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Artículo original

Tratamiento para la hipertensión crónica leve

durante el embarazo
AT Tita, JM Szychowski, K. Boggess, L. Dugoff, B. Sibai, K. Lawrence,
BL Hughes, J. Bell, K. Aagaard, RK Edwards, K. Gibson, DM Haas, L. Plante,
T. Metz, B. Casey, S. Esplin, S. Longo, M. Hoffman, GR Saade, KK Hoppe,
J. Foroutan, M. Tuuli, MY Owens, HN Simhan, H. Frey, T. Rosen, A. Palatnik,
S. Baker, P. August, UM Reddy, W. Kinzler, E. Su, I. Krishna, N. Nguyen,
ME Norton, D. Skupski, YY El-Sayed, D. Ogunyemi, ZS Galis, L. Harper,
N. Ambalavanan, NL Geller, S. Oparil, GR Cutter y WW Andrews, para el
Consorcio de prueba de hipertensión crónica y embarazo (CHAP) *

RESUMEN

ANTECEDENTES
Los beneficios y la seguridad del tratamiento de la hipertensión crónica leve (presión arterial Los nombres completos, títulos académicos y
afiliaciones de los autores se enumeran en el
<160/100 mm Hg) durante el embarazo son inciertos. Se necesitan datos sobre si una estrategia
Apéndice. Dr. Se puede contactar a Tita en
dirigida a una presión arterial de menos de 140/90 mm Hg reduce la incidencia de resultados atita@uab.edu o en el Departamento de
adversos del embarazo sin comprometer el crecimiento fetal. Obstetricia y Ginecología, Centro para la
Salud Reproductiva de la Mujer, Escuela de
MÉTODOS Medicina Marnix E. Heersink, Universidad de
En este ensayo aleatorizado, multicéntrico y abierto, asignamos a mujeres embarazadas con Alabama en Birmingham, 619 19th St. S.,
Birmingham, AL 35249.
hipertensión crónica leve y fetos únicos con una edad gestacional de menos de 23 semanas
para recibir medicamentos antihipertensivos recomendados para su uso durante el embarazo * En el Apéndice complementario, disponible
en NEJM.org, se proporciona una lista
(grupo de tratamiento activo) o para no recibir dicho tratamiento a menos que se desarrollara
completa de los investigadores del CHAP
hipertensión severa (presión sistólica, ≥160 mm Hg; o presión diastólica, ≥105 mm Hg) (grupo Trial Consortium.
de control). El resultado primario fue un compuesto de preeclampsia con características graves,
Este artículo fue publicado el 2 de abril de 2022 en
parto prematuro médicamente indicado con menos de 35 semanas de gestación, NEJM.org.
desprendimiento de placenta o muerte fetal o neonatal. El resultado de seguridad fue un peso
DOI: 10.1056 / NEJMoa2201295
al nacer pequeño para la edad gestacional por debajo del percentil 10 para la edad gestacional. Copyright © 2022 Sociedad Médica de Massachusetts.
Los resultados secundarios incluyeron compuestos de complicaciones maternas o neonatales
graves, preeclampsia y parto prematuro.

RESULTADOS

Un total de 2408 mujeres se inscribieron en el ensayo. La incidencia de un evento de resultado

primario fue menor en el grupo de tratamiento activo que en el grupo de control (30,2 % frente
a 37,0 %), para un cociente de riesgos ajustado de 0,82 (intervalo de confianza [IC] del 95 %,
0,74 a 0,92; p<0,001). El porcentaje de peso al nacer pequeño para la edad gestacional por
debajo del percentil 10 fue del 11,2 % en el grupo de tratamiento activo y del 10,4 % en el grupo
de control (índice de riesgo ajustado, 1,04; 0,82 a 1,31; P = 0,76). La incidencia de
complicaciones maternas graves fue del 2,1 % y el 2,8 %, respectivamente (cociente de riesgos,
0,75; IC del 95 %, 0,45 a 1,26), y la incidencia de complicaciones neonatales graves fue del 2,0 %
y el 2,6 % (cociente de riesgos, 0,77; IC del 95 %, IC, 0,45 a 1,30). La incidencia de cualquier
preeclampsia en los dos grupos fue del 24,4 % y del 31,1 %, respectivamente (razón de riesgo,
0,79; IC del 95 %, 0,69 a 0,89),

CONCLUSIONES
En mujeres embarazadas con hipertensión crónica leve, una estrategia dirigida a una presión arterial
de menos de 140/90 mm Hg se asoció con mejores resultados del embarazo que una estrategia de
reservar el tratamiento solo para hipertensión grave, sin aumento en el riesgo de pequeños para.
-Peso al nacer en edad gestacional. (Financiado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y
la Sangre; número de CHAP ClinicalTrials.gov, NCT02299414).

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Descargado de nejm.org por Oscar Martinez el 2 de abril de 2022. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso.
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I
n los Estados Unidos, la hiper- La tensión se Métodos
desarrolla en el 2% o más de los embarazos.
cias1.2Esta condición desproporcionadamenteDiseño y supervisión de ensayos
Afecta a mujeres negras y se asocia con un riesgo de tres a El proyecto CHAP (Hipertensión Crónica y
cinco veces mayor de preeclampsia, desprendimiento de Embarazo) iniciado por el investigador fue un
placenta, parto prematuro o peso al nacer pequeño para la ensayo multicéntrico, pragmático, abierto,
edad gestacional, o muerte perinatal.1,3,4 aleatorizado y controlado realizado en más de
La afección también se asocia con un riesgo de 5 a 10 70 sitios de reclutamiento en los Estados
veces mayor de muerte materna, insuficiencia cardíaca, Unidos. El ensayo se llevó a cabo sobre la base
apoplejía, edema pulmonar o lesión renal de un acuerdo de cooperación con el CHAP
aguda.1,3,4 Trial Consortium, que incluía centros
El tratamiento antihipertensivo es el estándar de coordinadores de datos y clínicos. El protocolo
atención para pacientes no embarazadas con presión del ensayo (disponible con el texto completo
arterial de 140/90 mm Hg o más, pero el tratamiento de este artículo en NEJM.org) fue aprobado por
durante el embarazo es controvertido.3-6El tratamiento un comité de revisión del protocolo designado
antihipertensivo durante el embarazo reduce la por el Instituto Nacional del Corazón, los
frecuencia de hipertensión grave (presión arterial, Pulmones y la Sangre (NHLBI) y por la junta de
≥160/110 mm Hg), pero no se ha demostrado que revisión institucional de cada centro del
mejore los resultados maternos, fetales o neonatales y ensayo. El ensayo fue supervisado por un
se ha asociado con un mayor riesgo de parto pequeño comité directivo y una junta independiente de
para la gestación. edad peso al nacer.7-11Por lo tanto, las monitoreo de datos y seguridad designada por
recomendaciones de tratamiento para mujeres el NHLBI.
embarazadas con hiper-
la tensión varía entre las organizaciones internacionalesElegibilidad y medición de la presión arterial
ciones.4,12,13Existe consenso para tratar a las mujeres Los criterios completos de inclusión y exclusión se
embarazadas con hipertensión severa, pero para las proporcionan en el protocolo y en el Apéndice
mujeres con hipertensión crónica leve (que complementario, disponible en NEJM.org. Las mujeres
generalmente se define como una presión arterial embarazadas con un diagnóstico conocido o nuevo de
<160/110 mm Hg), no está claro si suspender la hipertensión crónica y un feto único viable antes de las 23
medicación antihipertensiva hasta que aumente la semanas de gestación fueron elegibles. La hipertensión
presión arterial. es grave o continuar la terapia crónica nueva se definió como una presión arterial sistólica
previamente establecida por el paciente.4,12,13 de 140 mm Hg o superior, una presión arterial diastólica de
Para evaluar los beneficios y la seguridad de la 90 mm Hg o superior, o ambas en al menos dos ocasiones
terapia antihipertensiva farmacológica durante el con al menos 4 horas de diferencia antes de las 20 semanas
embarazo, diseñamos un ensayo aleatorizado que de gestación en pacientes sin hipertensión crónica. . La
involucró a mujeres con hipertensión crónica leve, una hipertensión crónica conocida se confirmó mediante una
condición que se estima que afecta del 70 al 80 % de las elevación documentada de la presión arterial y un
mujeres embarazadas con hipertensión crónica. tratamiento antihipertensivo anterior o actual, incluidas las
Nuestros datos preliminares sugirieron un aumento medidas del estilo de vida.
gradual en los resultados adversos del embarazo con el Los niveles de presión arterial que se requerían para
aumento de la presión arterial por encima de 140/90 la aleatorización dependían de si al paciente se le había
mm Hg durante la primera mitad del embarazo.14 recetado actualmente y se había adherido a un régimen
Presumimos que una estrategia de tratamiento de la médico antihipertensivo. Si el paciente no había recibido
hipertensión crónica leve durante el embarazo con un un medicamento antihipertensivo dentro de las 24
objetivo de presión arterial de menos de 140/90 mm Hg horas anteriores a la medición, se requería una presión
daría lugar a una menor incidencia de resultados sistólica de 140 a 159 mm Hg o una presión diastólica de
maternos y perinatales adversos que una estrategia de 90 a 104 mm Hg. Si el paciente había estado recibiendo
suspensión del tratamiento hasta que la presión arterial terapia antihipertensiva, se requería una presión
fuera de 160/105 mm Hg o superior (un punto de corte sistólica de menos de 160 mm Hg y una presión
más conservador para la hipertensión grave que diastólica de menos de 105 mm Hg. Los pacientes con
usamos en el ensayo). presión arterial sistólica

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seguro de menos de 140 mm Hg y una presión
diastólica de menos de 90 mm Hg también fueron
elegibles para participar. La edad gestacional se
determinó según los criterios del Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG).15
Se solicitaron los resultados de la ecografía antes
de la aleatorización.
Se incluyeron en los criterios de exclusión la
hipertensión grave o un nivel de presión arterial que
justifica el tratamiento antihipertensivo con más de un
medicamento (que indica el riesgo de hipertensión grave),
hipertensión secundaria conocida, fetos múltiples,
enfermedades coexistentes de alto riesgo preespecificadas
o complicaciones que pueden justificar el tratamiento a un
nivel de presión arterial más bajo, condiciones obstétricas
que aumentan el riesgo fetal y contraindicaciones a los
medicamentos antihipertensivos de primera línea
recomendados para su uso en mujeres embarazadas.
Intervenciones y Procedimientos
Se utilizó un protocolo para la medición precisa,
reproducible y pragmática de la presión arterial
durante las visitas a la clínica para la detección y el
enrolamiento y para guiar cualquier ajuste a los
medicamentos. La presión arterial se midió con un
dispositivo automatizado (Omron HEM-907) en la
aleatorización con fines de investigación auxiliares;
los cuidadores clínicos desconocían estas mediciones
a menos que se hubieran utilizado como la presión
arterial del paciente para el manejo clínico (presión
arterial clínica). Los miembros del personal de
investigación fueron capacitados y certificados para
implementar este protocolo, y también se brindó
orientación y orientación periódicas al personal
clínico. Los niveles de presión arterial de la clínica y
otros niveles documentados (p. ej., durante la
atención de urgencia o las admisiones hospitalarias)
se utilizaron para adjudicar los resultados del
ensayo, incluida la preeclampsia.
Los pacientes fueron asignados al azar a un objetivo
de presión arterial de menos de 140/90 mm Hg
(tratamiento activo) o al tratamiento estándar (control),
en el que la terapia antihipertensiva se suspendió o
interrumpió en la aleatorización a menos que tuvieran
hipertensión grave (presión sistólica, ≥160 mm Hg; o
presión diastólica, ≥105 mm Hg) desarrollada. Si se
identificaba hipertensión grave en el grupo de control,
la presión arterial objetivo para el tratamiento también
era inferior a 140/90 mm Hg.
Las asignaciones de grupos de prueba se implementaron
independientemente de si los pacientes estaban actualmente
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tomando un medicamento antihipertensivo. Se generó un
programa de aleatorización basado en la web con el uso del
software SAS, versión 9.4 (SAS Institute), y las asignaciones
se estratificaron según el sitio, con tamaños de bloque
variables de 2, 4 y 6 para ocultar las asignaciones de los
grupos de prueba. Todos los pacientes dieron su
consentimiento informado por escrito.
A las pacientes del grupo de tratamiento activo se les
prescribió un fármaco antihipertensivo de primera línea
para el embarazo (labetalol o nifedipina de liberación
prolongada, suministrado por los investigadores del
ensayo) u otra medicación como amlodipina o
metildopa si la paciente lo prefería. La dosis se aumentó
a la dosis máxima recomendada que no se asoció con
efectos secundarios inaceptables antes del inicio de un
segundo medicamento (preferiblemente, nifedipina o
labetalol si el otro medicamento se inició primero) para
lograr la presión arterial objetivo. El grupo de control
recibió medicamentos antihipertensivos similares solo si
se desarrollaba hipertensión severa.
Durante las visitas a la clínica, se preguntó a los
pacientes sobre su adherencia a su régimen de presión
arterial antes de cualquier ajuste de dosis. Los recuentos de
pastillas se realizaron en el momento de cada recarga. Otras
evaluaciones, incluida la frecuencia de las visitas a la clínica,
el análisis ultrasonográfico y la vigilancia fetal y el momento
del parto, se realizaron de acuerdo con las prácticas
habituales en cada sitio de ensayo.
Resultados
El resultado primario fue un compuesto de preeclampsia
con características graves que ocurrieron hasta 2 semanas
después del nacimiento, parto prematuro médicamente
indicado antes de las 35 semanas de gestación (es decir,
debido a enfermedad materna o fetal, no a parto
espontáneo o ruptura de membranas), desprendimiento de
placenta o muerte fetal o neonatal. La preeclampsia se
definió según los criterios del ACOG.3Cabe señalar que una
presión arterial de 160/100 mm Hg o mayor en ausencia de
signos y síntomas de preeclampsia, proteinuria o anomalías
de laboratorio no fue suficiente para diagnosticar una
preeclampsia con características graves.3
El resultado primario se evaluó en cinco subgrupos
preespecificados según el estado del tratamiento de la
hipertensión al inicio del estudio (recién diagnosticado,
diagnosticado y recibiendo medicación, o diagnosticado
pero sin recibir medicación), raza o grupo étnico, estado de
diabetes, edad gestacional al momento de la inscripción
(<14 semanas vs. . ≥14 semanas), y el índice de masa
corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de
3
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la altura en metros) según tres categorías
(<30, 30 a <40 o ≥40).
El principal resultado de seguridad fue el
crecimiento fetal deficiente, que se definió como un
peso al nacer inferior al percentil 10 para la edad
gestacional y el sexo del bebé según el estándar de
población de Duryea.dieciséisTambién se evaluó un
peso al nacer pequeño para la edad gestacional que
midió menos del percentil 5.
Los principales resultados secundarios incluyeron
una combinación de muerte materna o complicaciones
graves (insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular
o encefalopatía; infarto de miocardio o angina; edema
pulmonar; ingreso a una unidad de cuidados intensivos
[UCI] o intubación; o insuficiencia renal), cualquier parto
prematuro ( <37 semanas de gestación) y una
combinación de complicaciones neonatales graves
(displasia broncopulmonar, retinopatía del prematuro,
enterocolitis necrosante o hemorragia intraventricular
de grado 3 o 4). Otros resultados maternos incluyeron
preeclampsia y empeoramiento de la hipertensión
crónica (hipertensión grave sin preeclampsia), niveles
medios de presión arterial en la clínica, parto por
cesárea y transfusión de sangre. recién nacido adicional
los resultados incluyeron el ingreso en la UCI neonatal (UCIN) y el parto pequeño para la edad gestacional, la duración de la
estancia hospitalaria, el peso al nacer de menos
de 2500 g, hipoglucemia, bradicardia, hipotensión,
índice ponderal, perímetro cefálico y peso
placentario. (Los detalles sobre todas las definiciones
de resultados primarios y secundarios se
proporcionan en el Apéndice complementario).
Los pacientes fueron seguidos hasta 6 semanas después
del nacimiento. Un comité de adjudicación de resultados
realizó revisiones ciegas de los pacientes sospechosos de
haber tenido los resultados primarios o secundarios
seleccionados.
Análisis estadístico
La junta de monitoreo de datos y seguridad aprobó un
tamaño de muestra final de 2404 (1202 por grupo), que se
redujo de la inscripción originalmente planificada de 4700
pacientes, como suficiente para detectar una reducción
relativa del 33 % en la incidencia del resultado primario
compuesto eventos. En estos cálculos, asumimos una
incidencia inicial de eventos de resultado primario del 16 %
en el grupo de control, 10 % de incumplimiento del régimen
del ensayo o cruzamiento y 5 % de pérdidas durante el
seguimiento, con un poder estadístico del 85 % y una
probabilidad bilateral. nivel alfa de 0.05. Una reevaluación
ciega del tamaño de la muestra que
se realizó después de que 800 pacientes habían completado
el ensayo y reveló que la incidencia del resultado primario
fue de al menos el 30 %. Por lo tanto, determinamos que la
inscripción de 2404 pacientes sería suficiente para detectar
tamaños de efecto relativos del 25 % o más. Este tamaño de
muestra proporcionaría un poder de más del 80 % para
detectar una diferencia relativa del 35 % o más en la
incidencia de peso al nacer pequeño para la gestación,
suponiendo una incidencia inicial tan baja como el 10 %.
Los análisis primarios se realizaron en la población por
intención de tratar. Cuando no se determinaron los
resultados primarios compuestos o de peso al nacer (p. ej.,
retiro del ensayo antes del parto), se utilizaron métodos de
imputación múltiple con cinco repeticiones. Los detalles
sobre estos análisis se proporcionan en el Apéndice
complementario.17Se aplicaron modelos logarítmicos
binomiales multivariables a cada conjunto replicado y se
agruparon las evaluaciones del efecto del tratamiento. Se
calcularon las razones de riesgo ajustadas, los intervalos de
confianza del 95% y las pruebas de significancia estadística.
También se realizaron análisis de casos completos entre
todos los pacientes con datos disponibles con respecto al
primario.
peso; Se calcularon las razones de riesgo y los intervalos
de confianza del 95%. También determinamos el
número de pacientes que necesitarían ser tratados para
prevenir un evento de resultado primario y el intervalo
de confianza del 95 %.
Reproducimos los análisis de resultados primarios
mediante regresión logística para estimar los cocientes de
probabilidades de acuerdo con el plan estadístico
preespecificado. Además, realizamos análisis por protocolo
(en los que se incluyeron cruces en el grupo tratado) y
análisis de supervivencia para tener en cuenta el tiempo que
los pacientes habían estado inscritos en el ensayo; ambos
análisis incluyeron pacientes que se habían perdido durante
el seguimiento.
Realizamos un análisis intermedio planificado del
resultado primario utilizando una función de gasto alfa
de Lan - DeMets que se aproximaba a los límites de
O'Brien - Fleming. Por lo tanto, el nivel alfa para el
análisis primario final fue 0,0492; el resultado de
seguridad se evaluó a un nivel de significación de 0,05.
No había un plan preespecificado para ajustar las
pruebas múltiples. Los resultados de los resultados
secundarios se informan con intervalos de confianza del
95 % sin ajuste por multiplicidad y, por lo tanto, no
deben usarse para inferir efectos definitivos.

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R esultado Tabla 1.Características de los pacientes al inicio.*

Características de los pacientes Activo

Tratamiento Control
Desde septiembre de 2015 hasta marzo de 2021, un
Característica (N = 1208) (N = 1200)
total de 29 772 mujeres se sometieron a tamizaje;
Edad - año 32,3 ± 5,6 32,3 ± 5,8
Posteriormente, 2419 mujeres se sometieron a
aleatorización en 61 sitios (Fig. S1 en el Apéndice Raza o grupo étnico - no. (%) †
complementario). Los principales motivos de exclusión Blanco no hispano 347 (28,7) 326 (27,2)
fueron una presión arterial sistólica inferior a 140 mm Negro no hispano 574 (47,5) 570 (47,5)
Hg y una presión arterial diastólica inferior a 90 mm Hg
Hispano 238 (19,7) 250 (20,8)
en pacientes a los que no se les había recetado
Otro 49 (4.1) 54 (4,5)
tratamiento antihipertensivo o que no cumplían con el
Tipo de seguro de la madre - no. (%)
régimen prescrito (en el 39 % de los pacientes
excluidos). ) y edad gestacional avanzada (en 32%). Diez Seguro asistido por el gobierno o 673 (55,7) 656 (54,7)
Seguro de enfermedad
pacientes fueron retirados inmediatamente después de
la aleatorización antes de cualquier registro de datos y Seguro privado 459 (38,0) 463 (38,6)

uno retiró el consentimiento. Por lo tanto, el tamaño Ninguna 60 (5,0) 65 (5,4)

final de la muestra para el análisis fue de 2408, con 1208 Datos perdidos 16 (1,3) 16 (1,3)
pacientes asignados para recibir tratamiento activo y Tipo de hipertensión crónica - no. (%)
1200 para recibir tratamiento estándar (control).
Recién diagnosticado 263 (21,8) 258 (21,5)
Las características de los pacientes estaban bien
Diagnosticado y recibiendo medicación 677 (56,0) 681 (56,8)
equilibradas al inicio del estudio en los dos grupos
(Tabla 1). La mayoría (56%) tenía hipertensión crónica Diagnosticado y no recibiendo medicación 268 (22,2) 261 (21,8)

conocida y estaba recibiendo medicación, el 22% tenía Presión arterial - mmHg

hipertensión crónica conocida y no recibía medicación, y sistólica 134,3 ± 12,7 133,7 ± 12,4
el 22% tenía hipertensión crónica recién diagnosticada. diastólica 83,9 ± 9,5 83,4 ± 9,6
El labetalol y la nifedipina fueron los fármacos
Embarazo anterior - no. (%) 1007 (83,4) 989 (82,4)
antihipertensivos utilizados con mayor frecuencia antes
Índice de masa corporal ‡
de la aleatorización (Tabla S2). Las mujeres negras no
hispanas constituían el 48 % de la población de Significar 37,7 ± 10,0 37,5 ± 9,6

pacientes, las mujeres hispanas el 20 % y las mujeres Distribución - no. (%)

blancas no hispanas el 28 %; El 16% de los pacientes <30 295 (24,4) 259 (21,6)
tenían diabetes mellitus y el 41% tenía una edad 30 a <40 460 (38,1) 517 (43,1)
gestacional menor de 14 semanas.
≥40 434 (35,9) 402 (33,5)

Adherencia a la medicación
Edad gestacional <14 semanas - no. (%) 496 (41,1) 481 (40,1)

Los pacientes del grupo de tratamiento activo fueron Enfermedad coexistente o factor de estilo de vida - no. (%)

asignados a recibir labetalol (61,7 %) o nifedipino (35,6 Diabetes mellitus 191 (15,8) 189 (15,8)
%); El 2,7% recibió otros medicamentos (Tabla S3). De Actual fumador 92 (7,6) 82 (6,8)
15.010 visitas clínicas totales, 7717 fueron atendidas por
uso de aspirina 539 (44,6) 536 (44,7)
pacientes en el grupo de tratamiento activo. En el 86%
de estas visitas, los pacientes informaron haber tomado * Los valores más – menos son medias ± SD. Los pacientes del grupo de tratamiento activo
recibieron tratamiento antihipertensivo con un objetivo de presión arterial de menos de
los medicamentos asignados. En la última visita
140/90 mm Hg; los del grupo de control recibieron tratamiento estándar (ninguna terapia
prenatal, más pacientes en el grupo de tratamiento antihipertensiva) a menos que desarrollaran hipertensión severa (presión sistólica, ≥160 mm
activo que en el grupo de control informaron tomar Hg; o presión diastólica, ≥105 mm Hg). Se muestran los datos de todos los pacientes que se
sometieron a la aleatorización, independientemente de la adherencia a la asignación del
medicamentos (88,9 % frente a 24,4 %) (Tabla S4). El
grupo.
nivel medio de presión arterial durante el período entre † La raza o el grupo étnico fue informado por los pacientes o se extrajo de
la aleatorización y el parto fue menor en el grupo de registros.
‡ Faltaban datos sobre el índice de masa corporal de 19 pacientes en el grupo activo.
tratamiento activo que en el grupo de control (presión
grupo de tratamiento y por 22 en el grupo de control.
sistólica, 129,5 mm Hg frente a 132,6 mm Hg).

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y en 427 de 1155 (37,0 %) en el grupo de control (riesgo

APresión sanguínea sistólica
relativo, 0,82; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,73 a
140
0,92; P <0,001). Después de la imputación, el riesgo
relativo ajustado para un evento de resultado primario
fue de 0,82 (IC del 95 %, 0,74 a 0,92; P <0,001) (Tabla 2).
El número de pacientes que necesitarían tratamiento
Presión arterial (mmHg)

135
para prevenir un evento de resultado primario fue 14,7
Grupo de control
(IC del 95 %, 9,4 a 33,7).
Con respecto a los componentes del resultado
primario, la preeclampsia con características graves
130 ocurrió en 272 pacientes (23,3 %) en el grupo de
tratamiento activo y en 336 (29,1 %) en el grupo de
control; el parto prematuro por indicación médica antes

grupo de tratamiento activo

de las 35 semanas de gestación ocurrió en 143

125
pacientes (12,2%) y en 193 (16,7%), respectivamente.

02468 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Para estos dos componentes, los cocientes de riesgos
ajustados calculados por imputación - 0,80 (IC del 95 %,
Semanas desde la aleatorización
0,70 a 0,92) y 0,73 (IC del 95 %, 0,60 a 0,89),
BPresión arterial diastólica respectivamente - fueron los mismos que los cocientes
90 de riesgos para el caso completo análisis.
El resultado de seguridad de los recién nacidos con
un peso al nacer inferior al percentil 10 para su edad
gestacional ocurrió en 128 de 1146 bebés (11,2 %) con
madres en el grupo de tratamiento activo y en 117 de
Presión arterial (mmHg)

85
1124 (10,4 %) con madres en el grupo de tratamiento
Grupo de control activo. grupo de control (cociente de riesgos, 1,07; IC del
95 %, 0,85 a 1,36; P = 0,56). En el análisis de imputación
de esta comparación, la diferencia entre los grupos
80
tampoco fue significativa (cociente de riesgos ajustado,
1,04; IC del 95 %, 0,82 a 1,31; P = 0,76). Se informaron
grupo de tratamiento activo resultados similares para los recién nacidos con un peso
al nacer por debajo del percentil 5 para su edad
75
gestacional, con valores de 5,1 % y 5,5 %,
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
respectivamente (razón de riesgo, 0,92; IC del 95 %, 0,65
Semanas desde la aleatorización
a 1,30; P = 0,63 ).

Figura 1.Presión arterial media después de la aleatorización.

Entre la aleatorización y el parto, el nivel de presión arterial promedio general fue más
bajo en el grupo de tratamiento activo que en el grupo de control, tanto para la presión
sistólica (129,5 mm Hg frente a 132,6 mm Hg) como para la presión diastólica (79,1 mm Hg
frente a 81,5 mm Hg). Hg).Ilas barras indican errores estándar.
mm Hg, para una diferencia de −3,1; y presión
diastólica, 79,1 mm Hg vs. 81,5 mm Hg, para una
diferencia de −2,3 mm Hg) (fig. 1).
Análisis de subgrupos
Los resultados de los análisis de subgrupos preespecificados
para el resultado primario se muestran en la Figura 2. En
todos los subgrupos, los intervalos de confianza del 95 % del
efecto del tratamiento en el resultado primario fueron
consistentes con los resultados generales, pero los cocientes
de riesgo para hipertensión recién diagnosticada y para un
índice de masa corporal de 40 o más estaban cerca de 1,00.

Resultado primario Resultados maternos y neonatales secundarios

Se perdió el seguimiento de un total de 83 pacientes: 38 La incidencia del resultado materno compuesto fue baja
(3,1 %) en el grupo de tratamiento activo y 45 (3,8 %) en y no difirió sustancialmente entre los dos grupos de
el grupo de control. En el análisis de casos completos, se tratamiento (Tabla 3). Se produjo hipertensión materna
produjo un evento de resultado primario en 353 de 1170 grave en 436 de 1208 pacientes (36,1 %) en el grupo de
pacientes (30,2 %) en el tratamiento activo tratamiento activo y

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en 531 o 1200 pacientes (44,2%) en el grupo control.

* Se muestran los resultados del análisis de imputación múltiple realizado con el uso de modelos de regresión logarítmico-binomial multivariable para calcular las razones de riesgo ajustadas. Los valores faltantes se modelaron dentro del
La preeclampsia, con o sin características graves,

grupo de tratamiento con el uso de características iniciales que incluían el estado de la diabetes (sí o no), el estado del tratamiento al momento de la inscripción (recibiendo o no recibiendo medicamentos para la presión arterial), edad,
Valor P

<0.001

0.56
0,63

† El análisis de caso completo del resultado primario incluyó 2325 pacientes con datos suficientes (1170 en el grupo de tratamiento activo y 1155 en el grupo de control). Completo - análisis de casos
del resultado de seguridad incluyó a 2270 pacientes con datos suficientes (1146 en el grupo de tratamiento activo y 1124 en el grupo de control); En este análisis se incluyeron evaluaciones de los datos obtenidos
ocurrió en 295 pacientes (24,4%) y 373 (31,1%),
respectivamente.
Entre los resultados neonatales, el parto prematuro
antes de las 37 semanas de gestación ocurrió en 332 de

0,82 (0,73–0,92)
0,80 (0,70–0,92)

0,81 (0,54–1,21)
0,73 (0,60–0,89)
0,90 (0,49–1,64)

1,07 (0,85–1,36)
0,92 (0,65–1,30)
1208 bebés (27,5 %) en el grupo de tratamiento activo y

Radio de riesgo

(95% IC)
en 377 de 1200 (31,4 %) en el grupo de control. Se

Análisis de caso completo (N = 2325) †

presentó bajo peso al nacer (<2500 g) en 232 lactantes
(19,2%) y 277 (23,1%), respectivamente (Tabla 4). Las
frecuencias de los resultados de las complicaciones
neonatales graves y el ingreso en la UCIN no parecieron
diferir sustancialmente entre los dos grupos. Los

427/1155 (37,0)
336/1155 (29,1)
193/1155 (16,7)

117/1124 (10.4)
22/1155 (1,9)
50/1155 (4,3)

62/1124 (5.5)
eventos adversos informados se proporcionan en la

Control
Tabla S5.

n.º/n.º total (%)

Análisis adicionales
Los resultados de varios análisis adicionales fueron
consistentes con los resultados primarios, incluidos los

Tratamiento Activo

353/1170 (30,2)
272/1170 (23,3)
143/1170 (12.2)

128/1146 (11.2)
20/1170 (1,7)
41/1170 (3,5)

58/1146 (5.1)
análisis con razones de probabilidad calculadas (Tabla
S6), análisis por protocolo (Tabla S7), análisis de
supervivencia (Fig. S2) y análisis de sensibilidad (Tablas
S8, S9, y S10).

Discusión

índice de masa corporal, y presión arterial elevada (≥150 mm Hg sistólica o ≥100 mm Hg diastólica) en la primera visita.
En mujeres embarazadas con hipertensión crónica leve, el
Valor P

<0.001

0.76
0.51
tratamiento activo con un objetivo de presión arterial de
Análisis de imputación (N = 2408) *

menos de 140/90 mm Hg se asoció con mejores resultados

del embarazo que una estrategia de control sin tratamiento
antihipertensivo, a menos que la presión arterial sistólica
fuera de 160 mm Hg o superior o la presión diastólica era de
Ratio de riesgo ajustado

0,82 (0,74–0,92)
0,80 (0,70–0,92)
0,73 (0,60–0,89)
0,88 (0,49–1,59)
0,81 (0,54–1,22)

1,04 (0,82–1,31)
0,89 (0,62–1,26)
105 mm Hg o superior. Las mujeres que recibieron
(95% IC)

tratamiento activo tuvieron un menor riesgo de uno o más

eventos de resultado primario de preeclampsia con
características graves, parto prematuro médicamente
indicado con menos de 35 semanas de gestación,
desprendimiento de placenta o muerte fetal o neonatal. Las
estimaciones de los componentes del resultado primario y la
mayoría de los resultados secundarios (incluidos los
Nacimiento prematuro médicamente indicado antes de las 35 semanas

compuestos de complicaciones maternas o neonatales

Muerte fetal o neonatal a <28 días

graves, preeclampsia y parto prematuro) fueron

Tabla 2.Resultados primarios y de seguridad.

Preeclampsia con características severas

consistentes con los resultados del análisis primario. Se

determinó que de 14 a 15 pacientes necesitarían recibir
Resultado compuesto primario

tratamiento activo para prevenir un evento de resultado

Pequeño para Edad gestacional

primario. No hubo diferencias significativas entre los grupos

Desprendimiento de la placenta

<percentil 10
<percentil 5

en el resultado de seguridad de los recién nacidos que

estaban por debajo del percentil 10 o el percentil 5 para el
Resultado de seguridad

durante el parto.

peso de la edad gestacional. La diferencia entre grupos en la

presión arterial media después de la aleatorización fue
Salir

aparentemente pequeña.

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Subgrupo No. de pacientes (%) Relación de riesgo (95% IC)

En general 2325 (100) 0,82 (0,73–0,92)

hipertensión crónica
Recién diagnosticado 500 (22) 1,00 (0,76–1,31)
Diagnosticado, recibiendo medicación 1309 (56) 0,73 (0,63–0,86)
Diagnosticado, no recibiendo medicación 516 (22) 0,88 (0,71–1,10)
Raza o grupo étnico
Blanco no hispano 648 (28) 0,76 (0,58–0,99)
Negro no hispano 1106 (48) 0,88 (0,75–1,03)
Hispano 474 (20) 0,81 (0,64–1,02)
Otro 97 (4) 0,60 (0,35–1,03)
Diabetes al inicio
sí 361 (16) 0,75 (0,59–0,94)
No 1964 (84) 0,84 (0,73–0,95)
Edad gestacional al inicio del estudio

<14 semanas 940 (40) 0,79 (0,66–0,94)

≥14 semanas 1385 (60) 0,84 (0,72–0,98)
Índice de masa corporal al momento de la inscripción

<30 533 (23) 0,69 (0,53–0,90)

30 a <40 950 (42) 0,78 (0,65–0,93)
≥40 802 (35) 0,98 (0,81–1,19)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

Tratamiento Activo Mejor Tratamiento Control Mejor

Figura 2.Riesgo del resultado primario en subgrupos preespecificados.

El resultado primario fue un compuesto de preeclampsia con características graves que ocurrieron hasta 2 semanas después del nacimiento, parto
prematuro médicamente indicado antes de las 35 semanas de gestación, desprendimiento de placenta o muerte fetal o neonatal.

En este ensayo, encontramos que el tratamiento
activo con medicamentos antihipertensivos mejoró
los resultados del embarazo sin daño aparente. En
análisis de subgrupos preespecificados del resultado
primario, las estimaciones puntuales para el cociente
de riesgos se aproximaron a 1,00 para pacientes con
hipertensión crónica recién diagnosticada y para
pacientes con un índice de masa corporal de 40 o
más, pero los intervalos de confianza del 95 % fueron
amplios y consistentes con el efecto global del
tratamiento. El ensayo no tuvo el poder estadístico
para evaluar las diferencias en los efectos del
tratamiento entre los subgrupos. La evaluación
adicional del efecto del tratamiento en pacientes con
hipertensión recién diagnosticada o un índice de
masa corporal de 40 o más puede ser informativa.
Nuestros resultados sugieren que la incidencia de
hipertensión severa fue menor entre los pacientes
que recibieron tratamiento activo,7,18,19Los ensayos
anteriores que se centraron en la hipertensión
crónica leve no tuvieron suficiente poder estadístico
para los resultados del embarazo, aunque sus
estimaciones puntuales respaldaron nuestros
hallazgos.7.18El control de la hipertensión en
Pregnancy Study (CHIPS), que comparó el tratamiento
antihipertensivo "ajustado versus menos estricto" en
mujeres con hipertensión crónica leve o grave o asociada al
embarazo que se inscribieron entre las 14 y las 33 semanas
de gestación, no mostró diferencias entre los grupos en el
resultado primario de ingreso en la UCIN o pérdida del
embarazo. Nuestro hallazgo sugiere que no hubo una
diferencia sustancial entre los grupos en la admisión a la
UCIN que es consistente con lo informado en CHIPS.19En
CHIPS, entre los pacientes de la muestra total, el porcentaje
de recién nacidos que se encontraban por debajo del
percentil 10 para el peso de la edad gestacional fue del 16,1
% en el grupo con control de presión arterial menos estricto
y del 19,7 % en el grupo con control estricto ( razón de
probabilidad ajustada, 0,78, IC del 95%, 0,56 a 1,08); en el
subgrupo con hipertensión crónica (75 % de la población del
ensayo), los porcentajes fueron 13,9 % y 19,7 %,
respectivamente (odds ratio ajustado, 0,66; IC del 95 %, 0,44
a 1,00).9.19Es probable que las diferencias entre nuestros
hallazgos y los de ensayos anteriores se deban al uso de
diferentes criterios de ingreso, enfoques de tratamiento,
tamaños de muestra y elección de los resultados del ensayo.
En nuestro ensayo, la media entre-

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Tabla 3.Resultados maternos.*

Tratamiento Activo Control Efecto del tratamiento

Salir (N = 1208) (N = 1200) (95% IC) †

Complicaciones cardiovasculares compuestas - no. 25 (2.1) 33 (2,8) 0,75 (0,45 a 1,26)

(%)
Muerte materna 1 (0,1) 2 (0,2) 0,50 (0,05 a 5,47)
Insuficiencia cardiaca 1 (0,1) 1 (0,1) 0,99 (0,06 a 15,9)
Carrera 0 0 DESPUÉS

Infarto de miocardio o angina 0 0 DESPUÉS

Edema pulmonar 5 (0,4) 11 (0,9) 0,45 (0,16 a 1,30)

Ingreso en UCI o intubación 12 (1,0) 16 (1,3) 0,75 (0,35 a 1,57)
Encefalopatía 1 (0,1) 0 1,00 (1,00 a 1,00)
Insuficiencia renal 9 (0,8) 14 (1,2) 0,64 (0,28 a 1,47)
Hipertensión severa - no. (%) 436 (36,1) 531 (44,3) 0,82 (0,74 a 0,90)
Cualquier preeclampsia - no. (%) 295 (24,4) 373 (31,1) 0,79 (0,69 a 0,89)
Hipertensión severa más proteinuria 189 (15,7) 215 (17,9) 0,87 (0,73 a 1,04)
Eclampsia 0 1 (0,1) DESPUÉS

INFIERNO 0 3 (0,3) DESPUÉS

Hipertensión más disfunción de órganos diana 136 (11.3) 181 (15.1) 0,75 (0,61 a 0,92)
Preeclampsia no grave 23 (1,9) 37 (3.1) 0,62 (0,37 a 1,03)
Empeoramiento de la hipertensión crónica - no. (%) 132 (10,9) 156 (13,0) 0,84 (0,68 a 1,04)
Presión arterial media durante las visitas prenatales -
mm Hg ‡

sistólica 129,5 ± 10,0 132,6 ± 10,1 - 3,11 (−3,95 a 2,28)

diastólica 79,1 ± 7,4 81,5 ± 8,0 - 2,33 (−2,97 a 0,04)
Edad gestacional al momento del parto - wk§ 36,6 ± 4,3 36,3 ± 5,1 0,24 (0,150,15 a 0,62)

Parto por cesárea - no. (%) 592 (49,0) 582 (48,5) 1,01 (0,93 a 1,10)
Cualquier transfusión de sangre - no. (%) 46 (3,8) 53 (4,4) 0,86 (0,59 a 1,27)

* Los valores más – menos son medias ± SD. Se muestran los datos de todos los pacientes que se sometieron a la aleatorización, independientemente
de la adherencia a la asignación del grupo. HELLP denota hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas, unidad de cuidados intensivos de
la UCI y NA no aplicable.
† El efecto del tratamiento es una razón de riesgo a menos que se indique lo contrario.
‡ El efecto del tratamiento para la presión arterial durante las visitas prenatales es la diferencia entre grupos. Datos en esta categoría
faltaban para 71 pacientes en el grupo de tratamiento activo y para 79 en el grupo de control.
§ El efecto del tratamiento para la edad gestacional media al momento del parto es la diferencia entre grupos. Los datos en esta categoría fueron
falta para 27 pacientes en el grupo de tratamiento activo y para 36 en el grupo de control.

las diferencias de grupo en la presión arterial sistólica hipertensión crónica.19El uso de aspirina al inicio (en
(3,1 mm Hg) y la presión diastólica (2,3 mm Hg) no se aproximadamente el 45 % de los pacientes) no pareció
ajustaron para el tiempo posterior a la aleatorización y influir en el efecto del tratamiento para el resultado
parecen enmascarar diferencias más grandes en la primario en el análisis post hoc; el uso de aspirina fue
presión arterial durante varias semanas (Fig. 1). Además, mucho mayor en el momento del parto (76 a 77% en
reducciones similares en la presión arterial se han ambos grupos).
asociado con mejoras en los puntos finales Las fortalezas de nuestro ensayo incluyen el gran tamaño de
cardiovasculares.20.21Un mejor control de la presión la muestra, los múltiples centros de ensayo, la estrecha
arterial en el grupo de tratamiento activo puede haber supervisión por parte de una junta independiente de monitoreo
contribuido a nuestros hallazgos. La incidencia de partos de datos y seguridad, y el uso de una adjudicación ciega
por cesárea en nuestro ensayo (49%) fue consistente centralizada para confirmar los resultados clave. La población de
con la incidencia que se espera entre las mujeres con prueba reflejó la edad y la diversidad racial y étnica.

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Tabla 4.Resultados Neonatales.*

Tratamiento Activo Control Efecto del tratamiento

Salir (N = 1208) (N = 1200) (95% IC) †

Compuesto de complicaciones neonatales graves - 24 (2,0) 31 (2,6) 0,77 (0,45 a 1,30)

no. (%)
Displasia broncopulmonar 8 (0,7) 14 (1,2) 0,57 (0,24 a 1,35)
Retinopatía del prematuro 16 (1,3) 20 (1,7) 0,79 (0,41 a 1,53)
Enterocolitis necrotizante 2 (0,2) 2 (0,2) 0,99 (0,14 a 7,06)
Hemorragia intraventricular, grado 3 o 4 3 (0,3) 4 (0,3) 0,75 (0,17 a 3,32)
Parto prematuro a las <37 semanas - no. (%) 332 (27,5) 377 (31,4) 0,87 (0,77 a 0,99)
Peso al nacer <2500 g - n. (%) 232 (19.2) 277 (23.1) 0,83 (0,71 a 0,97)
Admisión a la UCIN - no. (%) 368 (30,5) 402 (33,5) 0,91 (0,81 a 1,02)
Estancia hospitalaria neonatal

Significa no. de dias ‡ 2,8 ± 1,7 2,9 ± 1,7 - 0,05 (−0,18 a 0,09) §
≥3 días - n. (%) 590 (48,8) 592 (49,3) 0,98 (0,90 a 1,06)
Índice ponderal - g / cm3¶ 2,9 ± 3,7 2,7 ± 2,8 0,16 (−0,11 a 0,43) §
Circunferencia de la cabeza - cm‖ 33,3 ± 3,0 33,0 ± 3,2 0,31 (0,05 a 0,56) §
Peso placentario - g ** 466,3 ± 177,6 464,6 ± 175,6 1,67 (−17,57 a 20,91) §
Hipoglucemia - no. (%) 191 (15,8) 195 (16,3) 0,97 (0,81 a 1,17)
Bradicardia - no. (%) 31 (2,6) 35 (2,9) 0,88 (0,55 a 1,42)
Hipotensión - no. (%) 7 (0,6) 16 (1,3) 0,43 (0,18 a 1,05)
Cualquier soporte respiratorio - no. (%) 219 (18.1) 243 (20.3) 0,90 (0,76 a 1,06)
Síndrome de dificultad respiratoria - no. (%) 149 (12,3) 171 (14.3) 0,87 (0,71 a 1,06)
Taquipnea transitoria - no. (%) 70 (5,8) 63 (5.3) 1,10 (0,79 a 1,54)
Convulsiones - no. (%) 3 (0,3) 1 (0,1) 2,98 (0,31 a 28,6)
Hiperbilirrubinemia - no. (%) 266 (22,0) 283 (23,6) 0,93 (0,81 a 1,08)
Puntaje de Apgar de <7 a los 5 min - no. (%) †Game24.com 68 (5,6) 80 (6,7) 0,84 (0,62 a 1,16)
Sepsis - No. (%)
Sospechoso o probado 138 (11,4) 163 (13,8) 0,84 (0,68 a 1,04)
Probado 21 (1,7) 34 (2,8) 0,61 (0,36 a 1,05)

* Los valores más – menos son medias ± SD. Se muestran los datos de todos los pacientes que se sometieron a la aleatorización, independientemente de
la adherencia a la asignación del grupo. NICU denota UCI neonatal.
† El efecto del tratamiento es una razón de riesgo a menos que se indique lo contrario.
‡ Faltaban datos sobre el número medio de días de estancia en el hospital de 38 bebés de madres en el grupo de tratamiento
activo y 53 en el grupo de control.
§ El efecto del tratamiento en esta categoría es la diferencia entre grupos.
¶ Faltaban datos sobre el índice ponderal para 71 bebés de madres en el grupo de tratamiento activo y 83 en el grupo de
control.
‖ Faltaban datos sobre el perímetro cefálico de 84 bebés de madres en el grupo de tratamiento activo y 97 en el grupo
de control.
* * Faltaban datos sobre el peso de la placenta para 549 bebés de madres en el grupo de tratamiento activo y 562 en el grupo de
control.
†Ötur El puntaje de Apgar varía de 1 a 10, siendo los valores más altos los que indican un mayor nivel de salud del neonato; un valor de
7 o más indica un estado de salud normal.

de mujeres con hipertensión crónica que están dando a
luz en los Estados Unidos, incluida una mayor
proporción de mujeres negras e hispanas22(Cuadro S11).
Una limitación del ensayo fue el enfoque de etiqueta
abierta, que se consideró adecuado.
apropiado en consideración de los desafíos éticos y
logísticos de administrar tratamientos ciegos. La alta
proporción de 12 pacientes que fueron examinados por
cada paciente que se sometió a la aleatorización puede
despertar preocupación sobre la generalización.

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capacidad de nuestros hallazgos. Sin embargo, las
características de la población evaluada y la población
inscrita fueron similares (Tabla S12), y más del 60% de
los pacientes que fueron excluidos estaban por encima
de la edad gestacional para la inscripción o tenían
antecedentes de hipertensión crónica conocida o
sospechada, pero tenían una presión arterial por debajo
del umbral de entrada; la caída fisiológica de la presión
arterial durante el embarazo puede haber contribuido a
este factor. Cabe destacar que el protocolo del ensayo
no incorporó un análisis de las mediciones de la presión
arterial que se tomaron en el hogar.
En nuestro ensayo, una estrategia de tratamiento de la
hipertensión crónica leve resultó en un menor riesgo de
resultados adversos del embarazo que una estrategia de
reservar el tratamiento a menos que la hipertensión se volviera
grave, sin aumentar el riesgo de bajo peso al nacer para
edad gestacional. Nuestros hallazgos respaldan el
tratamiento de mujeres embarazadas con hipertensión
crónica con un objetivo de presión arterial de menos de
140/90 mm Hg, incluida la continuación de su terapia
antihipertensiva establecida. Los estudios del efecto a
largo plazo del tratamiento antihipertensivo sobre los
resultados cardiovasculares y de otro tipo en mujeres
embarazadas con hipertensión crónica leve y su
descendencia pueden aclarar aún más el papel de la
terapia antihipertensiva.
Las opiniones expresadas en este artículo son las de los autores y
no representan necesariamente las opiniones del Instituto Nacional
del Corazón, los Pulmones y la Sangre, los Institutos Nacionales de
Salud o el Departamento de Salud y Servicios Humanos.
Apoyado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Los
formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con
el texto completo de este artículo en NEJM.org.
Una declaración de intercambio de datos proporcionada por los autores está
disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

Apéndice
Los nombres completos y los títulos académicos de los autores son los siguientes: Alan T. Tita, MD, Ph.D., Jeff M.
Szychowski, Ph.D., Kim Boggess, MD, Lorraine Dugoff, MD, Baha Sibai, MD, Kirsten Lawrence, MD, Brenna L. Hughes, MD,
Joseph Bell, MD, Kjersti Aagaard, MD, Ph.D., Rodney K. Edwards, MD, Kelly Gibson, MD, David M. Haas, MD, Lauren Plante,
MD, Torri Metz, MD, Brian Casey, MD, Sean Esplin, MD, Sherri Longo, MD, Matthew Hoffman, MD, George R. Saade, MD,
Kara K. Hoppe, DO, Janelle Foroutan, MD, Methodius Tuuli, MD, Michelle Y. Owens, MD, Hyagriv N. Simhan, MD, Heather
Frey, MD, Todd Rosen, MD, Anna Palatnik, MD, Susan Baker, MD, Phyllis August, MD, MPH, Uma M. Reddy, MD, Wendy
Kinzler, MD, Emily Su, MD, Iris Krishna, MD, Nicki Nguyen, MD, Mary E. Norton, MD, Daniel Skupski, MD, Yasser Y.El-Sayed,
MD, Dotum Ogunyemi, MD, Zorina S. Galis, Ph.D., Lorie Harper, MD, Namasivayam Ambalavanan, MD, Nancy L. Geller,
Ph.D., Suzanne Oparil, MD, Gary R. Cutter , Ph.D., y William W. Andrews, MD, Ph.D.
Las afiliaciones de los autores son las siguientes: el Departamento de Obstetricia y Ginecología (ATT, WWA), el Centro para la Salud Reproductiva de la
Mujer (ATT, JMS, NA, SO, GRC, WWA), el Departamento de Bioestadística (JMS, GRC), la División de Neonatología, Departamento de Pediatría (NA), y la División
de Enfermedades Cardiovasculares, Departamento de Medicina (SO), Universidad de Alabama, Birmingham; el Departamento de Obstetricia y Ginecología de
la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill (KB) y el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Duke, Durham (BLH), ambos en
Carolina del Norte; el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Pensilvania (LD) y el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Drexel (LP), Filadelfia, St. red de salud de la universidad de lukes, Fountain Hill (JB), y el Departamento de
Obstetricia y Ginecología, Magee Women's Hospital, University of Pittsburgh, Pittsburgh (HNS), todos en Pensilvania; el Departamento de Obstetricia y
Ginecología, Universidad de Texas (BS), y el Departamento de Obstetricia y Ginecología, Baylor College of Medicine y Texas Children's Hospital, Houston (KA),
el Departamento de Obstetricia y Ginecología, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas (BC), el Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Rama Médica de la Universidad de Texas, Galveston (GRS), y el Departamento de Salud de la Mujer, Universidad de Texas, Austin (LH); el Departamento de
Obstetricia y Ginecología, Universidad de Columbia (KL), Universidad Weill Cornell (PA), y el Departamento de Obstetricia y Ginecología, New York
Presbyterian Queens Hospital (DS), Nueva York, y el Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital de la Universidad de Winthrop, Mineola (WK), todos
en Nueva York; el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Ciencias de la Salud de Oklahoma, Ciudad de Oklahoma (RKE); Sistema
MetroHealth, Cleveland (KG); el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Indiana, Indianápolis (DMH); el Departamento de Obstetricia
y Ginecología de la Universidad de Utah (TM) e Intermountain Healthcare (SE) de Salt Lake City; Centro Médico Bautista Ochsner, Nueva Orleans (SL);
Servicios de Salud Christiana Care, Newark, DE (MH); el Departamento de Obstetricia y Ginecología, UnityPoint Health – Meriter Hospital / Marshfield Clinic,
Madison (KKH), y el Departamento de Obstetricia y Ginecología, Colegio Médico de Wisconsin, Milwaukee (AP); S t. Hospital Universitario Peters (JF ) y el
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina Robert Wood Johnson, Universidad de Rutgers (TR), New Brunswick, NJ; el Departamento de
Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Washington, St. Luis (MT); el Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro Médico de la Universidad de
Mississippi, Jackson (MYO); el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Estatal de Ohio, Columbus (HF); el Departamento de Obstetricia y
Ginecología de la Universidad del Sur de Alabama, Mobile (SB); el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Yale, New Haven, CT
(UMR); el Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Colorado, Boulder (ES), y el Departamento de Obstetricia y Ginecología, Denver Health,
Denver (NN); el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Emory, Atlanta (IK); el Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Universidad de California, San Francisco, y Zuckerberg San Francisco General Hospital (MEN), San Francisco, el Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Universidad de Stanford, Stanford (YYE-S.), y el Departamento de Obstetricia y Ginecología, Arrowhead Regional Medical Center, Colton (DO); Hospital
Beaumont, Southfield, MI (DO); y la División de Ciencias Cardiovasculares (ZSG) y la Oficina de Investigación de Bioestadística (NLG), Instituto Nacional del
Corazón, los Pulmones y la Sangre, Bethesda, MD. Hospital Beaumont, Southfield, MI (DO); y la División de Ciencias Cardiovasculares (ZSG) y la Oficina de
Investigación de Bioestadística (NLG), Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, Bethesda, MD. Hospital Beaumont, Southfield, MI (DO); y la
División de Ciencias Cardiovasculares (ZSG) y la Oficina de Investigación de Bioestadística (NLG), Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre,
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