM). El CPAP temprano puede obviar la necesidad de nificativa en el resultado primario de muerte o DBP, taja con el surfactante profiláctico, pero sugieren que
monar y aumenta el trabajo respiratorio ventilación mecánica o uso de surfactante.23 aunque fue mayor el uso de esteroides posnatal en el tratamiento con surfactante de rescate temprano es
- Posición inadecuada de las puntas o cánulas el grupo de surfactante intubación (13.2 vs. 7.2%, P importante.16
- Aspiración accidental de pequeñas piezas del cir- Se reportan tres estudios aleatorizados recientes con < 0.001). El grupo CPAP requirió significativamente
cuito o del dispositivo nasal la colocación de CPAP que inicia la intubación en la menos días de ventilación mecánica (P = 0.03) y Martin y colaboradores reportan una importante re-
sala de partos: tuvieron una mayor tasa de supervivencia sin venti- visión sistemática de estudios que evalúan CPAP de
Asociadas con el paciente 1. CPAP o intubación al nacer (Estudio COIN, Cpap lación mecánica a los 7 días (P = 0.01).24 burbuja para el tratamiento del síndrome de dificultad
Sobredistensión pulmonar que condiciona: O INtubación) este estudio incluyó 610 RNP naci- 3. CURPAP, el objetivo de este estudio fue evaluar respiratoria en países con recursos limitados. Los au-
- Síndromes de fuga aérea dos entre las 250/7 -286/7semanas de gestación con la eficacia de la combinación de surfactante pro- tores concluyen que es una intervención prometedo-
- Alteración de la ventilación/perfusión respiración espontánea aleatorizados a los 5 min filáctico y CPAP nasal temprano en RN muy pre- ra que reduce la necesidad de ventiladores mecáni-
- Retención de CO2 de vida extrauterina ya sea sólo con CPAP o intuba- maturos, se estudiaron 208 que nacieron entre la cos de alto costo pero que existe la necesidad de más
- Incremento en el trabajo respiratorio ción y VM. Los niños fueron ventilados con másca- 250/7 y la 286/7semanas de gestación. Los niños investigación sobre el impacto del CPAP de burbuja
- Disminución del flujo pulmonar con aumento de ra los primeros minutos de vida si era necesario y la fueron tratados con CPAP desde el nacimiento y en la mortalidad neonatal y la implementación de mé-
las resistencias vasculares pulmonares y disminu- presión del CPAP fue ajustada a 8 cm H2O, que es el aleatorizados a los 30 minutos de edad a surfac- todos. Además reportan que el CPAP de burbuja dis-
ción en el gasto cardiaco. rango más alto normal. Los criterios de intubación tante profiláctico seguido de extubación inmedia- minuye la necesidad de ventilación mecánica en los
- Insuflación gástrica y distensión abdominal que en el grupo CPAP fueron apnea grave, acidosis o ta regresando a CPAP o CPAP solo. En este último recién nacidos con dificultad respiratoria en los hospi-
puede causar broncoaspiración necesidad de oxígeno > 60%. De manera sorpren- grupo, el factor tensoactivo se administró como tales de referencia terciario en los países de bajo y me-
- Irritación nasal, necrosis por presión y desviación dente, no hubo ningún protocolo para tratamiento rescate temprano si los requerimientos de oxíge- diano ingreso, ofrece una alternativa segura y eficaz al
septal con factor tensoactivo, el cual fue ministrado de no fueron> 40% para mantener saturaciones de ventilador con CPAP para dificultad respiratoria en los

países de bajos y medianos ingresos y se puede apli- signos de dificultad respiratoria no mostró diferencia muestra tasas significativamente reducidas de DBP y OTRAS MODALIDADES DE
car de manera efectiva por las enfermeras y otros tra- significativa en los resultados de muerte o necesidad menos fugas de aire después de la extubación tem- VENTILACIÓN NO INVASIVA
bajadores de la salud en los países de ingresos bajos de oxígeno a las 36 semanas de edad posmenstrual prana de surfactante y rápida extubación dentro de la
y medios y puede mejorar la supervivencia neonatal entre los niños que iniciaron CPAP vs. con intubación primera hora de vida, lo que es aún más pronunciado El CPAP ha probado ser un modo efectivo de sopor-
y la calidad de la atención neonatal en estos países.3 y ventilación mecánica en la sala de labor. En los RN en un sub-análisis utilizando un umbral bajo para el te respiratorio en prematuros; sin embargo. muchos
que iniciaron con CPAP disminuyeron la frecuencia tratamiento de surfactante del FiO2 < 0.45. El proce- pacientes aún requieren intubación endotraqueal, lo
CPAP DESPUÉS DE LA EXTUBACIÓN de intubación y ventilación mecánica, uso de sur- dimiento INSURE es un medio para proporcionar sur- cual los pone en riesgo de morbilidades como displa-
factante, y duración de la ventilación, pero aumen- factante a una población seleccionada de niños con sia broncopulmonar. Por lo cual, otros modos de apo-
Un metaanálisis de los resultados de nueve estudios tó la tasa de neumotórax.17 Los RNP con respiración factor tensoactivo deficiente. Realizar el tratamiento yo respiratorio no invasivo que incluyen ventilación
aleatorizados subrayó que la extubación a CPAP na- espontánea y con dificultad respiratoria pueden ser con surfactante disponible de más niños es por lo tan- nasal con presión positiva intermitente sincronizada
sal más que oxígeno suplementario en campana se apoyados con CPAP o con intubación y ventilación to considerado como un efecto deseable asociado (SNIPPV) y no sincronizada (nsNIPPV) y presión posi-
asoció con una disminución en la incidencia de insu- mecánica. La elección más apropiada puede estar con INSURE, y el factor principal para la reducción de tiva bi nivel (BiPAP). Estas técnicas requieren de dife-
ficiencia respiratoria definida como: acidosis respira- basada en la experiencia local y sus resultados. No la frecuencia de ventilación mecánica.32 rentes abordajes y los mecanismos exactos de cómo
toria, apnea o mayor suplemento de oxígeno con adi- existe evidencia para rechazar o apoyar el empleo de funcionan aún no están claros.
cional requerimiento de apoyo ventilatorio (RR0.62, CPAP en la sala de partos en RN a término con dificul- Una alternativa al procedimiento INSURE es tratar al
IC del 95%: 0.51 a 0.76). En el análisis de subgrupos, tad respiratoria.25 RN con respiración espontánea en CPAP con surfac- SNIPPV ha demostrado que reduce la tasa de reintuba-
en los estudios en el cual se usó CPAP > 5 cm H2O, el tante con la inserción de un catéter delgado en la trá- ción en comparación con NCPAP cunado se usa como
CPAP significativamente redujo la falla en extubación Actualmente, el factor tensoactivo necesita ser minis- quea. La técnica es mínimamente invasiva y se reali- soporte posextubación, pero la evidencia de nsNIPPV y
(RR 0.49 (IC del 95% 0.37 a 0.66).27 trado por cánula endotraqueal para ser eficaz. Esto za generalmente sin analgesia, pero aún así requiere BiPAP en este contexto es menos convincente. Hay algu-
plantea un dilema con un enfoque de ventilador no laringoscopia directa en los recién nacidos extrema- na evidencia de que NIPPV sincronizada o no cuando se
DESTETE DE CPAP invasivo ya que la intubación es generalmente ne- damente prematuros es más difícil en los lactantes usa como apoyo respiratorio primario es benéfica, pero las
cesaria para la ministración de agente tensoactivo. El con > 28 semanas de gestación.33 Sin embargo, en variaciones en la metodología de los estudios hacen difícil
Una revisión de Cochrane de tres estudios controla- modelo escandinavo, llamado procedimiento INSURE un estudio recientemente publicado multicéntrico y poco confiable trasladar este concepto a la práctica.
dos aleatorizados concluyó que los recién nacidos en (INtubación-SURfactante-Extubación). En este estu- aleatorizado de niños con edad de gestación entre
los que se disminuyo la presión CPAP a un nivel pre- dio, 68 recién nacidos con edad de gestación entre 25 26 y 28 semanas, se reportó que el primer intento de No hay evidencia actual que sugiera disminución en
definido para su retiro completo, tuvieron un total de a 35 semanas y SDR moderado a grave fueron alea- reemplazo de surfactante con la técnica de catéter la mortalidad o en DBP con NIPPV o BiPAP en compa-
tiempo menor en CPAP y duración más corta de oxi- toriamente asignados a nCPAP y surfactante o nCPAP no tuvo éxito sólo en 5% de los casos, o sea, se re- ración con NCPAP y los estudios en esta área no son
genoterapia y estancia hospitalaria en comparación solo con un índice de oxigenación (relación a/A de dujo significativamente la necesidad de ventilación apropiados.35
con aquellos en los que se retiro el CPAP por un nú- 0.22) correspondiente FiO2 a 0.4 aproximadamente. mecánica,26 lo que ha demostró que INSURE es una
mero de horas predeterminado cada día.28 Los resultados mostraron que una sola dosis de factor estrategia alternativa. Cánula nasal de alto flujo humidificado
tensoactivo reduce la necesidad de ventilación me- y calentado (HHFNC por sus siglas en
CPAP EN REANIMACIÓN NEONATAL cánica a la mitad de 85 a 43%. El efecto fue aún más Un beneficio importante de CPAP de burbuja es su inglés)
pronunciado si el agente tensoactivo se inició como bajo costo. Martín y colaboradores determinaron que
Las Guías de la Asociación del Corazón Americana tratamiento de rescate temprano con FiO2 de 0.3 a el costo de un CPAP sencillo puede ser tan barato Cánulas nasales simples con un diámetro exterior de 3
para la Resucitación Cardiopulmonar y Atención 0.35 (relación a/A 0.35), el cual fue reportado en un como 10 dólares americanos. Otra consideración im- mm y flujos mayores de 2 L/ min, se ha reportado que
Cardiovascular de Emergencia del 2010, refieren estudio posterior aleatorizado de 60 RN con edad de portante es el impacto que las creencias y prácticas producen CPAP. En HHFNC, gases respiratorios humi-
que muchos expertos recomiendan la utilización gestación < 30 semanas.31 locales puede tener el éxito de la introducción de tera- dificados y calentados son liberados a flujos entre 2 a
de CPAP a recién nacidos que respiren espontá- pias médicas novedosas. Martin et al notaron en dos 8 L /min. Una revisión sistemática de 19 estudios con-
neamente con dificultad respiratoria después del Un metaanálisis de Cochrane comparó la ministración estudios que la aplicación de CPAP se vio afectada cluyó que HHHFNC puede ser tan efectivo como el
nacimiento, aunque su uso se ha estudiado sólo en temprana de surfactante con ventilación mecánica negativamente por la preocupación con respecto a CPAP nasal para mejorar los índices respiratorios, pero
RNP.29 En un estudio clínico, multicéntrico aleatoriza- breve con uso de surfactante exógeno selectivo tar- los efectos del oxígeno suplementario y la falta de fa- su eficacia y seguridad en los recién nacidos prematu-
do de RNP entre 25 a 28 semanas de gestación con dío con ventilación mecánica continua que también miliaridad del proveedor con el equipo CPAP.34 ros necesita más investigación.36

Ventilación de alta frecuencia
y oxigenación de membrana extracorpórea
CONCLUSIÓN Las Guías europeas para el tratamiento de SDR re-
comiendan la intubación y surfactante profiláctico Dra. Dina Villanueva García
en los primeros 15 minutos del nacimiento a todos Dr. Daniel Ibarra Ríos
Con el resurgimiento del interés en la asistencia res-
piratoria no invasiva en las últimas dos décadas se ha los niños menores de 26 semanas de gestación. Con
generado un nuevo interés en la comprensión de la respecto al uso de CPAP, puede iniciarse desde el
mejor manera de liberar presión positiva continua de nacimiento en todos los RN en riesgo de SDR, tales
vías aéreas (CPAP). como los RNP < 30 SEG que no necesitan ventila- VENTILACIÓN DE ALTA que la ventilación de alta frecuencia con oscilaciones
ción mecánica, hasta que su estado clínico pueda FRECUENCIA de flujo de pequeño volumen podía mover suficien-
La CPAP es una opción de apoyo respiratorio no in- ser evaluado. te CO2 fuera del pulmón para efectuar una adecuada
vasivo y un medio para evitar los efectos nocivos de INTRODUCCIÓN eliminación de CO2. Lo anterior fue seguido por estu-
la ventilación con presión positiva. Los recién nacidos Se deben usar puntas binasales cortas en lugar de dios observacionales básicos de eficacia y seguridad.
prematuros con síndrome de dificultad respiratoria una sola punta ya que reducen la necesidad de intu- Aunque las tasas de supervivencia han mejorado en Se hizo evidente que la VAFO era extremadamente
leve a menudo pueden ser tratados sólo con CPAP bación, e iniciar una presión de al menos 5 cm H2O. El los recién nacidos prematuros (RNP) con peso extre- efectiva para eliminar CO2 tanto en los pulmones nor-
sin tratamiento con surfactante exógeno. Los RN pre- uso de CPAP con factor tensoactivo exógeno de res- madamente bajo, la proporción de supervivencia de males y anormales utilizando volúmenes más peque-
maturos extremos están en riesgo deSDR grave, y sus cate temprano debe ser considerado en los RN con los RNP con displasia broncopulmonar se ha manteni- ños que el espacio muerto. El Dr. Fredberg, experto en
pulmones inmaduros son muy vulnerables a la lesión SDR con el fin de reducir la necesidad de ventilación do sin cambios entre 1995-2006. Los recién nacidos mecánica de fluidos fue invitado para desentrañar los
inducida por el ventilador. mecánica. extremadamente prematuros suelen requerir asis- mecanismos de transporte de gas, mientras los auto-
tencia respiratoria. La ventilación de alta frecuencia res comentan dirigían su atención a los problemas de
oscilatoria (VAFO) fue propuesta como un medio de oxigenación que representaban retos clínicos a fina-
reducir el riesgo de displasia broncopulmonar entre les de la década de 1970 como la hipoxemia persis-
los recién nacidos que reciben apoyo ventilatorio. Du- tente en los pulmones propensos a atelectasias tanto
rante VAFO, se aplica una presión constante para me- de neonatos como de adultos por lo que se conside-
jorar el volumen pulmonar y la oxigenación, mientras ro que la VAFO ofrecía una oportunidad de tratamien-
que la ventilación se consigue con el uso de volumen to. Pronto se evidencio que la presión media de vía
corriente muy baja.1 aérea (PMVA) usada durante la VAFO tenía una gran
influencia en la oxigenación, más que el volumen
La enfermedad pulmonar es la mayor causa de enfer- corriente o la frecuencia. Se aprendió que breves y
medad y muerte en el recién nacido (RN) en especial a sostenidos aumentos en PMVA (inflación sostenida o
menor edad de gestación. A pesar de la introducción maniobra de reclutamiento) podría producir rápidos y
de nuevas intervenciones terapéuticas, la inciden- grandes aumentos en la PaO2 en los pulmones exhi-
cia de displasia broncopulmonar (DBP) permanece biendo una histéresis en su relación presión/volumen
elevada en estos recién nacidos y es asociada con y que los impulsos oscilatorios reexpendían las ate-
desventajas en desarrollo neurológico. La inmadurez lectasias. El primer gran contratiempo de esta nueva
pulmonar, la elevada presión en los ventiladores y la técnica fue la realización de un ensayo financiado por
toxicidad al oxígeno son los mayores factores de ries- los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas
go de la DBP por lo que es necesario continuar en la en inglés), conocido como HIFI Trial, con 673 recién
búsqueda de terapias que puedan disminuirla y me- nacidos en una época en que pocos conocían los
jorar el uso de terapias existentes para evitar el daño principios y las bondades de un aparato que permitía
pulmonar iatrogénico.2 reclutamiento pulmonar, minimizando los efectos de
un volutrauma cíclico. Se planteó un diseño de baja
Froese y Kinsella en 2005, reportaron que su reacción presión/pequeño volumen corriente, de acuerdo a
inicial en 1977 en Toronto fue de asombro al observar los protocolos en uso. Los resultados (1989) no mos-

Insuficiencia respiratoria neonatal Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea
traron beneficios y se insinuó un peligroso aumento broncopulmonar en los supervivientes a la edad de MECANISMOS DE TRANSPORTE la membrana alveolo-capilar por efecto de los di-
de la hemorragia intraventricular. Este último punto gestación equivalente a término se redujo significa- DE GASES ferentes gradientes de presión.11
ahora es explicable por caídas inadvertidas de PCO2 tivamente con el uso de VAFO pero este efecto no
lo que habría aumentado el flujo sanguíneo cere- fue consistente entre los estudios, incluso después En VAF la distribución del gas es más uniforme y regu- Oxigenación
bral. En la década de 1990 se renovó el interés por la de que el metaanálisis se restringió a los estudios lar que en VMC, depende más de la resistencia de las
VAFO, incluso reconociendo sus virtudes en pacien- que aplicaron una estrategia de volumen pulmonar vías respiratorias principales y menos de la distensibili- La oxigenación en VAF depende de la presión media
tes tratados con surfactante exógeno, poniéndose alto con VAFO. Las fugas de aire pulmonar, definidas dad alveolar. Además, al utilizar volúmenes estables y de vías aéreas y de la fracción de O2 en el gas inspi-
énfasis en las estrategias para optimizar el volumen como las fugas de aire graves o enfisema intersti- menor variación de presión en los ciclos de inflación- rado (FiO2). La PMVA afecta directamente el volumen
pulmonar. Ahora se le reconocía como un recurso cial pulmonar, fueron más frecuentes en el grupo de deflexión, disminuye el riesgo de sobredistensión y el pulmonar y de este modo influencia el intercambio
útil y seguro para mantener el pulmón abierto hasta VAFO, mientras que el riesgo de la retinopatía del pre- peligro de rotura alveolar. gaseoso. Un nivel óptimo de PMVA es aquel necesario
que cada alveolo pueda hacerlo por sí mismo. Este maturo grave fue significativamente menor. Aunque para mantener el volumen pulmonar por sobre el nivel
resurgimiento se produjo en una época de notables en algunos estudios se reporto un aumento del riesgo El modo exacto por el que se produce el intercambio del volumen de cierre alveolar y que consiga reclutar
progresos en la atención neonatal como el uso de es- de hemorragia intracraneal grave y leucomalacia peri- gaseoso durante la VAFO no está completamente el mayor número posible de unidades alveolares óp-
teroides prenatales, el surfactante exógeno y la apli- ventricular, el metaanálisis general no reveló diferen- aclarado, aunque se sabe que intervienen diferentes timo de PMVA para aumentar la superficie pulmonar,
cación de CPAP nasal. El beneficio demostrable con cias significativas en el efecto entre VAFO y VMC. La mecanismos en el transporte e intercambio gaseoso para realizar el intercambio gaseoso, pero sin incre-
VAFO se limita a los pulmones mediana o gravemente morbilidad neurológica a corto plazo se encontró sólo desde los alveolos al exterior y viceversa en VAF, es el mentar la resistencia vascular pulmonar o disminuir el
enfermos ya que los pulmones con enfermedad leve en el subgrupo de dos estudios que no utilizaron una resultado y combinación de al menos, 5 mecanismos gasto cardiaco. Este nivel de PMVA se debe mantener
se pueden ventilar con respiradores convencionales estrategia de alto volumen con VAFO. La mayoría de diferentes: para preservar el volumen alveolar.
usando estrategias protectoras.3-5 los ensayos no encontraron una diferencia significati- I. Ventilación alveolar directa de las unidades alveo-
va en neurodesarrollo a largo plazo, aunque un estu- lares más cercanas a las vías aéreas principales. De esta manera, la PMVA controla el volumen pulmo-
El uso de ventilación de alta frecuencia (VAF) en el neo- dio reciente mostró una reducción significativa en el II. Fenómeno de Pendelluft (Péndulo) o mezcla inte- nar y por tanto la oxigenación con cierta independen-
nato con dificultad respiratoria se propuso como una riesgo de desarrollo mental y parálisis cerebral.8 rregional de gases, debido a las diferentes cons- cia del nivel de ventilación alveolar. Esto hace a la VAF
terapia alternativa a ventilación mecánica convencio- tantes de tiempo que pueden existir entre unida- diferente de la ventilación mecánica convencional.
nal (VMC). La VAF originalmente se uso como una es- DEFINICIÓN des alveolares vecinas, el llenado y vaciado de las Los equipos que se usan para VAF tienen por lo gene-
trategia de ventilación gentil, capaz de lograr una venti- mismas con asincronismo en el tiempo permite ral un control específico de PVMA.
lación alveolar más efectiva con volúmenes corrientes La ventilación de alta frecuencia es una modalidad de paso de gas de las unidades lentas a las rápidas y
más pequeños que aquellos usados en VMC. ventilación mecánica que consigue una ventilación viceversa según el ciclo respiratorio. Eliminación de CO2
alveolar con volumen corriente (Vc) muy bajo, que se III. Dispersión convectiva axial. Los perfiles de veloci-
En 1997, la Red de Vermont-Oxford reporto que aproxi- genera a frecuencias suprafisiológicas entre 3 y 15 Hz dad del gas en las vías respiratorias son asimétricos, Durante ventilación mecánica convencional, la elimi-
madamente 25% de RN con peso al nacer < 1500 g se o equivalente a 180 y 900 ciclos por minuto (1 Hz = se acentúa en las bifurcaciones bronquiales, los per- nación de bióxido de carbono (VCO2) a frecuencias (F)
había tratado con algún tipo de VAF,6 Algunos centros 1 ciclo por segundo), que se sobreponen a una pre- files inspiratorios están más alterados que los espi- inferiores a 3 Hz está relacionada con el nivel de ventila-
usaban VAF como tratamiento primario de ventilación sión media continua de la vía aérea.9 Es más, precisa- ratorios. La presencia de turbulencias aumentadas ción alveolar minuto definido como el producto de (Vc
mecánica para RNs muy pequeños, mientras otros mente por manejar volúmenes corrientes de pequeña produce un elevado grado de mezcla de gases. – Vd) x F, Durante ventilación mecánica convencional,
elegían su uso únicamente como tratamiento de res- amplitud se disminuye el barovolutrauma pulmonar y IV. Ley de Taylor o de dispersión aumentada. La dis- la eliminación de bióxido de carbono (VCO2) a frecuen-
cate cuando la VMC fallaba. La mayoría permanecen por tanto la incidencia de displasia broncopulmonar persión de un gas es la resultante de la interacción cias (F) inferiores a 3 Hz está relacionada con el nivel de
en medio de estas dos decisiones.7 (DBP). Por otra parte, la presión media de la vía aérea de su perfil de velocidad axial y su difusión exterior. ventilación alveolar minuto definido como el producto
es un control independiente que determina el volu- A frecuencias altas se produce dentro de la colum- de: (Vc – Vem) x F, donde Vc es el volumen corriente,
Un metaanálisis reciente incluyo 19 estudios con 4 096 men pulmonar y por tanto la oxigenación del pacien- na de gases un flujo turbulento que conlleva una Vem es el volumen del espacio muerto. A frecuencias
recién nacidos, comparó VAFO contra ventilación conte. La independencia en el control de la oxigenación y gran mezcla de gas entre el flujo central y el lateral. más elevadas la eliminación de CO2 se aproxima por la
vencional no evidencio efecto sobre la mortalidad a los de la ventilación del paciente, es lo que hace a la VAF V. Difusión molecular. Se trata del transporte de gas fórmula Vca x Fb, donde los valores de a están entre 1.5
28 a 30 días de edad o aproximadamente al equivalente radicalmente diferente de la ventilación mecánica producido por la difusión de las moléculas de oxí- y 2.2 y los de b entre 0.75 y 1.2. Esta fórmula puede
de edad de gestación a término. El riesgo de displasia convencional.10 geno (O2) y bióxido de carbono (CO2) a través de simplificarse como VCO2 = Vt2 x F. Así se observa que

VCO2 depende mucho más del Vc suministrado en muy baja puede producir un descenso en Vc al redu- En la VAFO la oscilación consiste en pulsos de presión tón tienen una mayor potencia que otros equipos, por
VAF, que de la frecuencia que se utilice. cirse el calibre de las vías aéreas. En el otro extremo, positivos y negativos con respecto a la presión media lo que son capaces de ventilar pacientes de mayor
un aumento en PMVA que lleva al sistema respiratorio que se maneje. Durante la fase positiva, se empuja el peso y/o con mayor grado de daño pulmonar.13 Sin
El Vc se ajusta al variar la amplitud de la presión pico a una zona de menos distensibilidad, puede resultar aire hacia el paciente, y durante la negativa se succio- embargo, no se ha demostrado superioridad de un
de la vía aérea en cada ciclo. En el oscilador de alta fre- también en un descenso en Vc.2,9,11,12 na el mismo del paciente. A este fenómeno se le llama modo o equipo de VAF sobre otro en estudios clínicos.
cuencia, esto se regula al ajustar el desplazamiento del espiración activa. Con este principio, algunos oscila-
pistón oscilador, que cambia la amplitud p de la dife- El Cuadro 14 muestra la relación entre índices de VAF dores, como aquellos que funcionan por medio de un Hasta 2007, se habían reportado 15 estudios sobre
rencia entre la presión máxima y mínima de los ciclos. y su efecto en oxigenación y ventilación. pistón, son capaces de administrar mayores volúme- uso electivo de VAF vs. VMC en RN prematuros con
nes corrientes con un menor riesgo de atrapamiento insuficiencia respiratoria por SDR. Un estudio adicio-
Debido a que no existe una manera de medir el Vc en- VENTILADORES DE ALTA de aire en los pulmones. El poder contar con un mayor nal compara VAF vs. VMC en RN cercanos a término y
tregado a cada paciente, la amplitud de oscilación de FRECUENCIA rango en el volumen corriente es muy conveniente ya de término, 5 de los 16 estudios mostraron que el uso
la presión de la vía se ajusta al observar el grado de que permite poder ventilar no únicamente a pacientes electivo de VAF mejoraron los resultados pulmonares,
oscilación del tórax del recién nacido con control fre- Clínicamente, existen dos formas principales de VAF: pretérmino o neonatos con síndrome de dificultad res- en particular disminuyeron la incidencia de displasia
cuente de la PCO2 transcutánea o sanguínea. la que genera oscilaciones de alta frecuencia de pre- piratoria (SDR), sino también a pacientes neonatos con broncopulmonar (DBP), comparado con VMC.14-18 Los
sión positiva y negativa, que se puede lograr mediante problemas pulmonares de tipo obstructivo y/o restricti- otros 11 estudios no mostraron diferencia en los resul-
Los controles de frecuencia y amplitud de presión de el uso de pistones, diafragmas o fuelles, como ventila- vo graves, como en el caso del síndrome de aspiración tados pulmonares.5,19-28
oscilación en los ventiladores de VAF son indepen- ción de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), y la VAF que de meconio o el de la hipoplasia pulmonar. Así mismo,
dientes. Una reducción en F, prolonga la fase inspira- genera vibraciones mediante la interrupción a alta fre- un mayor rango de volumen corriente permite ventilar Estos resultados pudieron deberse a las diferencias
toria (que es una fracción de la duración del ciclo) y cuencia de un flujo continuo de gas. En este último en alta frecuencia a pacientes de mayor peso. en el uso de ventiladores de alta frecuencia, estrate-
produce un aumento en el Vc, o viceversa. El aumento grupo, los fabricantes utilizan diferentes mecanismos, gias de ventilación, definición de DBP, población es-
en Vc al reducir la F es mas notorio cuando el sistema tales como válvulas solenoides o membranas, entre En los equipos con el principio de interrupción de flujo, tudiada, experiencia en los centros de estudio a través
respiratorio se caracteriza por una distensibilidad baja otros, a fin de interrumpir el flujo de gas constante. Al- un flujo de gas continuo se inyecta hacia el paciente y del tiempo, estudios no ciegos pueden derivar a estos
(rigidez) y es menos notorio cuando la resistencia de gunos equipos son combinaciones o híbridos de es- se interrumpe durante algunos milisegundos a una fre- resultados incongruentes así, como que algunos estu-
las vías aéreas son elevadas. tos dos principios. Existe una tercera forma en la VAF cuencia determinada. Durante esta interrupción, el gas dios se realizaron antes del uso rutinario de surfactan-
que es de tipo jet o en chorro. se acumula detrás de la compuerta cerrada de tal forma te exógeno pulmonar.7
Un error de concepto muy común es el intentar mejo- que, dependiendo de la cantidad de gas ahí acumula-
rar la oxigenación con incrementos en frecuencia y/o do, será la amplitud de la siguiente vibración. Por otra INDICACIONES
Relación entre índices de VAF y
Cuadro 14
amplitud de oscilación. Esta última puede de cierta parte, mientras se interrumpe el flujo hacia el paciente, el
oxigenación y ventilación
manera mejorar oxigenación; sin embargo puede al regreso elástico del pulmón es el principal responsable Actualmente la VAF se utiliza como terapia de rescate
Índice de VAF Oxigenación y Ventilación
mismo tiempo ventilar de manera excesiva lo que pro- de la espiración del gas. La espiración se asiste por una en el fracaso de la VMC en procesos difusos que cur-
PMVA PaO2
duce hipocarbia y aumentó del riesgo de hemorragia presión negativa, creada por un sistema venturi, que se san con atelectasia, en escapes aéreos graves, y en
intraventricular (HIV). FiO2 PaO2 coloca cerca de la válvula de expiración. A este princi- cuadros de hipertensión arterial pulmonar persistente
Amplitud de Vc, PaCO2 pio se le llama espiración pasiva-asistida. El elevar la fre- neonatal y hernia diafragmática congénita. Su empleo
presión
En resumen, cada equipo de VAF tiene unas frecuen- cuencia o aumentar el volumen corriente administrado como tratamiento de inicio parece recomendable úni-
cias óptimas de funcionamiento, consecuencia de su Frecuencia Vc (variable), PaCO2 (variable al paciente pueden entonces traer como consecuencia camente en estudios clínicos controlados, ya que por
diseño (su potencia) por encima de las cuales des- VAF: Ventilación de alta frecuencia, PaO2: el atrapamiento de aire en los pulmones dado que el aire el momento esta alternativa no ha demostrado mejo-
Presión parcial de oxígeno, FiO2: Fracción
ciende, de forma sensible, la amplitud de oscilación no se succiona activamente, y el tiempo de espiración res resultados globales que la VMC.
inspirada de oxígeno, PaCO2: Presión parcial
de la vía aérea y por consiguiente el Vc suministrado. de bióxido de carbono, Vc: volumen corriente.
puede ser insuficiente.10 El Cuadro 15 resume los tipos
La eliminación de CO2 es por lo general independien- Tomado de: Villanueva D, Claure N. Ventilación de ventiladores de alta frecuencia disponibles. Fracaso de VMC
te de la PMVA, si el reclutamiento pulmonar es correc- de alta frecuencia. En: Murguía T, Villanueva D,
to, pero pueden existir modificaciones cuando se utili- Lara G. Neonatología esencia, arte y praxis. 1° Estas diferencias de diseño en la forma de generar la Se define como presión parcial arterial de O2 (PaO2)
zan PMVA bajas en fase de retirada de VAF. Una PMVA Ed. Mc Graw Hill, 2011: 132 ventilación explican el por qué los osciladores por pis- < 50 mm Hg y/o PCO2 > 55 mm Hg con FR > 60 resp/

Tipos de ventilación de alta frecuencia En los casos que no responden a la ventilación periventricular (LPV). En contraste, una estrate-
Cuadro 15
convencional, la ventilación de alta frecuencia os- gia de volumen pulmonar ideal (8 a 9 espacios
Frecuencia Ajuste de Exhalación Control de amplitud Control Requiere cilatoria puede tener un lugar. Como se trata de intercostales; medido a partir de la línea media
Tiempos PMVA VMC volúmenes corrientes muy bajos, VAFO ofrece me- clavicular) permitirá tener vías aéreas permea-
Jet 4 a 11 Hz Ti:Te Pasiva PIP-PEEP PEEP Si nos barotrauma. Se ha utilizado principalmente en bles, y por tanto permitirá que sean los alveolos
(Bunnell®)
casos de hipoplasia pulmonar (hernia diafragmáti- quienes reciban el volumen corriente-presión, lo
Oscilador 3 a 15 Hz Ti:Te Activa Power (amplitud de PMVA No ca, hipoplasia pulmonar grave y síndrome de aspi- que reducirá, sustancialmente, la incidencia de
(Sensormedics®) oscilación del pistón)
ración de líquido meconial). Sin embargo, no hay DBP, con mejoría de la oxigenación y la ventila-
Interruptor 5 a 20 Hz Ti 18ms Semi-Activa PIP-PEEP PEEP Si
datos suficientes para determinar su efecto sobre ción del paciente.
de flujo Te ~ fr (venturi)
(Infant Star®)
mortalidad. Algunos estudios sugieren que iON en 3. Características de los pacientes del estudio
combinación con VAFO resulta en una mejor oxige- Existe la creencia que solo cierto tipo de pa-
Interruptor 6 a 15 Hz Ti:Te Semi-Activa PIP-PEEP PEEP Si
de presión 1:2 (venturi) nación en pacientes con HPPN grave e indican que ciente con determinadas y muy pocas enferme-
(Babylog®) al mejorar el reclutamiento pulmonar durante VAFO dades se puede manejar en ventilación de alta
Hz: Hertz, PMVA: presión media de la vía aérea, PEEP: presión positiva al final de la espiración, Ti: tiempo inspi- se puede mejorar la respuesta al ONi al reducir el frecuencia.
ratorio, Te: tiempo espiratorio, ms: milisegundos, fr: frecuencia respiratoria. Tomado de: Villanueva D, Claure N. cortocircuito intrapulmonar y mejorar la distribución 4. Experiencia del grupo que realizó el estudio.
Ventilación de alta frecuencia. En: Murguía T, Villanueva D, Lara G. Neonatología esencia, arte y praxis. 1° Ed. Mc iON a la circulación pulmonar. Evidencia reciente El buen manejo de la VAF requiere de una curva
Graw Hill, 2011: 133. muestra que un pequeño número de recién naci- de aprendizaje. Es por tanto importante conside-
dos tratados con VAFO y iON podría no responder rar la experiencia del grupo que refiere el estudio.
min y FiO2 > 0.8 que precisen presiones pico (PIP) > Enfisema intersticial y necesitar ir a oxigenación por membrana extracor- 5. Límites gasométricos permitidos.
18 cm H2O para los recién nacidos con peso al naci- pórea (ECMO).29 Se debe realizar un control gasométrico estricto.
miento < 750 g o PIP > 20 cm H2O para los de peso Enfisema intersticial que precise PIP superiores a los Permitir CO2 por debajo de 45 mm Hg pudiera
al nacimiento entre 750 y 999 g o PIP > 25 cm H2O definidos para el fracaso de la VMC. En el enfisema Se debe tener en cuenta lo siguiente antes de iniciar el traer como consecuencia mayores índices del HIV
para el grupo con peso al nacimiento entre 1 000 a intersticial difuso grave plantearse VAF sin tener en uso de ventilación de alta frecuencia: y de LPV.
1 499 g o PIP > 28 cm H2O para el grupo con peso cuenta los criterios de PIP máxima. 1. Forma de ventilación de alta frecuencia 6. Momento de conexión del paciente.
al nacimiento superior a 1 499 g. Valores de PaCO2 Existen distintos tipos de VAF. Los equipos con es- Es importante considerar si la VAF se ha usado en
más elevados pueden ser tolerables en la fase cró- Neumotórax piración de tipo pasiva-asistida conllevan intrínsi- forma primaria o como rescate. Evidentemente
nica de una enfermedad pulmonar y/o si el pH se camente un mayor riesgo de atrapamiento de aire mientras más temprano se apoye el paciente con
mantiene superior a 7.25. En recién nacidos con Con fístula activa por más de 12 horas, tras presión ne- en los pulmones dado que la espiración depende una estrategia adecuada en VAF, la posibilidad de
SDR se suele definir la situación de fracaso de VMC gativa o que se asocie a neumopericardio o neumo- principalmente del regreso elástico del pulmón, a obtener buena respuesta es mayor.10
cuando ésta se presenta después de una dosis ini- peritoneo. diferencia de los osciladores, en los que la espira-
cial de surfactante. ción es activa. ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
Hipertensión arterial pulmonar 2. Estrategia de reclutamiento pulmonar POR ENFERMEDAD PULMONAR
Escape aéreo grave persistente del recién nacido Depende de la estrategia de reclutamiento pul-
monar utilizada. Una estrategia de bajo volumen Enfermedad pulmonar difusa
Es muy eficaz en el tratamiento de neumotórax, con Con fracaso de la VMC (índice de oxigenación > 20) in- (< 8 espacios intercostales) traerá como conse- y homogénea
fístula persistente y en enfisema intersticial, ya que ma- dependiente de la indicación de óxido nítrico inhalado. cuencia colapso pulmonar, de tal suerte que se-
neja volúmenes y presiones más bajos a nivel alveolar rán los bronquiolos terminales quienes reciban Fisiopatología: consiste en atelectasias, edema, dis-
que la VMC, con un tiempo de permanencia muy bajo Hernia diafragmática congénita el impacto del volumen corriente-presión y por minución en la distensibilidad pulmonar, y alteración
en la presión máxima pico. En estos procesos se inten- ende haya una mayor incidencia en DBP. Por en la relación ventilación / perfusión. Abarca desde el
tará mantener la MAP al nivel más bajo posible para Hernia diafragmática congénita grave en la fase de es- otro lado, la hipoxia e hipoventilación resultan- SDR, neumonías (Estreptococo del grupo B), y síndro-
obtener una oxigenación correcta, incluso a costa de tabilización que precise PIP > 25 cm H2O y con índice te pudieran desencadenar mayores índices de me de insuficiencia respiratoria aguda anteriormente
subir ligeramente la FiO2. de oxigenación superior a 15.12 hemorragia intraventricular (HIV) y leucomalacia conocido como pulmón de choque.

Metas: Volumen corriente o amplitud de la señal de presión: Fuga de aire e hipertensión arterial pulmonar que se agregan para
• Mejorar la distensibilidad pulmonar 5 a 7 mL/kg de peso y se va ajustando gradualmente llevar al paciente a una hipoxemia, hipercapnia y final-
• Obtener un volumen pulmonar ideal con base en el movimiento del tórax y a la gasome- Fisiopatología: Impedancia de la fuga aérea muy dis- mente a una disfunción ventricular graves.
• Mejorar la alteración en la relación ventilación/ tría arterial. minuida; distensibilidad de la fuga = infinita por lo que Metas:
perfusión una gran parte del volumen corriente del paciente se Cerrar la fuga y empezar a manejar la hipertensión ar-
• No causar daño pulmonar Hernia diafragmática pierde en la fuga produciendo hipoxemia e hipercap- terial pulmonar con VAF y óxido nítrico inhalado.
Estrategias de reclutamiento pulmonar: nia. En los RN pretérmino menores de 1000 g lo más Estrategia:
• Incremento gradual de la presión media de la vía Fisiopatología: hipoplasia pulmonar bilateral mucho frecuente es enfisema intersticial. En niños de término, Solucionar la fuga como se indicó antes en fuga aérea.
área más de un lado que de otro que coincide general- neumotórax, neumomediastino, neumopericardio, fís- Administrar simultáneamente el iON.
• Suspiro sostenido intermitente sobre la presión mente con el lado de la hernia, deficiencia de surfac- tulas broncopleurales. Una vez solucionada la fuga, reclutar volumen pulmo-
media de la vía aérea o equivalente tante pulmonar, disminución del área de corte sec- Metas: nar lenta y gradualmente para resolver la enfermedad
cional del sistema arterial pulmonar con hipertensión • Cerrar la fuga difusa y homogénea sin reabrir la fuga. Continuar con
Se debe iniciar con 2 cm H2O por arriba de la presión arterial pulmonar grave, hipoplasia de ventrículo iz- Estrategia: el manejo del óxido nítrico inhalado hasta revertir la hi-
media de la vía aérea utilizada durante la ventilación quierdo en ocasiones. • Estrategia de bajo volumen pulmonar (7 a 7.5 es- pertensión arterial pulmonar.12,10
mecánica convencional y a partir de ese punto incre- Metas pacios intercostales línea media clavicular)
mentar gradualmente de 1 en 1 cm H2O o de 2 en 2 • Proteger el pulmón con el que podemos ayudar al • Presión media de la vía aérea suficiente para lo- Displasia broncopulmonar
cmH2O dependiendo de la gravedad del paciente paciente. grar ese volumen pulmonar.
hasta alcanzar clínica, gasométrica, por oximetría de Estrategia • Mantener gases arteriales aceptables hasta que Aunque son escasos los informes sobre la utilización
pulso, y radiológicamente un volumen pulmonar ideal • Estrategia de bajo volumen pulmonar (7.5 a 8 cierre la fuga, es decir, pH: > 7.25, PCO2: 55 a 60, de VAFO en la displasia broncopulmonar. Su eficacia
(9 espacios intercostales línea media clavicular). espacios intercostales línea media clavicular), PaO2: > 45 puede estar limitada al tratarse de una neumopatía no
presión media de la vía aérea suficiente para homogénea y que conlleva aumento de resistencia
Síndrome de aspiración de líquido lograrlo. Hipertensión arterial pulmonar en vía aérea. Recientemente se ha reportado que la
meconial • Mantener PC02: 45 mm Hg a 55 mm Hg. (hiper- VAF oscilatoria puede reducir el deterioro en la fun-
Fisiopatología: consiste en tapones de meconio, obs- capnia permisiva en VAF), con volúmenes corrien- Fisiopatología: Vasoconstricción pulmonar grave de ción pulmonar de los RN prematuros durante el primer
trucción de la vía aérea, áreas de sobredistensión pul- tes bajos . diferentes etiologías con cortocircuito de derecha a año de vida.30
monar y de atelectasia, deficiencia de surfactante secun- • Mantener una oximetría de pulso preductal: > 92%, izquierda a través del foramen oval y/o conducto ar-
daria, neumonitis química, hipoxemia, vasoconstricción independientemente de la lectura posductal. terioso lo que produce hipoxemia grave secundaria. Recomendaciones basadas en evidencia
pulmonar e hipertensión arterial pulmonar grave. Metas:
Metas: Hipoplasia pulmonar bilateral • Lograr un volumen pulmonar ideal No hay evidencia hasta el momento que el uso electi-
• Lograr un volumen pulmonar ideal • Manejar la hipertensión arterial pulmonar con VAF vo de VAF, en la forma de VAF oscilatoria y VAF en jet o
Estrategias: Fisiopatología: Oligohidramnios, compresión torácica y óxido nítrico inhalado (iON) simultáneamente. chorro provea de un mayor beneficio a RN prematuros
• Reclutar volumen pulmonar pero sin exacerbar las de inicio temprano y tiempo prolongado, deficiencia Estrategia: que la VMC.31
áreas de sobredistensión pulmonar regional. de surfactante, disminución en el área de corte seccio- • Lograr un volumen pulmonar ideal tal y como se
• Recordar que a mayor impedancia de la vía aé- nal del sistema arterial pulmonar, hipertensión arterial describió antes en “enfermedad pulmonar difusa RECOMENDACIONES GENERALES
rea menor es el volumen de amplitud de la os- pulmonar, hipoxemia. y homogénea”. Una vez logrado el volumen pul-
cilación a nivel alveolar. Pero siempre debemos Metas: monar ideal, administrar óxido nítrico inhalado. Frecuencia
de darle a nuestro paciente la mayor frecuencia • Proteger los dos pequeños pulmones, que son fá-
respiratoria que tolere ya que a mayor frecuencia, cilmente susceptibles a dañarse. Fuga de aire + Enfermedad difusa Utilizar la máxima frecuencia permitida por la enferme-
mayor filtración de la amplitud de la oscilación, Estrategia y homogénea + HPPN dad del paciente, debido a que:
menor volumen corriente a nivel alveolar = me- • Igual que en la hernia diafragmática. Mayor frecuencia = mayor filtración de la amplitud de
nor baro-volutrauma. Fisiopatología: atelectasias con cortocircuito intrapul- la vibración = menor amplitud oscilatoria a nivel alveo-
monar grave, fuga de aire con ventilación no efectiva, lar = menor baro-volutrauma.

Volumen corriente o amplitud de la surfactante son para ello de gran ayuda. Tener presen- La eliminación de CO2 se afecta poco o nada por el uso de iON en recién nacidos de término y prematu-
señal de presión en la vía aérea te el concepto de reclutamiento silencioso, fenómeno nivel de MAP aunque con PMVA bajas (< 10 cm H2O) ros tardíos con HPPN han demostrado que disminu-
que continúa después de lograr un óptimo volumen se pueden producir alteraciones del Vc secundarias a ye considerablemente la necesidad de ECMO. Sin
De 5 a 7 mL/kg de inicio e ir incrementando y ajustan- pulmonar, es esencial para prevenir la sobredisten- variaciones mínimas de la PMVA, por ser crítico el re- embargo, 40% de los niños son no respondedores a
do con base en el movimiento oscilatorio de tórax del sión y la consecuente disminución del retorno venoso clutamiento pulmonar. iNO. Esto indica que el problema clínico de hiperten-
paciente y en la gasometría arterial. y el deterioro hemodinámico del paciente. La radiolo- sión arterial pulmonar persistente es más complejo
gía, el movimiento (vibración) del tórax y la denomina- Para disminuir la PCO2 aumentar el Vc, por incremento que una deficiencia simple de producción de ON. iNO
Presión media de vías aéreas da mala ventana ecográfica (no visualización del cora- de la amplitud, o por disminución de la frecuencia si no disminuye la incidencia de displasia broncopulmo-
zón), así como los signos de compromiso del retorno es preciso para mejorar el rendimiento del oscilador. nar o secuelas de neurodesarrollo. Las contraindica-
Enfermedad homogénea y difusa: 2 a 3 cm H2O por arri- venoso, deben alertar sobre un volumen pulmonar ciones para iNO son enfermedad cardiaca congénita
ba de la presión media utilizada en modo convencional. excesivo. Ajustar correctamente los parámetros y ade- Se procederá a retirar la VAFO cuando se observe me- con obstrucción del tracto de salida de ventrículo iz-
Ajustar en base a radiografía y a la gasometría arterial. cuarlos a la evolución del paciente es un permanente joría notable del intercambio gaseoso y observemos quierdo, estenosis aórtica crítica síndrome de corazón
desafío. Los modernos respiradores con sensores de una situación en la que se precise FiO2 entre 0.3 a 0.4 izquierdo hipoplásico y disfunción de ventrículo iz-
Fuga de aire: 2 cm H2O por abajo que la presión media flujo permiten sincronizar y controlar la entrega de vo- y PMVA < 8 cm H2O. quierdo grave. Cuando no hay respuesta inicial a iON
utilizada en modo convencional. Ajustar con base en lumen corriente y contribuyen así a reducir al mínimo y para aquellos que se deterioran durante la terapia
la radiografía y la gasometría arterial. la lesión pulmonar. Por otra parte, las curvas de flujo- La salida desde VAFO se plantea en la mayoría de los con iON, puede ser necesaria una terapia alternativa.35
volumen permiten identificar situaciones que requie- casos bien a presión positiva continua en la vía respi-
Fracción inspirada de oxígeno ren una especial atención. De todos modos, ni los más ratoria (CPAP por sus siglas en inglés) nasal o a ventila- VENTILACIÓN DE ALTA
Igual que en convencional. Generalmente 1.0 al inicio. avanzados sistemastecnológicos pueden reemplazar ción mecánica intermitente mandatoria sincronizada FRECUENCIA OSCILATORIA NASAL
a las personas altamente capacitadas y comprometi- según enfermedad de base, peso, edad y grado de
Forma de onda das con el cuidado continuo de los pacientes.32 sedación.12 La ventilación de alta frecuencia oscilatoria nasal
(nVAFO) es un modo de ventilación no invasiva que
En aquellos equipos que tengan opciones, se recomien- Como toda nueva técnica, la VAFO necesitó ser per- Por lo general recién nacidos en VAF son transferidos se aplica como onda de presión oscilatoria a las vías
da utilizar la forma de onda sinusoidal debido a que la feccionada a través de sucesivas experiencias en a VMC antes de ser extubados. Sin embargo, estos respiratorias mediante una interfaz nasal; nVAFO ha
evidencia sugiere que hay una reducción en las fuerzas modelo animal y humano hasta llegar a convertirse pueden ser extubados directamente de VAF. Para esto demostrado facilitar la espiración de dióxido de car-
cortantes sobre las paredes bronquiales con este tipo de en una técnica eficaz y segura. Hoy es universalmen- la PMVA se reduce mientras se mantenga una oxige- bono, pero poco se sabe acerca de su uso en los
onda, lo que reduce el posible daño pulmonar.10,13 te aceptada como una modalidad de rescate en los nación aceptable y no exista perdida de volumen recién nacidos. En una encuesta basada en un cues-
pacientes con diferentes enfermedades que no res- pulmonar mientras que la amplitud de la presión de tionario, se evaluó el uso de nHFOV en unidades de
En la ventilación convencional el pulmón se estabiliza ponden a la ventilación convencional. En la era del oscilación se reduce mientras se mantengan niveles cuidados intensivo neonatal (UCIN) en Austria, Suiza,
luego de lograr un óptimo volumen pulmonar que lue- regreso de la ventilación no invasiva, quizá la VAFO de PaCO2 tolerables. Es importante lograr estimular el Alemania, los Países Bajos y Suecia. Se pregunto so-
go se mantiene, en gran medida, con una adecuada encuentre también un lugar en este terreno.32-34 esfuerzo respiratorio espontáneo del paciente para bre las indicaciones para nVAFO, equipos utilizados,
PEEP y que en la VAFO la presión de distensión conti- evitar el riesgo de pérdida de volumen y atelectasia al la configuración de ventilador, y los efectos secunda-
nua cumple ese mismo propósito. Retiro reducir PMVA. rios observados. De 186/172 (92%) de las UCIN par-
ticiparon. 30/172 (17%) utilizaron nHFOV, con mayor
Optimizar el volumen pulmonar es moverse en la curva La PMVA no se intentará bajar hasta que la FiO2 des- Óxido nítrico frecuencia en RN prematuros < 1500 g, 27/30 (90%) la
presión-volumen en el área estrecha que media entre cienda hasta 0.4 a 0.5 para continuar garantizando un La meta para el tratamiento de la HPPN consiste en indicación fue por falla en el uso de nCPAP. Las cánu-
el colapso (atelectasia) y la sobreexpansión y, una vez buen reclutamiento alveolar. proporcionar vasodilatación selectiva. El óxido nítrico las binasales, 22/30 (73%)) fue la interfaz más usada.
obtenido el reclutamiento alveolar, la permanencia en inhalado (iON) es una opción adecuada, porque el ON La mediana de la PMVA cuando se inicio nVAFO fue
la zona de deflación produce un mejor intercambio Buscar siempre la PMVA óptima. es un vasodilatador rápido y potente cuando se usa de 8 (6 a 12) cm H2O, y la presión máxima de la vía aé-
gaseoso asociado a mayor estabilidad respiratoria. por inhalación. También se cree el iONi tiene un efecto rea media fue de 10 (7 a 18) cm H2O. La frecuencia en
Mantener constante este volumen es esencial, y los Para aumentar la PaO2, incrementar la PMVA si el re- microselectivo que puede mejorar la relación ventila- nVAFO fue 10 (6 a 13) Hz. Se presento distensión ab-
sistemas cerrados de aspiración y de ministración de clutamiento alveolar es insuficiente o el FiO2. ción/perfusión. Numerosos estudios que incluyeron el dominal en 11/30 (36.6%), la obstrucción de la vía aé-

rea superior debido a las secreciones en 8/30 (26.6%), CONCLUSIONES con moderada mejora en la función pulmonar y no condiciones de actividad metabólica próximas a la
y secreciones de gran viscosidad 7/30 (23.3%)) fue- hubo evidencia de un peor resultado funcional cuan- situación de normalidad. Años más tarde la ECMO
ron los efectos secundarios más comunes de nHFOV. La ventilación es crucial para el tratamiento de HPPN, ya do los niños tenían 11 a 14 años de edad. resurgió en pacientes neonatales y pediátricos gra-
Esta encuesta en cinco países europeos mostró que que facilita el reclutamiento alveolar y la expansión pul- cias al cirujano Robert H. Bartlet, quien el año 1975
30 (17%) de los neonatólogos de las 172 UCIN tenían monar, mejorar la relación ventilación/perfusión. El oxíge- OXIGENACIÓN DE MEMBRANA en la Universidad de Michigan, trató al primer pa-
experiencia clínica con nHFOV, aunque la mayoría no es bien conocido como un vasodilatador pulmonar EXTRACORPÓREA (ECMO) ciente recién nacido sobreviviente a esta terapia,
de ellos utilizaron nHFOV solo ocasional o raramen- y debe iniciarse al 100%. Sin embargo, altas concentra- fue una recién nacida latina abandonada quien
te. No hubo consenso claro sobre las indicaciones de ciones de oxígeno no deben mantenerse durante largos Enfermedades pulmonares adquiridas de los recién padecía de un síndrome de dificultad respiratoria.
nHFOV en las unidades que se usaba. Como era de periodos, a fin de evitar hiperoxia. La ventilación de alta nacidos con edad de gestación de más de 34 sema- El uso en RN creció hacia fines de los años 80, con
esperarse, la mayoría de los neonatólogos aplicaban frecuencia es una modalidad que se empezó a utilizar nas como el síndrome de dificultad respiratoria, neu- supervivencia cercana a 80% en pacientes con una
nHFOV sólo de manera ocasional o raramente en al- en forma experimental a fines de la década de 1980, ac- monía/sepsis, síndrome de aspiración de meconio y predicción de mortalidad sobre 60 a 80%. Debido a
gunos pacientes como tratamiento de segunda línea tualmente es utilizada en la mayoría de las unidades neo- taquipnea transitoria del recién nacido, así como una la expansión de su uso en pacientes neonatales, el
después del fracaso de nCPAP. Sin embargo, algunos natales de EUA, Europa y América para el tratamiento de variedad de condiciones innatas se presentan por si año 1989 se forma una alianza voluntaria entre los
reportaron el uso de nVAFO para estabilizar a los RN RN con insuficiencia respiratoria. Es una modalidad ven- mismas predominantemente como hipertensión arte- centros ECMO activos y se conforma la Extracorpo-
inmediatamente después de la extubación. Sólo po- tilatoria que consigue una ventilación alveolar adecuada rial pulmonar. Los casos de insuficiencia respiratoria real Life Support Organization. 39,40 Actualmente hay
cos utilizaron la nVAFO como tratamiento primario utilizando volúmenes corrientes pequeños que son por grave pueden ser difíciles de tratar y a menudo requie- cerca de 60 000 casos en el registro total mundial
en insuficiencia respiratoria hipercápnica, por lo cual lo general inferiores al volumen del espacio muerto. La ren terapias adicionales tales como la aplicación de por ELSO. La Universidad de Michigan reporto una
hasta el momento debe ser considerada como una oxigenación es mayormente determinada por la PMVA. surfactante, la inhalación de óxido nítrico, ventilación de las más amplias experiencias en 2000 pacientes
terapia experimental. En la mayoría de las institucio- Es muy efectiva en eliminar CO2 de modo que existe ries- de alta frecuencia oscilatoria, o de oxigenación por en quien utilizaron ECMO entre 1973 y 2010. De los
nes, nHFOV estuvo reservada para los RNP < 1500g. go de ventilación excesiva y por consiguiente de HIV y membrana extracorpórea.38 2 000 pacientes 74% se pudo retirar de la ECMO,
Estos pacientes se pueden beneficiarse más por evi- LPV. Con una PMVA insuficiente, hay riesgo de perdida 64% sobrevivió al alta del hospital. En los pacientes
tar la ventilación endotraqueal, ya que tienen un ries- de volumen pulmonar y atelectasia. En caso contrario Introducción con insuficiencia respiratoria, la supervivencia al
go mayor de desarrollar DBP.36 si es excesiva puede producir efectos cardiovasculares alta del hospital fue de 84% en 799 recién nacidos,
negativos. Es necesaria una monitorización y vigilancia La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO 76% en 239 niños y 50% en 353 adultos. La supervi-
SEGUIMIENTO estricta del paciente en VAF (frecuencia cardiaca normal, por sus siglas en inglés), es una forma de asistencia vivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca fue
presión arterial estable, buena oxigenación y ausencia tal extracorpórea o ECLS (extracorporeal life support) 45% en 361 niños y 38% en 119 pacientes adultos.
Se estudio la función pulmonar, salud respiratoria y sa- de acidosis metabólica, llenado capilar adecuado) pues derivada de los primeros sistemas de pulmón y cora- La supervivencia disminuyo de 74 a 55% entre los
lud relacionada a calidad de vida de 319 adolescentes existe riesgo de disminución del retorno venoso y gasto zón artificiales descritos por Gibbon y colaboradores primeros 1000 pacientes en comparación a los se-
a la edad de 11 a 14 años, que tenían como anteceden- cardiaco si se aplica una presión media en vías respirato- por primera vez en cirugía cardiovascular en 1956. gundos 1000 pacientes reportados. La complica-
te haber sido prematuros de menos de 29 semanas y rias excesiva y se produce sobredistensión alveolar o la si- Sin embargo, a finales de 1969 fue cuando estos sis- ción más frecuente fue la hemorragia en otros sitios
que estuvieron en un estudio aleatorizado en donde tuación previa del paciente es de hipovolemia. Existe cier- temas se modificaron para poder mantener de forma distintos a la cabeza (39%). Se produjo hemorragia
fueron tratados con VAFO o con ventilación conven- to riesgo de atrapamiento de gases cuando se usan VAF prolongada las funciones vitales. A diferencia de la cir- intracraneal o infarto en 8% de los pacientes. 41
cional. El grupo VAFO tuvo mejores resultados en la con espiración pasiva o semiactiva o cuando la duración culación extracorpórea clásica empleada durante la
prueba de función de vía aérea inferior (score z FEF75, de la fase inspiratoria es similar o mayor a la duración de la cirugía cardiovascular, la mayor duración del procedi- Definición
-0.97 vs. -1.19 con VAFO con terapia convencional; la fase espiratoria. La nVAFO como tratamiento primario en miento (de días y no horas) obligó a diseñar oxigena-
diferencia ajustada fue de 0.23 [IC 95 % , 0.02 a 0.45]. insuficiencia respiratoria hipercápnica es poco usada, por dores sanguíneos especiales para este fin, además de La oxigenación con membrana extracorpórea es una
Hubo diferencias significativas en favor de VAFO en va- lo que debe ser considerada todavía como una terapia refinar las técnicas de anticoagulación prolongada, terapia que utiliza un bypass cardiopulmonar parcial
rias otras medidas de la función respiratoria, incluyen- experimental. En la mayoría de las instituciones la nHFOV mantenimiento de normotermia y ausencia de hemo- modificado para dar soporte pulmonar y/o cardiaco
do volumen espiratorio forzado a 1 seg, capacidad vital está reservada para los RNP < 1 500 g. dilución. En general, la conexión del circuito al pacien- por un tiempo prolongado, generalmente de 1 a 4
forzada , pico de flujo espiratorio, capacidad de difusión Se ha reportado que el uso de VAFO en comparación te se realiza con cánulas arteriales y venosas locali- semanas. Es utilizado en pacientes con insuficiencia
y hallazgos del impulso oscilométrico. Sin evidencia de con ventilación convencional, inmediatamente des- zadas en los vasos del cuello, por lo tanto se emplea cardiopulmonar reversible a causa de enfermedades
resultados funcionales inferiores.37 pués del nacimiento en RN muy prematuros se asoció canulación extratorácica, manteniendo el paciente en pulmonares, cardiacas u otras.40,39

Fisiología de ECMO la coagulación mediante la medición del tiempo ac- Criterios de selección para uso de ECMO temente cánulas por vía transtorácica (cánula auricu-
tivado de la coagulación en forma horaria y medición lar derecha y aórtica).
Durante el soporte extracorpóreo la sangre es drena- de recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y La utilización de ECMO esta indicado en todos los
da desde el paciente a una bomba externa (de rodillo fibrinógeno. recién nacidos con insuficiencia respiratoria y/o car- Venovenoso (VV)
o centrífuga), la cual impulsa la sangre a través de un diaca grave, pero potencialmente reversibles que no
membrana de intercambio (oxigenador de silicona o Las indicaciones para el tratamiento con ECMO in- responden al tratamiento máximo convencional. En el cual la sangre es drenada de la aurícula derecha,
polimetilpenteno) para oxigenación y remoción de clude: (1) insuficiencia respiratoria grave que no a través de los orificios posteriores e inferior de una
CO2 y a un calentador, para luego devolver la sangre responde al tratamiento convencional (FiO2 = 100%, Los pacientes deben de cumplir todos los puntos si- cánula doble lumen insertada en la yugular derecha,
a la circulación del paciente. La Figura 21 muestra el hiperventilación, y medicamentos); (2) peso al nacer guientes: y devuelta a la misma aurícula derecha, a través de
circuito de ECMO. Esta terapia requiere de anticoagu- mayor a 2000 g; (3) menos de siete días de ventila- 1. Peso mayor de 2 kilogramos los orificios anteriores de esta cánula, los que están
lación del circuito y del paciente mediante heparina ción asistida; (4) enfermedad pulmonar reversible; 2. Enfermedad reversible dirigidos hacia la válvula tricúspide. Una de las limitan-
administrada al circuito ECMO, con el fin de evitar la (5) ausencia de cardiopatía congénita; y (6) hemo- 3. No existir daño cerebral grave tes de este método es la recirculación de sangre ya
activación de la cascada de coagulación en el siste- rragia intraventricular o coagulopatía grave. Pacien- 4. No existir coagulopatía grave oxigenada a través de la cánula doble lumen, lo que
ma. Se debe utilizar monitor de presión, flujo, burbujas tes con HPPN idiopática tienen buena supervivencia 5. Fracaso del tratamiento médico y/o quirúrgico se ha corregido con nuevos diseños de cánulas VV.
y temperatura. Es esencial el monitoreo continuo de con ECMO.40,42 También puede realizarse ECMO VV, requiere de una
Criterios específicos respiratorios buena función cardiaca. Esta modalidad ECMO evita
la canulación de la arteria carótida o femoral, disminu-
• Diferencia alveolo-arterial de oxígeno (AaDO2) yendo así complicaciones derivadas de canular o ligar
605 a 620 por 4 a 12 horas (a nivel del mar) estas arterias y de la entrada de aire al circuito ECMO.
Ventilador
• Índice de oxigenación = PaO2 X FiO2 X100 = 35-60 Este método ha aumentado en los úl-timos años y se
Intercambio
mm Hg de 0.5 a 6 h utiliza hoy en alrededor de 40% de los casos respira-
is s
de calor
iáli
nal -D
• PaO2 = 35-50 mm Hg de 2 a 12h torios neonatales. Con ambas formas de ECMO, los
cio ado
)
(op rafiltr
• Deterioro agudo PaO2: 30-40 mm Hg parámetros del ventilador y la FiO2 son disminuidos
Ult
para permitir la recuperación del pulmón, pero gene-

Oxigenador
de
membrana
O2 Criterios específicos cardiacos ralmente el PEEP se mantiene más alto (por ejemplo, 6
MEZCLADOR a 8 cm H2O) para evitar atelectasias.
CO2
1- pH < 7.25 con una tensión arterial media de 30
Heparina Líquidos con oliguria por más de tres horas. La entrega de oxígeno resulta de la combinación de
Bomba 2- Imposibilidad de retirar bomba de circulación ex- la oxigenación de la sangre a través de la membrana,
tracorpórea después de cirugía cardiovascular.10 el flujo de sangre a través del circuito extracorpóreo,
la oxigenación a través del pulmón nativo y del gasto
Tipos de ECMO cardiaco del corazón nativo.
Venoarterial (VA) La oxigenación en la membrana ECMO es función de;

la geometría de ésta, del material que se compone y
En el cual la sangre es drenada de la aurícula derecha, su grosor, del espesor de la lámina de sangre, de la
F21 Circuito de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
La sangre venosa del neonato es bombeada a través de un oxigenador de membrana que extrae CO2 y agrega O2. En este
a través de una cánula inserta en la vena yugular inter- FiO2, el tiempo de permanencia de los glóbulos rojos
na derecha, vena femoral o directamente en la aurícu- en el área de intercambio, de la concentración de he-
caso es un sistema venoarterial por lo que la sangre regresa al paciente por la arteria carótida. En el caso de un sistema
la derecha y es retornada a la aorta torácica, por una moglobina y la saturación de O2.
Veno-Venoso la sangre es extraída y regresa a través de la vena cava superior. *Los pulmones continúan siendo venti-
lados en un nivel de “reposo” esto clásicamente representa una presión inspiratoria pico de 15-22 cmH2O (si no se está cánula carotídea derecha, femoral o aórtica.
usando volumen garantizado se utiliza lo necesario para alcanzar 4-6 ml/kg), presión positiva al final de la espiración de 5 Remoción de CO2 en ECMO es en función de la
cm H2O, una frecuencia de 12 a 20 y un tiempo inspiratorio de 0.35 seg. El ECMO VA entrega soporte cardiaco y pulmonar. En geometría de la membrana, su material, área de su-
pacientes posoperados cardiacos se utilizan frecuen- perficie, PCO2 sanguínea y en menor grado depen-

de del flujo sanguíneo y del flujo de gas a través de es la complicación más frecuente, seguido del san- HDC (RR 0.33, IC 95% 0.21 a 0.53). Solamente el es- entre 8 a 8.753 pacientes). El uso de ECMO para
la membrana. grado del sitio quirúrgico. tudio del Reino Unido aportó información acerca de condiciones respiratorias fue el más frecuente, se-
la muerte o discapacidad al año y a los cuatro años, guido de la hernia diafragmática congénita y car-
En el ECMO VA, el bypass genera un flujo esencial- La hemorragia intracraneal es la primera causa de y mostró beneficio de ECMO al año (RR 0.56, IC 95% diacas. Se reporto un rango de costos totales en
mente no pulsátil. Así, en la medida que se aumenta muerte durante la ECMO, y la aparición de convulsio- 0.40 a 0.78), y a los cuatro años (RR 0.64, IC 95% 0.47 el hospital de tratamiento de $ 42 554 a 537 554
el flujo de sangre al circuito extracorpóreo, la onda de nes es un signo de mal pronóstico. Además, existen a 0.86). En general, alrededor de la mitad de los niños dólares americanos (costos de 2013). En los EUA.,
pulso comienza a disminuir y luego al alcanzar 100% complicaciones dervadas de la falla del circuito, del habían muerto o presentaron discapacidad grave a los costos reportados de ECMO fueron más altos
de bypass se aplana completamente, sólo con ondas oxigenador o de los equipos ECMO.40 los cuatro años de edad, reflejando la gravedad de para la reparación de hernia diafragmática congé-
ocasionales.40 sus condiciones subyacentes. Basado en el análisis nita, seguido de condiciones cardiacas, y la más
Suspensión de ECMO económico del ensayo del Reino Unido, la política de baja para las condiciones respiratorias. Fuera de
La instauración de la ECMO en centros pediátricos ECMO es tan costo-efectiva como otras tecnologías los EUA, el costo fue más alto para las condiciones
debe reunir las siguientes características: Cuando el paciente está hemodinámicamente estable de cuidados intensivos de uso común.45 cardiacas, seguidas por afecciones respiratorias, y
1 Estimación de necesidades de ECMO no inferio- y mantiene gasometría arterial adecuada con flujos el más bajo para la reparación de hernia diafrag-
res a 10 RN/año. iguales o menores que 50% de su gasto cardiaco, se Transporte y costo hospitalario mática congénita. 47
2 Contar con todas las subespecialidades pediátri- intentará la disminución gradual del soporte cardiopul-
cas, para un óptimo manejo del RN con disfunción monar hasta su suspensión y retirada de catéteres.10 Debido a que pocos hospitales pueden ofrecer este Conclusiones
multiorgánica. tratamiento, se debe buscar un transporte con gran ex-
3 Tener un programa de cirugía cardiaca neonatal Seguimiento periencia ya que uno convencional significaría de alto Aun con la mejoría de las técnicas de ventilación me-
extracorpórea de alto riesgo, por ser la ECMO ne- riesgo para el paciente, se han reportado muertes en cánica como es el empleo de ventilación mecánica
cesaria en estos casos. En los últimos años se ha elevado el número de estu- la literatura. Sólo dos hospitales han reportado más de oscilatoria de alta frecuencia y la ministración de óxi-
4 Disponer de una unidad de cuidados intensivos dios a largo plazo de niños tratados con ECMO. La mor- 100 transportes para ECMO. El Centro Médico Universi- do nítrico inhalado, en ocasiones es preciso realizar
neonatales dada la utilidad de esta técnica en al- talidad tardía, definida como la muerte después de 90 tario de Regensburg, Germany y la University of Michi- soporte extracorpóreo respiratorio o cardiorrespira-
gunos niños. días después de ECMO neonatal, se ha reportado en gan, EUA. En México no existe gran experiencia al me- torio para dar tiempo a que situaciones críticas, pero
5 Tener la posibilidad de desarrollar un modelo ani- 5.5% de una cohorte en el Reino Unido UK, con mayor nos reportada en transporte de pacientes para ECMO.46 reversibles, mejoren. Es evidente que sigue existiendo
mal de ECMO, para mantener el entrenamiento riesgo en pacientes con hernia diafragmática congé- un grupo de recién nacidos con hipertensión pul-
del personal.43 nita. Es el único estudio aleatorizado hasta la edad de Se reportó el costo hospitalario de 18 estudios de monar persistente que no responden a tratamientos
7 años, no encontró diferencias significativas a largo Estados Unidos de América (EUA) y fuera de ahí, convencionales, pudiéndose beneficiar con el uso de
Complicaciones plazo entre el grupo ECMO y el grupo tratado conven- las poblaciones estudiadas fueron: 3 de adultos, 2 ECMO que es una técnica de soporte cardiopulmonar
cionalmente. Sin embargo, la mortalidad fue menor en de adultos y pediátricos, 5 pediátricos, 1 pediátri- de probada eficacia en RN con patología respiratoria
El riesgo de complicaciones es variable como con- el grupo ECMO, por lo que los neonatos más enfermos ca y neonatal, y 7 neonatales (tamaños de muestra grave, refractaria a otras terapéuticas.
secuencia de la gravedad de los pacientes al entrar a podrían haber sobrevivido. Estos hallazgos indican que
ECMO, del uso de anticoagulación y los cambios en la enfermedad subyacente y terapias pre-ECMO tal vez
el flujo sanguíneo (flujo sanguíneo de menor pulsati- son los factores más significativos en las complicacio-
lidad). Dentro de las complicaciones frecuentes está nes a largo plazo, con la excepción de hemorragia in-
la hemorragia (sitio quirúrgico 6%, pulmonar 4%, gas- tracraneal, la cual puede ser atribuida a la hepariniza-
trointestinal 2%), el infarto o hemorragia cerebral (9 y ción y otros efectos de la ECMO en el cerebro.44
5%, respectivamente), convulsiones (11%), disfunción
cardiaca (miocardio congelado 6%, arritmias 4%), in- Mortalidad
suficiencia renal (4%), sepsis (6%), hiperbilirrubinemia
(9%), hipertensión arterial (12%) y la hemólisis (13%). Cuatro estudios (3 de EUA y 1 UK) mostraron gran
En la ECMO por causa cardiaca, la necesidad de fár- beneficio de ECMO con respecto a la mortalidad (RR
macos vasoactivos durante el soporte extracorpóreo 0.44; IC 95% 0.31 a 0.61), especialmente para RN sin

Tórax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde el punto de vista del radiólogo
Tórax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde
el punto de vista del radiólogo
El corazón y los grandes vasos son evaluados con EL TÓRAX NEONATAL EN LAS
Dra. Pilar Dies Suarez mayor detalle en el ecocardiograma, no obstante, la UNIDADES DE CUIDADOS INTEN-
radiografía de tórax puede identificar el tamaño del SIVOS ¿QUÉ DEBE SABER EL MÉ-
corazón, la presencia de la silueta tímica que no debe DICO ESPECIALISTA?
confundirse con un aumento de volumen del medias-
tino en esta edad, y que se ve en la radiografía de tó- Los pacientes que se encuentran en la terapias neonata-
INTRODUCCIÓN X debe estar en el centro de una línea imaginaria en- rax como una imagen hiperdensa que se extiende por les pueden presentar en la imagen radiológica objetos
tre ambos pezones, no debe estar rotada, ni movida, y debajo del borde inferior de la tiroides y hasta el borde externos que no deben confundirse con una entidad pa-
El estudio de imagen más solicitado en las terapias debe abarcar desde los ápices pulmonares hasta 2/3 superior de la silueta cardiaca, puede ser asimétrico tológica; por ejemplo, se puede identificar la cánula en-
neonatales es la radiografía de tórax debido a que del abdomen. y visualizarse más de un lado que del otro, se puede dotraqueal como un tubo con marcadores radioopacos
un número considerable de pacientes presentan tomar una proyección lateral de tórax para visualizar en las paredes que deben estar localizados entre T1-T3.
alteraciones a este nivel y la radiografía de tórax re- Los equipos digitales tienen la ventaja de ser rápidos al timo en una posición anterior y superior a la silueta
presenta un método de apoyo diagnóstico muy útil y la pronta visualización de la imagen, sin embargo, no cardiaca es una estructura que también se puede vi- Una sonda nasogástrica: línea radioopaca que atravie-
no sólo por la cantidad de información que puede tienen buena colimación por lo que la dosis de radia- sualizar por ultrasonido, tomografía y resonancia mag- sa el tórax en sentido longitudinal hacia el estómago.
proveer al tratante clínico, sino porque es fácil de to- ción debe ser vigilada de manera más estrecha para nética como una estructura homogénea y se debe po- Los tubos utilizados en atresia esofágica cuya función
mar en la cuna de los pacientes, sin embargo, tiene la no sobreexponer al paciente ner atención si no se visualiza la silueta tímica debido es drenar en forma constante la saliva se ven como
desventaja de utilizar radiación ionizante por lo que a que algunas patologías que generen estrés pueden una imagen de doble riel.
sus indicaciones deben estar bien estandarizadas y ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL hacer que involucione.
restringidas para no sobreexponer a los neonatos a TÓRAX NEONATAL Se pueden ver catéteres venosos o líneas arteriales
radiaciones innecesarias. La silueta cardiaca está conformada por el perfil de- umbilicales y ECMO así como la posición adecuada
La anatomía radiológica del tórax neonatal compar- recho que lo forma, la aurícula derecha y el perfil iz- de drenajes del mediastino en la radiografía de tórax
TÉCNICA DE LA RADIOGRAFÍA te muchas similitudes con las radiografías de los ni- quierdo que lo forma, el ventrículo ipsilateral, la parte para la resolución apropiada de un derrame pleural.
ños mayores o de los adultos, pero presenta ciertas superior de la silueta está conformada por el timo que
Uno de los principios básicos para establecer cualquier características anatómicas que los identifican y que también enmascara al arco aórtico.
medida de seguridad radiológica es el principio ALARA a continuación vamos a mencionar, ya que es muy
que significa As Low As Reasonably Achievable, es de- importante conocer lo que es normal en el tórax La tráquea que en la radiografía de adultos debe es-
cir, tan bajo como sea razonablemente alcanzable. neonatal para después poder identificar las anor- tar central, en los neonatos, debido a su flexibilidad,
malidades. puede estar discretamente desviada a la derecha o iz-
Para lograr esto hay que cumplir tres criterios básicos: quierda del tórax, según los movimientos de la cabeza
distancia, blindaje y tiempo, así a mayor distancia, me- Una de las características neonatales importantes del del paciente, sin que esto represente una patología, de
nor radiación. A menor tiempo de exposición, menor tórax es que su diámetro anteroposterior es casi igual igual manera se debe tener cuidado con los pliegues
irradiación y la creación de una barrera también dismi- a su diámetro transverso, lo que le confiere su carac- cutáneos que pueden simular imágenes lineares en el
nuyen la radiación. terística configuración cilíndrica, ambos pulmones parénquima pulmonar, pero que si las seguimos con
deben tener una aeración simétrica y deben tener cuidado se extienden por fuera del tórax y sobrepasan
En el paciente pediátrico y en el neonatal este princi- una radiolucencia uniforme minutos después del na- la líneas del diafragma hacia el abdomen.
pio cobra una importancia contundente en la toma cimiento.
de radiografías por lo que siempre debemos utilizarlo Estructuras óseas
para la obtención de las mismas. Las clavículas deben estar proyectadas sobre el pri-
mer arco costal y el diafragma debe ser una silueta Se debe ver la columna torácica en donde aún no se
El paciente debe colocarse con los brazos extendidos cóncava proyectada sobre el 6to arco costal anterior verá fusión de los arcos vertebrales y una imagen ra-
para evitar la sombra de las escápulas, el haz de rayos o el 8avo costal posterior. diolúcida central que no debe confundirse con hemi- F22 Radiografía de tórax en neonato de características
normales.
vertebras (Figura 22).

Insuficiencia respiratoria neonatal Tórax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde el punto de vista del radiólogo
Además de las enfermedades que causan alteracio- líquido en el alveolo pulmonar, lo cual ocasiona un au- bién se puede tener complicaciones a largo plazo Las manifestaciones clínicas se caracterizan por ta-
nes en la respiración neonatal, existe una serie de al- mento en la tensión superficial que hace más propenso en el desarrollo óptimo de los pulmones o en otros quipnea, quejido espiratorio leve, retracción torácica
teraciones derivadas de la evolución de la tecnología al alveolo al colapso durante la fase de espiración, dismi- órganos y sistemas como en el cerebro (hemorra- y menos frecuente la presencia de cianosis. Inicial-
que se utilizan como apoyo respiratorio al neonato, nuyendo la distensibilidad pulmonar y la capacidad fun- gias o retraso en el desarrollo) a nivel ocular, retino- mente se puede confundir con SDR pero los sínto-
sobre todo en los casos de niños pretérmino, y que cional residual con alteración en el intercambio gaseoso. patía del prematuro mas son muy leves y por lo general ceden en menos
sin duda alguna ha disminuido de forma importante de 72 horas.
la morbimortalidad en estos pacientes, pero que tiene Existen también algunos factores que pueden incre- TAQUIPNEA TRANSITORIA
repercusiones en la imagen radiográfica. mentar el riesgo de presentar el SDR como: anteceden- DEL RECIÉN NACIDO (TTRN) Radiológicamente se puede observar congestión
tes familiares de un hermano o hermana que lo presen- parahiliar simétrica, radioopacidad generalizada, en
En los pacientes que requieren presión positiva con- taron, diabetes materna, parto por cesárea o inducción La taquipnea transitoria es un trastorno respiratorio ocasiones cardiomegalia leve, y un discreto engrosa-
tinua, que se utiliza en el síndrome de dificultad res- del parto antes de que el bebé esté a término, problemas que se observa poco después del parto en bebés que miento de cisuras de predominio en el lado derecho,
piratoria, aumenta de manera evidente el volumen al- del parto que reducen la circulación al bebé, embarazo nacen cerca del término o a término. En general du- en ocasiones se observa un discreto derrame pleural
veolar y la capacidad funcional residual, que pueden múltiple (gemelos o más), trabajo de parto rápido. Clíni- rante las primeras 6 horas después del nacimiento. (Figura 24).
ocasionar radiológicamente datos de sobredistensión camente los pacientes presentan cianosis, periodos de
y redistribución de flujo por un aumento en la resisten- apnea, quejido respiratorio, aleteo nasal, respiración rápi- Transitorio significa que dura poco (por lo general me- SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE
cia vascular pulmonar. da y poco profunda, dificultad respiratoria, retracción de nos de 24 horas). Taquipnea significa respiración rápi- MECONIO (SAM)
los músculos del tórax con la respiración, disminución da (la mayoría de los recién nacidos normales tienen
Los neonatos que por su grado de prematuridad re- del gasto urinario. (Para mayor información ver capítulo entre 40 y 60 respiraciones por minuto). Esta condición ocurre cuando el recién nacido aspira
quieren ventilación continua por largos periodos, de síndrome de dificultad respiratoria). El antecedente de parto por cesárea es importante una mezcla de meconio y líquido amniótico hacia los
pueden presentar una imagen radiológica de lo que para la presentación de esta afección, ya que no exis- pulmones cerca del momento del parto. Esta patología
antes se conocía como barotrauma por presiones La placa radiográfica de estos pacientes puede mostrar te compresión de la caja torácica al momento del na- se produce generalmente en recién nacidos postérmi-
elevadas constantes y que en la actualidad se deno- diversas imágenes que permiten orientar al médico al cimiento aunado a un esfuerzo respiratorio deficiente. no y se refiere a la aspiración de líquido amniótico con
mina como volutrauma debido a que las investiga- diagnóstico y que además, según se agrava la patolo-
ciones recientes muestran que estas lesiones pulmo- gía, pueden ir apareciendo en la imagen radiológica, la
nares (edema lesión epitelial y lesión hialina) están primera fase muestra radioopacidad acentuada.
presentes con altos pero no con bajos volúmenes de
presión administrada a los pacientes, radiológicamen- Si el paciente empeora clínicamente se puede visua-
te esto se traduce como un neumotórax. lizar en la imagen radiográfica una imagen de vidrio
despulido que es consecuencia de un infiltrado granu-
SÍNDROME DE DIFICULTAD lar fino que permite la visualización de los bronquiolos
RESPIRATORIA terminales distendidos y de los conductos alveolares
secundarios por atelectasia alveolar generalizada.
Ocurre en neonatos cuyos pulmones no se han desa-
rrollado todavía por completo, La mayoría de los casos La evidencia de broncograma aéreo, que tiene la ca-
se observa en bebés nacidos antes de 37 semanas. racterística de extenderse hacia las porciones más dis-
Cuanto menos desarrollados estén los pulmones, ma- tales del pulmón en la radiografía, habla de una fase
yor será la probabilidad de presentar el síndrome de más grave clínicamente de estos pacientes por colap-
dificultad respiratoria neonatal después de nacer. El so alveolar progresivo (Figura 23).
problema es poco frecuente en bebés nacidos a término.
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) se produce Debido al tratamiento que reciben estos pacientes F24 Radiografía de tórax de recién nacido a término
por déficit del factor tensoactivo (que se produce en las se debe tomar en cuenta que el barotrauma puede
F23 Radiografía de tórax. Infiltrado granular fino bilateral
de predominio apical con presencia de broncogra-
con síndrome de dificultad respiratoria, nacido por
cesárea, se observa congestión parahiliar simétrica
células tipo II de los alveolos pulmonares) en la fase aire presentarse como una complicación en ello y tam- ma aéreo izquierdo. y cardiomegalia.

meconio a la vía aérea distal y a los alveolos pulmo- Comparación de edad de gestación, factor desencadenante y hallazgos radiográficos en síndrome de dificultad
Cuadro 16
nares, por las características del líquido aspirado esta respiratoria, taquipnea transitoria neonatal y síndrome de aspiración de líquido meconial
condición es grave y ocurre cuando el feto está con SDR TTRN SAM
sufrimiento fetal. Y algunas condiciones como enve-
jecimiento de la placenta si el embarazo se pasa de la Edad Pretérmino Término Postérmino
fecha prevista para el parto, disminución del oxígeno al Aspiración líquido amniótico
bebé mientras está todavía en el útero, diabetes en la Desencadenante Deficiencia de surfactante Cesárea meconial
madre gestante, parto difícil o trabajo de parto prolon- Congestión parahiliar bilateral Condensación alveolar bilate-
gado, hipertensión arterial en la madre gestante. Radiografía Vidrio despulido Radioopacidad generalizada ral y sobredistensión pulmonar
Broncograma aéreo
El meconio en la vía aérea condiciona un aumento en
la resistencia y la ventilación alveolar. Y en algunos ca-
sos las partículas del meconio pueden obstruir al ha- ENFISEMA INTERSTICIAL
cer un mecanismo de válvula a nivel alveolar provoca PULMONAR
sobredistensión a este nivel, que puede llegar hasta el
Es característico del recién nacido pretérmino con un
neumotórax o neumomediastino.
F25 Radiografía de tórax muestra condensación
alveolar con broncograma aéreo de predominio alto grado de inmadurez que cursa con síndrome de
derecho, horizontalización de arcos costales por dificultad respiratoria y recibe ventilación mecánica.
Como los bebés no pueden respirar al momento del na-
sobredistensión pulmonar en RN postérmino de 42
cimiento presentan cianosis, dificultad para respirar (el De manera radiológica presentan múltiples imágenes
semanas de edad de gestación.
neonato necesita hacer un esfuerzo para poder respirar), serpentiginosas de burbujas alrededor de las vainas
paro respiratorio o respiración acelerada y flacidez. broncovasculares, como resultado del acúmulo de
aire en el intersticio (Figura 28).
Se tendrán patrones radiológicos pulmonares distin- El mecanismo de infección al neonato se presenta
tos con base en la cantidad de meconio aspirado. En cuando algunos de los siguientes microorganismos El aire debe estar localizado dentro de los alveolos,
los casos leves la radiografía puede ser normal, pero involucrados se encuentran colonizando la vagina cuando éste sale de los mismos hacia el mediastino o
en general se encuentran zonas de condensaciones materna y se llega a presentar una rotura prematura de el pericardio hacen imágenes radiológicas muy carac-
alveolares bilaterales que alternan con zonas de so- membranas, estreptococo del grupo B (Streptoccoc- terísticas (Figura 29).
bredistensión pulmonar. Pueden existir infiltrados no- cus agalactie), bacilos gramnegativos (Escherichia F26 Radiografía de RN con infiltrado retículo nodular
fino bilateral simétrico con neumonía por estrepto-
dulares bilaterales que indican atelectasia alveolar (Fi- coli, Klebsiella y psedudomonas) Listerias, Chlamydia coco grupo B. DISPLASIA BRONCOPULMONAR
gura 25). En el Cuadro 16 se presenta la comparación trachomatis y Candida albicans). La clínica dependerá
entre SDR, TTN y SAM en edad de gestación, factor de la gravedad que puede evolucionar a insuficiencia Bronco se refiere a los bronquios (los conductos a
desencadenante y hallazgos radiográficos. respiratoria grave con gran compromiso en intercam-
NEUMOTÓRAX través de los cuales llega a los pulmones el oxígeno
bio gaseoso. que respiramos). Pulmonar se refiere a los diminu-
Esta entidad traduce la presencia de aire extraalveo-
NEUMONÍA NEONATAL tos sacos de aire (alveolos pulmonares), donde se
lar en el espacio pleural, generalmente se asocia con produce el intercambio entre oxígeno y dióxido de
La radiografía de tórax puede mostrar: nódulos difu-
pacientes con ventilación mecánica, que presentan carbono. Se entiende por displasia a los cambios
Se debe sospechar un cuadro neumónico en neona- sos pequeños, infiltrados gruesos dispuestos en for-
deterioro respiratorio súbito, a la auscultación existe anómalos que tienen lugar en la estructura y organi-
tos que presentan dificultad respiratoria grave durante ma de placas, lesiones difusas, lesiones parahiliares
una importante disminución de los ruidos respirato- zación de un grupo de células. En la actualidad por la
las primeras 48 horas de vida extrauterina y que ade- intersticiales (Figura 26), que pueden complicarse al
rios con desplazamiento del latido cardiaco hacia el mayor supervivencia de recién nacidos prematuros
más presenten alteraciones metabólicas o un cuadro formar neumatoceles o zonas de necrosis.
lado contrario del neumotórax y la radiografía muestra de menor edad de gestación, se ha dividido la displa-
infeccioso generalizado.
un aumento de la radiolucidez del hemitórax afectado sia broncopulmonar en: clásica y nueva dependien-
(Figura 27A y 27B). do de edad de gestación > 32 o < 32 semanas, res-

Toxicidad por O2 Ventilación mecánica

Volutrauma Inflamación
Infección
F30 Diagrama de mecanismos de daño pulmonar.
nóstico, que pueden ayudar en etapas tempranas

al nacido con dificultad respiratoria para obtener
un diagnóstico temprano. Sin duda la radiografía
simple, como ya se trató en el capítulo, es la herra-
A F29 Radiografía de tórax con presencia de aire en
pericardio.
mienta más valiosa para estos pacientes, ya que no
reciben mucha radiación, es económica y tecnoló-
gicamente accesible en todas las unidades de cui-
dados intensivo neonatales.
F28 Múltiples imágenes quisticas redondeadas alrededor
de los trayectos borncovasculares bilateralmente. Las radiografías de tórax pueden ayudar a hacer el
diagnóstico al tener un espectro amplio de las altera- Estudios como la tomografía computarizada, el ultra-
ciones: atelectasias migratorias, imágenes quísticas, sonido y la resonancia magnética quedan muy limita-
cambios enfisematosos, hiperinsuflación pulmonar. dos en este grupo de edad con insuficiencia respira-
En 1967 Northway, describió la displasia broncopul-
El diagnóstico diferencial debe hacerse con el síndro- toria, puesto que prácticamente quedan reservados
monar (DBP) desde el punto de vista radiológico en
me Mikity Wilson que también se presenta en niños ante la presencia de complicaciones crónicas de las
cuatro estadios: I. Imágenes reticulares granulares
pretérmino que desarrollan enfisema a los pocos días patologías que se han descrito en este capítulo.
finas similares a las del SDR; II. Opacidad difusa con
de vida extrauterina y que recibieron apoyo ventilato-
aumento de la densidad y volúmenes pulmonares
rio y de oxígeno. El ultrasonido es un método de imagen que no utili-
normales a bajos; III. Densidades estriadas hipercla-
za radiación ionizante, es portátil, accesible y relati-
ridades bulosas o imágenes quísticas en ambos pul-
Se puede utilizar la tomografía computarizada para dar vamente económico, lamentablemente no sirve para
mones alternadas con imágenes densas e hiperinsul-
B seguimiento a estos pacientes, quienes mostrarán un pa- visualizar el parénquima pulmonar, pero sí puede
fación temprana; IV. Hiperinsuflación marcada con
trón pulmonar en mosaico con zonas de baja atenuación ayudar ante la sospecha de derrames pleurales, va-
áreas mayores de hiperclaridad combinadas con den-
F27 Muestra aumento de la radiolucidez del hemitórax
afectado. sidades estriadas gruesas. Cardiomegalia secundaria
y atrapamiento aéreo en la fase espiratoria con engrosa-
miento de la pared bronquial y opacidades triangulares
loración del timo, además de que puede visualizar
áreas aledañas a la cavidad torácica, como abdomen
con datos de edema pulmonar. (Para mayor informa-
subpleurales. La Figura 31A y 31B es un ejemplo de una o cuello, en busca de crecimientos ganglionares o vis-
ción ver capítulo de Displasia broncopulmonar).
DBP grave en femenino de 3 meses de edad. cerales a estos niveles que ayuden a complementar el
pectivamente. La clásica se caracteriza por cambios
diagnóstico de la patología torácica. El ultrasonido tie-
por lesión de la vía aérea, inflamación y fibrosis del En general son recién nacidos prematuros gravemen-
parénquima pulmonar y la nueva, por menos fibrosis, te enfermos que han recibido altos niveles de oxígeno
OTROS MÉTODOS DE IMAGEN ne la desventaja de ser operador dependiente, por lo
vía aérea gruesa y fina libre de metaplasia epitelial, hi- durante largos periodos o que han estado conecta-
PARA VALORAR EL PULMÓN que debe ser sólo utilizado por radiólogos certificados
pertrofia del músculo liso, alveolos más grandes (in- dos a un respirador, con volúmenes pulmonares ele-
NEONATAL expertos en el manejo de dichos equipos.
terferencia con la alveologénesis), menor desarrollo vados, que desencadenan una cascada inflamatoria,
Con la rápida evolución tecnológica se tienen al La tomografía computarizada es un método diagnós-
vascular pulmonar. complicados con procesos infecciosos (Figura 30).
alcance una gran cantidad de auxiliares de diag- tico que utiliza radiación ionizante, y en el paciente en

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142 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 contenido

Reconocido por el Consejo Mexicano de Certificación
en Pediatría, Sección Neonatología, A. C., con valor
curricular para fines de educación médica continua,
con la Clave: CMCP-NEO-45-15.
The World Association of Perinatal Medicine

endorses the academic value of the Continuous
Update Program in Neonatology (PAC Neonatología 4),
whose contents are under the supervision
of doctor Javier Mancilla, as General Coordinator.
Aris Antsaklis, MD
President WAPM
La Asociación Mundial de Medicina Perinatal (WAPM) se fundó en 1988, como una asociación internacional sin
fines de lucro, con el propósito de mejorar la salud física y mental de mujeres, madres, fetos y neonatos. Uno de
sus objetivos es la promoción de la investigación en todos los aspectos de la medicina perinatal, mejorando la
calidad de las instituciones y profesionistas, a través de la elaboración y publicación de guías de práctica clínica
en los cuidados perinatales. WAPM organiza un Congreso Mundial anualmente y su órgano oficial de difusión
científica es el Journal of Perinatal Medicine.
Esta edición terminó de imprimirse en octubre de 2015

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N EONATOLOGÍA

• Dra. Dina Villanueva García

PAC® Neonatología-4 / Libro 2 / INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATAL. EDICIÓN REVISADA Y ACTUALIZADA

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xiv | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 1

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Dosis subsecuentes de surfactante Apoyo respiratorio

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Dr. Raúl Villegas Silva Número de niños (%)

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y por necesidad de oxígeno Puntaje

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Displasia broncopulmonar: daño pulmonar crónico

F12 Imágenes radiológicas de displasia broncopulmonar.

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