Jewell2016 en Es

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
Terapia familiar para los trastornos alimentarios en niños y

adolescentes: una revisión crítica
TOM JOYA*
ESTHER BLESSITT†
CATALINA STEWART*,†
MIMA SIMICO†
iván eisler†
La terapia familiar centrada en los trastornos alimentarios se ha convertido en el tratamiento basado en pruebas más sólido para la anorexia nerviosa
adolescente, respaldado por pruebas de nueve ECA, y cada vez hay más pruebas de su eficacia en el tratamiento de la bulimia nerviosa adolescente (tres ECA).
También hay evidencia emergente de la eficacia de los formatos de terapia multifamiliar de este tratamiento, con un ECA reciente que demuestra los beneficios
de este enfoque en el tratamiento de la anorexia nerviosa adolescente. En este artículo, revisamos críticamente la evidencia de la terapia familiar centrada en los
trastornos alimentarios a través de la lente de un paradigma de factores comunes moderados. Desde esta perspectiva, es probable que este tratamiento sea
efectivo ya que brinda un contexto de apoyo y no culpabilizador que: primero, crea un entorno seguro y predecible que ayuda a contener la ansiedad generada
por el trastorno alimentario; dos, promueve un cambio específico temprano en el tratamiento de los comportamientos relacionados con los trastornos
alimentarios; y tres, proporciona un vehículo para la movilización de factores comunes como la esperanza y la expectativa reforzada por la experiencia en
trastornos alimentarios del equipo multidisciplinario. Para mejorar los resultados para los jóvenes, es necesario desarrollar una mejor comprensión de los
moderadores y mediadores involucrados en este enfoque de tratamiento. Tal comprensión podría conducir al perfeccionamiento de la terapia y orientar las
adaptaciones para aquellas familias que actualmente no se benefician del tratamiento. Para mejorar los resultados para los jóvenes, es necesario desarrollar
una mejor comprensión de los moderadores y mediadores involucrados en este enfoque de tratamiento. Tal comprensión podría conducir al perfeccionamiento
de la terapia y orientar las adaptaciones para aquellas familias que actualmente no se benefician del tratamiento. Para mejorar los resultados para los jóvenes,
es necesario desarrollar una mejor comprensión de los moderadores y mediadores involucrados en este enfoque de tratamiento. Tal comprensión podría
conducir al perfeccionamiento de la terapia y orientar las adaptaciones para aquellas familias que actualmente no se benefician del tratamiento.
Palabras llave: Terapia Familiar; Factores comunes; Adolescencia; Trastornos de la alimentación; Anorexia
nerviosa; Bulimia nerviosa
Proceso familiar x: 1–18, 2016
INTRODUCCIÓN
yo n este artículo, proporcionamos una revisión crítica de la evidencia para la terapia familiar centrada
en los trastornos alimentarios (Eisler, Le Grange y Lock, 2015) para niños y adolescentes. Veremos la
evidencia en lo que respecta a la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN), los dos trastornos
más estudiados en la población infantil y adolescente. La AN es un trastorno caracterizado por un peso
significativamente bajo, restricción dietética, miedo intenso a aumentar de peso y una imagen corporal
distorsionada, y consiste en subtipos restrictivos y de atracones/purgas (American Psychiatric
Association, 2013). BN se caracteriza por un miedo similar a
* Instituto de Psiquiatría, Psicología y Neurociencia, King's College London, Londres, Reino Unido.
†South London and Maudsley NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido.
La correspondencia relacionada con este artículo debe dirigirse a Tom Jewell, Sección de Terapia Familiar, Box
PO73, Instituto de Psiquiatría, King's College London, De Crespigny Park, Denmark Hill, London, SE5 8AF. Correo
electrónico: tom.1.jewell@kcl.ac.uk
Este estudio fue apoyado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR) Clinical Doctoral Research
Beca, Tom Jewell, CDRF-2014-05-024. Las opiniones expresadas son las del autor y no necesariamente las del
NIHR.
1
Proceso familiar, vol. x, nº x, 2016©2016 Instituto Proceso Familiar doi:
10.1111/famp.12242
2/ PROCESO FAMILIAR
aumento de peso, así como atracones seguidos de conductas compensatorias como vómitos o abuso
de laxantes. Utilizando los criterios del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), la prevalencia de
por vida de AN es del 1,7 %, mientras que para la BN es del 0,8 % (Smink, van Hoeken, Oldehinkel y
Hoek, 2014).
La evidencia para el tratamiento de los trastornos alimentarios en niños y adolescentes se ha
revisado ampliamente en los últimos años. Las revisiones sistemáticas han concluido que la terapia
familiar para la anorexia nerviosa adolescente (FT-AN)1tiene una fuerte evidencia de eficacia (Lock, 2015;
Watson & Bulik, 2013), con mayores tasas de recuperación a los 6 y 12 meses de seguimiento en
comparación con la terapia individual (Couturier et al., 2013a), 2013; Bajadas y Golpes, 2013; Bloqueo,
2015; Watson y Bulik, 2013). FT-AN es el tratamiento recomendado para la AN adolescente en las guías
clínicas de varios países, como los Estados Unidos (American Psychiatric Association, 2006) y el Reino
Unido (National Institute for Clinical Excellence, 2004), y es el único tratamiento establecido disponible
para esta población (Lock, 2015). La evidencia de los tratamientos psicosociales de la BN es más
limitada, pero se ha encontrado que la terapia familiar para la bulimia nerviosa adolescente (FT-BN) es
superior a la terapia cognitiva conductual (TCC) en un ensayo clínico aleatorizado reciente (RCT; Le
Grange, Lock, Agras, Bryson y Yo, 2015). Estudios previos de FT-BN han demostrado que logra
resultados comparables a la TCC (Schmidt et al., 2007) y resultados superiores a la psicoterapia de
apoyo (Le Grange, Crosby, Rathouz y Leventhal, 2007). También se está acumulando evidencia de la
eficacia de los formatos de terapia multifamiliar, en los que varias familias con un niño con un trastorno
alimentario se reúnen para un tratamiento grupal intensivo (Eisler et al., en prensa; Simic & Eisler,
2015).
En este artículo, revisaremos la evidencia de la terapia familiar centrada en los trastornos alimentarios a través de la lente del paradigma de los factores
comunes (Sprenkle, Davis y Lebow, 2009; Wampold, 2010). Esta perspectiva enfatiza la importancia de las variables que se aplican a todos los modelos
terapéuticos, como los factores del cliente y el terapeuta, la alianza terapéutica, la lealtad del terapeuta al modelo de tratamiento y la movilización de la
esperanza o expectativa del cliente. Como se ha argumentado que estos factores comunes explican una proporción mucho mayor de la variación en el resultado
que el modelo específico empleado en el tratamiento (Asay y Lambert, 1999), el paradigma de los factores comunes se presta a una evaluación crítica de la
evidencia de cualquier evidencia empíricamente respaldada. tratamiento, en particular afirmaciones de mayor eficacia en relación con otros tratamientos. Si
bien el paradigma de los factores comunes a veces ha llevado a debates polarizados sobre los méritos relativos de los factores comunes en comparación con
modelos y técnicas específicos, es posible adoptar una posición de "factores comunes moderados": es decir, aceptar que los factores comunes son ingredientes
clave a una psicoterapia exitosa y, sin embargo, permanecen abiertos a la posibilidad de que aspectos específicos de un modelo de tratamiento o técnicas
particulares puedan ser superiores para dificultades particulares o subgrupos de clientes (Sprenkle et al., 2009). En este artículo, adoptaremos tal posición en
nuestra revisión de la evidencia. ambos aceptan que los factores comunes son ingredientes clave para una psicoterapia exitosa y, sin embargo, permanecen
abiertos a la posibilidad de que aspectos específicos de un modelo de tratamiento o técnicas particulares puedan ser superiores para dificultades particulares o
subgrupos de clientes (Sprenkle et al., 2009). En este artículo, adoptaremos tal posición en nuestra revisión de la evidencia. ambos aceptan que los factores
comunes son ingredientes clave para una psicoterapia exitosa y, sin embargo, permanecen abiertos a la posibilidad de que aspectos específicos de un modelo
de tratamiento o técnicas particulares puedan ser superiores para dificultades particulares o subgrupos de clientes (Sprenkle et al., 2009). En este artículo,
adoptaremos tal posición en nuestra revisión de la evidencia.
DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO

Terapia familiar para la anorexia nerviosa (FT-AN)
Las características principales de FT-AN incluyen lo siguiente: un enfoque claro en trabajar con la familia
para ayudar a su hijo a recuperarse, junto con un fuerte mensaje de que la familia no es vista como
1La terapia familiar centrada en los trastornos alimentarios se ha denominado de diversas formas como el enfoque de Maudsley, el
modelo de terapia familiar de Maudsley o el tratamiento basado en la familia (FBT), pero estos términos pueden ser ambiguos, ya que a
veces también se usan para referirse específicamente a un determinado manual de tratamiento. En aras de la coherencia y la claridad,
en este artículo utilizaremos el término "terapia familiar centrada en los trastornos alimentarios" (FT-AN o FT-BN) como término
genérico y luego describiremos las adaptaciones de este enfoque para la anorexia nerviosa (FT-AN) y bulimia nerviosa (FT-BN), incluidos
formatos de terapia tanto unifamiliares como multifamiliares. En este artículo, utilizamos términos como FBT o BFST (terapia familiar de
sistemas familiares conductuales para la anorexia nerviosa) para referirnos específicamente a los estudios que utilizan formas
manuales particulares de este tratamiento.
www.ProcesoFamiliar.org
JEWELL, BLESSITT, STEWART, SIMIC Y EISLER /3
la causa del problema; esperar que los padres tomen la iniciativa en el manejo de la alimentación de sus hijos
en las primeras etapas del tratamiento; externalizar el trastorno alimentario; y un cambio de enfoque hacia los
problemas del ciclo de vida del desarrollo de la familia y los adolescentes en las últimas etapas del tratamiento
(Eisler, Wallis y Dodge, 2015). Si bien el tratamiento ha sido manualizado por varios equipos de investigación,
los diferentes manuales de tratamiento se adhieren a los principios básicos que se acaban de describir (para
una discusión más detallada, consulte Eisler, Wallis y Dodge, 2015). En este artículo, describimos el
tratamiento operacionalizado en el manual de servicio de Maudsley (Eisler, Simic, Blessitt, Dodge & team,
2016).
En nuestra conceptualización, el tratamiento es un modelo de tratamiento sistémico integrador de cuatro fases administrado por
un terapeuta en el contexto de un equipo multidisciplinario especializado en trastornos alimentarios. En la Fase 1,Compromiso y
desarrollo de la alianza terapéutica,el niño es evaluado junto con sus padres. El proceso de evaluación tiene un fuerte enfoque
multidisciplinario que incluye un marco psiquiátrico (confirmación del diagnóstico, identificación de problemas coexistentes como
ansiedad, depresión o autolesiones), un marco médico/pediátrico (evaluación de riesgos médicos y físicos que deben manejarse de
manera segura). ), un marco psicológico individual (explorando la motivación para el cambio, identificando las características cognitivas
y temperamentales del joven), así como un marco de sistemas familiares (desarrollando una formulación sistémica e identificando
áreas de fortaleza y resiliencia familiar), pero la evaluación también es el comienzo del proceso de compromiso entre el terapeuta y la
familia. El compromiso terapéutico debe incluir a todos los miembros de la familia, incluido el joven, aunque al principio parezcan a
menudo reacios a participar. El terapeuta ofrece información sobre la AN y los efectos fisiológicos y psicológicos de la inanición (Keys,
Brozek, Henschel, Mickelson y Taylor, 1950), destacando el hecho de que muchos de los fenómenos asociados con los trastornos
alimentarios son característicos de cualquier persona en un estado de hambre La provisión de información experta se convierte así en
parte del proceso de externalización de la enfermedad reforzado por “conversaciones de externalización” (White & Epston, 1990), con el
objetivo de desarrollar un ethos terapéutico de no culpabilidad y reducción de la culpa. La inclusión de un examen médico en la
evaluación ayuda a generar una atmósfera apropiada de preocupación, promueve un mensaje a los padres de que deben actuar con
urgencia para revertir los efectos del hambre y contribuye al desarrollo de una base segura para el tratamiento. Durante la parte final
de la evaluación, se presenta un plan de comidas a los padres como una "receta" para la recuperación. Se asegura a la familia que el
terapeuta trabajará junto con ellos, comenzando con una comida familiar dentro de la próxima semana donde el terapeuta brindará
más consejos e información. Las citas semanales son la norma durante las primeras etapas del tratamiento, mientras que los padres y
el paciente luchan con las demandas de alimentación y recuperación del peso. se presenta un plan de comidas a los padres como una
'receta' para la recuperación. Se asegura a la familia que el terapeuta trabajará junto con ellos, comenzando con una comida familiar
dentro de la próxima semana donde el terapeuta brindará más consejos e información. Las citas semanales son la norma durante las
primeras etapas del tratamiento, mientras que los padres y el paciente luchan con las demandas de alimentación y recuperación del
peso. se presenta un plan de comidas a los padres como una 'receta' para la recuperación. Se asegura a la familia que el terapeuta
trabajará junto con ellos, comenzando con una comida familiar dentro de la próxima semana donde el terapeuta brindará más consejos
e información. Las citas semanales son la norma durante las primeras etapas del tratamiento, mientras que los padres y el paciente
luchan con las demandas de alimentación y recuperación del peso.
En la Fase 2,Ayudar a las familias a manejar el trastorno alimentario,el terapeuta sigue alentando a
los padres a tomar la iniciativa en el manejo de la alimentación de sus hijos, al mismo tiempo que
enfatiza la naturaleza temporal de este papel. El terapeuta pesa al niño al comienzo de cada sesión y
luego el enfoque de la terapia lo dicta la trayectoria del peso. Las tareas terapéuticas en esta fase
incluirán la exploración detallada de lo que sucede a la hora de comer, explorar los roles de los padres,
aumentar el sentido de agencia de los padres, por ejemplo, desafiando las creencias sobre la
imposibilidad de la acción de los padres y compartiendo ejemplos de lo que otras familias han hecho
para superar problemas similares. dificultades. Si bien gran parte del enfoque está en cómo los padres
pueden ayudar a su hijo, es importante que el terapeuta mantenga un buen compromiso con el joven,
discutiendo objetivos más amplios que se pueden lograr a medida que se restaura gradualmente la
salud física.
Con la mayoría de las familias, esta fase tiende a tener un enfoque bastante conductual, y los problemas
relacionales que se plantean se consideran importantes, pero se dejan para ser "abordados en una etapa
posterior cuando se hayan resuelto los problemas físicos". Sin embargo, con una minoría de familias, el
progreso en esta etapa es más problemático y es necesario abordar cuestiones más amplias con el
fam. Proc., vol. x, xxxx, 2016

4/ PROCESO FAMILIAR
familia. Lo más común es que este progreso más lento ocurra en el contexto de una presentación
individual y/o familiar más compleja (Simic et al., 2016). Esto tenderá a incluir niveles más altos de
comorbilidad, el joven puede estar emocionalmente desregulado y el cuadro clínico puede incluir
episodios de autolesión y atracones/purgas en lugar de una presentación puramente restrictiva. A
nivel relacional, a menudo hay una mayor negatividad u hostilidad y patrones de apego inseguros
(Jewell et al., 2016). Las intervenciones familiares centradas en el apego y la emoción (Diamond,
Diamond y Levy, 2014; Robinson, Dolhanty y Greenberg, 2015) pueden emplearse de manera útil
para superar el callejón sin salida que puede desarrollarse en esta etapa.
La terapia pasa a la tercera etapa,Explorar temas de desarrollo individual y familiar,una vez que
la recuperación del peso se haya logrado en gran medida o esté bien encaminada. Esto marca un
paso en la terapia para devolver al paciente la responsabilidad apropiada para su edad y apoyar a
los padres para que vuelvan a centrarse en sus necesidades individuales y las de otros miembros
de la familia. La presencia de un trastorno alimentario, como cualquier otra afección grave y
potencialmente mortal, puede causar grandes trastornos en la organización familiar (Eisler, 2005).
Estos efectos se exploran y abordan durante esta fase del tratamiento. El paso a la Fase 3
generalmente también está marcado por un cambio en la naturaleza de la alianza terapéutica. En
las primeras etapas del tratamiento, la alianza terapéutica tiende a caracterizarse por la
dependencia del terapeuta, reforzada por la experiencia de los terapeutas, la voluntad de dar
consejos, y compartir experiencias de estrategias exitosas que otras familias han empleado. La
dependencia de la familia del terapeuta en la primera etapa del tratamiento es paralela al
aumento temporal de la dependencia del joven de los padres por la que aboga la terapia. Así
como en la última etapa de la terapia se anima a los padres a que empiecen a devolver la
responsabilidad al joven (y se anima al joven a reafirmar su deseo de independencia), la terapia
también debe abordar la relación de dependencia de la familia en el plano familiar. terapeuta.
Finalización del tratamiento, discusión de planes futuros y altaes la fase final del tratamiento. El
terapeuta en la Fase 4 puede encontrar ansiedad de los padres que está fuera de sintonía con el
progreso de su hijo y, por lo tanto, las sesiones en esta fase incluyen discusiones sobre la prevención de
recaídas, la tolerancia a la incertidumbre, la revisión del curso de la recuperación y alguna reflexión
sobre la experiencia de los padres y el niño. para gestionar futuras dificultades.
Terapia Multifamiliar para la Anorexia Nervosa (MFT-AN)

MFT-AN se basa en el modelo de tratamiento de cuatro fases en una terapia de grupo
para 5–7 siete familias a la vez. MFT-AN comienza con una tarde introductoria que
comprende una conferencia que destaca las consecuencias psicológicas y físicas del hambre.
Luego, los padres y los jóvenes se encuentran con una 'familia de graduados', una familia
que ha pasado previamente por el proceso MFT-AN, quienes comparten sus experiencias del
grupo. A esta reunión le siguen cuatro días intensivos de terapia con hasta cinco días de
seguimiento durante los siguientes 6 a 9 meses. Se ha descrito que la naturaleza intensiva
del tratamiento crea un 'efecto invernadero' (Asen & Scholz, 2010), lo que lo convierte en un
contexto poderoso para el aprendizaje mutuo, reduciendo la sensación de aislamiento y
estigma y aumentando la sensación de esperanza y la probabilidad de cambio. en vivo
aprendizaje y apoyo.
Terapia familiar para la bulimia nerviosa (FT-BN)

FT-BN difiere un poco del modelo FT-AN. Es mucho más probable que las sesiones de FT-
BN incluyan sesiones separadas, en las que el terapeuta se reúna con el joven y los padres
por su cuenta al menos al principio del tratamiento. Se centra mayor atención en
Construir un compromiso terapéutico entre el terapeuta y el joven para garantizar que los
problemas de motivación para cambiar y generar confianza dentro de la familia puedan
abordarse desde el principio. Las primeras sesiones con los padres brindan psicoeducación,
habilidades prácticas de crianza y entrenamiento con énfasis en reducir la crítica, la culpa y la
culpa. Las habilidades de validación se promueven como una forma de apoyar el cambio futuro.
Las intervenciones separadas tempranas en FT-BN brindan una base para sesiones conjuntas
posteriores, cuando los problemas de comunicación y colaboración pueden mejorarse para
apoyar el cambio de comportamiento.
Terapia Multifamiliar para Bulimia Nervosa (MFT-BN)

MFT-BN comparte algunas similitudes con MFT-AN, con beneficios similares que surgen del proceso
grupal como se describe anteriormente. Brinda una oportunidad de aprendizaje grupal pero con
sesiones espaciadas semanalmente durante 4 meses, lo que permite un proceso de cambio más lento y
brinda un espacio para la reflexión y la práctica de las habilidades aprendidas. De manera similar a FT-
BN, las reuniones de grupo iniciales tienen sesiones paralelas más separadas con los jóvenes y los
padres. El contexto compartido del grupo MFT les permite a los padres sentir que no están solos al lidiar
con las frustraciones y los comportamientos difíciles de su hijo. Junto con tareas y ejercicios sistémicos,
se combinan elementos de los enfoques dialéctico y cognitivo-conductual para abordar las necesidades
únicas de este grupo de pacientes (Stewart, Voulgari, Eisler, Hunt y Simic, 2015).
INVESTIGACIÓN DE EFICACIA
El campo de los trastornos alimentarios proporciona un contexto desafiante en el que realizar

investigaciones. La rareza relativa de AN significa que a menudo se necesitan múltiples sitios para reclutar
números suficientes en un ECA (Watson & Bulik, 2013). En el caso de la BN, el reclutamiento para los estudios
también puede ser problemático, ya que la búsqueda de ayuda suele retrasarse entre 4 y 5 años (Turnbull,
Ward, Treasure, Jick y Derby, 1996), lo que significa que muchos adolescentes con BN no presentan a los
servicios hasta la edad adulta. Otro desafío para la investigación es que los riesgos médicos urgentes que
presentan los trastornos alimentarios, en particular la AN, significan que proporcionar una condición de lista
de espera en cualquier ensayo de eficacia plantea cuestiones éticas importantes (Watson & Bulik, 2013). Esto
significa que los tratamientos bajo investigación tienen que contrastarse con otros creíbles,De buena fe tratos.
Esto proporciona una prueba más estricta de eficacia, pero proporciona un desafío metodológico en un
campo con pocos tratamientos establecidos.
Eficacia relativa de FT-AN

Tres ECA han investigado la eficacia de la terapia familiar en comparación con la terapia individual
para la AN. El primero de ellos, de Russell, Szmukler, Dare y Eisler (1987), se realizó en el Maudsley
Hospital de Londres e involucró una muestra de 57 participantes con AN y 23 participantes con BN. Los
participantes incluyeron tanto adolescentes como adultos, y se dividieron en cuatro subgrupos: un
grupo con BN y tres grupos con AN agrupados por duración de la enfermedad y edad al inicio de la
enfermedad. Luego, estos subgrupos se asignaron al azar a terapia familiar o individual. Después de 1
año de tratamiento, en el subgrupo de participantes con AN menores de 19 años al inicio de la
enfermedad y una duración de la enfermedad de menos de tres años (n =21), el 90 % de los que
recibieron terapia familiar lograron mejores resultados categóricos (basados en el peso, el estado de la
menstruación y la presencia de conductas bulímicas) en comparación con el 18 % de los que recibieron
terapia individual. Estas diferencias persistieron a los 5 años de seguimiento (Eisler et al., 1997). Los
hallazgos de este influyente estudio están comprometidos por una serie de limitaciones. En primer
lugar, la falta de manualización de los tratamientos entregados significa que el estudio ya no cumpliría
con los criterios para su inclusión como evidencia de un apoyo empírico.

6/ PROCESO FAMILIAR
tratamiento (Lock, 2015). En segundo lugar, el tamaño de la muestra del grupo que mostró una eficacia
superior de FT-AN es muy pequeño. En tercer lugar, el brazo de terapia individual de apoyo no era un De
buena feterapia, ya que carecía de un modelo teórico de cambio o un enfoque claro para el tratamiento.
Robín et al. (1999) realizó un pequeño ECA (norte =37) que compara la terapia familiar y la terapia
individual en el tratamiento de adolescentes (11-20 años) con AN. La terapia de sistemas familiares
conductuales (BFST, por sus siglas en inglés) utilizada por Robin y sus colegas tenía muchas similitudes
con el enfoque desarrollado en Maudsley (Eisler, Wallis y Dodge, 2015; Robin et al., 1999). El tratamiento
de comparación consistió en la Terapia Individual Orientada al Ego (EOIT), un tratamiento derivado de
los principios psicodinámicos. El terapeuta atendió a los adolescentes semanalmente y se reunió con los
padres quincenalmente, aunque a diferencia de la intervención familiar, se animó a los padres a no
involucrarse directamente en el manejo de las comidas. BFST resultó en aumentos significativamente
mayores en el índice de masa corporal (IMC) al final del tratamiento (cambio medio BFST 4,7; cambio
medio EOIT 2,3) y al año de seguimiento (BFST 5,5; EOIT 3,2). Aproximadamente dos tercios de los
adolescentes alcanzaron los pesos objetivo (establecidos individualmente por su pediatra) al final del
tratamiento sin diferencias entre los brazos de tratamiento. Significativamente más niñas en el grupo
BFST (94%) que en EOIT (64,4%) habían reanudado la menstruación al final del tratamiento.
El ensayo de eficacia más grande que comparó FT-AN y el trabajo individual fue realizado
por Lock et al. (2010). Alrededor de 121 adolescentes con AN fueron aleatorizados a una
terapia familiar manual basada en el enfoque de Maudsley, denominada Tratamiento basado
en la familia (FBT), o a una terapia individual denominada Terapia centrada en el adolescente
(AFT), una modificación de EOIT utilizado en el estudio de Robin et al. (1999). Al final del
tratamiento, no hubo diferencia estadística entre los dos tratamientos en cuanto a las tasas
de remisión total, aunque la FBT fue estadísticamente superior en cuanto a la remisión
parcial, el percentil del IMC de los participantes y las tasas de hospitalización. FBT fue
significativamente superior en términos de tasas de remisión completa a los 6 meses (FBT =
40 % frente a AFT = 18 %) y seguimiento a los 12 meses (FBT = 49 %; AFT = 23 %).
Eficacia relativa de FT-BN

Ha habido tres ECA de FT-BN. Le Grange et al. (2007) compararon la terapia familiar (utilizando una
modificación de su manual FBT) con la psicoterapia de apoyo en una muestra de 80 adolescentes. FBT-
BN resultó significativamente superior al final del tratamiento (39 % de abstinencia de atracones y
purgas frente a 18 % en el brazo de terapia de apoyo). A los 6 meses de seguimiento, las tasas de
abstinencia se redujeron en ambos grupos (29 % para FBT-BN frente a 10 % para la terapia de apoyo),
pero FBT-BN mantuvo su superioridad sobre la terapia de apoyo. Sin embargo, la evaluación de la
respuesta al tratamiento no fue cegada a la condición del tratamiento, lo que presenta un riesgo de
sesgo. Schmidt et al. proporcionaron una prueba adicional de la eficacia de FT-BN. (2007), en una
comparación con la TCC de autocuidado guiada (norte =85). En este estudio, no hubo diferencias
significativas entre los grupos en el resultado primario, abstinencia de atracones y purgas, ya sea a los 6
meses (final del tratamiento) (FT-BN 13 %; CBT 19 %) o en el seguimiento a los 12 meses en los que las
tasas de abstinencia se situaron en el 41 % para el grupo FT-BN y en el 36 % para el grupo CBT. Sin
embargo, el grupo de TCC tuvo una reducción anterior en la frecuencia de los atracones. Schmidt et al.
(2007) destacan una baja tasa de reclutamiento debido a la falta de voluntad de algunos adolescentes
mayores para involucrar a sus padres en el tratamiento, pero los adolescentes que recibieron FT-BN
continuaron mejorando más después del final del tratamiento que los que vieron solos. Los costos de
tratamiento fueron significativamente más bajos para el brazo de TCC.
En el ECA más reciente, Le Grange et al. (2015) compararon FBT-BN, CBT y psicoterapia de apoyo en
una muestra de 130 adolescentes. Las tasas de reclutamiento se estructuraron de tal manera que más
adolescentes se asignaron al azar a FBT-BN (norte =51) y TCC (norte =58) que el brazo de psicoterapia de
apoyo (norte =20). En comparación con la TCC, las tasas de abstinencia fueron más altas para FBT-BN al
final del tratamiento (39 % para FBT-BN frente a 20 % para CBT) y a los 6 meses de seguimiento (44 %
para FBT-BN frente a 25 % para TCC). Al año de seguimiento, no hubo diferencias entre los grupos. Las
tasas de hospitalización fueron significativamente más bajas para FBT-BN. El riesgo de sesgo se reduce
en este estudio en comparación con el estudio anterior de Le Grange et al. (2007), debido al uso de
evaluadores independientes.
Ensayos de eficacia que comparan diferentes formas de FT-AN
Cuatro estudios han comparado la eficacia de diferentes formas de FT-AN. Le Grange, Eisler, Dare y
Hodes (1992) realizaron un ECA piloto que comparaba la AN-FT conjunta, en la que los miembros de la
familia se veían juntos para la terapia, con la AN-FT separada, en la que los adolescentes y los padres
eran vistos por separado por el mismo terapeuta. . Este pequeño estudio (norte =18) no encontró
diferencias significativas entre las dos formas de tratamiento. Eisler et al. (2000) realizó un ECA más
grande (norte =40) comparando FT-AN separados y conjuntos, replicando el hallazgo de que, en
general, ninguno fue superior, ni al final del tratamiento ni a los cinco años de seguimiento. La falta de
diferencia entre los dos brazos de tratamiento fue importante porque desafió los supuestos teóricos
prevalecientes del modelo, ya que los hallazgos socavaron aún más la idea de que los miembros de la
familia debían ser vistos juntos para poder intervenir en los patrones familiares que podrían ser
enfermedades. manteniendo Además, aunque a nivel agregado no hubo diferencia entre los brazos de
tratamiento, las familias calificadas como altas en críticas maternas, un aspecto de la medida de
emoción expresada (EE) (Leff & Vaughn, 1985), lograron resultados significativamente mejores cuando
se les ofreció FT-AN por separado. , un hallazgo que se mantuvo a los 5 años de seguimiento (Eisler,
Simic, Russell y Dare, 2007).
Un ECA reciente de Le Grange et al. (2016) (norte =107) compararon la FBT conjunta con una forma
manualizada de FBT separada, a la que denominan Tratamiento Centrado en los Padres (PFT). En PFT,
una enfermera pesa al adolescente, evalúa la estabilidad médica y brinda asesoramiento de apoyo
breve, con un tiempo de contacto individual total limitado a 15 minutos. El peso del adolescente y
cualquier otra información pertinente se comunica luego al terapeuta, quien luego ve a los padres
durante 50 minutos con un enfoque de tratamiento similar al utilizado con toda la familia en FBT. La
remisión, definida como en Lock et al. (2010), fue mayor en PFT que en FBT conjunto al final del
tratamiento (6 meses) (43 % frente a 22 %), pero no difirió estadísticamente a los 6 o 12 meses de
seguimiento. La EE parental más baja predijo tasas más altas de remisión en ambos brazos del estudio,
pero en contraste con Eisler et al. (2000, 2007) estudios, la respuesta al tratamiento en familias con alta
EE no difirió según el tratamiento. Si bien el estudio socava aún más la idea de que las sesiones
conjuntas son un ingrediente necesario para un tratamiento exitoso, los hallazgos también demuestran
los beneficios del tratamiento conjunto para ciertos grupos de pacientes. Por ejemplo, los pacientes con
mayor obsesión relacionada con los trastornos alimentarios se beneficiaron más de la FBT que de la
PFT, de acuerdo con hallazgos previos que sugieren que el tratamiento conjunto es más beneficioso
para este grupo de pacientes en comparación con el tratamiento separado (Eisler et al., 2000) o
individual. (Lock et al., 2010). Finalmente, Lock, Agras, Bryson y Kraemer (2005) han investigado la dosis
de tratamiento, comparando los resultados de formas cortas (10 sesiones durante 6 meses) versus
formas largas (20 sesiones durante 12 meses) de FBT. En este estudio de tratamiento ambulatorio (
norte =86), no hubo diferencias significativas en los resultados entre los dos brazos de tratamiento. El
estudio sugiere que hay una serie de "respondedores" al tratamiento para quienes la FBT funciona bien
en un corto período de tiempo. Para este grupo, el aumento de las horas de contacto no parece otorgar
ningún beneficio adicional. Sin embargo, las familias no intactas y las familias donde el joven tenía altos
niveles

8/ PROCESO FAMILIAR
de la obsesión relacionada con el trastorno alimentario, se beneficiaron significativamente más de la forma más prolongada
de tratamiento.
Eficacia de FT-AN en comparación con enfoques genéricos de terapia familiar

Desde una perspectiva de factores comunes moderados, una pregunta obvia es si la eficacia de FT-
AN se debe a ingredientes específicos del modelo o si un modelo alternativo de terapia familiar podría
lograr resultados equivalentes. Hasta el momento, solo un ECA, realizado por Agras et al. (2014), ha sido
diseñado para ayudar a responder esta pregunta. Este estudio de tratamiento ambulatorio (norte =164)
comparó dos formas de terapia familiar manualizada: FBT y Systemic Family Therapy (SyFT—Pote,
Stratton, Cottrell, Boston y Shapiro, 2001). Esta última era una forma 'genérica' de terapia familiar, no
diseñada específicamente para tratar la AN adolescente. Al final del tratamiento, no hubo diferencias
significativas entre los tratamientos en cuanto a las medidas de resultado primarias de porcentaje de
peso corporal ideal y remisión. Sin embargo, los participantes que recibieron FBT aumentaron de peso
más rápido al principio del tratamiento, pasaron menos días en el hospital y los costos del tratamiento
fueron más bajos, lo que sugiere ventajas generales de FBT. Por lo tanto, el estudio respalda la opinión
de que los terapeutas que se adhieren a un manual de tratamiento FT-AN lograrán resultados
superiores en general en comparación con aquellos que utilizan un enfoque más genérico.
La interpretación de los hallazgos de este estudio se complica por dos posibles variables de confusión: la
experiencia de los médicos en trastornos alimentarios y el papel de los contextos de servicios especializados.
Los participantes en ambos brazos de Agras et al. estudio fueron atendidos en servicios especializados en
trastornos alimentarios por terapeutas con un promedio de 6 años de experiencia trabajando con trastornos
alimentarios. SyFT no impidió centrarse en el trastorno alimentario y, dado el contexto del tratamiento y la
experiencia de los terapeutas, es comprensible que muchas familias llevaran a la terapia la discusión sobre el
trastorno alimentario del niño como una prioridad del tratamiento. Como resultado, las dos formas de terapia
familiar investigadas pueden haber sido más similares de lo que parecería (Blessitt, Voulgari y Eisler, 2015).
Estos problemas se ilustran en el ECA de Godart et al. (2012) realizado en Francia. (n =60),
que investigó si la terapia familiar mejoraba los resultados en adolescentes tratados en el
hospital. El modelo de terapia familiar utilizado en el estudio no fue FT-AN, sino un enfoque
más genérico en el que se conceptualizó que la dinámica familiar estaba involucrada en el
desarrollo y mantenimiento del trastorno alimentario. Los adolescentes que recibieron
terapia familiar lograron resultados significativamente mejores en comparación con los que
recibieron el tratamiento habitual. En consecuencia, podemos suponer que la terapia familiar
puede tener un impacto beneficioso en el resultado incluso si no se utiliza el modelo FT-AN.
Sin embargo, dado que nuevamente el estudio fue realizado por terapeutas con experiencia
significativa en trastornos alimentarios en un servicio especializado, no se deduce que los
terapeutas familiares sin experiencia en trastornos alimentarios, que trabajan en servicios no
especializados, puedan lograr resultados equivalentes.
Eficacia de MFT-AN y MFT-BN

Actualmente, se ha realizado un ECA que examina la eficacia de MFT-AN (Eisler et al., 2016). Este
estudio del Reino Unido (n = 169) comparó los resultados de las familias que recibieron FT-AN
unifamiliar en comparación con MFT-AN. Al final del tratamiento (12 meses), los resultados categóricos
del tratamiento fueron significativamente mejores para aquellas familias que recibieron MFT-AN (76 %
en las categorías de resultado bueno o intermedio) en comparación con FT-AN (58 %). A los 6 meses de
seguimiento, a las familias que recibieron MFT-AN les fue mejor que a las que recibieron FT-AN, con un
peso significativamente mayor, aunque la diferencia en el resultado categórico ya no fue significativa.
Una fortaleza de este ECA es que fue un estudio pragmático con criterios de exclusión mínimos
realizado en seis centros de tratamiento en Londres y sus alrededores. Si bien este estudio
sugiere que la adición de una intervención multifamiliar mejora los resultados, los autores son
cautelosos en las conclusiones y señalan, entre otras cosas, que las familias en el brazo MFT-AN
también recibieron sesiones de terapia unifamiliar y que el tiempo total de contacto con el terapeuta
fue mayor para las familias en este brazo de tratamiento.
El beneficio potencial de MFT-AN también se indica en varios estudios más pequeños. Por ejemplo,
Salaminiou, Campbell, Simic, Kuipers y Eisler (2015) informan resultados buenos o intermedios logrados
a los 6 meses en el 62 % de las 30 familias que reciben MFT-AN. Gabel, Pinhas, Eisler, Katzman y
Heinmaa (2014), en una comparación de casos emparejados, informaron un mayor aumento de peso en
los adolescentes que recibieron MFT-AN en comparación con el tratamiento habitual. Finalmente,
Marzola et al. (2015) informaron una breve adaptación del tratamiento de MFT-AN, en la que el
tratamiento se administró durante cinco días completos consecutivos. Un seguimiento de entre 2 y 5
años de 74 pacientes mostró que casi el 90% había alcanzado la remisión total o parcial.
Los resultados de la investigación sobre la eficacia de MFT-BN son actualmente escasos. Stewart et al.
(2015) han descrito el desarrollo de un grupo MFT-BN entregado en un contexto ambulatorio durante 20
semanas en sesiones de 1,5 horas de duración. Hallazgos preliminares informados en su artículo (n =10)
sugieren que el grupo reduce la patología alimentaria y la depresión, y aumenta las habilidades adaptativas
de afrontamiento. Por lo tanto, MFT-BN actualmente se muestra prometedor, pero se necesita más
investigación con muestras más grandes y grupos de comparación.
HALLAZGOS SOBRE LA IMPLEMENTACIÓN Y EL CONTEXTO DEL SERVICIO
Estudios de Implementación
Una pequeña cantidad de estudios han analizado la implementación de FT-AN (ver Couturier y
Kimber, 2015, para una revisión reciente). Tres pequeños estudios de difusión investigaron si los
médicos que no estaban familiarizados con FT-AN podían recibir capacitación en el enfoque
durante dos días, luego de lo cual se evaluaron sus resultados clínicos. En los tres estudios, los
resultados clínicos mejoraron (Couturier, Isserlin y Lock, 2010; Loeb et al., 2007; Tukiewicz, Pinzon,
Lock y Fleitlich-Bilyk, 2010). Dos estudios retrospectivos más amplios realizados por Wallis,
Rhodes, Kohn y Madden (2007) y Hughes et al. (2014) brindan evidencia de reducciones
sustanciales en las tasas de hospitalización, readmisión y la duración de las admisiones
hospitalarias luego de la adopción de FT-AN por parte de los hospitales infantiles en Sydney y
Melbourne.
El contexto de servicio como posible factor común en el tratamiento de los trastornos alimentarios
Una de las principales limitaciones de todos los estudios discutidos anteriormente es que no tienen en cuenta el
impacto potencial de la experiencia del terapeuta en trastornos alimentarios y el papel del contexto del servicio
especializado, que pueden verse como factores comunes en todos los estudios de tratamiento realizados hasta el
momento. en el campo de los trastornos alimentarios en adolescentes.
Los hallazgos de un estudio naturalista de House et al. (2012) arrojan algo de luz sobre estos temas. El
estudio comparó a todos los adolescentes con un trastorno alimentario en Londres durante un período de dos
años, cuyo tratamiento siguió diferentes vías de derivación y tratamiento que fueron determinadas por
acuerdos locales de puesta en marcha que permitían la derivación directa de los médicos de atención primaria
a un servicio ambulatorio especializado en trastornos alimentarios o seguían un modelo de atención
escalonada con referencias iniciales a los servicios genéricos locales de salud mental para niños y
adolescentes (CAMHS). Hubo diferencias considerables entre los que tenían acceso a la vía de atención
especializada en comparación con aquellos cuya derivación inicial fue a los equipos genéricos de CAMHS. La
vía del especialista tuvo tasas de identificación de casos 2 o 3 veces más altas, tasas de ingresos hospitalarios
dos veces y media más bajas durante los primeros 12 meses posteriores a la remisión, y considerablemente
mayor consistencia en la atención con un solo proveedor de tratamiento. Si bien esto no proporciona
evidencia directa de la efectividad de FT-AN (aunque

10 / PROCESO FAMILIAR
este era el principal modo de tratamiento en los servicios de especialistas), sugiere que están operando otros
factores, como la expectativa de los remitentes, la confianza del médico, la disponibilidad de un equipo
multidisciplinario especialista en trastornos alimentarios que sea capaz de manejar casos complejos desde el
inicio, y la movilización de los efectos de las expectativas (Eisler, Wallis y Dodge, 2015), que los ECA no tienen
en cuenta pero que parecen tener un impacto importante en el resultado.
Un hallazgo relacionado proviene de un estudio de Murray, Griffiths y Le Grange (2014). Este
pequeño estudio (norte =29) encontró que la alianza colegiada, la alianza percibida entre los
profesionales involucrados en el caso, predijo el abandono de FBT y se correlacionó negativamente con
la patología alimentaria al final del tratamiento. Una posible explicación para esto podría ser que el
apoyo de un equipo multidisciplinario de ideas afines puede ser importante en FT-AN debido a los
desafíos emocionales que los médicos pueden experimentar al usar este enfoque. Couturier et al.
(2013b) realizaron entrevistas con terapeutas FBT, de las cuales se desprende que los médicos pueden
sentirse ansiosos por ciertas tareas terapéuticas, como pesar al paciente y completar las comidas
familiares. Kosmerly, Waller y Robinson (2015) encontraron que una mayor ansiedad del médico estaba
asociada con una menor probabilidad de que los terapeutas pesaran al cliente al comienzo de una
sesión. Similarmente, Robinson y Kosmerly (2015) encontraron que poco menos de un tercio de los
terapeutas FBT en su estudio informaron que las propias emociones de los médicos influyeron
negativamente en las decisiones de tratamiento. Por lo tanto, una de las cosas que los equipos de
especialistas pueden proporcionar es un entorno en el que los terapeutas pueden recibir supervisión y
apoyo, fortaleciendo así la fidelidad al tratamiento (Couturier & Kimber, 2015), y también atendiendo los
desafíos emocionales que pueden conducir a peores resultados clínicos.
PREDICTORES, MODERADORES Y MEDIADORES DE RESULTADOS

Predictores de resultados
La corta duración de la enfermedad y una edad más joven predicen mejores resultados en FT-AN (Agras et
al., 2014; Eisler et al., 2000; Lock, Couturier, Bryson y Agras, 2006), al igual que un menor nivel de emaciación
en el inicio del tratamiento (Eisler et al., 2000). Los adolescentes con niveles más bajos de patología del
trastorno alimentario tenían tasas más altas de recuperación en los estudios de Eisler et al. (2000) y Agras et
al. (2014). En el último estudio, las familias intactas y los adolescentes sin síntomas de atracones y purgas
también obtuvieron mejores resultados.
En ECA para BN, se encontró que lo siguiente predice tasas más altas de abstinencia al final del
tratamiento: ser hombre, patología alimentaria más leve, puntajes de depresión iniciales más
bajos y mayor cohesión familiar (Le Grange, Crosby y Lock, 2008; Le Grange et al., 2015).
Moderadores
Nuestra comprensión de los moderadores y mediadores se limita necesariamente a aquellas

variables que se han elegido para la recopilación de datos en los ECA publicados. Como era de esperar,
la patología alimentaria adolescente ha sido una de las medidas más utilizadas en el campo. Un aspecto
particular de la patología alimentaria, la obsesión relacionada con los trastornos alimentarios, ha
surgido con frecuencia como moderador del tratamiento en FT-AN. Para los adolescentes con alta
obsesión, los resultados han sido mejores cuando a la familia se le ha ofrecido un tratamiento más
largo (Lock et al., 2006). El tratamiento conjunto también parece más útil para este grupo de pacientes,
en comparación con la terapia individual (Lock et al., 2010) o formas separadas de FT-AN (Eisler et al.,
2000; Le Grange et al., 2016). Sin embargo, los adolescentes con alta obsesión se beneficiaron menos de
FBT en comparación con SyFT, un enfoque FT manualizado más genérico (Agras et al., 2014). Como los
adolescentes con alta obsesión tenían niveles basales más altos de patología alimentaria, depresión,
ansiedad y conductas compensatorias, los hallazgos sugieren que un enfoque de tratamiento más
amplio dentro de la terapia familiar puede ser beneficioso para los adolescentes con altos niveles de
comorbilidad.
Otros hallazgos sobre la moderación son que los adolescentes con AN con síntomas de atracones y purgas
se beneficiaron más de un curso más prolongado de FBT, al igual que las familias no intactas (Lock et al.,
2006). En BN, los participantes con menor conflicto familiar y menores puntajes de patología alimentaria
respondieron mejor a FBT-BN en comparación con CBT (Le Grange et al., 2008, 2015).
El posible papel de EE como moderador de la eficacia del tratamiento en FT-AN ha recibido
especial atención a lo largo de los años. Los estudios piloto de FT-AN encontraron que un
alto nivel de EE (particularmente la crítica materna) hacia el adolescente era altamente
predictivo de un compromiso deficiente en la terapia familiar (Szmukler, Eisler, Russell y
Dare, 1985) y un resultado del tratamiento deficiente (Dare et al. ., 1995; Le Grange et al.,
1992). Como se discutió anteriormente, Eisler et al. (2007) encontraron que una EE alta al
inicio del estudio predecía peores resultados a los 5 años de seguimiento para aquellos en
terapia familiar conjunta. Más recientemente, Rienecke, Accurso, Lock y Le Grange (2016)
encontraron que los pacientes con madres calificadas de alta en hostilidad por los
observadores ganaron más peso en la terapia individual que en la FBT. Es más,
Forsberg et al. (2015) han sugerido que los hallazgos inconsistentes sobre EE podrían reflejar una
tercera variable subyacente. Hemos sugerido en otro lugar (Jewell et al., 2016) que un concepto como el
apego, que se superpone teórica y empíricamente con el de EE (Green, Stanley y Peters, 2007; Scott,
Briskman, Woolgar, Humayun y O'Connor , 2011), puede ayudar a explicar la respuesta diferencial a FT-
AN. La capacidad de tolerar fuertes afectos negativos es un marcador de apego seguro (Fonagy,
Bateman y Luyten, 2012). Por lo tanto, algunos padres y adolescentes con representaciones de apego
inseguro pueden tener un umbral más bajo para tolerar la excitación emocional que probablemente se
genera en las primeras semanas de FT-AN. Si los adolescentes y/o los padres se excitan mucho
emocionalmente durante las sesiones de terapia familiar, es más probable que interpreten el material
que surge de la sesión, como los comentarios de los miembros de la familia, en términos negativos,
como crítica o culpa. Este también puede ser el caso durante las interacciones cargadas de emociones
en el hogar familiar, particularmente durante las comidas familiares, lo que hace que la tarea de ayudar
al joven a aumentar su ingesta de alimentos sea más exigente. Más fundamentalmente, el significado
dado a la tarea de los padres de controlar la alimentación de sus hijos puede diferir según las
representaciones de apego de los miembros de la familia. Es más probable que los adolescentes con
apego seguro acepten la supervisión de los padres sobre su alimentación como un acto de cuidado. Por
el contrario, los adolescentes con un estilo de apego preocupado (Shmueli-Goetz, Target, Fonagy y
Datta, 2008), que tienden a quedar atrapados en agravios pasados, pueden "rechazar" dicha
supervisión de los padres, experimentándolo no como cariñoso sino como controlador y persistente.
Del mismo modo, los padres que tienen problemas de apego no resueltos tienen más probabilidades
de carecer de confianza en sí mismos como padres (Jones, Cassidy y Shaver, 2014) y pueden responder
al rechazo de ayuda de su hijo aumentando su propia negatividad. En tales casos, conceptualizar la
tarea terapéutica como 'dar a los padres el control' puede, de hecho, ser contraproducente.
Mediadores potenciales del tratamiento
Actualmente, no se han identificado mediadores formales en los estudios de terapia familiar centrada en
los trastornos alimentarios. Esta es una barrera seria para mejorar el tratamiento, ya que la comprensión de
los mediadores podría informar las adaptaciones al modelo, lo que permitiría intensificar los componentes
activos mientras que los elementos redundantes podrían descartarse (Kazdin y Weisz, 1998).
¿Qué sugiere la evidencia disponible que podría ser un mediador plausible? Varias líneas de
investigación apoyan la importancia de las variables parentales. En un estudio de Ellison et al. (2012), los
médicos calificaron a los padres en variables que se consideran clave para el cambio en el manual de
tratamiento de Lock, Le Grange, Agras y Dare (2001), como el control y la unidad de los padres, en una
muestra de 59 adolescentes que recibieron FBT. Puntuaciones más altas en estas variables

el aumento de peso predicho por los adolescentes, siendo el predictor más fuerte la sensación de control de
los padres sobre la AN. Sin embargo, no se evaluó el cambio en estas variables a lo largo del tiempo. Por el
contrario, Robinson, Strahan, Girz, Wilson y Boachie (2013) encontraron que la autoeficacia de los padres
aumentó durante el curso de FBT y que los aumentos en la autoeficacia de los padres durante el tratamiento
se correlacionaron con reducciones en la patología alimentaria adolescente. Desde una perspectiva clínica, el
empoderamiento de los padres también se considera un ingrediente clave de FBT (Dimitropoulos, Freeman,
Lock y Le Grange, 2015), aunque esto podría verse como algo circular en el sentido de que el empoderamiento
es un tema clave dentro del modelo de tratamiento.
Dos estudios han iluminado los procesos de cambio en MFT-AN utilizando datos
cualitativos. Engman-Bredvik, Suarez, Levi y Nilsson (2016) entrevistaron a 12 padres e
informaron que los padres valoraban el papel del grupo en la reducción de las percepciones
de culpa y estigma de los padres por tener un hijo con AN. Los padres también hablaron de
adquirir una mayor competencia en sus roles de padres, lo que se atribuyó al aprendizaje
obtenido al conocer a otros padres. Temas similares surgieron del estudio de Voriadaki,
Simic, Espie y Eisler (2015) de padres y adolescentes que asistieron a MFT-AN. Los temas
clave incluyeron la importancia de sentirse menos solo y más esperanzado acerca de la
recuperación, como consecuencia de conocer a otras familias. Los adolescentes informaron
que cada vez aceptaban más la idea de que tenían un problema. Estos hallazgos sugieren
que, al menos en MFT-AN,
De hecho, uno de los desafíos para la investigación de FT-AN es que el cambio puede ocurrir muy
rápidamente cuando el enfoque tiene éxito. El aumento de peso logrado en la cuarta sesión de
tratamiento, generalmente 1 mes después del inicio del tratamiento, es un predictor de buenos
resultados al final del tratamiento (Doyle, Le Grange, Loeb, Doyle y Crosby, 2010; Le Grange, Accurso,
Lock, Agras y Bryson, 2014). De manera similar, en FBT-BN, el cambio temprano en los atracones y las
purgas entre los adolescentes es un buen predictor de la respuesta al final del tratamiento (Le Grange
et al., 2008). Esto tiene implicaciones importantes en la búsqueda de mediadores de tratamiento. Como
por definición, un mediador debe cambiar de valor después del inicio del tratamiento (Kraemer, Wilson,
Fairburn y Agras, 2002), los mediadores pueden estar operando muy temprano en el tratamiento. Por lo
tanto, un desafío para la investigación futura es tanto conceptualizarquécambios, y captarlos
empíricamente. Variables como la autoeficacia de los padres pueden operar como mediadores en
algunas familias pero no en otras, y es plausible que los mecanismos de cambio puedan ser diferentes
en las familias que responden temprano al tratamiento en comparación con las familias donde el
cambio lleva más tiempo. Para explorar estos temas, será necesario realizar estudios de procesos
utilizando múltiples puntos de tiempo para la recopilación de datos, particularmente dentro de la fase
inicial del tratamiento. Otra hipótesis es que la primera cita de evaluación puede ser un precipitante
clave del cambio para algunas familias. Si es cierto, la investigación futura podría medir los efectos de la
expectativa al pedir a las familias que evalúen sus puntos de vista sobre la asistencia al servicio y las
esperanzas de recuperación antes de asistir a la primera cita.
Alianza terapéutica
El papel de la alianza terapéutica en los resultados de la psicoterapia quizás haya recibido más atención
que cualquier otro factor común. Sin embargo, los hallazgos sobre la alianza en FT-AN hasta el momento no
cuentan una historia simple, en parte porque se han utilizado diferentes medidas en diferentes estudios,
incluidas medidas tanto de observación como de autoinforme, y en parte porque las calificaciones de alianza
de adolescentes y padres parecen predecir diferentes aspectos del resultado. . Isserlin y Couturier (2012),
utilizando una medida de observación de la alianza, encontraron que la alianza de los padres predecía la
participación en el tratamiento y el cambio de comportamiento temprano, mientras que la alianza de los
adolescentes se vinculó positivamente con la remisión en las cogniciones de los trastornos alimentarios al final
del tratamiento. Hallazgos similares utilizando una medida observacional diferente de alianza son
informado por Pereira, Lock y Oggins (2006), aunque en este caso la alianza adolescente predijo tanto el
cambio psicológico como el aumento de peso temprano, mientras que la alianza de los padres predijo la
participación en el tratamiento. Ellison et al. (2012) también informan una asociación positiva entre la alianza
de los padres y el aumento de peso posterior al tratamiento, y una asociación negativa con la deserción.
Sorprendentemente, el estudio encontró diferencias entre las calificaciones de la alianza materna y paterna,
con la alianza materna prediciendo un mayor aumento de peso y una menor deserción escolar, y la alianza
paterna prediciendo un menor aumento de peso.
También surgieron hallazgos complejos de dos estudios de alianza utilizando datos del estudio de
Lock et al. (2010) de FBT versus terapia individual. En el primer estudio, la alianza calificada por el
observador predijo una remisión parcial, aunque no total, al final del tratamiento, tanto para la FBT
como para la terapia individual (Forsberg et al., 2013). En un estudio más reciente, Forsberg et al. (2014)
no encontraron asociación entre la alianza de los padres calificada en la sesión 4 y la remisión al final
del tratamiento. Dado el hallazgo discutido anteriormente de que muchos adolescentes logran un
aumento de peso temprano, es difícil deshacer el orden temporal de la alianza y el aumento de peso;
ciertamente es plausible que el aumento de peso en sí mismo tenga un impacto positivo en la alianza y,
por lo tanto, puede ser difícil desentrañar el impacto de la alianza en el resultado.
Los hallazgos mixtos sobre la alianza y los resultados en FT-AN apuntan a una relación
potencialmente compleja entre estas variables. Si nuestra hipótesis de que un cambio significativo en
FT-AN puede ocurrir tan pronto como en la primera sesión de evaluación, y que factores comunes como
los efectos de esperanza/expectativa contribuyen a esto, entonces tal vez sea necesario considerar la
alianza con un médico individual junto con la impacto del contexto del servicio en las opiniones de los
miembros de la familia, particularmente su confianza o creencia en el centro de tratamiento como una
institución creíble. Fonagy y Allison (2014) ofrecen una conceptualización útil, quienes han aplicado la
noción deconfianza epistémicaal proceso de psicoterapia. La confianza epistémica se refiere a la
voluntad de un individuo de considerar el nuevo conocimiento de otra persona como confiable,
generalizable y relevante para sí mismo (Fonagy & Allison, 2014), y por lo tanto llama la atención sobre
el contexto relacional en el que tiene lugar el aprendizaje (Landrum, Eaves, & Shafto, 2015).
El contexto del equipo multidisciplinario de expertos en el que se produce la evaluación inicial puede desempeñar un papel clave en la mejora de la alianza en desarrollo
con el terapeuta, proporcionando una base segura para el tratamiento y promoviendo el desarrollo de la confianza epistémica. El conocimiento que tiene el equipo en su
conjunto sobre la naturaleza de los trastornos alimentarios y la forma en que afectan la vida familiar resuena con las experiencias de la familia y les da la sensación de ser
comprendidos y apoyados. Esto contribuye a la percepción de credibilidad y confiabilidad del terapeuta y apoya el desarrollo de la alianza terapéutica. Sin embargo, el desarrollo
de la confianza epistémica puede no proceder de forma directa en todos los casos; el apego inseguro y las dificultades de regulación de las emociones en particular pueden
mitigar el desarrollo de dicha confianza, al menos en parte debido a la hipótesis propuesta anteriormente en este documento. Si la confianza epistémica es una condición previa
para el aprendizaje, entonces este puede ser un principio organizador útil para el tratamiento. Las intervenciones específicas, como los terapeutas que entrenan a los padres
durante la comida familiar, pueden tener éxito o fracasar según el grado en que se haya desarrollado la confianza. Para las familias que no desarrollan tal confianza al principio
del tratamiento, puede ser fructífero para el terapeuta considerar formas alternativas para lograrlo. Visto desde esta perspectiva, ver a padres y adolescentes por separado u
ofrecer un grupo de terapia multifamiliar proporciona nuevos contextos para el desarrollo de la confianza epistémica y el cambio. como los terapeutas que entrenan a los
padres durante la comida familiar, pueden tener éxito o fracasar según el grado en que se haya desarrollado la confianza. Para las familias que no desarrollan tal confianza al
principio del tratamiento, puede ser fructífero para el terapeuta considerar formas alternativas para lograrlo. Visto desde esta perspectiva, ver a padres y adolescentes por
separado u ofrecer un grupo de terapia multifamiliar proporciona nuevos contextos para el desarrollo de la confianza epistémica y el cambio. como los terapeutas que entrenan
a los padres durante la comida familiar, pueden tener éxito o fracasar según el grado en que se haya desarrollado la confianza. Para las familias que no desarrollan tal confianza
al principio del tratamiento, puede ser fructífero para el terapeuta considerar formas alternativas para lograrlo. Visto desde esta perspectiva, ver a padres y adolescentes por
separado u ofrecer un grupo de terapia multifamiliar proporciona nuevos contextos para el desarrollo de la confianza epistémica y el cambio.
DISCUSIÓN
La terapia familiar centrada en los trastornos alimentarios se ha establecido firmemente como un
tratamiento con respaldo empírico, con evidencia de una eficacia superior en relación con los enfoques
individuales tanto en AN como en BN (Couturier et al., 2013a; Le Grange et al., 2015; Watson & Bulik,

2013). Sin embargo, se necesita precaución aquí. Si bien existe evidencia de la eficacia del
tratamiento a partir de ECA bien diseñados, hasta la fecha no se han realizado estudios de
replicación independientemente de los desarrolladores del modelo. Como resultado, es
posible que los efectos de lealtad puedan explicar la aparente superioridad de la terapia
familiar. Además, otros tratamientos potencialmente viables para la anorexia nerviosa
adolescente como la TCC (Dalle Grave, Calugi, Doll y Fairburn, 2013) no se han comparado
directamente con FT-AN, y es posible que puedan ser igualmente efectivos. Es importante
señalar que incluso en las comparaciones de enfoques familiares versus individuales, los
tratamientos a menudo tienen mucho en común entre sí. La participación de los padres ha
sido descrita como uncondición sine qua nondel tratamiento de los trastornos alimentarios
en niños y adolescentes (Lask, 2000). De acuerdo con este punto de vista, la mayoría de los
tratamientos 'individuales' que se han estudiado incluyeron al menos algunas sesiones
colaterales con los padres. Esto significa que los padres todavía tenían el beneficio de los
efectos de expectativa que podrían acumularse al ver a un terapeuta que presenta un
modelo claro de tratamiento y también a través del contacto con otros profesionales, como
los pediatras. Dado que un tratamiento que excluya a los padres por completo sería en
muchos casos éticamente problemático e inaceptable para muchas familias, puede ser inútil
enmarcar el debate en términos de enfoques familiares e individuales opuestos entre sí. Si
bien desde el punto de vista de la investigación es perfectamente legítimo hacer preguntas
sobre la eficacia relativa de cada tratamiento,
En entornos clínicos fuera de un ECA, los niños y adolescentes a menudo recibirán tiempo individual
con terapeutas de manera bastante rutinaria. En FT-BN, las sesiones individuales están integradas en el
modelo de tratamiento, que utiliza elementos extraídos de la TCC. Del mismo modo, tanto en MFT-AN
como en MFT-BN, las sesiones grupales para adolescentes en solitario constituyen una parte
importante del programa terapéutico. Sin embargo, FT-AN actualmente está rezagada en su
conceptualización de cuándo los adolescentes deben ser vistos por sí mismos, o cuáles deben ser los
objetivos terapéuticos de la terapia individual. Para las familias que actualmente no responden al
tratamiento, las adaptaciones a FT-AN, que potencialmente involucran sesiones separadas para
adolescentes y padres, necesitan elaboración teórica y validación empírica. Mientras tanto, para los
adolescentes con comorbilidades, la tercera etapa de FT-AN (una vez que la recuperación del peso está
en marcha) puede constituir un momento ideal para agregar tratamientos complementarios, como la
TCC. Tanto para los adolescentes AN como para los BN, las preguntas clave para el campo son: ¿Para
quién funciona el tratamiento actual? ¿Qué alternativas o complementos se deben ofrecer para quienes
no se benefician? ¿Y se puede mejorar el modelo de tratamiento para que los adolescentes alcancen
mayores tasas de remisión?
CONCLUSIÓN
Con base en la evidencia disponible, podemos concluir que los tratamientos más exitosos de los trastornos
alimentarios en niños y adolescentes tienen en común las siguientes características generales; ellos:
• movilizar activamente a la familia como un recurso de tratamiento clave para promover cambios en los comportamientos de los
trastornos alimentarios desde el principio del tratamiento;
• proporcionar un modelo coherente de tratamiento (idealmente operacionalizado en un manual de tratamiento) que
permita un grado de consistencia en la forma en que se brinda el tratamiento, al mismo tiempo que proporciona suficiente
flexibilidad para adaptar el tratamiento a las necesidades específicas de las familias individuales; y
• son entregados por médicos con experiencia significativa en trastornos alimentarios, cuando sea posible dentro de
un contexto de equipo multidisciplinario especializado; esto proporciona un entorno que genera una sensación de
seguridad y confianza en la que los adolescentes y los padres pueden asumir nuevos aprendizajes y nuevos
comportamientos.
Aunque los manuales de tratamiento existentes especifican los ingredientes que deben formar el
contenido y el proceso del tratamiento, la evidencia empírica para respaldar nuestra comprensión de
qué ingredientes son necesarios y cómo provocan el cambio aún es limitada. Desarrollar una
comprensión de los mecanismos de cambio y los factores que moderan cómo estos operan en
diferentes individuos y diferentes familias es, por lo tanto, una prioridad clave para la investigación.
Como muchos han argumentado anteriormente, mejorar nuestra comprensión de los
moderadores y mediadores indica cuándo y cómo se deben modificar los tratamientos, o
qué terapias adicionales o alternativas se deben ofrecer cuando el tratamiento estándar no
es suficiente. Sin embargo, también ofrecen una nueva perspectiva sobre el debate sobre el
papel de los factores comunes en la terapia. Algunos factores comunes, como el
temperamento, pueden no ser susceptibles de cambio, pero interactúan con los factores de
tratamiento específicos y, por lo tanto, actúan como moderadores. Otros, como la alianza
terapéutica, pueden interactuar con factores de tratamiento específicos y ser susceptibles de
cambio y pueden entenderse como parte de lo que media el cambio. Sugerimos que una
posición moderada de factores comunes, tanto buscando comprender los puntos en común
entre los tratamientos,
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Terapia familiar para los trastornos alimentarios en niños y

Proceso familiar x: 1–18, 2016

adoptaremos tal posición en nuestra revisión de la evidencia.

DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO

fam. Proc., vol. x, xxxx, 2016

Terapia Multifamiliar para la Anorexia Nervosa (MFT-AN)

Terapia familiar para la bulimia nerviosa (FT-BN)

Terapia Multifamiliar para Bulimia Nervosa (MFT-BN)

El campo de los trastornos alimentarios proporciona un contexto desafiante en el que realizar

Eficacia relativa de FT-AN

fam. Proc., vol. x, xxxx, 2016

Eficacia relativa de FT-BN

Ensayos de eficacia que comparan diferentes formas de FT-AN

fam. Proc., vol. x, xxxx, 2016

Eficacia de FT-AN en comparación con enfoques genéricos de terapia familiar

Eficacia de MFT-AN y MFT-BN

HALLAZGOS SOBRE LA IMPLEMENTACIÓN Y EL CONTEXTO DEL SERVICIO

fam. Proc., vol. x, xxxx, 2016

PREDICTORES, MODERADORES Y MEDIADORES DE RESULTADOS

Nuestra comprensión de los moderadores y mediadores se limita necesariamente a aquellas

Mediadores potenciales del tratamiento

fam. Proc., vol. x, xxxx, 2016

fam. Proc., vol. x, xxxx, 2016

fam. Proc., vol. x, xxxx, 2016

fam. Proc., vol. x, xxxx, 2016

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