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Rama Judicial del Poder Pblico

Consejo Superior de la Judicatura


Sala Administrativa
Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial

CERTIFICADO DE EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL DE RETIRO


Ciudad: ______________________________
Fecha del certificado: ______________________________
Datos de identificacin del Servidor Judicial retirado:
Nombres: ________________________ Apellidos: ___________________________
Cdula de ciudadana, c.c.: _____________________ de ______________________
Sexo:

Femenino___

Masculino___

Edad: _______aos

Ultimo cargo que desempe: ___________________________________________


Fecha de retiro de la entidad: ____________________________________________

Concepto:
El servicio mdico ocupacional con el (la) Doctor (a) _________________________________,
mdico especialista en Salud Ocupacional, mediante el examen mdico ocupacional de retiro,
emite que el trabajador a la fecha en la cual desempe laboralmente en
______________________________________________:
Hay evidencia de presunta enfermedad ocupacional S____
Presenta perturbacin funcional y lesin orgnica S____

No _____
No _____

Presenta enfermedad ocupacional calificada S____ No____


Cul
(es)?___________________________________________________________________
La presente certificacin se expide con base en la historia clnica ocupacional del trabajador, la cual tiene un carcter
confidencial, y con destino a la Hoja de Vida del trabajador en retiro ubicada en la Unidad de Recursos Humanos.

Firma - Mdico Ocupacional


L.S.O. N:

Cdigo: F-AGS 27

Firma - Servidor Judicial Retirado


c.c.

Versin: 00

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