GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y MANEJO

DEL PIE DIABÉTICO PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Guía de Práctica Clínica

PREVENCIÓN Y MANEJO DEL

PIE DIABÉTICO PARA EL PRIMER
NIVEL DE ATENCIÓN

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Presidente Ejecutivo
Dr. Félix Ortega Álvarez

Gerente General
Dr. Javier Rosas Santillana

Gerente Central de Prestaciones de Salud

Dr. Alfredo Barredo Moyano

Gerente de Prestaciones Hospitalarias

Dr. Tomás Párraga Aliaga

Gerente de Prestaciones Primarias de Salud

Dra. Nancy Martínez Carmona

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TÍTULO ORIGINAL:
Guía de Práctica Clínica
Prevención y Manejo del Pie Diabético para el Primer Nivel
de Atención

DERECHOS DE AUTOR:
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún mé-
todo gráfico, electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado,
registro magnetofónico o alimentación de datos; sin previo permiso de la
Gerencia Central de Prestaciones de Salud - EsSalud.

Edición, diseño y diagramación:

Oficina de Relaciones Institucionales
Subgerencia de Marketing e Imagen

SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
Jr. Domingo Cueto N° 120 Jesús Maria - Lima 11 – Perú

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ÍNDICE
Índice

Introducción..........................................................................8

Alcance.................................................................................9

Objetivos..............................................................................9

Definición..............................................................................9

Fisiopatología.........................................................................9

Clasificación......................................................................... 10

Evaluación y Diagnóstico....................................................... 11

Prevención y Manejo…........................................................... 19

Criterio de Referencia............................................................ 22

Bibliografía.......................................................................... 23

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EQUIPO TÉCNICO PARA LA ELABORACIÓN,

ADAPTACIÓN Y VALIDACIÓN DE
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PREVENCIÓN Y MANEJO DEL PIE DIABÉTICO PARA
EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Comisión Técnica:
• Dr. Luis Chiroque Benites
• Dra. Nyna Beraún Pérez.
• Dra. Mariana Alva Huerto.
• Dr. Juan Manuel Calipuy Gálvez.
• Lic. Rosa Alemán Chávez.
• Lic. Gloria Timoteo Jiménez.
• Lic. Tania Cueva Tolentino.

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INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus (DM) es hoy, una de las enfermedades
crónicas no transmisibles más frecuentes en todo el mun-
do. Es la cuarta o quinta causa de muerte en la mayoría de
los países de ingresos altos y hay pruebas sustanciales de que
es una epidemia en muchos países en vías de desarrollo económico y
recientemente industrializados. La DM es, sin duda alguna, uno de los
problemas sanitarios más desafiantes del siglo XXI.
Se calcula que aproximadamente 285 millones de personas en todo el
mundo, o el 6,6% dentro del grupo de edad de 20 a 79, tendrán dia-
betes en 2010; alrededor del 70% de las mismas vive en países de
ingresos medios y bajos. Se calcula que esta cifra aumentará en más de
un 50% en los próximos 20 años si no se ponen en marcha programas
de prevención. Para el 2030, se prevé que alrededor de 438 millones
de personas, o el 7,8% de la población adulta, tendrá diabetes. Los
mayores aumentos tendrán lugar en las regiones dominadas por las
economías en desarrollo
Las personas con DM tienen un riesgo de daño nervioso (neuropatía) y
problemas con el suministro de sangre a sus pies (isquemia). Tanto la
neuropatía y la isquemia puede conducir a úlceras en los pies y heridas
de lenta curación que, si se infectan, pueden conducir a la amputación.
La presencia de infeccion e isquemia condicionan una emergencia me-
dica.
En Latinoamérica los estudios sobre prevalencia, incidencia, discapaci-
dad, días laborales pérdidos y costos por hospitalización a causa del pie
diabético y sus complicaciones son escasos y diversos. En los estudios
nacionales reportados por Argentina, Brasil y Cuba, el rango de ampu-
taciones del pié secundario a la Diabetes Mellitus (DM) oscila entre el 45
y 75% de todas las causas de las amputaciones, encontrándose hasta
un 10% de pacientes con pie en riesgo en la población atendida en el
primer nivel de atención.
Se sabe que el pie diabético constituye una de las principales causas de
morbilidad y discapacidad en los pacientes con DM. Sus causas se divi-
den en: neuropáticas, angiopáticas, infecciosas y traumáticas.
Se afirma que un detallado interrogatorio y exhaustivo examen físico

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ofrecen hasta el 90 % del diagnóstico etiológico, lo cual se corroborará

con los exámenes complementarios. Durante las dos últimas décadas,
se han alcanzado avances importantes en la comprensión de su fisiopa-
tología y nuevas estrategias terapéuticas se han puesto en marcha. El
enfoque actual para su tratamiento implica una atención individualiza-
da y multidisciplinaria para cada paciente; la profilaxis, desempeña un
papel fundamental y unida a los adelantos terapéuticos especializados
garantizará un mejoramiento en la calidad de vida de estos enfermos.
Las afecciones de los pies en los pacientes con DM constituyen una de
las principales causas de morbilidad y discapacidad, con importante re-
percusión biológica, psicológica y social pues disminuye su calidad de
vida. Estudios epidemiológicos indican que alrededor del 25 % de los
pacientes con DM desarrollarán una úlcera en el pie durante su vida
y ellas preceden aproximadamente al 85 % de las amputaciones no
traumáticas de los miembros inferiores. Un examen anual del pie es
mandatorio para la identificación temprana y una adecuada atención de
los factores de riesgo de úlceras y amputaciones, para poder prevenir
o retardar la aparición de estas y otras complicaciones. La recurrencia
de la ulceración es de alrededor de un 60% en aquellos pacientes que
han presentado una úlcera previa y es más común en los pacientes con
severas complicaciones.
La prevención es la herramienta principal con que contamos para dete-
ner la progresión de la DM y sus complicaciones en general y las del pie
diabético en particular. Es una tarea que involucra a todo el equipo de
salud dedicado a la atención integral de los pacientes con DM; o sea, a
los médicos generales, las enfermeras, los nutricionistas, los educado-
res, los podólogos y los psicólogos.
La problemática en la atención médica de este problema y sus conse-
cuencias e impacto en la salud, con pérdida en la calidad de vida por
discapacidad, es reflejo de la poca difusión de medidas de prevención
entre los médicos de primer nivel y, peor aún, de la transmisión de infor-
mación hacia los pacientes. Por lo que se justifica llevar a cabo acciones
específicas y sistematizadas para uniformizar e intensificar las medidas
de prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno en el primer nivel, así
como la referencia adecuada a un segundo nivel de atención.

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ALCANCE
Médicos generales, internistas y de familia del primer nivel
de atención.

OBJETIVOS
3.1 Objetivo General:
Uniformizar criterios y procedimientos para la detección
temprana y el manejo integral del paciente con pie diabético
en el primer nivel de atención de la población asegurada.

3.2 Objetivos Específicos:

• Identificación de factores de riesgo para padecer pie dia-
bético.
• Acciones específicas de prevención, detección y tratamien-
to oportuno en el primer nivel de atención.
• Acciones especificas para referencia de pacientes con pie
diabético.
• Educación para el correcto cuidado del pie del paciente con
diabetes.

DEFINICIÓN
El pie diabético es una alteración clínica de base etiopa-
togénica neuropática inducida por la hiperglucemia soste-
nida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo
desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie (OMS,
1994).

FISIOPATOLOGÍA
Las lesiones del pie diabético se distribuyen en dos
grandes grupos básicos: neuropático e isquémico. A lo an-
terior suele asociarse un cuadro infeccioso de agresividad va-
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riable, pero potencialmente crítico y con riesgo de sepsis sistémica

(tabla 1)
La ulceración es consecuencia de una cascada de eventos de diver-
sa importancia:
• Neuropatía: la cadena hacia la ulceración involucra las tres
formas de neuropatía: sensorio, motora y autonómica. La
existencia de neuropatía asigna un riesgo de ulceración que
alcanza al 7%, siendo menor al 1% en pacientes sin neuro-
patía
• Deformidad e hiperqueratosis: consecuencia directa de la
existencia de neuropatía, gatillando áreas de hiperpresión y
roce.
• Enfermedad vascular periférica: usualmente asociada a trau-
mas locales de tipo menor que gatillan una lesión que re-
quiere un incremento del flujo sanguíneo que sobrepasa la
capacidad fisiológica de respuesta circulatoria de la persona
diabética.
La existencia de uno o más de estos factores, asociados al
efecto de traumas – usualmente menores - finalmente gati-
llan una ulceración.

Tabla 1: Fisiopatología Pie Diabético

Angiopatia Neuropatía
Macroangiopatia Macroangiopatia Macroangiopatia Sistema autónomo Sistema sensitivo Sistema motor
Vasos mayores Arteriolas Capilares

Trombosis Necrosis parcelar Atrofia de piel Anhidrosis Indoloro Atrofia Muscular

Oclusión Ulcera

Necrosis extensa Piel seca Neuroartropatia Cambios en la carga

Fisuras

Infeccion Pie deforme

Infeccion
------------------------------------------------------------------------------ --------------------------
Zona de necrósis Gangrena
Amputación Amputación menor Amputación Amputación Amputación

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CLASIFICACIÓN
6.1. Clasificación de Wagner
• Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto
riesgo.
• Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo
el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.
• Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta liga-
mentos y músculos pero no compromete el hue-
so o la formación de abscesos.
• Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o forma-
ción de abscesos, casi siempre con osteomielitis.
• Grado 4: Gangrena localizada.
• Grado 5: Gangrena extensa que compromete
todo el pie.

GRADO O
SIN LESIÓN
ÚLCERA
SUPERFICIAL

ÚLCERA
PROFUNDA

ABSCESO
OSTEOMIELITIS
GANGRENA
ANTEPIE
PIE COMPLETO

6.2. Clasificación Etiopatogénica de MacCook y colaboradores.

1. Pie diabètico neuropático.
2. Pie diabético isquémico.
3. Pie diabético neuro-isquémico.
El subgrupo neuropático representa un 60% del total. Puede pre-
sentar lesiones plantares, del < prioridades y esquemas terapéuti-
cos para su manejo eficaz y costo-efectivo. El subgrupo isquémico
representa un 10% del total. El 30% restante corresponde a un
grupo denominado “neuroisquémico”, en el cual coexisten las alte-
raciones neuropáticas e isquémicas, manteniéndose como asinto-
máticos en lo vascular (compensados) mientras no existan lesiones,
pero una vez iniciadas las mismas se comportan como isquémicos.

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6.3. Sistema de Clasificación de Úlceras de la Universidad

de Texas.
Evalúa la profundidad, isquemia, grado de infección y esta-
díos, lo que permite hacer pronóstico de las lesiones (tabla
2).
A continuación se describen los grados y estadíos:
Grado 0: Lesión pre-ulcerativa o post-ulcerativa cicatrizada.
Grado 1: Lesión que atraviesa la epidermis, o la epidermis y
dermis, pero que no penetra el tendón, cápsula o hueso
Grado 2: Úlcera que penetra tendón o cápsula
Grado 3: Penetra el hueso y/o articulaciones
Para cada grado corresponden 4 estadíos que son definidos
en el eje vertical por las letras Estadío A: úlcera limpia
Estadío B: Úlcera no isquémica infectada
Estadío C: Úlcera isquémica no infectada
Estadío D: Úlcera isquémica e infectada

Tabla 2: Sistema de Clasificación de úlceras – Universidad de Texas

Grado Descripción Estadio Pronóstico

0 Lesión pre o A - D A 0 = 0%, B 0 =12.5%, C 0= 25%, D 0 = 50%
post-Úlcerativa
1 Superficial A - D A 1= 0%, B 1= 8.5%, C 1= 20%, D 1= 50%
2 Compromete y A - D A 2= 0%, B 2= 28.6%, C 2= 25%, D 2= 100%
penetra tendón
y cápsula
3 Compromete y A - D A 3= 0%, B 3= 82%, C 3=100%, D 3= 100%
penetra el hueso

A=Sin infeccion ní isquemía, B= infección, C= isquemia, D= infeccion e isquemía. Los

números porcentuales indican el riesgo de amputacion que aumenta cuando hay asocia-
cion de infeccion e isquemia, comprobando que esos son los factores de complicacion y
educación.
(*) Adaptado de Armstrong DG, Lavery LA Foot pocket Examination Chart :from Clinical Care
of the Dibetic Foot 2005 Alexandria, Virginia: American Diabetes Association, 2008.

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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO:
7.1. Factores de Riesgo de Ulceración
1. Generales
• Mal control glucémico (hemoglobina glicosilada mayor de
7%)
• Sexo masculino
• Tabaquismo
• Sedentarismo
• Tiempo de evolución de la diabetes mayor de 5 años
• Enfermedad arterial periférica.
• Neuropatía periférica.
• Ceguera o pérdida visual.
• Enfermedad renal crónica.
• Edad mayor de 40 años
• Pobre educación sobre diabetes
• Condiciones sociales de deprivación, vivir solo.
2. Locales
• Deformidad estructural del pie.
• Trauma y uso de zapatos inapropiados.
• Hiperqueratosis (callosidades).
• Historia previa de ulceración y/o amputación.
• Presión elevada o prolongada del pie.
• Movilidad articular limitada.

7.2. DIAGNÓSTICO
Es básicamente clínico, un detallado interrogatorio y exhaus-
tivo examen físico ofrecen hasta el 90% del diagnóstico etio-
lógico.
A. ANAMNESIS
El interrogatorio se debe dirigir principalmente a identificar
los factores de riesgo para el desarrollo del síndrome del pie
diabético y sus complicaciones; o sea, la edad del paciente,
el tiempo de evolución de la DM, el grado de control metabó-
lico, los antecedentes de complicaciones crónicas de la DM,
de úlceras, amputación, infecciones o traumas de los pies,
conocer cuáles son los hábitos tóxicos (consumo de alcohol
y/ o tabaco) y su magnitud, así como determinar su estado
socioeconómico y el grado de apoyo familiar para enfrentar
los problemas de salud.
Unas pocas preguntas relacionadas con la neuropatía diabe-

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tica, la identificacion de la enfermedad arterial periferica, el

auto cuidado y el uso del zapato adecuado pueden ayudar a
los pacientes en riesgo a identificar tempranamente los pro-
blemas:. (Tabla 3).

Componente Síntomas Signos

Vascular. Pies fríos. Palidez, acrocianosis o gangrena.
Claudicación intermitente. Disminución de la temperatura.
Dolor en reposo (puede Ausencia de pulsos pedio y tibial.
estar atenuado por la Rubor de dependencia.
neruopatia). Retardo en el llenado capilar (mayor
3-4 segundos).
Neurológico. Sensitivos:disestesias, Pérdida de sensibilidad táctil
parestesias, anestesia. vibratoria y térmica
Autonómicos: Piel seca por Hiperestesia
anhidrosis. Disminucion o ausencia de reflejo
Motores: Debilidad mus- aquiliano
cular. Debilidad y/o atrofia muscular
Disminucion del vello
Lesiones hiperqueratósicas (callos)
Cambios tróficos en uñas.
Alteraciones en Cambio en la forma del Pie cavo
la biomecánica pie y aparición de callo Dedos en garra
del pie. plantares. Movilílidad articular limitada
Pie caído
Cambio rápido e indoloro en la
forma del pie asociado a edema y
sin antecedentes de traumatismo
(artropatia de Charcot).
Trauma. Usualmente atenuados por Uña encarnada
la neuropatía. Rúbor
Callo
Ulcera
Infección. Usualmente atenuada por Calor y rubór
la neuropatía. Supuración
Perionixis
Dematomícosis

B. EXÁMEN FÍSICO
Debe realizarse un completo y minucioso examen físico general.
Se inspeccionará el pie en busca de hiperqueratosis, callos,
ojos de gallo, deformidades, fisuras, grietas y, muy especial-
mente, úlceras.
Se evaluará la higiene, el autocuidado de los pies y el calzado.
La neuropatía se explora mediante:
1. Percepción al monofilamento 5.07 de Semmens-Weinstein.
Este consiste en un filamento de nylon de un determinado

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grosor y que ejerce una fuerza constante al presionarlo so-

bre la piel (10 gr. para el calibre 5.07). Tiene una sensibi-
lidad superior al 95% y una especificidad superior al 80%
en la detección de pacientes con neuropatía sensitiva. El
paciente se colocará el decúbito supino sobre la camilla
de exploración y con los ojos cerrados; a continuación se
presionará con el filamento, que se debe doblar en parte,
durante 1-1,5 segundos, y se preguntará al paciente si
siente o no su contacto.
Las zonas a explorar no están totalmente consensuadas
pero la mayoría de los autores proponen que como mínimo
se aplique en la cara plantar del cada pie sobre las cabe-
zas del primero, tercero y quinto metatarsiano, los dedos
primero y quinto y sobre el talón, así como entre la base
del primer y segundo dedo en la cara dorsal. No se aplicará
sobre zonas con hiperqueratosis importante o con callos.

2. Vibración de un diapasón (128 Hrz) colocado sobre el dedo

gordo o cabeza del primer metatarsiano. (Ver figura)
3. Reflejo aquileo, dolor al pinchazo (raíz de la uña de prime-
ro o segundo dedo) y temperatura (si se detecta o no el
frío del diapasón).
La vasculopatía se explora mediante:
1. Palpación de los pulsos tibial posterior y pedio y mejor aún
con el cálculo de índice tobillo/brazo: consiste en calcular
el cociente entre la presión arterial sistólica a nivel del to-
billo y la presión arterial sistólica a nivel del brazo. Para
medir la presión a nivel del tobillo se coloca el manguito
de presión justo encima del tobillo; la presión se determi-
na mediante un doppler manual colocado sobre la arteria
tibial posterior o pedia (en ausencia de doppler y, aunque
menos exacto, se utilizarán los dedos). Normalmente el
índice tobillo/brazo suele ser > 0,9; en los casos de clau-
dicación intermitente su valor oscila entre 0,5 y 0,9 y en el

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caso de dolor de reposo es < 0,5. No debemos olvidar que

en las personas mayores, y más en diabéticos, es frecuen-
te la calcificación de la pared arterial, dándonos presiones
sistólicas anormalmente elevadas e índices tobillo/brazo >
1,5.

2. Cambios de color en relación con los cambios de posición

de la extremidad (excesiva palidez al elevar el pie y enro-
jecimiento al descenderlo).
3. No debemos olvidar la posible presencia de trastornos tró-
ficos (atrofia del tejido celular subcutáneo, piel brillante,
ausencia de vello en dorso del pie y onicogriposis) y com-
probar la temperatura de los pies con el dorso de nuestra
mano.
C. EXAMENES AUXILIARES
El diagnóstico de infección local es clínico. Los exámenes
de laboratorio incluyendo los microbiológicos son muy li-
mitados para hacer diagnóstico excepto en el caso de os-
teomielitis.
Se recomienda realizar los siguientes análisis de rutina:
• Hemograma completo.
• Glicemia en ayunas
• Hemoglobina glicosilada A1c
• Perfil lipídico completo
Se indicará cultivo bacteriológico y micológico con antibio-
grama, cuando exista lesión con signos de infección.
Realizar radiografía simple del pie en los pacientes con
riesgo de ulceración y/o con infección clínica. Es útil bus-
cando osteomielitis, otras patologías óseas o gas en pre-
sencia de infección clínica.

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PREVENCIÓN Y MANEJO
PREVENCIÓN:
1. Examen diario de los pies:
• Una vez que usted tenga los pies limpios y secos debe
examinarlos muy de cerca .Si tiene problemas con la vista
y no ve bien busque alguien que lo haga por usted.
• Siempre examínelos bajo una buena luz.
• Busque áreas de sequedad de la piel o gritas, especial-
mente alrededor de las uñas y entre los dedos.
2. Lavado de los pies:
• Rutina diaria de inspeccionar sus pies y mantenerlos limpios.
• Lavado de los pies con agua corriente pero no los ponga en
remojo.
• Emplea agua tibia jabonosa.
• Usar jabón suave de manos.
• Pruebe la temperatura del agua con la muñeca .Si usted
tiene neuropatía puede sentir el agua tibia cuando esta
hirviendo.
• Seque bien los pies, en especial entre los dedos.
3. Recomendaciones sobre el uso del calzado:
• Los zapatos deben permitir que los dedos adopten su po-
sición normal: Deben ser cómodos y amplios.
• Los zapatos deben proteger y cubrir los pies; cómpreselos
con cuidado.
• Asegúrese que los calzados son de su medida y le quedan
cómodos.
• Amolde sus zapatos gradualmente :Esto previene la for-
mación de ampollas.
• Nunca use zapatos nuevos más de dos horas al día hasta
que estén blandos.
• Evite zapatos que le queden apretados o le causen dolor.
• Los zapatos en punta impiden la correcta posición de los dedos.
• Use pantuflas cuando este en casa.
• Evite usar sandalias zapatos abiertos fuera de casa.
• Nunca camine descalzo.

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4. Empleo de medias o calcetines:

• Las medias deben tener la talla correcta para su pie y no
tener costuras o remiendos.
• Use medias limpias de lana o de algodón.
• Cámbiese las medias todos los días para asegurar limpieza
5. Cuidado de la piel de los pies:
• Lubrique sus pies para prevenir la sequedad, usando vase-
lina simple o lociones humectantes, no se aplique alrede-
dor de las uñas de los pies ni entre los dedos.
• Si su pie tiende a transpirar excesivamente use un talco
suave para los pies, pero no permita que el talco forme
costras.
6. Cuidado de las uñas de los pies:
• Lime sus uñas con limas de metal.
• Nunca corte o lime sus uñas más abajo del final de la yema
de los dedos .Córteselas rectas.
• Puede acudir al podólogo, si las uñas son muy gruesas o
tienden a abrirse o agrietarse.

7. Cuidado de los callos y callosidades:

• No arranque la piel suelta.
• Nunca use removedores especiales, cremas u otras prepa-
raciones para callos o callosidades.
• Nunca corte los callos o durezas.
• Acuda al podólogo, en caso sea posible.
7.2. MANEJO
Cuidados de las Úlceras
• Desde el punto de vista práctico es útil tratar a estos
pacientes teniendo en cuenta la clasificación de Wagner
modificada. Se iniciará tratamiento en el primer nivel
de atención a los pacientes con pie diabético de Grado
0 y 1.

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• Para los grados 2 en adelante, según la capacidad de

resolución del CAS, se debe evaluar y tratar las úlceras
hasta que salga la referencia al siguiente nivel de aten-
ción.
• El reposo es importante.
• Las debridaciones deben realizarse cuando exista un
buen tejido de granulación, esto no sólo limpia y de-
brida; sino, que transforma una herida crónica en una
aguda cuyo comportamiento es diferente, con mejor
resolución.
Tratamiento según grado:
Grado 0 (no úlcera, pie de riesgo)
1. Tratar los factores de riesgo modificables.
2. Tratar las lesiones pre-ulcerativas: ampollas, piel mace-
rada, callosidades, entre otras.
Grado I (úlcera superficial, no infección clínica)
1. Analgésicos, si hay dolor.
2. Si el fondo es necrótico: debridar y limpiar con solución
salina fisiológica; estimular al tejido de los bordes y del
fondo de la úlcera.
3. Tratamiento de la neuropatía, la isquemia o ambos, se-
gún la causa:
Infección y Osteomielitis
La infección siempre se presenta como un factor agra-
vante sobre una úlcera pre-existente. En la mayoría de
las ocasiones el diagnóstico tardío, la inadecuada eva-
luación de la lesión, y criterios inadecuados de selec-
ción de antibióticos permiten la progresión de la infec-
ción y su extensión hasta el hueso con consecuencias
más severas.
Los factores que predisponen a la aparición de osteo-
mielitis:
- La presencia de úlceras extensas y profundas (área
mayor de 2 cm2 o profundidad mayor de a 3 mm).
- Exposición ósea en el sitio de la lesión
- Asentamiento de la úlcera sobre prominencias
óseas
- Larga duración de la lesión.
El diagnóstico de la osteomielitis se hará mediante ra-
diografía simple de pie: puede mostrar erosiones pe-
riósticas y destrucción ósea. Tiene una sensibilidad del
55% y una especificidad del 75%.
A pesar de que en la práctica clínica la decisión inicial
del uso de antibióticos es habitualmente empírica, de-
berá realizarse cultivo y antibiograma siempre que sea
posible.

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Debe aconsejarse el cultivo tomando muestras no sólo

del área correspondiente a la úlcera sino del propio
hueso. Hasta tanto se pueda contar con los resulta-
dos del cultivo deberán utilizarse antibióticos de am-
plio espectro que incluyan acción contra el estafilococo
y el estreptococo. Es aconsejable utilizar antibióticos
de buena disponibilidad en piel y partes blandas, en
monoterapia o terapia combinada según lo requiera el
caso, como son:
Ciprofloxacina 500mg VO c/12h
Clindamicina 300mg VO c/8h
Amoxicilina/Ac. Clavulánico 500mg/125mg VO c/8h
Cefalexina 500mg VO c/6h
Dicloxacilina 500mg VO c/6h

CRITERIOS DE REFERENCIA: (E11.5)

Referir al nivel superior en los siguientes casos:
1. Pacientes fumadores
2. Pacientes de alto riesgo:
- Disminución en la sensibilidad
- Anormalidades estructurales en el pie
- Historia previa de ulceraciones o complicaciones de las
extremidades inferiores.
- Paciente con factores de riesgo de ulceración para su
revisión anual.
- Referir inmediatamente al paciente que se le detecte
úlcera o que su úlcera haya empeorado en las primeras
24 horas después del diagnóstico.
- Presencia de arteriopatìa perifèrica con claudicación in-
termitente.
- Presencia de una ùlcera complicada (a partir del Grado
II de la clasificación de Wagner)
- Referir de manera urgente dentro de las primeras 24
hrs. si aparece una nueva úlcera, cambios de colora-
ción en cualquier parte o en todo el pie, como enrojeci-
miento, palidez, cianosis, necrósis.

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10. BIBLIOGRAFÍA
1. Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) http://www.alad-latinoa-
merica.org/
2. American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabe-
tes. VI. Prevention and management of diabetes complications. Diabetes
Care 2008; 31(Suppl 1):S24-33.
3. American society of plastic surgeon Evidence-based Clinical Practice Guideli-
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 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y MANEJO
DEL PIE DIABÉTICO PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Seguro Social de Salud

Gerencia Central de Prestaciones de Salud
Gerencia de Prestaciones Hospitalarias

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