Introducción a la clínica

Caso clínico 5

Nombre: G.T.M. Género: femenino. Edad: 52 años. Estado civil: Viuda.

Ocupación actual: ama de casa. Lugar de origen: Coatlán del Rio Mor.
Reside: Coatlán del Rio Mor. Escolaridad: primaria. Raza: mestiza. Religión:
católica.

Interrogatorio: directo

Antecedentes hereditarios y familiares

Abuelo y abuela paternos fallecieron a los 74 y 78 años de causa no
conocida. Abuelo y abuela maternos fallecidos a los 68 y 70 años causa
desconocida, su padre los abandono, madre fallecida a los 62 años por
gastroenteritis, 1 hermano de 54 padece diabetes mellitus 2 tratado con
metformina una tableta en la mañana y noche, esposo falleció a los 40 años
por herida de arma de fuego. Hijos casados: una mujer 27 años con diabetes 2
tratada con glibenclamida, 2 hombres sanos de 25 y 22 años. Tíos y primos y
nietos, desconoce antecedentes.

Antecedentes personales no patológicos.

Habitación: piso de cemento, paredes de adobe, techo de teja, 2 recamaras
con una ventana, cocina con estufa de gas, una letrina fuera de la casa, vive
ella y su esposo, convive con 2 perros y un gato. Aseo general cada tercer día,
con cambio de ropa, lavado de manos al cocinar sus alimentos, antes de comer
y después de ir al baño, aseo dental todas las noches, corte de cabello
ocasional y uñas es variable.
Alimentación: desayuna un vaso de café con leche, con un pan de dulce, en la
comida ingiere 5 tortillas, un plato de frijoles con salsa diario, sopa de pastas,
dos huevos fritos 1 veces por semana, carne de pollo o cerdo 2 veces al mes y
los demás días queso, un refresco de cola, y 1.5 litro de agua al día, en la cena
café con leche y un pan de dulce.
Inmunización no recuerda las aplicadas.
Residencias y ocupaciones previas: ninguna
Salud mental: duerme 6 hrs, y en y media hora después de la comida, refiere
estar triste sin saber la causa, ve tele novelas, por la tarde. No le gusta salir a
convivir con su familia.

Antecedentes personales patológicos.

Padeció sarampión a los 5 años, varicela a los 8 años, diarrea una vez al año
entre los 15 a 20 años, gripas 2 veces al año, ha tenido desde los 37 años
anemia tratada con vitaminas (bedoyecta). Alcoholismo y tabaquismo
negativos.
Antecedentes quirúrgicos, alérgicos, traumáticos y hemotransfusiones
Negativos.
No hospitalizaciones, exámenes previos, solo toma vitaminas en los últimos 6
meses.
 Antecedentes Ginocoobstetricos.
Menarca: 12 años, inicio vida sexual: 18 años, Menstruación, cada 29 días,
emplea 3 toallas sanitaria, duración 3 días, ultima menstruación, no volvió a
menstruar después de su ultimo parto, Gestas 3, Partos 3 (atendidos por
partera empírica), Aborto 0, Cesárea 0, Lactancia a los 2 primeros hijos si, en el
tercero no porque no producía leche, Método de planificación familiar el ritmo,
autoexploración de mamas no, Papanicolaou ultimo a los 48 años, menopausia
no sabe, número de parejas sexuales una.

Es traída a consulta por su hija al presentar la paciente: debilidad

generalizada, astenia, palidez, baja de peso, sensación de tener frio más
de lo habitual, estreñimiento, así como mareo.

1. Importancia de preguntar su nombre:R:

Se le pregunta para poder conocer y
mantener un trato formal y cercano al
paciente y poder iniciar una buena
relación médico-paciente
2. Relación del genero con su enfermedad:R:
la anemia es más frecuente en el género
femenino debido a la insuficiencia de hierro
por la menstruación, en este caso en
particular
3. Relación que existe entre la edad de la paciente y la enfermedad actualR: debido
a que posee una edad de 52 años, la paciente probablemente pueda entrar en la
etapa premenopáusica al estar produciéndose a la edad entre los 40 y 50 años,
además de que puede darnos un indicio de posibles enfermedades que pueda
desarrollar a futuro
4. La importancia que tiene el ser originario y vivir en Coatlan del Rio:R:El
ambiente, cultura y las enfermedades epidemiológicas de la localidad
que hay en Coatlán del río
5. La importancia que tiene preguntar su escolaridad:R:
Para saber que lenguaje (formal o informal) y el tipo de
palabras usaremos con el paciente para poder usar un
lenguaje entendible
6. La importancia que tiene el preguntar la raza:R:
Tomar en cuenta la, raza, de un paciente puede
aumentar su adherencia al tratamiento y tener
impactos positivos en la sobrevida, aparte, la
carga genética puede permitirnos valorar la
predisposición del paciente de enfermedades en
distintas razas un ejemplo puede ser que en la
raza mestiza es más probable padecer de
resistencia a la insulina y progresar hasta tener
diabetes mellitus
7. La importancia que tiene el preguntar su religión:R:
Sirve no solo para la toma de decisiones, sino como
elementos que influyen positiva o negativamente en
la evolución clínica y en la calidad de vida de la
paciente, así como identificar algunas características
para poder profundizar en el interrogatorio del
paciente
8. Escriba antecedentes personales no patológicos relacionados con su
enfermedad.
R:El aseo dental, ocupación actual, inmunizaciones, relación con la
familia, condiciones de la vivienda, alimentación, comidas al día y horas
de sueño.
9. Escriba antecedentes personales patológicos que se relacionen con
padecimiento actual.
 R:Anemia, diarrea, diabetes, hipertensión arterial, enfermedades
infecciosas recurrentes, obesidad, nódulos mamarios previamente
encontrados, antecedentes de neoplasias, atención media previa,
tratamientos actuales que usa la paciente
10. Escriba los antecedentes ginecoobstetricos de importancia para su
padecimiento actual.
R:Gestas, partos, vida sexual activa, partos, cesáreas, autoexploración
de mamas, inicio o presencia de menopausia, número de las parejas
sexuales, Papanicolau anual, enfermedades de transmisión
11. Escriba los síntomas y signos que buscaría en esta paciente:
R:Poliuria, si hay fiebres recurrentes, polidipsia, polifagia, dolor
torácico y abdominal, presión arterial alta y cianosis