CONSENTIMIENTO INFORMADO

A través de este documento, le explicaré las cuestiones relativas al trato que se

dará a sus datos y a la información que se obtendrá a través de este ejercicio. Por
favor, léalo atentamente y plantee todas las preguntas, dudas o comentarios que
el mismo suscite.

DATOS GENERALES

Nombre: SAMUEL CABALLERO RUIZ T.I: 1.050.730.156

Edad: 9 AÑOS Fecha nacimiento: 03 MARZO 2013

Colegio: INSTUTUCION EDUCATIVA
Escolaridad: GRADO 3 DE PRIMARIA
GIMOMO
Direccion: TV 6 # 26-73 Telefono: 300 657 2270

Ciudad: AYAPEL Departamento: CORDOBA

Padre: GUILLERMO CABALLERO Madre: BETTY RUIZ CERVERA

Convive con: AMBOS PADRES Fecha: LUNES 23 DE MAYO 2022

Nosotros, obrando en calidad de representantes legales del menor, Samuel Caballero Ruiz
identificado con la T.I. No.1.050.730.156 , y en conjunto con él, certificamos que hemos
comprendido que la información que reciba el estudiante de psicólogia Luis Daniel Vergara
Farak , es de carácter confidencial y que la podrá revelar si durante la evaluación o el
tratamiento, el estudiante o profesores detectan de manera clara que hay un evidente daño
para el consultante o para terceros. En caso de ambientes legales, se hará especial énfasis en
la no autoincriminación y la no observancia del secreto profesional. Se nos indicó que el
procedimiento a seguir es la aplicación del IBT modificado para niños y se realizará el
análisis, incluyendo las respectivas campanas, con una duracion de 1 hora
aproximadamente. También se nos indicó que podemos revocar el consentimiento o dar por
terminado en cualquier momento la relación entre el estudiante de psicólogia y nuestro
hijo, cuando lo consideremos pertinente, sin que ello implique ningun tipo de
consecuencias para nosotros.

Una vez leido y comprendido el procedimiento que se seguira, se firma el siguiente

consentimiento el dia 23 de mayo del año 2022, en la cuidad de Ayapel-Cordoba.

Firma del padre firma de la madre

cc: 1.040.100.612 cc: 1.050.312.120

Firma del adolecente Firma del estudiante de psicologia

T.I : 1.050.730.156 cc: 1.052.970.148