Rama Judicial del Poder Público

Consejo Superior de la Judicatura

Sala Administrativa
Dirección Ejecutiva de Administración Judicial

CERTIFICADO DE EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL DE RETIRO

Ciudad: ______________________________
Fecha del certificado: ______________________________

Datos de identificación del Servidor Judicial retirado:

Nombres: ________________________ Apellidos: ___________________________

Cédula de ciudadanía, c.c.: _____________________ de ______________________

Sexo: Femenino___ Masculino___ Edad: _______años

Ultimo cargo que desempeñó: ___________________________________________

Fecha de retiro de la entidad: ____________________________________________

Concepto:

El servicio médico ocupacional con el (la) Doctor (a) _________________________________,

médico especialista en Salud Ocupacional, mediante el examen médico ocupacional de retiro,
emite que el trabajador a la fecha en la cual desempeñó laboralmente en
______________________________________________:

Hay evidencia de presunta enfermedad ocupacional Sí____ No _____

Presenta perturbación funcional y lesión orgánica Sí____ No _____

Presenta enfermedad ocupacional calificada Sí____ No____

¿Cuál
(es)?___________________________________________________________________

La presente certificación se expide con base en la historia clínica ocupacional del trabajador, la cual tiene un carácter
confidencial, y con destino a la Hoja de Vida del trabajador en retiro ubicada en la Unidad de Recursos Humanos.

Firma - Médico Ocupacional Firma - Servidor Judicial Retirado

L.S.O. N°: c.c.

Código: F-AGS 27 Versión: 00 1 de 1