FORMULARIO ESCRITO ARTÍCULO 119 DEL CÓDIGO TRIBUTARIO

Ciudad ___________________, día ________ de ___________________________ del ____

Señor
Director Zonal / Provincial del Servicio de Rentas Internas
Presente.-

Yo, ____________________________________________, con RUC, cédula de ciudadanía o pasaporte No.

_________________________, por mis propios y personales derechos o por los que represento de
_________________________________________________, con RUC, cédula de ciudadanía o pasaporte No.
_____________________, con domicilio tributario en la ciudad de __________________ , comparezco ante su autoridad
de conformidad con lo dispuesto en los artículos 122 y 123 del Código Tributario, y solicito se sirva atender el (los)
presente (s) reclamo (s) generado (s) de la (s) declaración (es) del Impuesto a la Renta presentada (s), tomando en
cuenta las siguientes consideraciones:

FUNDAMENTOS DE HECHO

Comparezco ante su autoridad con el fin de solicitar el valor de $__________________________pago

indebido pago en exceso solicitud de devolución del impuesto
_______________________________________correspondiente al período fiscal __________________________, en
razón de los fundamentos relatados a continuación.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

De conformidad con lo dispuesto en el/los

artículos______________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

PETICIÓN CONCRETA
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DECLARACIÓN (S) OBJETO DE LA SOLICITUD

NO. DE SERIE FECHA DE

(ADHESIVO CONSECUTIVO) DECLARACIÓN

Con estos antecedentes solicito se realice la devolución de los valores pagados indebidamente o en exceso a través de:

Nota de crédito desmaterializada Acreditación en cuenta bancaria

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
FINANCIERA
NÚMERO DE TIPO DE AHORROS
CUENTA CUENTA CORRIENTE
DATOS PARA NOMBRE DEL TITULAR DE LA
ACREDITACIÓN CUENTA
(Como se encuentra registrado en la
institución financiera)
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN C.C. / RUC / PASAPORTE DEL TITULAR DE
LA CUENTA
(Como se encuentra registrado en la institución financiera)

Solicito que la primera opción de notificación de los documentos emitidos por la Administración Tributaria referentes a la
presente solicitud, sean en mi buzón electrónico de la opción "Servicios en línea" ubicada dentro del portal web
institucional www.sri.gob.ec, de conformidad con el "Acuerdo de Responsabilidad y Uso de Medios Electrónicos".

En caso de no poder ser notificado electrónicamente, solicito que las notificaciones respecto de mi solicitud sean
efectuadas en:

Casillero Judicial No. ________________ del Palacio de Justicia de la Ciudad de ___________________

Dirección domiciliaria o tributaria

TELÉFONO CELULAR E-MAIL

DIRECCIÓN CIUDAD PARROQUIA BARRIO

DOMICILIARIA O SECTOR CALLE PRINCIPAL INTERSECCIÓN

TRIBUTARIA CASA Nº LOTE Nº EDIFICIO
REFERENCIA DE UBICACIÓN

Atentamente,

……………………………….........................
(Firma del Representante Legal o apoderado)
(Nombre del Representante Legal o apoderado)
(Número de cédula o pasaporte)

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