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PROPUESTA POLIZA VIDA CONDUCTOR

Contratante
Rut
Direccin
Comuna Ciudad
Telfono

Cobertura Capital Prima Edades Limites


Ingreso Permanencia
a) Fallecimiento, Muerte por Acc. o Muerte por Asalto UF 600 68 Aos 69 Aos
b) Invalidez total y permanente UF 400 68 Aos 69 Aos
c) Desmembramiento UF 600 68 Aos 69 Aos
Nombre Asegurado
RUT Fecha Nacimiento
Domicilio Comuna / Ciudad

DECLARACION PERSONAL DE SALUD


(Favor Contestar todas las preguntas de lo contrario no podra emitirse la pliza)

1.- PESO __________ Estatura _______ Si indice de masa corporal supera 35 sera enviado a Evaluacin Medica.

2.- Usted Fuma SI NO


En caso afirmativo indicar cantidad diaria que fuma____________________
SI NO
3.-Practica usted algn deporte o actividad riesgosa? Tales como;
ACTIVIDADES PELIGROSAS Piloto o tripulante de aviones y helicpteros civiles, trabajos subterrneos, trabajos en altura sin las medidas
de seguridad obligatorias, porte de arma, uso y manejo de explosivos, transporte y o manejo de sustancias peligrosas, Trabajos de
Gelogo, Electricidad de alta tensin.
DEPORTES RIESGOSOS Alas Delta, Parapente, Paracaidista, Montaismo, Bungee (Bengy), Canopi, Buceo, Carreras de Caballo,
Automovilsticas y Lancha, manejo de Motonutica y Moto de esqu, Motociclismo cualquier sea como piloto o pasajero
4.- Tiene usted conocimiento de que padece o ha sido diagnosticado de alguna de las siguientes enfermedades; ..
Diabetes, Enfermedad al Rin, Enfermedades Cardiacas, Hipertensin Arterial, Enfermedades Coronarias o Soplos
Cardiacos, Arritmias, Sobrepeso u Obesidad, Enfermedades del Pulmn, Cncer, Hepatitis (excepto la A),
Enfermedades Gastrointestinales como Cirrosis Heptica, Ulceras Gstricas, Colitis ulcerosas; Enfermedades Hematolgicas
como Leucemia, Linfoma o Anemia (Excepto por falta de Fierro); Desordenes Nerviosos o Mentales, Sida (VIH Positivo),
enfermedades Neurolgicas como Accidentes Vasculares Cerebrales, Epilepsia o Enfermedad de Alzheimer?
Por medio del presente, declaro que a la fecha no tengo conocimiento de diagnstico de alguna de las enfermedades antes mensionadas.
Entiendo y Concuerdo que ninguno de los beneficios de este seguro operar si la causa del fallecimiento o diagnostico de la Enfermedad
fuese preexistente a la fecha de la suscripcin de esta propuesta. As mismo autorizo a Mapfre Seguros de Vida S.A., a solicitar a
cualquier mdico, hospital, clnica u otra Institucin, informacin sobre mi estado de salud y de mis dependientes.
Tampoco estoy siendo sometido a estudios mdicos que tengan como objetivo detectar alguna patologa.
(*) En caso de estar en conocimiento de diagnstico de alguna enfermedad, debe indicar los antecedentes complementarios que expliquen
con mas detalle (Enfermedad, Causa, Fecha de Diagnostico, Estado Actual, Tratamiento, Exmenes realizados, Resultados de estos, Etc.)

Firma Asegurado

Declaracin De Beneficiarios
NOMBRE RUT PARENTESCO %

Vigencia Desde Hasta


Duracin 1 Ao. Prima UF 3,00
Intermediario
Cuadro Comisin
Rut Intermediario Cdigo
CON LA EMISION DE LA PRESENTE PROPUESTA, NO SE OBTIENE COBERTURA ALGUNA AL RIESGO QUE SE PROCURA ASEGURAR.
LA COBERTURA COMIENZA A REGIR NICAMENTE A PARTIR DEL MOMENTO EN QUE ESTA PROPUESTA SEA ACEPTADA POR EL
ASEGURADOR Y SE INICIE LA VIGENCIA DE LA PLIZA.

La Compaa que cubre el riesgo es MAPFRE Compaa de Seguros e Vida S.A. sobre las bases de los trminos de las condiciones
generales de las plizas depositadas en la S.V.S., bajo los cdigos POL220140356 CAD220140359.

Nmina Vehculos y sus propietarios:


Marca Modelo Ao Patente Nombre Propietario Rut

Firma Intermediario Firma Contratante

Fecha

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