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2. Naturaleza jurídica del · Protecdón · Reparación · Ret..bilitación

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6. Atfl'lddn en otros utttros

de salud 7. Sistema de Atención: Médico l. Atencionesno cubiertas
Familiar
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 Tema Nº 3
SEGURO DE ENFERMEDAD
l. Introducción.
2. Naturaleza jurídica del seguro de enfermedad.
• Protección.
• Reparación, Rehabilitación.
3. Condiciones para recibir la atención en la Caja de Salud.
4. ¿ Quiénes son
5. asegurados? Art. 14 del
6. CSS
Clases y plazo de Prestaciones (
• En especie
7. • En dinero. -
•
8. Atención en otros centros de salud.
9. Sistema de atención: médico familiar.
Atenciones no cubiertas
 1. Introducción:
DIFERENCIAS ENTRE SEGUROS

A CORTO PLAZO: A LARGO PLAZO:

l. Cobertura de seguros: l. Cobertura de seguros:
• Enfermedad • Jubilación
• Maternidad • Invalidez
• Riesgos profesionales • Muerte
2. Atienden las Cajas de Salud. 2. Atienden las AFP's.
3. Prest
ación inmediata. 3. Prestación con el transcurso del
4. Tipo de Prestación: tiempo.
• Especie 4. Tipo prestación:
• Dinero
5. Cotización:
• Dinero
5. Cotización:
E Previsión
AFP

• 10 % Patronal • 12,71 % Laboral

• 6,71 % Patronal
SEGUROS A CORTO PLAZO

Propósito:

Garantizar al trabajador y toda u familia en

todos s los riesgos que imponeue importa la
dismo q inución o pérdida de su
salud.
Contingencia que cubre:
LA ENFERMEDAD COMÚN

Cuando
b afecta la salud del asegurado y la de us
oeneficiarios, se advierte que tiene por finali dad
prcuparse de situaciones morbosas no
e ovenientes de accidente del trabajo ni de
nfermedad profesional.
E
jemplos:
G
astritis, caries, desnutrición, apendicitis, etc.
 ¿Qué es salud?
Según la OMS:

Equilibrio bio-psico-social
A) Enfermedades traumáticas: Causadas por accidentes de tráfico, domésticos, deportivos, laboral es, etc.
Ej: fractura de huesos.
( , calor, t•,
B) Enfermedades ambientales: Debidas a causas externas, es decir, a los agentes del medio frío
radiaciones). Ej: quemaduras. ~
C) Enfermedades tóxicas: Causadas por la ingestión o inhalación de productos nocivos para e organ ismo.
l :Ej inhalación de productos químicos.
D) Enfermedades metabólicas: Alteraciones del metabolismo por herencia o como consecuencia de una
alime
ntación inadecuada. Ej: diabetes.
E) Enfermedades degenerativas: Alteración anatómica y funcional de los tejidos de cualquier órgano, aparato
o sistema. Ej: artrosis.
F) Enfermedades neoplásicas: Proliferación de células en un órgano. Ej: leucemia.
G) Enfermedades mentales: Afectan al comportamiento psíquico del individuo y pueden ser debidas a
lesiones orgánicas del cerebro, psicosis y demencias, o no tener base anatómica conocida como es el
caso de las fobias.
H) Enfermedades infecciosas: Producidas por un agente infeccioso, un microorganismo, que puede
t ransmitirse de una persona a otra y extender la enfermedad. Ej: la gripe.
 Enfermedades Sociales.-
Salud:
• Vivien da
Cuando un conjunto de personas no obtiene de su • Educación
medio físico la satisfacción de las necesidades en el • Alimentación
or den
ex material, sufre consecuencias que se
nepresan en el orden médico. Cuando estas
soccesidades insatisfechas operan en el orden
Ejemplos:
qu ial, nos encontramos con éstas enfermedades
mae son producto de la crisis que vive una • Estrés.
sujsociedad terialista, consumista e individualista • Alcoholismo .
de donde el eto no encuentra salidas sanas y • Psicosis.
forbusca válvulas escape en el alcohol, las drogas
y muchas otras mas de autoagresión.
SALUD:
BIEN PÚBLICO, DEBER DEL ESTADO Art. 158 CPE y 35 NCPE - -------- ..----_----
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--- ---
 2. Naturaleza jurídica del
seguro de enfermedad.
EL RIESGO PROTEGIDO ES LA EVENTUAL PÉRDIDA O
,
DISMINUCION DE LAS FACULTADES PLENAS DE LA
PERSONA
A la Seguridad Social le interesa el tratamiento de la enfermedad por los
efectos laborales y económicos que produce, pues sustrae al trabajador
o a la persona en general de su centro de producción o servicio.

En el Código de Seguridad Social:

• Art. 3 inc. a).
• Art. 14 al Art. 22 (Sección "A" Enfermedad).
· Protección
,
PREVISION:

Mirar antes, tener una visión previa y adelantarse a las

problemas.

• Campañas de vacunación.

• Socializar el conocimiento.

• Educación.
• Reparación

Son aquellas que restablecen la salud quebrantada

(equilibrio Bio-social).

• Prestaciones médicas: Medicina general,

especializada, hospitalización, dotación de
medicamentos.
· Rehabilitación

Medidas tienden a que aquellos órganos

funciones físicas yprocurar
o que psíquicas que han quedado
dañadas puedan volver a tener la función original.

• Aparatos ortopédicos.
• Prótesis.
• Fisioterapias.

www.fisioesporte.com. br
3. Condiciones para recibir la
atención en la C.N.S.
Dos condiciones:

• La afiliación del trabajador y sus beneficiarios.

• Formulario AVC 04 y papeleta de pago y Formulario AVC
08 (en caso de afiliación en otra Regional).

(Trabajadores no afiliados por descuido del empleador, tienen (f- ~

derecho a prestaciones en especie ... Art. 8 D. L. reformatorio
14643 del 3106177)

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 4. ¿Quiénes son asegurados?
Art. 14 del Cód. de S.S. y 34 del Reglamento.

• Esposa o conviviente.
• Hijos.
• Padre y madre.
• Hermanos.

La milia
fa protegida por el Cód. de S.S. es a mas amp ia en
relación con la legislación comparada, pues en el mejor de
los casos se llega a proteger únicamente hasta los hijos.
 Esposa o conviviente

"La esposa o conviviente inscrita en los registros de la Cajaque viva en el

hogar del asegurado y/o a sus expensas o el esposo inválido reconocido
por la Comisión de Prestaciones de la misma" Art. 34, inc. del R.C.5.5.
a
.F. 1 ;; e<;
-¡ 1i] [ J
• Concuerda con el Art. 63 Num. // N.C.P.E. y 158 del C al conviviente
• La norma no hace referencia [al esposo "sano", o
como beneficiario. e invalidez y
• Fallo de Tribunal 62/2003: elimina el requisito
mantiene la dependencia. -----~~~ 1 el informe de
• La dependencia (Ver se 1912006) y convivencia por
la trabajadora social. --11-ª1
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 Los Hijos

"Los hijos legítimos, los naturales reconocidos y los adoptivos, hasta los 16 años, o 19 si
estudian en establecimientos autorizados por el Estado, o sin límite de edad s son
declaradi os inválidos por la Comisión de Prestaciones de la Caja antes de cumplir lasedades
anteriormente indicadas"

• Mod. D.L. 14643 Art. 6 incluye hijastros, modifica edades hasta 19 años y anula requisito
de certificado de estudios. ~ ---"--'
• El Cód. de Familia Art. 176 Prohíbe la clasificación de hijos. ~:==:-:;.
• D.S. 20989 amplia el beneficio hasta los 25 años siempre y cuando sean solteros, r__ --J
depe ndan del asegurado, no trabajen y sean estudiantes a nivel profesional. ~:-- ----~
• Antes: de 19 a 25 años cubría el 50%. Ahora: cubre el 100% hasta los 25 años D.S. 0268
de 26 de agosto de 2009. ~;.
• Se acredita con informes de Trabajadora Social.
• Beneficiario = Asegurado por Derecho derivado.
 Padre

"Padre inválido reconocido por la Comisión ... "

Fallo de Tribunal 6212003: elimina el requi sito

invalidez y mantiene la dependencia. -;-- ~-1
La dependencia supone que no dispone de rent as para
su subsistencia, viva bajo dependencia del asegurado,
informe de la Trabajadora Social. -=~I
Madre

"...y la madre viuda, divorciada o soltera o cuyo

esposo no perciba ningún ingreso y que viva en el
hogar del asegurado". ·~~ ..... ~~~-1
• También no sea propietaria de un inmueble
(exigido por la caja con el criterio de que se
percibe alquiler). =-=~-
;~-
Hermanos

JILos hermanos, en las mismas condiciones que los

hijos, siempre que sean huérfanos o hijos de padres
comprendidos en el inciso anterior ....
JI

• Solteros, dependientes, no trabajen

• Informe de Trabajo Social.
 S. Clases y plazo de Prestaciones

En especie: En Dinero:

• Asistencia Médica General. • 75 % del Haber cotizado.

• Asistencia Médica Especializada.
• Intervenciones Quirúrgicas.
• Servicios dentales.
• Suministro de Medicamentos.
• Servicio hospitalario
• Prótesis en casos determinados.
 Prestación en especie

• La prestación farmacéutica se presta en atención a la ta básica de

mediclis amentos de la Seg. Social. (VADEMECUM).
• En prótesis únicamente marcapasos (D.L. 14643).
• Comienza inmediatamente de la constatación de la enfermedad.
• Hasta 26 semanas, prorrogable por otras 26 si hay posibilidad de
recuperación. Art. 17 CSS.
• Por otras 26 en caso de Tuberculosis (D. L. Reformatorio 1 O 173, Art. 16).
• Se amplia a los dos meses de la cesantía.
 Prestación en Dinero

• Es una compensación a la disminución en la capacidad de trabajo,

por tanto ganancia del asegurado.
• Se denomina SUBSIDIO DIARIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL ,
co rre a partir del cuarto día, hasta 26 semanas por una misma
en fermedad.
• Se sujeta al 75% del último sueldo cotizado.
• Pa ga el empleador, reembolsado por la Caja.
• Lo s tres primeros días es del 100% a cargo del empleador.
• C ertificado de "Incapacidad Temporal" expedido por l os mé I
de la Caja.
 6. Atención en otros centros de
salud ~
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• Las prestaciones en especie se la debe realizar enlos

propios centros de salud asistenciales y hospitalarios
o en los que se tiene alquilados para ese propósito.
• En caso de no existencia de estos centros, o no ex ista
los servicios que el estado de salud del asegur ado
necesite se podrá autorizar los servicios sanitar ios
particulares. La Caja abonará al interesado el t otal
que importe esta atención. (Art. 20 CSS y 43 del
RC SS).
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 7. Sistema de Atención:Médico
Familiar
D.L. 13214 (1975) Cap. 111:
Art. 18.- El médico familiar será un médico especializado en
medicina general, que tendrá la responsabilidad del cui dado y
ón de la salud de un conjunto de familias agrupa das en
protecci
una determinada zona que le será asignada expresamente. La
consulta ambulatoria y domiciliaria se concentrará en los édicos
familiarm es.
• ATRIBUCIONES PRINCIPALES:
Atención médica general, derivar a medicina especializada, a alta
y baja, d realiza medicina preventiva. (El especialista iere la
especia sug
En lización dentro la especialidad.) ~~~·~;~~~
L • Sucre hay 12 médicos familiares
 8. Atencionesno cubiertas

Son aquellas que no corren en el costo a cargo de las as.

Son Caj de tres clases: (ver DL 14643)
1. Riesgos extraordinarios.
• Uso de motocicletas, participación en peleas, hechos
delictuosos, asambleas y reuniones prohibidas, etc. _ __
2. Servicios a trabajadores no afiliados. ---~--- ---·

• Cubre el empleador en caso de negligencia.

3. Servicios a particulares.
• Sólo procede en casos de urgencia, cubierto por el atendido.
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