ANEXO 4

FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACION DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

PARTE I. DATOS GENERALES

A. Autorización nueva: XSí No
B. Autorización anterior: Ninguna (Colocar el número de Resolución Directoral)
C. Unidad Productiva / Planta de Tratamiento de Agua Residual – Tanque Imhoff del poblado Nuevo Horizonte.
Operativa/PTAR Nota: El poblado Bello Horizonte cuenta con unidades básicas de saneamiento (UBS)
(Saneamiento): mediante tanque séptico y zanja de percolación.

Septiembre de 2021
D. Fecha de inicio de
Nota: fecha proyectada de E. Vida útil del proyecto: 20 Años
operaciones:
inicio de operaciones.

F. Actividad: Saneamiento Poblacional.

Departamento Provincia Distrito Localidad
G. Ubicación La Banda de
San Martín San Martín Nuevo Horizonte
Shilcayo
H. Tipo vertimiento: Xproyectado en curso temporal Xpermanente
I. Plano de ubicación de la Unidad Operativa, vías de acceso y centros poblados más cercanos, en caso de corresponder a
saneamiento: ubicar las localidades, centros poblados, etc., generadoras de las aguas residuales.

Lugar: Bello Horizonte

Fecha: 12.07.2021
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 ANEXO 4

PARTE II. DERECHOS DE USO Y AUTORIZACIONES SECTORIALES

A. Derechos de uso de
agua de la Unidad
productiva / operativa /
servicio de saneamiento
B. Otras autorizaciones
de vertimiento o reuso de
la Unidad productiva /
operativa / servicio de
saneamiento:
C.1 Indicar el sector
Indicar si tiene derechos de uso de agua relacionados a las aguas residuales a verter:
Sí; indicar Nº de Resolución que otorga derecho: …………………………………………………..
No; en el caso no se cuente con derecho de uso indicar:
X Se cuenta con autorización de ejecución de obras de aprovechamiento hídrico.
Vertimiento de aguas residuales provenientes de aguas de mina o de precipitación, que no
son usadas en la actividad o en el proceso productivo.
Otra actividad que por sus características no requiere contar con derecho de uso de agua;
especificar:…………………………………………………………………………..……………...….
Indicar si cuenta con otras Indicar los números de las Resoluciones de autorización:
autorizaciones de
vertimiento o reuso:
Sí No
Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento -
Dirección General de Asuntos Ambientales

C.2 Tipo de Instrumento de Gestión EIA-d EIA- sd DIA PAMA PMA Otro: X,
Ambiental Ficha Técnica Ambiental
C. C.3 Indicar el Nº de documento que lo Ficha Técnica Ambiental (FTA) de código interno FTA-
Instrumento aprueba 03493 del 19.04.2017 modificado con fecha 02.06.2021.
de Gestión
ambiental de C.4 Fecha de aprobación 19-04-2017 modificado con fecha 02.06.2021.
la unidad C.5 Indicar estado de implementación del ( ) implementado
productiva u Instrumento de Gestión Ambiental (X) implementación en curso
operativa o
PTAR: C.6 Indicar estado de adecuación a los
(X) Actividad adecuada a los LMP vigentes
Límites Máximos Permisibles vigentes ( )Actividad deberá adecuarse a los LMP vigentes hasta
fecha (indicar): …………………………………………
C.7 Indicar estado de adecuación a los (X) Actividad adecuada a los ECA-Agua vigentes
Estándares Nacional de Calidad ( )Actividad deberá adecuarse a los ECA-Agua vigentes
Ambiental para agua vigentes hasta fecha (indicar):………………………………………
D. PRECISIONES DEL INSTRUMENTO DE GESTION AMBIENTAL
Del IGA aprobado extraer las precisiones del sistema de tratamiento, vertimientos, evaluación del impacto ambiental en el cuerpo receptor, y
los puntos de control.
El sistema de tratamiento de agua residual será mediante un Tanque Imhoff que trata las aguas residuales provenientes
únicamente del centro poblado Nuevo Horizonte. El poblado de Bello Horizonte cuenta con unidades básicas de saneamiento
(UBS) mediante tanque séptico y zanja de percolación. Es decir, el expediente técnico aprobado para ejecución de obra,
contempla dos tecnologías de tratamiento de aguas residuales de manera independiente por cada comunidad.

El caudal de diseño de agua residual a ser tratada por la PTAR (Tanque Imhoff del poblado Nuevo Horizonte) es de 5.39 lps
para una población de 3,851 habitantes al año 2038.

En el cuerpo receptor se ha evaluado dos puntos de control:

RECEPTOR-Quebrada Ahuashiyacu. A 50 m. del vertimiento aguas arriba (E= 352164.00; N=: 9280114.00)
RECEPTOR-Quebrada Ahuashiyacu. A 200 m. del vertimiento aguas abajo (E= 351917.00; N=: 9280136.00)
En ambos puntos se cumplen con los Estándares de Calidad Ambienta (D.S. 004-2017-MINAM), CATEGORIA 4; E2:
Ríos/Selva (Se adjuntan resultados de análisis de laboratorio).

Lugar: Bello Horizonte

Fecha: 12.07.2021
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 ANEXO 4

PARTE III. PROCESO INDUSTRIAL

A. Presentar un resumen del proceso industrial y de los productos finales que se obtienen indicando la cantidad de los dos (02)
industriales)
últimos años:

No aplica

Consumo anual
B. Insumos químicos Unidad de
(como máximo de los últimos 5 años o de la producción proyectada para 5 años)
usados en el proceso medida
20… 20… 20… 20… 20…
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
Volumen anual (m3/año)

Volumen mensual (m3/mes)

C. Producción de aguas
residuales industriales

May

Nov
Ene

Ago
Mar
Feb

Jun

Oct
Abr

Set

Dic
Jul
D. Diagrama de flujo del agua usada en los procesos industriales
Indicar la cantidad de agua tomada en las fuentes, su uso en los diferentes procesos productivos, así como las aguas
residuales generadas al final del proceso (l/s y m3/año).
No aplica

Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deberá hacer uso de hojas adicionales.

Lugar: Bello Horizonte

Fecha: 12.07.2021
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 ANEXO 4

PARTE IV. PRODUCCIÓN DE AGUAS RESIDUALES DOMÉSTICAS O MUNICIPALES (En caso corresponda)
A. Generación de aguas residuales domésticas en actividades productivas o extractivas:
Descripción de la fuente generadora de vertimientos (actividades generadoras):

No aplica

Volumen / caudal total:

B. Generación de aguas residuales domésticas-municipales en actividades poblacionales (saneamiento):
Descripción de la fuente generadora de vertimientos precisar las poblaciones (centro poblados, localidades, etc)

El Sistema de Desagüe, las aguas residuales domésticas generadas por la localidad de Nuevo Horizonte, provienen de las
actividades del lavado de alimentos y uso de servicios higiénicos y son tratadas por la PTAR Nuevo Horizonte (Tanque Imhoff del
poblado Nuevo Horizonte) es de 5.39 lps como caudal promedio de aguas residuales para una población de 3,851 habitantes
al año 2038 y un volumen de producción de efluentes de 169,979 m3/año.

Para el caso de vertimientos proyectados precisar lo siguiente:

Nº de personas servidas: Consumo promedio de agua potable: Porcentaje de retorno de aguas residuales:
3,851 5.44 80%
En el caso de vertimientos municipales; precisar el tipo de industrias que descargan al sistema de Nº de vertimientos Volumen
alcantarillado: industriales anual (m3)
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica

Volumen mensual (m3/mes)

Volumen anual
(m3/año)

Producción de aguas
May

Nov
Ene

Ago
Mar
Feb

Jun

Oct
Abr

Set

Dic
Jul

residuales domésticas
municipales.
169,979.00

14,436.58

13,039.49

14,436.58

13,970.88

14,436.58

13,970.88

14,436.58

13,970.88

13,970.88

14,436.58
14,436.58

14,436.58
C. Diagrama de flujo del agua usada para fines poblacionales o domésticas
Indicar la cantidad de agua tomada en las fuentes de abastecimiento, su uso en las diferentes actividades y/o localidades, así
como las aguas residuales generadas al final de las actividades (l/s y m3/año).
Quebrada Pucayacu; Q = 9.42 lps
Caudal para Bello Horizonte = 3.98
lps
Cuerpo receptor: Qda.
Caudal para Nuevo Horizonte = 5.44
Ahuashiyacu:
lps
Caudal para Bello Horizonte = 3.98 lps V= 169,979.00
(Tratamiento UBS, mediante tanque m3/año
séptico y zanja de percolación)

Tanque Imhoff
Q=5.39 lps (Expediente de Agua vertida:
Caudal consumo para Nuevo Horizonte obra) o
= 5.44 lps o V=171,555.80 m3/año V= 169,979.00 m3/año
Volumen= 169,979.00 m3/año

Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deberá hacer uso de hojas adicionales.

Lugar: Bello Horizonte

Fecha: 12.07.2021
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PARTE V. FUENTES DE AGUA Y BALANCE HÍDRICO

A. Fuentes de Agua
Caudal
Fuente o red de Consumo Nº de Resolución Administrativa de
Nombre de la fuente o red promedio
abastecimiento (*) anual (m3) derecho de uso de agua o Contrato
(l/s)
RESOLUCIÓN DIRECTORAL N°
Quebrada Pucayacu 296,954 9.42 170-2017-ANA/AAA-HUALLAGA

TOTAL: 296,954 9.42

(*): Red pública, rio, quebrada, canal, pozo, manantial, lago, laguna, mar u otro (especificar).
B. Balance hídrico anual
Se debe mostrar en un esquema o diagrama de flujo del balance hídrico que indica el origen del agua, las actividades y/o
localidades donde se usa el agua, así como el sistema de tratamiento y disposición final. En el flujograma del balance hídrico se
debe indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales para su disposición final (m3/año).

Captación Sistema Agua

Potable: Q=9.42 l/s
(Bello Horizonte Q=3.98
l/s y Nuevo Horizonte
Q=5.44 l/s)

Agua captada y
consumida: Nuevo
Horizonte,
Q=5.44 l/s o volumen
171,555.80 m3/año

Agua tratada PTAR Agua vertida cuerpo

Nuevo Horizonte, receptor (Quebrada
Q=5.39 l/s o volumen Ahuashiyacu):
169,979.00 m3/año Q=5.39 l/s o volumen
169,979.00 m3/año

Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deberá hacer uso de hojas adicionales.

Lugar: Bello Horizonte

Fecha: 12.07.2021
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Página (5/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
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 ANEXO 4

PARTE VI. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES

A. Indique el tipo de tratamiento (marque con “X” según corresponda):
Trampa de grasas
Lagunas aireadas Filtros biológicos Tratamiento de lodos
Lagunas anaerobias Tanque de Filtros de arena
neutralización Desinfección con………..…
Lagunas facultativas UASB Sedimentador secundario Osmosis inversa
Tanque séptico Lodos activados Otros: ………………………
(X)Tanque Imhoff
Sistema de percolación Sistema SBR …………………….……………
Tanques de flotación ………….………………………
Tanque de sedimentación Reactor anaeróbico Zanjas de oxidación
Indicar el periodo de vida útil del sistema de tratamiento
20
(años):
B. Descripción del Sistema de Tratamiento de aguas residuales
Indicar un diagrama de flujo indicando el caudal de diseño y de operación, periodo de retención, eficiencia del sistema de
tratamiento.

Caudal de diseño y
Operación
Tanque Imhoff
Q=5.39 lps (Expediente
de obra) o volumen de
169,979.00 m3/año

Parámetros de Diseño:
Período de Retención =
2 horas;
Eficiencia del Sistema:
DBO5;20 =90%
SS =94.80%

Caudal de descarga:
Q=5.39 lps (Expediente
de obra) o volumen de
169,979.00 m3/año

Lugar: Bello Horizonte

Fecha: 12.07.2021
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Página (6/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
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 ANEXO 4

PARTE VII. CARACTERISTICAS DEL VERTIMIENTO Y UBICACIÓN DE LOS PUNTOS DE VERTIMIENTO

A. Información del efluente que será vertido al cuerpo natural de agua
Coordenadas del punto de
vertimiento Régimen
Caudal Caudal Volumen (UTM WGS 84)
Código del
promedio máxim anual Nombre del cuerpo receptor
vertimiento
(L/s) o (L/s) (m3) Zona UTM: 18 M

Este Norte
intermitente
PV # 1 5.39 5.44 169,979.00 352123 9280087 Quebrada Ahuashiyacu
(X)continuo
B. Información sobre la carga contaminante del efluente:
Concentración Carga contaminante máxima = Carga contaminante anual
crítica** Concentración crítica x Caudal = Concentración crítica x Volumen
Parámetro* Unidad
(mg/L o máximo anual
NMP/100mL) (g/hora o NMP/s) (kg/año)
Aceites y grasas mg/L 20 388.08 3,399.581
NMP/100
Coliformes Termotolerantes 10,000
mL 539,000.00 16,997,904,000,000.00
Demanda Bioquímica de
mg/L 100
Oxígeno 1,940.40 16, 997.90
Demanda Química de Oxígeno mg/L 200 3,880.80 33,995.80
Sólidos Totales en Suspensión mL/L 150 2,910.60 25,456.85

(*): Los parámetros a considerarse son los reglamentados por el sector correspondiente a la actividad (Límites Máximos Permisibles) y
adicionalmente los parámetros que están indicados en los Estándares Nacionales de Calidad Ambiental para Agua, en la categoría del cuerpo
receptor y que potencialmente sean contenidos en las aguas residuales y teniendo en cuenta las características de las actividades generadoras de
las aguas residuales.
(**): La concentración crítica corresponde al LMP. Para parámetros no considerados en los LMP se deberá estimar su concentración. En el caso
de vertimientos en curso se deberá usar las concentraciones máximas medidas en el año anterior, según los reportes de ensayo del año anterior.

Lugar: Bello Horizonte

Fecha: 12.07.2021
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Página (7/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
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 ANEXO 4

PARTE VIII. INFORMACIÓN DE LOS PUNTOS DE CONTROL EN EL CUERPO RECEPTOR

A. Nombre de la cuenca: Ahuashiyacu
B. Ubicación de los puntos de control del efluente y del cuerpo receptor
Coordenadas del punto de control Nombre
CODIGO (UTM WGS 84) Altitud
PUNTOS DE CONTROL
DESCRIPCION (msnm)
cuerpo
Zona UTM: 18 receptor
Este Norte
PC-AHUA01 A 50 m. del vertimiento aguas
352164.00 9280114.00 281 Ahuashiyacu
(21010439) arriba.
PC-AHUA02 A 200 m. del vertimiento aguas
351917.75 9280136.72 285 Ahuashiyacu
(21010438) abajo.

CODIGO DE PUNTO DE
Coordenadas del punto de control Nombre
(UTM WGS 84) Altitud
CONTROL DE DESCRIPCION (msnm)
cuerpo
VERTIMIENTO Zona UTM: 18 receptor
Este Norte
A orillas de la quebrada
PV#1 352123.00 9280087.00 285 Ahuashiyacu
Ahuashiyacu

C. Plano de ubicación de la cuenca, donde se muestre los puntos de vertimientos de aguas residuales tratadas y los puntos de
control establecidos, expresado en coordenadas UTM, Datum WGS84, Zona 17, 18 ó 19, según corresponda.

Lugar: Bello Horizonte

Fecha: 12.07.2021
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Página (8/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable
 ANEXO 4

PARTE IX. CARACTERISTICAS DEL CUERPO RECEPTOR

(por cada cuerpo receptor de ser el caso)
A. Caudal del cuerpo natural de agua donde se realizará el vertimiento
Código del Caudal Caudal
Nombre del cuerpo receptor Caudal máximo* (m3/s)
vertimiento mínimo* (m3/s) promedio* (m3/s)
PV#1 Quebrada Ahuashiyacu 0.15 2.36 0.76
(*): Esta información deberá corresponder a los valores determinados en el estudio de aprovechamiento hídrico o del estudio hidrológico del Instrumento
de Gestión ambiental aprobados.
B. Información sobre la calidad del agua en el cuerpo receptor
Indicar el número de veces que se tomó muestras del cuerpo receptor, dentro del último año: 01
Código del punto de muestreo: PC-AHUA01 (21010439) PC-AHUA02 (21010438)
Fecha de muestreo (dd/mm/año) 11/01/2021 11/01/2021
ECA (D.S. 004- Resultados de todos los análisis realizados
2017-MINAM), PC-
Parámetros* Unidad CATEGORIA 4; PC-AHUA01
(21010439)
AHUA02 Nivel de Cumplimiento
E2: Ríos/Selva (21010438)
Aceites y grasas mg/L 5 <0.50 <0.50 Sí Cumple
Coliformes Termotolerantes NMP/100 mL 2,000 49 79 Sí Cumple
Demanda Bioquímica de
mg/L 10 <2.00 <2.00 Sí Cumple
Oxígeno
pH unidad 6.5 - 9.0 8.28 8.14 Sí Cumple
Sólidos Totales en Suspensión mg/L <= 400 4.53 5.18 Sí Cumple
Temperatura °C ^3 27.6 26.6 Sí Cumple

Nombres de laboratorio y números de los informes de ensayo: Laboratorio SAG: Números de los ensayos: 21010438 y 21010439
(*): Los parámetros a considerarse son los reglamentados por el sector correspondiente a la actividad (Límites Máximos Permisibles) y adicionalmente los
parámetros que están indicados en los Estándares Nacionales de Calidad Ambiental para Agua, en la categoría del cuerpo receptor y que potencialmente
sean contenidos en las aguas residuales y teniendo en cuenta las características de las actividades generadoras de las aguas residuales.

Lugar: Bello Horizonte

Fecha: 12.07.2021
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Página (9/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable
 ANEXO 4

PARTE X. DISPOSITIVO DE DESCARGA AL CUERPO NATURAL DE AGUA

A. Información del dispositivo de descarga al cuerpo receptor

Tipo de dispositivo de descarga Descripción del dispositivo Longitud (m)

Tubería
Rectangular, revestido de
(X)Canal concreto
3.0
Otro (especificar):……..………………………………….
B. Información de dispositivo subacuático o submarino
(En caso corresponda)
Profundidad del
Fecha de instalación
Longitud total (m): Diámetro interno (pulg): extremo final en baja
(dd/mm/año):
marea (m):

Dirección cardinal
Nº de la Resolución de
de la línea de
Distancia de la línea de playa del emisario hasta su Velocidad de la línea de corriente (Vcorr) DICAPI de otorgamiento de
corriente en el
extremo final (m): (m/s): derecho de uso de área
punto final del
acuática:
difusor:

Diámetro Distribución Diámetro de

Distancia entre
Longitud difusor interno del Nº de de boquillas boquillas/
Tipo difusor: Material difusor: tubos elevadores
(m): difusor boquillas/orificios: sobre orificios
(m):
(pulg): difusor: (mm):

Presentar un esquema del dispositivo de descarga (detalles del dispositivo o del emisor submarino): canal rectangular revestido de
concreto armado de 3 m de largo.

Lugar: Bello Horizonte

Fecha: 12.07.2021
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Página (10/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable
 ANEXO 4

PARTE XI. FOTOGRAFÍAS DE LOS PUNTOS DE CONTROL, DEL VERTIMIENTO Y DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO
A. Adjuntar fotografías o imagen satelital que muestre el cuerpo receptor y la ubicación del vertimiento proyectado o en curso y los puntos
de control propuestos o definidos. En el caso de emisores submarinos presentar una imagen satelital, donde se represente los puntos de
control propuestos o definidos.

Lugar: Bello Horizonte

Fecha: 12.07.2021
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Página (11/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable
DECLARACIÓN JURADA
 ANEXO 4

LA INFORMACION CONSIDERADA EN LA PRESENTE FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE

AGUAS RESIDUALES TRATADAS TIENE CARÁCTER DE DECLARACION JURADA Y SE PRESUME SU VERACIDAD, POR LO QUE
ASUMO LA RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA Y PENAL, EN CASO DE COMPROBARSE FRAUDE O FALSEDAD EN LA
DECLARACIÓN, INFORMACIÓN O DOCUMENTACIÓN PRESENTADA, DEL CONTENIDO VERAZ DE LA INFORMACIÓN
PRESANTADA, CONFORME A LAS DISPOSICIONES DE LOS ARTÍCULOS 32º Y 42º DE LA LEY Nº 27444, LEY DE
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL.

Lugar: Bello Horizonte

Fecha: 12.07.2021
Página (12/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal