CASO 50: VÓMITO EN EL EMBARAZO

Historia:
Una mujer asiática de 28 años es referida por su médico general (GP) con vómitos
persistentes a las 7 semanas de gestación. Ella está en su segundo embarazo después de
haber tenido un parto vaginal normal hace 3 años. Ahora vomita hasta 10 veces en 24
horas y no tolera ningún alimento desde hace 3 días. Solo puede beber pequeñas
cantidades de agua.
La paciente vio a su médico de cabecera hace una semana, quien le recetó supositorios
de proclorperazina, pero estos solo ayudan durante unos minutos. Se siente muy débil y
ahora no puede cuidar a su hijo.
Al interrogatorio directo, presenta dolor abdominal superior constante, agudo y
quemante. Ella no ha defecado durante 5 días. Está expulsando pequeñas cantidades de
orina oscura con poca frecuencia, pero no hay disuria ni hematuria. No ha habido
sangrado vaginal.
No hay otros antecedentes médicos o ginecológicos de interés excepto que sufrió
vómitos persistentes en su embarazo que requirieron dos ingresos nocturnos.
Examen:
Ella está apirética. La presión arterial recostada es de 115/68 mmHg y la presión arterial
de pie 98/55 mmHg. La frecuencia cardíaca es de 96/min. Las membranas mucosas
parecen secas. El examen abdominal revela sensibilidad en el epigastrio, pero no
sensibilidad abdominal inferior. El útero no es palpable abdominalmente.
Hemoglobina 11.1 11-14g/dl
Volumen celular medio 90 74.4 – 95fL
Recuento de glóbulos blancos 8.9x109 6-16x 109/L
plaquetas 298 150-400x109/L
Sodio 131 130-140 mmol/L
Potasio 3.0 3.3-4.1 mmol/l
Urea 8.2 2.4-4.3 mmol/L
Creatinina 65 34-82 u mol/L
transaminasa alcalina 30 6-32 IU/L
Fosfatasa alcalina 276 30-300IU/L
Bilirrubina 12 3-14 u mol/L
Albúmina 34 28-37 g/L
Prueba de embarazo: Positivo

Análisis de orina: Proteínas negativa; negativo en sangre; nitritos negativos; leucocitos

negativos; ___ cetonas; glucosa negativa.
Preguntas
 ¿Cuál es el diagnóstico?
 ¿Cuáles son las potenciales complicaciones de este trastorno?
 ¿Cómo investigarías más profundamente y manejarías a este paciente?
RESPUESTA 50
La mujer sufre de hiperémesis gravídica. Esto afecta solo a menos del 2 por ciento de
embarazos, no obstante, más del 50 por ciento de las mujeres reportan náuseas o
vómitos durante el embarazo.
• Infección del tracto urinario
• Gastroenteritis
• Tirotoxicosis
• Hepatitis
! Diagnóstico diferencial de vómitos en el embarazo temprano
• Encefalopatía de Wernicke (por deficiencia de vitamina B)
• Síndrome de Korsakoff (por deficiencia de vitamina B)
• Hematemesis (por desgarro de Mallory-Weiss)
• Psicológicos: resentimiento hacia el embarazo y expresión del deseo de interrumpir el
embarazo
! Complicaciones de la hiperémesis gravídica
Vómitos intensos o prolongados que aparecen por primera vez antes de la semana 20 de
embarazo que no se asocian con otras condiciones coincidentes y son de tal gravedad
que requieren el ingreso de la paciente en el hospital.
! Definición de hiperémesis gravídica
El diagnóstico en este caso se puede hacer porque el análisis de orina es negativo aparte
de las cetonas, por lo que la infección del tracto urinario es muy poco probable. No ha
defecado, pero es probable que esto se deba a una ingesta dietética deficiente y a la
deshidratación. La función hepática es normal, por lo que es poco probable que la
enfermedad hepática provoque vómitos (aunque se puede producir una función hepática
anormal como resultado de la propia hiperémesis). La función tiroidea es normal, por lo
que es poco probable un diagnóstico alternativo de hipertiroidismo que cause los
vómitos.
El feto no está en riesgo por hiperémesis y la deficiencia nutricional de la madre no
parece afectar el desarrollo. El riesgo de aborto espontáneo es menor en mujeres con
hiperémesis. Tradicionalmente se ha pensado que el riesgo de embarazo gemelar y
molar es mayor en mujeres con hiperémesis, pero esto ha sido refutado en
investigaciones más recientes.
Más investigación y manejo
La hiperémesis es una enfermedad autolimitada y el objetivo de los tratamientos es de
apoyo, con el alta de la mujer una vez que tolera la comida y la bebida y ya no está
cetósica en el análisis de orina.
• Líquidos: se deben infundir 3–4 L de solución salina normal al día. Las soluciones de
dextrosa están contraindicadas porque pueden precipitar la encefalopatía de Wernicke y
también porque la mujer es hiponatrémica y necesita solución salina normal.
• Potasio: los vómitos excesivos generalmente provocan hipopotasemia, y el cloruro de
potasio debe administrarse con la solución salina normal de acuerdo con los resultados
de electrolitos séricos.
• Antieméticos: los antieméticos de primera línea incluyen ciclizina (antihistamínico),
metoclopramida (antagonista de la dopamina) o proclorperazina (fenotiazina). En casos
severos, ondansetrón o domperidona pueden ser efectivos. No hay evidencia de
teratogenicidad en humanos con ninguno de estos regímenes.
• Tiamina y ácido fólico: la vitamina B1 (tiamina) puede prevenir la encefalopatía de
Wernicke o el síndrome de Korsakoff irreversible (amnesia, confabulación, deterioro de
la capacidad de aprendizaje).
• Antiácidos: para el dolor epigástrico
• Nutrición parenteral total (TPN): la TPN rara vez está indicada, pero puede salvar
vidas donde todas las demás estrategias de manejo han fallado.
• Medias tromboembólicas (TEDS) y heparina: las mujeres con hiperémesis tienen
riesgo de trombosis por embarazo, inmovilidad y deshidratación, y deben ser
consideradas para un régimen de heparina de bajo peso molecular, así como para TEDS.
Monitoreo
Se debe realizar un seguimiento diario, con medición de peso y análisis de orina para
cetonas y función renal y hepática.
• La hiperémesis gravídica es un diagnóstico de exclusión.
• No hay efecto adverso sobre el feto.
• El tratamiento es de apoyo.
• El reemplazo de tiamina previene la encefalopatía de Wernicke y el síndrome de
Korsakoff.