_J

Solicitud de nueva forma de pago por rebote

Señores AFP Integra

Yo, ……………………………………………, con documento de identidad ……………………….,

declaro que he solicitado el retiro extraordinario de 4UIT según Ley 31478 y debido a que el
abono ha rebotado en la entidad financiera.

Autorizo que el retiro se realice a través de depósito en mi cuenta bancaria:

• Nombre del banco:
• Número de cuenta:
• Moneda: Soles:
• Tipo de cuenta: (ahorros o corriente) ______________________

Así mismo, declaro bajo responsabilidad haber validado que mi cuenta bancaria se encuentra
libre de retenciones y cualquier otro tipo de cargo asociado a la misma.

Adjunto:

• Documento de identidad por ambos lados

• Video de identificación
• Voucher o documento emitido por el banco (INTERBANK,
SCOTIABANK, BCP o BBVA donde indique número de
cuenta, nombres y apellidos completos, tipo de cuenta, tipo
moneda y nombre o logo del banco)

Firma del cliente (Manuscrita no digitalizada)

Nombres y Apellidos:
DNI:
Correo Electrónico:
Fecha: / /