Rama Judicial del Poder Público

Consejo Superior de la Judicatura SIGC

Sala Administrativa
Dirección Ejecutiva de Administración Judicial

SOLICITUD DE CITA MEDICA OCUPACIONAL

Fecha de solicitud: ______________________________

Examen Médico Ocupacional: Ingreso___ Periódico___

Reintegro___ Retiro___
La Dirección Ejecutiva de Administración Judicial, Unidad de Recursos Humanos, envía
al servicio médico ocupacional con la doctora __________________________________,
médico especialista en Salud Ocupacional, con el objeto que le sea practicado el examen
de médico ocupacional, al señor (a) _______________________________________
con cédula de ciudadanía c.c. N°________________ de ______________.

Cargo de _____________________________ con funciones principales:

Administrativa Desplazamiento fuera del edificio Mantenimiento

Atención telefónica Conducción de vehículos Fotocopiado
Otro (¿Cual?): __________________

Asignación de cita médica:

Fecha (día, mes, año):____________________________ Hora (a.m. / p.m.): _________

Médico especialista en Salud Ocupacional: __________________________________________

Dirección consultorio : _____________________________________Teléfono: _____________

Código: F-AGH-05 Pág. 1 de 1