Jennifer Quintas

Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual Fecha de cotización: 28/12/2023

Plan a contratar: Fecha de expiración: 12/01/2024
Agente: Agustin Rafael de la Garza de la
Mora
Folio de Cotización: 3107152
Cotización (Nuevo Negocio)

Contratante: Jennifer Quintas

Antigüedad
Personas incluidas en esta cotización Edad Género Riesgo C.P. GNP Prima Neta

Jennifer Quintas 37 F Normal 25209 28/12/2023 $ 22,170.62

37 M Normal 25209 28/12/2023 $ 18,435.96
3 M Normal 25209 28/12/2023 $ 11,931.34

Prima Neta $ 52,537.92

Derecho de Póliza $ 2,070.00
I.V.A. $ 8,737.26
Pago Total Anual $ 63,345.18
Forma de Pago Anual
Moneda Nacional

Cobertura del Plan Suma Asegurada Deducible Coaseguro Tope de Coaseguro

Básica con Círculo Médico Excelsis
Atención Hospitalaria 100 31,000(II) 20% 123,500

Atención Hospitalaria 200 21,000(II) 15% 93,000

28,350,000 pesos (A)
Atención Hospitalaria 300 y 16,500(II) 10% 61,500
gastos extrahospitalarios
Atención Hospitalaria 400 10,500(II) 5% 31,000

Según Condiciones
Ayuda para Maternidad
Generales
Asistencia en Viajes Amparada
Membresía Médica Móvil Amparada
Según Condiciones Generales
Según Condiciones Generales
Aplica Copago

(A)Por año póliza por asegurado

(II)Por año padecimiento

Coberturas Adicionales
Emergencia Médica en el Extranjero (CEE) 100,000 dls 150 dls
Reducción de deducible por accidente (RDA) Amparada No Aplica

CEE, RDA : Sólo para los solicitantes cuyas edades se encuentren dentro de los límites de aceptación, según Condiciones Generales

La presente cotización es de carácter inf ormativo, dependiendo de las modificaciones que suscripción de Grupo Nacional Provincial haga para la valoración
del riesgo y/o cambio en tarifa.
En ningún caso se entenderá que este documento es una Póliza de Seguro.
Grupo Nacional Provincial S.A.B.
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