COFEPRIS-05-023 AVISO DE FUNCIONAMIENTO Y DE RESPONSABLE

SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD AMBIENTAL

Requisitos para Alta:

RFC: _____________________________________
Denominación o razón social: _________________________________________
Representante legal o apoderado que solicita el trámite
RFC: _____________________________________
CURP: ____________________________________
Nombre: _______________________________________________
Primer Apellido: _________________________________________
Segundo Apellido: ________________________________________
Número Teléfono: __________________________
Domicilio Fiscal del Propietario
Domicilio Fiscal: ________________________________________
Código postal: ________________
Calle: ________________________________________________
Número Exterior: _______________________________________
Número Interior: _______________________________________
Localidad: _____________________________________________
Municipio: _____________________________________________
Entidad Federativa: _______________________________________
Entre vialidad: _______________________ y Vialidad: ____________________
Número Teléfono: __________________________
Determinación de Clave SCIAN
-Nombre químico de la sustancia tóxica: ______________________________
-Nombre químico de la sustancia tóxica: ______________________________
-Nombre químico de la sustancia tóxica: ______________________________
…
…

Horario de Operaciones
D L M N J V S de ___ : ___ a ___ : ___
Fecha de Inicio de Operaciones: ____ /____/____/
Domicilio del Establecimiento
Domicilio Fiscal: ________________________________________
Código postal: ________________
Calle: ________________________________________________
Número Exterior: _______________________________________
Número Interior: _______________________________________
Localidad: _____________________________________________
Municipio: _____________________________________________
Entidad Federativa: _______________________________________
Entre vialidad: _______________________ y Vialidad: _____________________
Número Teléfono: __________________________
Persona Autorizada 1
RFC: _____________________________________
CURP: ____________________________________
Nombre: _______________________________________________
Primer Apellido: _________________________________________
Segundo Apellido: ________________________________________
Número Teléfono: __________________________
Persona Autorizada 2
RFC: _____________________________________
CURP: ____________________________________
Nombre: _______________________________________________
Primer Apellido: _________________________________________
Segundo Apellido: ________________________________________
Número Teléfono: __________________________
Responsable Sanitario
RFC: _____________________________________
CURP: ____________________________________
Nombre: ________________________________________________
Primer Apellido: __________________________________________
Segundo Apellido: ________________________________________
Número Teléfono: __________________________ Extensión ______
Correo electrónico: __________________________
Con título profesional de: __________________________________
Titulo profesional expedidor por: ____________________________
Número de cedula profesional: ______________________________
Con especialidad de: _______________________
Título profesional expedidor por: ____________________________
Número de cedula profesional: ______________________________
Horario de Operaciones del Responsable Sanitario
D L M N J V S de ___ : ___ a ___ : ___
Indicar el o los procesos del Establecimiento:
1.- Almacenamiento
2.- Comercialización o Distribución
3. Expendio o suministro al publico
Indicar Grupo:
1.- Plaguicidas
2.- Sustancias Tóxicas
3.- Precursor Químico y/o producto químico esencial
4.- Nutrientes Vegetales
5.- Producto con límites de metales pesados
Indicar cada uno de los procesos que se relaciones con el producto:

Requisitos documentales

 Original y copia simple legible del formato “Aviso de Funcionamiento, de Responsable Sanitario y
de Modificación o Baja”, debidamente requisitado.

 En caso de Personas Morales:

» Original y copia legible del acta constitutiva o poder notarial que acredite al representante legal.
» Copia legible de identificación oficial del representante legal. (Credencial del Instituto Nacional
Electoral (INE) o pasaporte vigente o cartilla del servicio militar nacional o licencia de manejo).
» Copia legible de identificación oficial de las personas autorizadas (Credencial del Instituto
Nacional Electoral (INE) o pasaporte vigente o cartilla del servicio militar nacional o licencia de
manejo).